Series de Especialidad Clínica Parto Vaginal Después de Cesárea

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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Parto Vaginal Después de Cesárea
Un Planteamiento de Sentido Común
James R. Scott, MD
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Una vez que una mujer tiene un parto por cesárea, sus opciones para un siguiente embarazo son ya sea un intento planificado
de trabajo de parto o una cesárea electiva iterativa planificada. No existen estudios al azar que comparen estas dos opciones
para proporcionar una orientación definitiva a pacientes y médicos. La tasa de cesáreas primarias está aumentando y las tasas
de parto vaginal después de cesárea (VBAC, por sus siglas en inglés) están disminuyendo. Factores no médicos han tenido un
efecto importante sobre estas tendencias. Después de presentar un análisis detallado de beneficios comparados con riesgos, la
Conferencia 2010 del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver sobre VBAC recomendó
que debían tomarse medidas para asegurar a las mujeres que el VBAC estuviera disponible para ellas. Esto requerirá un
esfuerzo organizado y concertado por parte de pacientes, médicos, y hospitales. Para satisfacer las expectativas de las
pacientes respecto a un resultado seguro y exitoso con una prueba de trabajo de parto post- cesárea (TOLAC, por sus siglas en
inglés) se necesitan planes específicos de manejo, listas de verificación, arreglos prácticos de cobertura, y ejercicios de
simulación.
(Obstet Gynecol 2011;118:342–50)
DOI: 10.1097/AOG.0b013e3182245b39
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Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, University of Utah Medical Center, Salt Lake City, Utah..
Existe educación médica continua para este artículo, en http://links.lww.com/AOG/A248.
El autor agradece a Mary A. Hyde, MSLS, AHIP, Directora del College Resource Center, y a su equipo por llevar a cabo la búsqueda bibliográfica.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: James R. Scott, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Utah Medical Center, 423
Wakara Way, Suite 201,Salt Lake City, Utah 84108-1242; e-mail: james.scott@hsc.utah.edu.
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Declaración Financiera
El autor no informó conflicto potencial de interés alguno. El Dr. Scott, Editor en Jefe de Obstetrics & Gynecology, no participó en la revisión ni decisión
para publicar este artículo.
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© 2011 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/11
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E
l parto vaginal después de cesárea (VBAC, por sus siglas en inglés) ha sido un tema polémico en
obstetricia por más de 30 años. Las recomendaciones respecto a una prueba de trabajo de parto postcesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés) se basan principalmente en la experiencia y estudios de
observación, más que en evidencia científica rigurosa. El dramático aumento en las tasas de cesárea en años
recientes ha intensificado la atención sobre el VBAC. Algunos problemas contemporáneos ejercen en el VBAC
un efecto importante, incluyendo elementos financieros y médico legales disuasivos para la prueba de trabajo
de parto post-cesárea, las solicitudes de cesárea electiva por parte de las mujeres, y los lineamientos
cambiantes de sociedades profesionales. El propósito de este artículo es trazar un planteamiento de sentido
común respecto al VBAC, basado en la mejor evidencia disponible.
Scott
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ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y EVALUACIÓN DE EVIDENCIA
En colaboración con un bibliotecario profesional, llevé a cabo una revisión bibliográfica desde enero de 1980
hasta enero de 2011. Se utilizaron las bases de datos PubMed, EMBASE, Cochrane, registro de estudios
clínicos (clinicaltrials.gov), y LexisNexis (legal) con los titulares “prueba de trabajo de parto post-cesárea
(TOLAC),” “parto vaginal después de cesárea (VBAC),” y “ruptura uterina”. Se obtuvieron artículos adicionales
de las secciones de referencia de los manuscritos seleccionados, y se dedicó especial atención a la Revisión
Cochrane de 2009,1 la Evaluación de Tecnología/Informe de Evidencia de la Agencia para la Investigación y
Calidad de la Atención a la Salud de 2010,2 la Conferencia de Desarrollo de Consenso 2010 del NIH sobre
Parto Vaginal Después de Cesarea,3 y los documentos de consenso más recientes de sociedades
profesionales.4–7 A pesar de las más de 3,000 citas en la literatura y el énfasis actual en la medicina basada en
evidencia, no se encontraron estudios aleatorios que informaran consecuencias maternas y neonatales con
prueba de trabajo de parto post-cesárea comparados con la cesárea electiva iterativa; lo cual impide un meta
análisis confiable.
