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FOBIA SOCIAL: INTERVENCIÓN DESDE LA TERAPIA OCUPACIONAL.
Cilleros Sánchez, Mª del Carmen; Durán Vivas, Mª Jesús.
Universidad de Extremadura. Esc uela Universitaria de Enfermería y Terapia Ocupacional. Cáceres
RESUMEN:
Objetivo: El objetivo de esta conferencia es fundamentalmente, señalar la aportación desde la
terapia ocupacional al tratamiento de la fobia social. Material y Método: Se trata de un estudio de
investigación cualitativa, en la que se recogen las aportaciones tan importantes como desconocidas
del abordaje de la terapia ocupacional a la fobia social. Resultados y conclusiones: A diferencia de
en otros países, la adolescencia de la formación universitaria (1991) de terapia ocupacional en
España, entre otros factores, así como el reducido número de profesionales formados en la antigua
escuela de Francisco Silvela han repercutido en el desconocimiento de estos profesionales, y en
consecuencia una mínima expansión y crecimiento de su potencial en la sociedad. Es ahora,
cuando comienzan a despertarse las sensibilidades sobre su función. aprovechando el desarrollo y
empuje que especialmente en EEUU ha tenido y tiene, pretendemos una técnica y modo de
tratamiento, que está siendo valorada como efectiva en otros contextos y países: la terapia
ocupacional en la salud mental.
Patología
Introducción
La investigación de los trastornos de ansiedad en los distintos aspectos clínicos, biológicos, de
tratamiento farmacológico y cognitivo-conductual, ha experimentado un significativo avance a lo
largo de la década de los ochenta.
Pero el interés particular por la fobia social nace más recientemente. Un artículo publicado por
Liebowitz et al (1985) fue titulado " Fobia social: revisión de un trastorno de ansiedad olvidado",
para significar el descuido en su estudio.
La diferenciación y descripción de la fobia social como forma diferenciada de otros trastornos de
ansiedad fue propuesta por primera vez por Marks y Gelder (1966).
La descripción inicial del concepto de fobia social propuesto por dichos autores fue: alteración
distinta dentro de los trastornos de ansiedad consistente en "temores a comer, beber, temblar,
ruborizarse, hablar, escribir o vomitar ante la presencia de otras personas" siendo la característica
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central el temor a mostrase ridículo ante los demás.
Los conceptos actuales se diferencian poco de la definición de estos autores. Así, según la CIE-10,
la fobia social está caracterizada por el miedo marcado a ser el foco de atención o miedo a
comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitación, y según el
DSM-IV (1995), se caracteriza por el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o a
actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas.
Las situaciones que desencadenan la fobia social se han clasificado de varias maneras, por
ejemplo la diferenciación más reciente (Hazen y Stein, 1995):
Performance situations: situaciones en las que se precisa efectuar una acción concreta (hablar,
comer, beber etc.)
Interactional situations: situaciones dónde predomina las interacción con otras personas
(relacionarse con el sexo opuesto, con figuras de autoridad, asistir a fiestas etc.)
Etiología
La mayor parte de los datos de los que se dispone son factores de riesgo.
La etiología de la fobia social aún está sujeta a múltiples investigaciones, los hallazgos más
recientes apuntan a que en la fobia social están implicados:
Factores neurobiológicos.
Factores de vulnerabilidad genética, ambiental y psicológica.
Factores Neurobiológicos:
Regulación alterada en la neurotransmisión serotoninérgica en la fobia social (se continúa
estudiando).
Estudios con resonancia magnética: menor relación de N- acetilaspartato respecto a otros
metabolitos (aún continúa también esta línea de trabajo).
Factores genéticos, ambientales y temperamentales:
Predisposición genética: existen estudios que señalan un mayor riesgo de padecer fobia social en
familiares de pacientes con este trastorno.( Reich, 1988).
Transmisión ambiental en la relación padres-hijos:
Modelado conductual, el niño "aprende" los temores a través de la observación de las reacciones
de temor de sus padres.
Otro mecanismo de corte psicodinámico apunta a que la fobia procede de determinadas actitudes
ambivalentes de los padres: protección excesiva a la vez carente de afecto.
Acontecimientos vitales, antes de la aparición del cuadro.
Predisposición psicológica o temperamental:
Inhibición social: es un rasgo muy estudiado en la infancia, definido como la tendencia a evitar
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socialmente lo novedoso. Niños inhibidos presentan un mayor riesgo a padecer trastornos de
ansiedad como la fobia social. Rosenbaum et al (1994).
Otros factores predisponentes:
Status socioeconómico, experiencias durante la crianza, pérdida precoz de algún progenitor etc.
