elevación del suelo de las fosas nasales para una

ELEVACIÓN DEL SUELO DE LAS FOSAS
NASALES PARA UNA REHABILITACIÓN
IMPLANTOPROTÉSICA.
CASO CLÍNICO SOBRE UN
MODELO CADÁVER.
Jacinto Benítez Rodríguez.
Alumno del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Rafael Flores Ruiz
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Carlos Bonilla Megías.
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Daniel Torres Lagares.
Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
José Luis Gutiérrez Pérez.
Director del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
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INTRODUCCIÓN
La tasa de éxito del tratamiento con implantes en pacientes edéntulos ha sido bien documentada
en la literatura (1). Sin embargo, es la misma literatura la que nos proporciona datos de menor
supervivencia de estos implantes en el maxilar superior en comparación con los datos obtenidos
de los implantes colocados en la mandíbula (1,2,3).
Normalmente, la presencia de una adecuada cantidad ósea en el maxilar superior, permite la
colocación de implantes con una longitud suficiente para soportar nuestra rehabilitación protésica.
No debemos olvidar, que la calidad ósea de maxilar superior es menor que la dispuesta en mandíbula, siendo ésta una de las posibles explicaciones de la mayor tasa de fracaso de los implantes
osteointegrados en esta región (3,4). Además, debemos tener en cuenta que, a la presencia de
una cresta alveolar severamente reabsorbida, debemos añadirle las limitaciones anatómicas asociadas a este proceso como por ejemplo, la proximidad del suelo de las fosas nasales, del seno
maxilar, la extensión lateral del canal incisivo, concavidades faciales, etc. Todo ello hace que a
veces nos sea imposible conseguir la estabilidad primaria tan perseguida que, como sabemos, es
uno de los aspectos más importantes para el éxito de nuestro tratamiento (1,5).
Actualmente, la rehabilitación de los maxilares superiores atróficos supone uno de los grandes
retos tanto para los cirujanos como para los prostodoncistas. Ésta reabsorción ósea ocurre tras la
pérdida dentaria, siendo mayor en los seis primeros meses tras la pérdida del diente. Los cambios no ocurren tanto a nivel del hueso basal sino a nivel del hueso alveolar, siguiendo un patrón
predecible de reabsorción vertical y horizontal de forma centrípeta (aposición ósea interna y reabsorción ósea externa) (6,7,8), de forma crónica, progresiva, irreversible, lenta e incapacitante que
puede reportar problemas estéticos, funcionales, psicológicos y económicos en nuestros pacientes
(6,7).
Para poder revertir esta situación, actualmente disponemos de diferentes técnicas
(9,10,11,30,31):
•
Colocación de implantes cortos.
•
Regeneración ósea guiada.
•
Distracción ósea.
•
Colocación de injertos ONLAY.
•
Realización de osteotomía Lefort 1 con injerto INLAY.
•
Colocación de implantes en arbotantes anatómicos del maxilar superior:
•
•
•
Arbotante frontomaxilar o canino.
•
Elevación de fosas nasales.
•
Elevación de seno maxilar.
Arbotante frontocigomático.
•
Colocación de implantes en bóveda palatina.
•
Implantes transcigomáticos.
Arbotante pterigomaxilar.
De entre todas estas posibilidades terapéuticas, vamos a centrarnos en la elevación del suelo de
las fosas nasales. Ésta técnica fue descrita por Eugene E. Keller y cols en 1991-1992 (12) donde
en una sola fase, anclaba los implantes en un injerto onlay a base de hueso cortico-esponjoso en
Otros autores como Jensen y cols, (13) o Helmes y cols, (14) modificaron la técnica realizando
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Fig.1. Diagrama del injerto en bloque en el suelo de las fosas
nasales según Keller y cols.
ésta en dos fases. En una primera etapa colocaban el injerto de hueso autólogo particulado en el
suelo de las fosas nasales, y en un segundo tiempo quirúrgico colocaban los implantes. A lo largo
de la historia, han sido muchos los autores que han modificado ésta última técnica con la incorporación de nuevos y diferentes opciones en cuanto al tipo de injerto óseo (14).
El objetivo de nuestro trabajo será reflejar la secuencia de la técnica de elevación de fosas nasales con injerto particulado en una sola fase realizado sobre modelo cadáver, así como sus indicaciones y contraindicaciones.
TÉCNICA QUIRÚRGICA (15,29)
El procedimiento quirúrgico puede realizarse mediante una técnica abierta o una técnica otra cerrada, según la vía de acceso que pretendamos utilizar para poder llegar a hacer la elevación del
suelo de las fosas nasales.
INDICACIONES
•
Atrofias maxilares severas con un mínimo de 7 mm de altura en la cresta residual (Clase V y
VI de la clasificación de Cawood y Howell).15 (Fig. 2).
•
Ante la imposibilidad de colocar implantes en los sectores posteriores.
•
Realizaremos aumentos del suelo de las fosas nasales hasta una altura máxima de 4 mm.
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Fig 2. Clasificación del proceso de reabsorción de los maxilares edéntulos.
CONTRAINDICACIONES
•
Ante reabsorciones maxilares con insuficiente anchura en la cresta ósea que nos impida colocar implantes.
•
Pacientes con patología sistémica que contraindique cualquier tratamiento quirúrgico en la
cavidad oral.
TÉCNICA ABIERTA:
Se realiza una incisión crestal a espesor total con dos descargas distales más allá de la línea mucogingival y levantamiento del colgajo mucoperióstico, hasta hacer visible la porción más caudal
de la apertura piriforme de las fosas nasales. (Fig. 3a). Posteriormente, se despega el suelo de la
fosa nasal de forma progresiva y cuidados, para evitar la perforación.