CESÁREA PRIMARIA
Nacidos vivos (%)
No es posible abordar el tema contemporáneo del VBAC sin considerar primero la razón del mismo: la
cesárea inicial. La tasa de partos por cesárea en los Estados Unidos ha aumentado de 5% en 1970 a 32.9% en
2009 (Fig. 1). Casi una de cada tres mujeres nulíparas tiene actualmente un parto por cesárea. Si las tasas de
cesárea primaria y secundaria continúan creciendo al mismo paso que en los años recientes, se proyecta que
la tasa general sea de 56.2% para 2020;8 y, si aumentan más, la tasa general será aún mayor.
Año
Fig. 1. Tasas de parto por cesárea de 1970 a 2009. (Datos tomados de http://www.cdc.gov/nchs/nvss.htm, cortesía de Caroline
Signore, MD, MPH.)
Scott. VBAC: A Common-Sense Approach.Obstet Gynecol 2011.
Diversos cambios en obstetricia han contribuido al aumento de la tasa de cesárea primaria. En
general estos se relacionan con una mayor laxitud de la anterior adhesión rigurosa a indicaciones obstétricas
y una creciente seguridad del parto por cesárea. Las razones principales de la primer cesárea son ahora la
sospecha de compromiso fetal, trastornos de interrupción del progreso de trabajo de parto y mala
presentación fetal. El monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) no ha mejorado los efectos
perinatales y no ha disminuido la tasa de parálisis cerebral, pero se encuentra arraigado en la obstetricia
estadounidense y es ampliamente utilizado. La interpretación de los patrones de FCF es mayormente
subjetiva, con una deficiente concordancia entre observadores,9 y los trazos falsos positivos “no
tranquilizantes” conducen a muchos partos por cesárea.10,11 También contribuyen como factores importantes,
la inducción electiva de labor con un cérvix desfavorable, particularmente en mujeres primigrávidas, y los
Scott
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criterios no específicos de “falta de progreso”.12 Los partos vaginales asistidos por fórceps bajos y de salida
han disminuido porque menos médicos clínicos están capacitados para su uso y por la percepción de que los
partos vaginales instrumentales aumentan la morbilidad materna y neonatal.13 El bien difundido estudio
aleatorio sobre parto pélvico que indica que las consecuencias neonatales a corto plazo eran mejores con el
parto por cesárea que por vía vaginal, esencialmente eliminó el parto pélvico por vía vaginal de los programas
de capacitación y de la práctica de muchos médicos.14 Un estudio de seguimiento mostró que el resultado a
largo plazo para estos niños no fue diferente entre los nacidos por cesárea o vaginalmente,15 y otros han
expuesto que no hay diferencia en la inteligencia adulta.16 Sin embargo, estos datos no han tenido un efecto
apreciable en revertir esta tendencia.
Quizá son aún más importantes los factores no obstétricos y sociales. Algunas mujeres perciben que
la cesárea es más fácil y conveniente que el trabajo de parto y el parto vaginal, y las solicitudes por parte de
las pacientes de una cesárea sin indicación obstétrica, son ahora una realidad. A los médicos se les ha
indicado que es éticamente aceptable asentir a estas solicitudes después de un proceso apropiado de
consentimiento informado.17 A menudo encuentran mejor adecuarse a complacer a las pacientes, además de
la perspectiva de tiempo y conveniencia, y porque el presente sistema de reembolsos y el ambiente médico
legal favorecen el parto por cesárea. Parece entonces poco probable que este patrón cambie en el futuro
cercano sin una reforma jurídica y un esfuerzo concertado por parte de pacientes y médicos.
Sin embargo, cada vez es más evidente que la cesárea iterativa no es una panacea. Comparada con el
parto vaginal, la cesárea está asociada a mayor pérdida de sangre, recuperación más larga, trastornos
neonatales respiratorios más frecuentes, lesiones vesicales y ureterales de la madre, infecciones postparto,
eventos tromboembólicos, y mayor número de rehospitalizaciones.4,18 También es bien reconocido en el
presente que la incidencia de placenta previa y ácreta aumenta dramáticamente con cada parto subsecuente
por cesárea.19,20 Estas complicaciones placentarias son difíciles de manejar y a menudo conducen a
hemorragia severa, histerectomía de emergencia, lesiones de vejiga e intestinos, e incluso muerte materna; de
hecho, la hemorragia incontrolable asociada a las condiciones antes mencionadas se ha vuelto ahora la
indicación más común para la histerectomía obstétrica.21 Todos estos son hechos preocupantes que exigen
mayor atención.