Diagnóstico
Según el DSM IV:
Criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia social [300.23]
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las
que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible
evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de
ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado
que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido
siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no
sólo en cualquier interrelación con un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o
menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros,
berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al
marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar
este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s)
situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina
normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) 0 sociales, o bien producen un
malestar clínicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse
como mínimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por
la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de
ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o
trastorno esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se
relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la
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enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia
nerviosa o en la bulimia nerviosa).
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales.
Para establecer el diagnóstico de fobia social, los temores o los comportamientos de evitación
deben interferir marcadamente en la actividad laboral o académica del individuo o en sus
relaciones sociales., o generar un malestar clínicamente significativo.
Prevalencia y curso de la enfermedad
Prevalencia: entre el 3 y el 13% . las cifras pueden variar dependiendo de los umbrales definidos
para cuantificar el malestar clínico o la afectación de la actividad global del individuo y los tipos de
situaciones sociales objeto de estudio. El estudio más reciente en EEUU afirma que la fobia social
afecta al 15%.
La mayoría de los estudios más antiguos sugería que la prevalencia del trastorno era mayor en
mujeres que en varones. Esta diferencia no se mantiene de forma tan constante en los estudios
que hacen referencia a poblaciones clínicas.
Edad de inicio: la mayoría de las fobias sociales se inician antes de los 25 años. Parece ser que los
datos presentes en todos los estudios publicados afirman que se trata de una patología que en
general se inicia en la adolescencia.
Curso: acostumbra a ser crónico o continuo. A menudo persiste durante toda la vida, aunque a
veces remite parcial o totalmente durante la vida adulta.
Consecuencias sobre la salud:
Síntomas físicos.
Palpitaciones (79%)
Temblor (75%)
Sudoración (74%)
Tensión muscular(64%)
Sensación de vacío en el estómago(63%)
Sequedad de boca(61%)
Sensación de frío o calor(57%)
Sensación opresión en la cabeza o cefalea(46%)
Síntomas típicos.
Ruborizarse.
Temor o necesidad de orinar o defecar.
Evitación de la mirada.
Psicológicos - afectivos.
Sentimiento de inferioridad.
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Dificultades en autoafirmación.
Baja autoestima.
Sentimientos de inferioridad.
Alto nivel de insatisfacción con actividades, ingresos económicos etc.
Sociales.
Dificultades en las relaciones interpersonales.
Dificultades en la relación con personas del sexo contrario.
Ocupacionales.
Problemas de rendimiento académico(temor a la evaluación social indirecta en los exámenes o la
escasa participación en clase).
Problemas laborales(temor y evitación de múltiples situaciones)
Problemas en la vida familiar y responsabilidades domésticos.
Reducción significativa de la vida social y actividades de tiempo libre.
Análisis detallado de la problemática
Los pacientes afectados de fobia social presentan hipersensibilidad a al crítica, al rechazo.
Dificultad para autoafirmarse, baja autoestima y sentimientos de inferioridad.
Temen las evaluaciones indirectas.
A veces muestran pobres habilidades sociales
Los individuos con fobia social suelen obtener malos resultados en la escuela.
Bajo rendimiento laboral debido a la ansiedad que experimentan al hablar en público, con los
colegas y con las figuras de autoridad, así como por la propia evitación de estas situaciones. Las
personas que padecen fobia social acostumbran a disponer de un escaso apoyo social y tienen
menos probabilidades de casarse.
En los casos más serios estos individuos son expulsados de la escuela o despedidos del trabajo
con la posibilidad de no poder reincorporarse a estas actividades por la dificultad y ansiedad que
les supone acudir a entrevistas de selección; puede que no tengan ningún amigo o no puedan
aferrarse a nadie no logrando nunca completar una relación.
Justificación de la intervención
La fobia social es un trastorno discapacitante que produce un gran deterioro en la calidad de vida
como se ha puesto de manifiesto en numerosos estudios.
2 hechos importantes:
Las personas con fobia social, sufren un mayor deterioro en las actividades laborales y ocio tiempo
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libre como ya se ha visto anteriormente.
Los terapeutas ocupacionales son los profesionales que utilizan la actividad/ocupación como
herramienta terapéutica y cuyo máximo objetivo es lograr un desempeño ocupacional óptimo según
las capacidades del individuo.
El desempeño ocupacional óptimo/funcional está supeditado a la realización de actividades de una
manera satisfactoria según la edad, sexo, factores sociales, culturales etc. del individuo. Roles del
individuo.
Introducción al tratamiento
. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y ASISTENCIAL.