Se prepara el lecho implantario siguiendo el protocolo habitual de fresado. Provocaremos una
fractura del suelo de la fosa nasal, lo cual podemos realizar mediante el fresado o mediante osteotomos. En caso de realizarlo mediante el fresado, se debe interponer un periostomo entre la
mucosa nasal despegada y la superficie ósea del hueso de la fosa, con el fin de no lacerar la mucosa. Si se realizara mediante osteotomos, se debe fresar a una distancia de 1 ó 2 mm del suelo
del seno y realizar la fractura mediante el procedimiento habitual con este tipo de instrumental.
Se colocan los implantes planificados y se rellena con el biomaterial a convenir.
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Fig 3a. Detalle de la apertura piriforme de las fosas
nasales.
Fig 3b. Colocación de los implantes y detalle de la porción
apical de los implantes en el suelo de las fosas nasales.
TÉCNICA CERRADA.
La principal desventaja de esta técnica es la de carecer de visión directa.
Realizaremos una incisión crestal a espesor total, de dimensiones suficientes para que nos permita realizar el fresado del lecho implantario, y despegamiento del colgajo mucoperióstico.
A continuación se realiza la secuencia de fresado hasta 1 ó 2 mm del suelo de la fosa nasal y se
inicia la secuencia progresiva de osteotomos, para producir la elevación y fractura controlada del
suelo de las fosas nasales (16,17,18) (Fig.4a). Posteriormente se colocarán los implantes planificados (Fig. 4b).
Fig. 4 a y b. Detalle de la técnica cerrada.
CASO CLÍNICO
Se ha realizado la técnica descrita en un maxilar sobre un modelo cadáver del Departamento de
Anatomía y Embriología Humana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla, en el
cual se recreó una reabsorción severa del proceso maxilar anterior con defecto de tipo V-VI de
la clasificación de Cawood y Howell, para poder ser intervenido según el protocolo de la técnica
abierta de la elevación del suelo de las fosas nasales y posterior colocación de implantes en una
sola fase.
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Tras despegamiento del colgajo mucoperióstico y descubrimiento de la porción caudal de la apertura piriforme, procedemos al despegamiento de la mucosa nasal. (Fig.5 y 6).
Fig. 5. Reabsorción ósea en la zona anterior del maxilar superior.
Fig 6, Despegamiento de la mucosa de la fosa nasal y
exposición de la anterior del maxilar.
Se realiza con la secuencia de fresado para crear el lecho implantario, previa interposición de un
instrumento romo para la protección de la mucosa nasal. (Fig 7). Colocamos nuestros implantes y
rellenamos con el material de injerto particulado conveniente. (Fig. 8 y 9).
Fig 7, Secuencia de fresado para la colocación de implantes y colocación de los implantes planificados.
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Fig 8. Colocación de los implantes planificados y material
de injerto.
Fig 9. Visión frontal de la elevación del suelo de la fosa
nasal y relleno de biomaterial.
DISCUSIÓN
La colocación de implantes dentales tras la elevación del suelo de las fosas nasales, supone
una alternativa terapéutica en aquellos casos de atrofia maxilar severa con presencia de crestas
residuales entre 7 y 11mm., pudiéndose evitar cirugías de mayor compeljidad que impliquen una
reducida predecibilidad del tratamiento y, que supongan una demora en la finalización del tratamiento (maduración del injerto) e incluso permiten la colocación de los implantes en el mismo
acto quirúrgico (15).
A pesar de no ser una técnica de primera elección, ha demostrado estar a la altura de otras técnicas utilizadas en la rehabilitación de maxilares atróficos como lo demostró Keller y cols, en 1999
en un estudio retrospectivo a doce años, confiriendo una tasa de éxito en torno al 93%(19,21). En
esta línea, se suman Jehsen y cols, en 1994, quienes demostraron en un estudio prospectivo llevado a cabo sobre 98 pacientes, una tasa de perforación de la mucosa menor del 15%, pudiendo
deberse a la naturaleza de la mucosa de las fosas nasales en comparación con la naturaleza de
membrana del seno maxilar (20).
Con respecto a las ventajas de la técnica abierta sobre la modalidad de la técnica cerrada, destacar el mejor control visual que obtenemos de los movimientos, traduciéndose en un aumento de
la predecibilidad de la técnica (22). Otro factor de éxito es el que nos dispone las características
anatómicas de esta zona, ya que, si obtiene el anclaje bicortical que nos ofrece el suelo de las
fosas nasales sobre nuestros implantes, la disminución de la estabilidad primaria de los mismos,
también se traducirá en el aumento de la tasa de éxito de nuestra técnica (22,23,24,28).
La utilización de osteotomos, tanto en la técnica abierta como en la cerrada, nos proporcionará,
a parte del levantamiento o fractura de la cortical del suelo de las fosas nasales, la mejoría en
calidad del hueso trabecular peri-implantario (16,17,18,32).
Desde el punto de vista protésico y funcional, qué duda cabe que un mayor número de implantes
en la arcada, con una adecuada disposición en el espacio, disminuirá el número de fuerzas indeseables para nuestra restauración final. (25,26,27).
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CONCLUSIONES
La atrofia maxilar severa supone un gran reto tanto para el cirujano, como para el prostodoncista.
La elevación del suelo de las fosas nasales para la colocación de implantes supone una alternativa óptima y con una alta tasa de éxito, que puede ser combinada con otras técnicas quirúrgicas.
Aún siendo una técnica muy predecible, no debe ser considerada como un tratamiento de primera elección, teniendo en cuenta que requiere de una adecuada formación y cierta habilidad quirúrgica por parte del profesional.
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