CONFERENCIA DE CONSENSO
Existe inquietud respecto a que la actual tasa de partos por cesárea en los Estados Unidos y las crecientes
tasas en otros países son demasiado altas, y a que el VBAC por mucho tiempo se ha considerado una manera
de disminuir la tasa general de cesárea. Los primeros estudios de observación indicaron que la prueba de
trabajo de parto post-cesárea era segura, que por lo general daba como resultado un parto vaginal, y se
promovió entusiastamente.22,23 Sin embargo, empezaron a emerger complicaciones maternas y fetales,24,25
consecuencias catastróficas cuando se presentaba ruptura uterina,26 y problemas legales 27,28. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (el Colegio) respondió recomendando que debería haber médicos y
personal disponibles que pudieran llevar a cabo de inmediato un parto por cesárea en caso de que se
presentara ruptura uterina;29 Pero no todos los hospitales pueden cumplir con estos lineamientos de
disponibilidad de personal,30 y aproximadamente una tercera parte de éstos y la mitad de los médicos en los
Estados Unidos ya no ofrecen prueba de trabajo de parto post-cesárea.3 En consecuencia, la tasa de VBAC que
tuvo un repunte de 28.3% en 1996 ha disminuido progresivamente cada año de ahí en adelante (Fig. 2). Por
tanto, parece ser que la creciente tasa de cesáreas está ahora superando a la tasa de VBAC.
Scott
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Nacidos vivos (%)
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Total
Primaria
4
VBAC
Año
Fig. 2. Tasas totales de parto por cesárea (1998–2009), parto por cesárea primaria (1998–2007), y parto vaginal después de
cesárea (VBAC) (1998 a 2007). (Datos tomados de http://www.cdc.gov/nchs/nvss.htm, cortesía de Caroline Signore, MD, MPH.)
Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.
Para dar respuesta a esta situación, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
Eunice Kennedy Shriver y la Oficina de Aplicaciones Médicas del NIH convocaron a una Conferencia de
Desarrollo de Consenso sobre VBAC en 2010.3 El propósito de la Conferencia era evaluar la evidencia
respecto a la seguridad y resultados de la prueba de trabajo de parto post-cesárea y el VBAC, y proponer
soluciones. Los siguientes son algunos de los puntos que se plantearon:
• La prueba de trabajo de parto post-cesárea es una opción razonable para muchas mujeres.
• Se está negando la oportunidad de una prueba de trabajo de parto post-cesárea a las mujeres que la
desean.
• La falta de acceso puede estar llevando a algunas mujeres a intentar una prueba de trabajo de parto
post-cesárea en entornos menos seguros.
• El riesgo de consecuencias perinatales adversas con VBAC es bajo, y similar a aquél de una
primigrávida en trabajo de parto.2,31
• La disponibilidad inmediata no se señala como indispensable para otras emergencias obstétricas
potenciales tales como desprendimiento prematuro de la placenta y prolapso de cordón umbilical.
• Las decisiones respecto al VBAC están siendo guiadas por factores médico-legales.
• Las sociedades médicas profesionales deben reevaluar sus lineamientos para facilitar el acceso a la
prueba de trabajo de parto post-cesárea.
LINEAMIENTOS ACTUALES DEL COLEGIO AMERICANO DE OBSTETRAS Y GINECÓLOGOS
Después de la Conferencia, el Colegio emitió un nuevo Boletín de Práctica con lineamientos actualizados para
el VBAC.4 Este documento afirma que la prueba de trabajo de parto post-cesárea es una opción segura y
apropiada para la mayoría de las mujeres que han tenido una cesárea previa, incluyendo algunas de ellas que
hayan tenido dos cesáreas anteriores. Reafirmó el punto de vista respecto a que la prueba de trabajo de parto
post-cesárea se puede emprender con más seguridad cuando el personal puede ofrecer de inmediato una
cesárea de emergencia, pero también reconoció que dichos recursos no se encuentran universalmente
disponibles. Los lineamientos establecen que no deben emplearse políticas restrictivas de VBAC para forzar a
una mujer a someterse a un parto por cesárea iterativa contra su voluntad. En los casos en que el personal
podría no estar inmediatamente disponible para manejar emergencias, debe evaluarse a profundidad con la
paciente la situación local de atención médica y el nivel de riesgo. Con consentimiento informado, se le
debería permitir que asuma un mayor riesgo. Para los médicos que no están de acuerdo con este manejo, es
apropiado referir a la paciente a otro médico o centro. No todas las asociaciones médicas profesionales que
han tratado el tema del VBAC están en total acuerdo con la posición más reciente del Colegio, como se
muestra en la Tabla 1. Sin embargo, el Colegio es la única sociedad profesional que ha modificado sus
lineamientos desde la Conferencia de Consenso.