Existen escasos datos bibliográficos en cuanto al tratamiento de la fobia social porque hasta hace
una década, este tema no había sido objeto de investigación, en contraste con otros trastornos de
ansiedad.
Tradicionalmente, el tratamiento de la fobia social ha consistido en psicoterapia psicoanalítica o
terapia de conducta pero hoy en día existen resultados prometedores que apoyan la eficacia de los
tratamientos farmacológicos que permiten a muchos de los pacientes integrarse socialmente y
llevar una vida productiva.
Algunos de estos tratamientos farmacológicos serían:
Bloqueadores beta, se han visto eficaces cuando se administran antes de una representación
pública.
Benzodiacepinas de elevada potencia: alprazolam y clonacepam.
IMAO: no muy efectivo.
Asistencial: existe un problema muy importante que es la escasa detección de la fobia social, esta
escasa detección depende de:
Actitud del paciente: la evitación del contacto personal, especialmente con desconocidos puede
llevar a consultar con un médico.
Otro factor relevante es que el propio paciente puede pensar que la inhibición social o las
conductas evitativas no son más que una manifestación extrema de su timidez.
Un tercer factor sería el estigma social de la enfermedad mental que puede hacer que los pacientes
eviten la visita a un especialesta.
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Actitud de los médicos: el conocimiento de la fobia social apenas ha llegado a los especialistas y
para la mayor parte de los médicos de atención primaria es un problema con el que apenas están
familiarizados.
Ciertas actitudes de los médicos como la de considerar a la discapacidad un problema de
personalidad o de timidez.
TRATAMIENTO DE T.O.
A lo largo del desarrollo del presente programa se han detectado correlaciones significativas entre
la fobia social e importantes alteraciones en la vida cotidiana ( Actividades de la Vida Diaria) de las
personas que padecen este trastorno, debido a esto, es perfectamente legítima la aplicación de un
programa de terapia ocupacional a este grupo de pacientes.
EVALUACION T.O.
ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA:
Como medio para conocer su historia y para precisar en el relato de situaciones problemáticas
concretas.
AURORREGISTROS DE PENSAMIENTOS.
El objetivo fundamental es el de relacionar los pensamientos automáticos que acompañan a las
emociones negativas más intensas y su repercusión en las áreas ocupacionales de la persona. A
modo de ejemplo ver tabla siguiente.
CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD DE SHEEHAN (1983)
Evaluación subjetiva del grado de discapacidad o disfunción en el momento actual en las tres áreas
ocupacionales. También evalúa el grado de preocupación y de apoyo social percibido.
ESCALA AUTOEVALUADA DE DISCAPACIDAD DE LIEBOWITZ (1987).
Evaluación del grado de discapacidad en una serie de áreas debido a problemas emocionales,
tanto en el momento actual (las dos últimas semanas), como a lo largo de la vida o la vez que peor
se encontró. Se aplica mediante autoevaluación.
ESCALA DE ANSIEDAD SOCIAL DE LIEBOWITZ (1992).
Evaluación de las situaciones más frecuentes de fobia social. Evalúa tanto el temor o ansiedad en
dichas situaciones como el grado de evitación de las mismas.
ANALISIS DE DATOS DE LA EVALUACION:
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Los datos encontrados en la evaluación reflejan en general:
Respuestas de ansiedad en los 3 niveles:
Fisiológicas: palpitaciones, disnea, temblores, fatiga, visión borrosa, nauseas, sequedad bucal etc.
Motoras: hiperventilación, tensión cuello y corporal, evitación/no sostenimiento de la mirada etc.
Cognitivas(pensamientos): ansiedad anticipatoria, miedos subjetivos, baja autoestima,
hiperagudeza etc.
Déficit de habilidades sociales.
Déficit en habilidades de afrontamiento.
Estado de ánimo bajo, como consecuencia de la reducción de estímulos reforzadores.
(FIG 1)
OBJETIVOS:
Objetivos a corto plazo:
Que el paciente normalice los estados emocionales negativos(ansiedad).
Que el paciente adquiera una conceptualización clara de su problema.
Anular conductas de evitación.
Objetivos a medio plazo:
Mantener interacciones sociales más adecuadas.
Aumentar la frecuencia de relaciones sociales.
Ampliar roles acordes con su edad.
Mejorar la autoestima.
Objetivos a largo plazo:
Desempeñar actividades laborales/productivas y sociales de forma normalizada y satisfactoria.
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TRATAMIENTO, MR, MODELO.
El MR de elección es el cognitivo- conductual. En el que no únicamente nos importa lo que la
persona hace, sino también los pensamientos, sentimientos (cogniciones) que hacen que se
comporte así.