Scott
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ACUERDOS DE COLABORACIÓN
La mayoría de estudios sobre VBAC se han llevado a cabo en centros universitarios o de tercer nivel, en
condiciones ideales. Sin embargo, la mayoría de mujeres en los Estados Unidos reciben atención para el parto
en hospitales comunitarios más pequeños donde es posible que no estén disponibles obstetras ni
anestesiólogos de guardia durante la noche y fines de semana.32,33 Esto representa un dilema obstétrico
cuando las recomendaciones basadas en la mejor evidencia no siempre se pueden traducir en la práctica
debido a limitaciones de disponibilidad de personal. La decisión de realizar una prueba de trabajo de parto
post-cesárea incluye evaluar los riesgos y beneficios para una mujer en particular en una situación local
específica. A los médicos se les hace responsables de proporcionar un ambiente de trabajo de parto seguro
para un VBAC con el fin de minimizar las posibilidades de un resultado inferior a lo óptimo. En la vida real,
esto a menudo se reduce al nivel de aceptabilidad y a quién toma las decisiones. Las emergencias obstétricas
que crean riesgos similares, tales como el desprendimiento prematuro de la placenta, no se han sujetado al
mismo estándar de disponibilidad, posiblemente porque existe la impresión de que estas emergencias no se
anticipan con tanta facilidad. La ruptura uterina, aunque poco común, conlleva la posibilidad de muerte fetal o
discapacidad neurológica a largo plazo para el niño y es comprensible que estas consecuencias sean
devastadoras para los padres, el médico y personal relacionado, además de que siguen siendo una razón
primaria de litigios.
No está claro en la literatura con qué frecuencia la ruptura uterina da como resultado muerte
perinatal o una encefalopatía hipóxico-isquémica. El riesgo de muerte durante el parto o muerte neonatal, con
una prueba de trabajo de parto post-cesárea es de aproximadamente 1 en 1,000,25,34 y un estudio reportó
morbilidad neonatal no grave en 78 casos de ruptura uterina cuando transcurren menos de 17 minutos entre
la desaceleración prolongada de la FCF y el parto.35 Los hospitales de tercer nivel con grandes servicios
obstétricos por lo general pueden proporcionar cobertura interna las 24-horas y respuesta rápida para
emergencias obstétricas; sin embargo esta es una tarea más difícil para hospitales comunitarios de menor
tamaño. La preparación para cesáreas de emergencia se logra mejor creando planes que incluyan sistemas
tempranos de alarma, equipos de respuesta rápida, y ejercicios y simulacros de emergencia.36 Se pueden
obtener asistencia y orientación respecto a los programas de VBAC a través del Volunary Review of Quality
Program [Programa Voluntario de Revisión de Calidad] del Colegio. Las solicitudes iniciadas localmente
pueden comprender la preparación de una evaluación exhaustiva en el sitio y un informe confidencial e
individualizado (vrqc@acog.org). Otros grupos han desarrollado sus propios programas y lineamientos
innovadores. Un ejemplo es el New England Consortium: este grupo de médicos y hospitales comunitarios
pequeños primero obtuvo información de todos aquellos afectados, incluyendo médicos, pacientes y
abogados. Luego desarrolló un plan escrito con acuerdos de cobertura basados en estratificación de riesgos y
un sistema para monitorear y mejorar continuamente los efectos en la madre y el recién nacido37
(NNEPQIN.org). Si no se puede brindar la prueba de trabajo de parto post-cesárea, es apropiado ofrecer a la
paciente la opción de que se la refiera a un sitio con los recursos disponibles.
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Tabla 1. Comparación de Lineamientos de Práctica Clínica de Sociedades Profesionales y la Agencia Para la
Investigación y Calidad de la Atención a la Salud, para el Parto Vaginal Después de Cesárea
Sociedad
Orientación respecto a VBAC
Instalaciones y Personal
Otras Recomendaciones
El
4
Colegio
El VBAC debe ofrecerse a la
mayoría de las mujeres con un
parto previo por cesárea con
incisión transversal inferior;
considerar a aquellas con dos
partos previos por cesárea
transversal inferior.
Mujeres con una cesárea previa
de segmento inferior deberían
tener la posibilidad de discutir la
opción del VBAC; decisión final
entre la mujer y su obstetra.
Es más seguro cuando el personal puede
ofrecer de inmediato una cesárea de
emergencia, pero se debe permitir a las
pacientes que asuman un mayor riesgo
cuando dichos recursos no estén
disponibles.
Gemelos o mellizos, macrosomía,
post-término, incisión vertical
baja, y tipo desconocido de
incisión uterina no deben ser un
impedimento.
Debería llevarse a cabo en una sala de
parto adecuadamente equipada y con el
personal necesario con atención y
monitoreo continuo durante el parto, y
recursos disponibles para un parto
inmediato por cesárea y resucitación
neonatal avanzada.
En el hospital, donde una cesárea
oportuna esté disponible; debe
considerarse adecuado un marco de
tiempo aproximado de 30 min para una
laparotomía de urgencia.
No debería restringirse sólo a aquellos
lugares con equipos quirúrgicos
disponibles presentes a lo largo del
trabajo de parto porque no hay evidencia
de que estos recursos adicionales den
como consecuencia un mejor resultado.
No se menciona.
Precaución con gemelos o
mellizos y macrosomía
(incertidumbre debida a estudios
sin suficiente potencia
estadística).
5
RCOG
SOGC
6
El VBAC debería ofrecerse a
mujeres con una cesárea previa
con incisión transversal inferior.
7
El VBAC debería ofrecerse a
mujeres con un parto previo por
cesárea con incisión transversal
inferior.
AAFP
2
AHRQ
El VBAC es una opción razonable
para la mayoría de las mujeres
con una cesárea anterior.
Los gemelos o mellizos,
macrosomía, y post término no
son contraindicaciones.
No se mencionanan.
No se mencionanan.
VBAC, Parto Vaginal Después de Cesárea; El Colegio, Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos; RCOG, Real Colegio de Obstetras y
Ginecólogos; SOCG, Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá; AAFP, Academia Americana de Médicos de Familia; AHRQ, Agencia para la
Investigación y Calidad de la Atención a la Salud.
AESORAMIENTO ANTES DEL TRABAJO DE PARTO
El parto vaginal tiene como consecuencia menos complicaciones que la cesárea, es menos costoso, tiene una
recuperación más rápida, y para muchas mujeres es más satisfactorio que la cesárea. Numerosos estudios han
mostrado que 60–80% de las mujeres que intentan un trabajo de parto post-cesárea, tendrán como resultado
partos vaginales exitosos.2,4 Sin embargo, estas tasas a menudo representan una población seleccionada Por
lo general, se han excluido las pacientes que no se adecúan a una prueba de trabajo de parto post-cesárea o
que se niegan a intentar un VBAC; de manera que el porcentaje exacto de mujeres con una cesárea previa que
se someten a prueba de trabajo de parto es incierto. Aunque un VBAC exitoso está relacionado con menos
morbilidad que una cesárea iterativa, las pacientes que deben nuevamente someterse a un parto por cesárea
después de una prueba de trabajo de parto fallida corren un riesgo más alto de infecciones y otras
complicaciones maternas.24,38 Los neonatos nacidos con cesárea iterativa después de una prueba de trabajo
de parto fallida, también tienen una incidencia más alta de infecciones.39 La paciente debe entender que
podrían surgir problemas durante el embarazo o durante el trabajo de parto que podrían requerir una
cesárea iterativa.