El Modelo de práctica: modelo de la ocupación humana (kielhofner) donde se aprecian claramente
algunas Categorías que coinciden con datos obtenidos en la evaluación.
Volición:
Causalidad personal: conocimiento de capacidad y sentido de eficacia.
Valores: convicciones personales y sentido de obligación.
Intereses: atracción y preferencia.
Habituación:
Hábitos: mapa de hábitos.
Roles: identificación, expectativas interiorizadas, equilibrio.
Ejecución:
Habilidades: perceptivo-motrices, procesamiento y elaboración. Comunicación e interacción.
Las actividades elegidas tienen como objetivo el control de las principales alteraciones de la
persona con fobia social, de un modo esquemático:
ACTIVIDADES:
El programa tendrá una duración de seis meses.
El tratamiento se desarrollará en paralelo, individualmente y en grupo.
Aprendizaje de técnicas de control de ansiedad y estrés.
Mediante estas actividades se intenta conseguir que el sujeto aprenda a :
detectar situaciones estresantes.
Controlar dichas situaciones mediante técnicas de relajación.
El sujeto aprenderá diversos tipos de relajación como por ejemplo:
Técnicas de respiración, REC (respiración esencial consciente)
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Relajación progresiva (Jacobson)
Entrenamiento autógeno (Schultz)
Imaginación o método de "imaginería temática"
Meditación.
Entrenamiento en habilidades sociales.
Técnicas destinadas a facilitar a los sujetos la adquisición de habilidades que le ayuden a
manejarse y controlar conductas desadaptativas en su contexto social, así como a conseguir mayor
calidad en sus interacciones sociales.
Teatro.
Se profundiza por medio de esta actividad en varios aspectos de la anterior, sobre todo aspectos
de la comunicación no verbal: expresión facial, gestual, sostenimiento de la mirada, tono emocional
posición del cuerpo etc.
También dirigido a aumentar el contacto con personas de distinto sexo.
Psicomotricidad.
Técnica encaminada fundamentalmente a mejorar la autoestima y el autoconcepto.
Se incluyen actividades de interacción con otros (igual que en el teatro) pero al principio se incluyen
objetos intermedios dada la gran dificultad de interactuar con otros, hasta que al final se consigue
igual que en el anterior que se relacione con personas del sexo contrario.
Rehabilitación cognitiva.
Encaminada a a identificar y modificar (según las distintas técnicas, cada una con sus
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peculiaridades distintivas) los procesos cognitivos perturbadores y sustituirlos por otros mas
adecuados
Se puede conseguir mediante:
Terapia racional emotiva de Ellis.
Reestructuración Racional Sistemática de Goldfried.
Terapia Cognitiva de Beck.
Entrenamiento en autoinstrucciones de Meinchenbaum.
Exposición.
Exposición progresiva a las situaciones temidas, estas situaciones se escogerán de mutuo acuerdo
con el sujeto en la sesión, sólo deben aceptarse cuando se vea capaz de realizarlas entonces se
prepara la forma de afrontamiento, posibles consecuencias...
La ejecución de esas tareas será evaluada conjuntamente en la siguiente sesión.
Diseño y configuración del programa
Metodología.
Basado sobre todo en las terapias cognitivo-conductuales.
El modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento el problema podría
resumirse:
El núcleo central de las terapias cognitivo-conductuales:
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Fundamentado en los pensamientos distorsionados del sujeto.
Se da importancia especial a:
Desarrollo de habilidades sociales.
Mejora autoestima y autocontrol.
Anular conductas de evitación.
Implantación del programa
1. Solicitar información al sujeto por medio de entrevistas, cuestionarios etc. (enumerados en el
apartado de evaluación) para obtener una línea base con la que posteriormente podremos
comparar datos de posteriores reevaluaciones
2 Registro de asistencia: anotando quién acude regularmente y quien no lo hace por medio de un
calendario de asistencia.
3. Registro de observaciones e incidencias que se puedan producir en el curso del tratamiento
como por ejemplo:
Tipo de participación (activa, pasiva)
Relaciones con los compañeros.
Relaciones con los profesionales.
Rol que adopta en la terapia.
Efectos secundarios de la medicación.
Factores sociales, familiares etc.
Valoración del programa
Mediante la valoración no sólo vamos a determinar si el programa ha sido beneficioso sobre los
sujetos, sino también la calidad del servicio de T.O.
Para la valoración vamos a utilizar: Tests. Cuestionarios. Entrevistas. Observación específica.
Pruebas de generalización/exposición. Registros.
Se hará una evaluación de la estructura, procesos y resultados.
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