Scott
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Cuadro 1. Factores que se han de considerar cuando se decide emprender una Prueba de Trabajo de
Parto Post-Cesárea
Más posibilidades de éxito del VBAC
1. Incisión transversal inferior en la cesárea previa
2. Pelvis clínicamente adecuada y tamaño normal del feto
3. Sin otras cicatrices uterinas, anomalías, o ruptura previa del útero
4. Parto vaginal previo
5. Entusiasmo y consentimiento informado por parte de la paciente
6. Trabajo de parto espontáneo
7. Médico disponible capaz de monitorear el trabajo de parto y el feto, y realizar una cesárea
8. Anestesia, banco de sangre, personal disponible, y entrenamiento mediante simulación para parto por
cesárea de emergencia
Precaución y Potenciales Contraindicaciones
1. Incisión previa clásica o en “T”, o cirugía transfúndica previa
2. Pelvis estrecha, macrosomía, o ambas
3. Recurrencia de la indicación de cesárea inicial
4. Condición médica u obstétrica que impida el parto vaginal
5. Negativa por parte de la paciente
6. Inducción con un cérvix desfavorable
7. Conducción de trabajo de parto
8. Incapacidad para realizar cesárea de emergencia
En el Cuadro 1 se muestran criterios clínicamente importantes relacionados con un VBAC exitoso. Debe
desarrollarse una evaluación individualizada para cada mujer. La influencia favorable de parto vaginal previo
y el trabajo de parto espontáneo son más profundas que otros factores.34,40–42 La probabilidad de un VBAC
para aquéllas pacientes con un diagnóstico previo de distocia es consistentemente más baja (40–70%) que
para aquellas con indicaciones no recurrentes.43,44 Un número de otras condiciones también se ha asociado a
probabilidades negativas menores pero estadísticamente significativas de lograr un VBAC, en estudios de
poblaciones extensas. Estas incluyen un intervalo corto entre embarazos,45 mayor edad de la gestante46 y
obesidad materna.47 Por otro lado, algunas personas abogan por ciertas condiciones obstétricas
potencialmente aceptables, pero menos bien estudiadas para el VBAC. Estas se derivan por lo general de
series pequeñas y de potencia estadística inadecuada que incluyen cicatriz uterina desconocida, gemelos o
mellizos, embarazo post-término y sospecha de macrosomía.4 Es necesario asegurarse de entender las
limitaciones de la literatura al intentar una prueba de trabajo de parto post-cesárea en estas situaciones. Se
han creado varios sistemas de calificación de predicción para VBAC, pero ninguno se ha comprobado que sea
lo suficientemente confiable para usarse en una paciente en particular. Existe un modelo disponible en línea
que es útil para los médicos y de interés para las pacientes, en
http://www.bsc.gwu.edu/mfmu/vagbirth.html.
Posiblemente, para determinar qué tan aconsejable es una prueba de trabajo de parto post-cesárea,
es de la mayor importancia evaluar cuidadosamente a cada paciente y la situación local. La aceptación de una
prueba de trabajo de parto post-cesárea varía entre las pacientes y también está relacionada con la forma en
que es presentada por el médico. El asesorasmiento imparcial y basadoa en hechos, iniciado tempranamente
en el embarazo proporciona la mejor preparación. Deben obtenerse los registros médicos de la paciente para
revisar las circunstancias que rodearon la indicación de la(s) cesárea(s) previa(s) y para confirmar el tipo de
incisión uterina. Después de un diálogo a fondo, el médico y la paciente pueden decidir si la repetición de la
cesárea es la opción más segura y más práctica en sus circunstancias particulares. Sin embargo, cada mujer
debe entender claramente que la cesárea electiva conlleva la posibilidad de futuras cesáreas y de riesgos
significativos de complicaciones tales como placenta previa y ácreta. Se ha sugerido que el número de
embarazos futuros deseados debe incluirse como factor en el proceso de la toma de decisión, pero que las
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intenciones originales de tener sólo uno o dos hijos podrían cambiar por circunstancias inesperadas de la
vida.48 Debe prevalecer el sentido común. Por ejemplo, es lógico que una mujer que haya tenido un parto
vaginal en su primer embarazo, cuya cesárea en el siguiente haya sido por presentación pélvica y que se
encuentre ahora en trabajo de parto espontáneo con una presentación cefálica, tenga una mejor posibilidad
de un VBAC exitoso que una mujer de menos de 5 pies de altura con una primera cesárea por distocia y cuyo
feto en este embarazo se estima que pese por lo menos 4,000 g. Cuando se opta por el VBAC, se debe trazar y
documentar un plan de manejo en el registro prenatal. La paciente merece estímulo y apoyo en su decisión.
La figura 3 representa un posible esquema de manejo.
Obtener la historia
obstétrica de la paciente
Contraindicaciones para
VBAC
Sí
Atención prenatal y parto
por cesárea repetida
Sí
Atención prenatal
No
Orientar a la paciente
respecto a VBAC
La paciente desea prueba
de labor
Manejo de trabajo de
parto
No
Sí
Trabajo de parto normal
Atención prenatal
No
Complicaciones de
trabajo de parto
Repetición de parto por
cesárea
No
¿Es apropiado un parto
vaginal?
Sí
Parto vaginal
Fig. 3. Diagrama de flujo que ilustra un ejemplo de un esquema de manejo para parto vaginal después de cesárea.
Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Cada hospital debe desarrollar un protocolo para manejo de pacientes de VBAC. Esto incluye arreglos de la
cobertura futura esperada, listas escritas de verificación y capacitación mediante simulación que permita una
respuesta pronta y organizada para cualquier emergencia materna o fetal.36,44
A pesar de la extensa literatura sobre VBAC, existe relativamente poca información sobre la manera
en que debe conducirse el trabajo de parto. La anestesia epidural es útil y un alivio adecuado del dolor puede
animar a un mayor número de mujeres a escoger una prueba de trabajo de parto post-cesárea. Los signos y
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síntomas de ruptura uterina no son enmascarados; y las tasas de éxito de VBAC son similares que para
aquellas mujeres que reciben otros métodos de alivio del dolor. La seguridad de la inducción del parto con gel
de prostaglandina y conducción con oxitocina sigue siendo controversial, con informes contradictorios en la
literatura; pero el misoprostol se considera contraindicado.4 Debido a que algunos estudios han mostrado que
el uso de dosis más altas de oxitocina pone a la mujer en un mayor riesgo de ruptura uterina, debe utilizarse
cautelosamente. Una vez que las contracciones hayan iniciado, la paciente se debe evaluar con prontitud y se
debe mantener una vigilancia estrecha a lo largo del trabajo de parto. El monitoreo electrónico continuo
permite la detección de desaceleraciones significativas de la FCF o de bradicardia lo antes posible, si
ocurrieran. Es importante que el personal esté familiarizado con las posibles complicaciones de la prueba de
trabajo de parto post-cesárea y observar de cerca las anormalidades de la FCF y el progreso inadecuado del
trabajo de parto. Debido a que estas mujeres tienen la posibilidad de presentar problemas durante el trabajo
de parto, en vista de la tasa de 20–40% de pruebas de trabajo de parto post-cesárea sin éxito, un diagnóstico
oportuno y pronto manejo de las anomalías del trabajo de parto es esencial. En general, el progreso del
trabajo de parto en las pacientes sin parto vaginal previo se puede evaluar mediante los criterios estándar
utilizados para las mujeres nulíparas y para aquéllas que han tenido parto vaginal, mediante los criterios
utilizados para mujeres multíparas.
El manejo del nacimiento del neonato no es distinto debido a una historia de cesárea previa. La
exploración de rutina del útero después de un VBAC no ha mostrado beneficios.42 La separación de la cicatriz
es en ocasiones difícil de determinar mediante palpación, la mayoría de dehiscencias asintomáticas sanan
bien sin mayor tratamiento, y no existen datos que muestren que los resultados de un futuro embarazo sean
mejores si la dehiscencia se repara quirúrgicamente. Sin embargo, si hay sangrado vaginal excesivo o signos
de hipovolemia, es necesaria una valoración inmediata de la cicatriz, así como del resto del tracto genital.
RUPTURA UTERINA
La ruptura de la cicatriz uterina es la complicación más grave del VBAC, y puede comprometer la vida tanto
de la madre como del feto. La dehiscencia es una discontinuidad incompleta del miometrio, con la capa serosa
intacta. Es más probable que sea asintomática y a menudo se describe como una “ventana” observada en el
momento de la cesárea. La ruptura uterina verdadera se define como ruptura de todo el espesor de la pared
(Fig. 4). Esta complicación ha tenido influencia significativa en la disponibilidad del VBAC. El riesgo real de
ruptura uterina es confuso debido a descripciones incompletas en muchos informes publicados, pero se
encuentra en el rango de 0.5–1.0% en mujeres con una cesárea previa.4 La gravedad de la ruptura uterina
para la madre depende del tamaño y ubicación, y para el feto depende del grado de compresión del cordón
umbilical. Durante el trabajo de parto, una ruptura por lo general abarca la cicatriz previa y el segmento
uterino inferior, pero se puede extender en cualquier dirección y hacia el ligamento ancho (Fig. 5). Los
factores asociados incluyen cantidades excesivas de oxitocina, distocia, tres o más partos mediante cesárea,
multiparidad, y cirugía uterina previa no relacionadas con embarazo, o perforación.4 Sin embargo, en la
mayoría de los casos la razón por la que ocurre una ruptura no es clara, y se puede presentar aún en
candidatas apropiadas para VBAC. El examen mediante ultrasonido de la cicatriz uterina para predecir la
posibilidad de ruptura tampoco es confiable hasta ahora.
Los signos más comunes que se presentan son anormalidades de la FCF.26 Un patrón de FCF con
desaceleraciones sutiles variables puede evolucionar rápidamente a desaceleraciones tardías, bradicardia y
tonos cardiacos fetales no detectables (Fig. 6). El dolor uterino o abdominal ocurre con más frecuencia en el
área de la incisión previa y puede variar de moderado a “desgarrador” en naturaleza. Las contracciones
uterinas pueden disminuir en intensidad y frecuencia, y la pérdida del descenso de la presentación es
diagnóstica. El sangrado vaginal o intra-abdominal puede dar como resultado ansiedad, inquietud, debilidad,
mareo, hematuria profusa, dolor en los hombros, y choque.
Cualquiera de estos hallazgos en una paciente que se esté sometiendo a una prueba de trabajo de
parto post-cesárea justifica que se realice rápidamente una laparotomía. La condición del feto depende de la
severidad de la ruptura y su relación con la placenta y el cordón umbilical. Si el feto ha sido expulsado de la
matriz o hay una compresión completa del cordón, los resultados no son siempre favorables.35 En la mayoría
de los casos, el útero puede repararse. En otros, la hemorragia por la extensión de la ruptura hacia el
ligamento ancho o un daño uterino extenso requiere histerectomía.
Scott
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Fig. 4. Dehiscencia completa de cicatriz de histerotomía con la mano del feto a través de la ruptura uterina. (Reimpreso de Eller
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Massachusetts Medical Society.)
Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.
Fig. 5. Ruptura radiada de la cicatriz de cesárea previa transversal baja que se extendió al ligamento ancho (flecha) y que
requirió histerectomía.
Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.
Scott
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Cesárea de emergencia
Fig. 6. Esta paciente con ruptura uterina dio a luz a un neonato sano mediante cesárea (flecha) 14 minutos después de la
aparición de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y bradicardia.
Scott. VBAC: A Common-Sense Approach. Obstet Gynecol 2011.
MI OPINIÓN
Dos problemas principales que tienen influencia sobre el VBAC son el acelerado crecimiento de la tasa de
cesárea y la ruptura uterina. Las revisiones bibliográficas y los lineamientos nacionales son de utilidad, pero
no son aplicables a todas las situaciones de la práctica. La amenaza de una demanda legal por tratamiento
erróneo con consecuencias adversa, y los honorarios médicos iguales o más altos por una cesárea que por un
parto vaginal, son obstáculos significativos para la prueba de trabajo de parto post-cesárea. A pesar de estos
obstáculos, necesitamos hacer lo que sea mejor para las pacientes. Con una selección adecuada, la mayoría de
las mujeres con una cesárea previa puede tener un parto vaginal exitoso. Sin embargo, no existe una forma
completamente confiable de predecir qué prueba de trabajo de parto post-cesárea fallará. Aunque la ruptura
uterina es poco común, la sola posibilidad de que se presente continúa planteando un dilema para médicos y
pacientes. Los riesgos y beneficios del VBAC comparados con una cesárea iterativa son complejos, y las
prioridades e intereses de la paciente en la prueba de trabajo de parto post-cesárea varían. Corresponde a
cada médico evaluar y coordinar los planes de VBAC para cumplir razonablemente con las necesidades
individuales, dentro del contexto de los recursos disponibles. Esta decisión se toma aún mejor mediante un
pacto entre médico y paciente, basado en la mutua confianza. Para la prueba de trabajo de parto post-cesárea,
recomiendo un manejo positivo y flexible, pero con una cuidadosa selección de pacientes y vigilancia
estrecha durante todo el trabajo de parto.
Scott
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