Historia Clinica

TALLER DE EXPLORACION NEUROLOGICA HISTORIA CLÍNICA
J: Duarte
S: de Neurologí
Neurología
HGS
La Historia Clínica
1. Documento de suma importancia,
científico y juridico.
2. Relación médico-paciente
3. Imprescindible para realizar un
diagnóstico clínico.
4. Derecho del paciente y del médico
5. Deber del médico
La Historia Clínica
1. Aporta datos de la función o parte del neuroeje lesionado
2. Información necesaria para diagnosticar la naturaleza de los
síntomas responsables del proceso patológico.
3. Naturaleza del comienzo y curso de la evolución de los
síntomas:
1. Agudo: vascular
2. Subagudo: Inflamatorio
3. Insidioso: Tumor
4. Intermitente: EM
5. Episódico: Epilepsia
4. Ayuda a dirigir la exploración neurológica
La Historia Clínica
Tomar una historia es un proceso activo, , el explorador procesa la información,
formula una hipótesis o varias hipótesis, rechazando algunas tan pronto como
aparece un nuevo dato y por último, sirve para planificar la exploración.
ASPECTOS GENERALES
La evaluación de un problema médico comienza con la entrevista
con el paciente
ASPECTOS GENERALES
La obtención de la historia clínica es un arte
“Tomar una historia clínica es fundamentalmente un
ejercicio de destreza. Aunque es un aprendizaje que
se produce en el trascurso de los años de profesión”.
Algunos consejos podemos ofrecer
ASPECTOS GENERALES
La obtención de la historia clínica es un arte
Hay que estar seguro de la confianza del paciente, aliviar su nerviosismo
con un trato “amigable” respetando su privacidad
ASPECTOS GENERALES
La obtención de la historia clínica es un arte
El médico no debe manifestar irritación, vaguedad o prisas
ASPECTOS GENERALES
La obtención de la historia clínica es un arte
El paciente debe sentir que su doctor le esta prestando toda la atención y que todo el
tiempo que dispone es para él.
ASPECTOS GENERALES
La obtención de la historia clínica es un arte
Mientras el paciente relata su historia el médico debe tomar nota de los
temas que deben ser clarificados. Y analizar el significado de las
palabras.
ASPECTOS GENERALES
La obtención de la historia clínica es un arte
El médico debe tener cuidado en no dirigir la Historia. No debe de cotar el relato de los hechos.
Con demasiada frecuencia el médico cree que puede ahorrar tiempo mediante preguntas directas e
inicia el interrogatorio al principio de la entrevista
ASPECTOS GENERALES
La obtención de la historia clínica es un arte
Dentro de los límites razonables deberán usarse las propias palabras del
paciente. En lo posible debe de evitarse los “términos médicos”
ASPECTOS GENERALES
La obtención de la historia clínica es un arte
El paciente debe ser alentado para que proporcione sus datos en orden cronológico;
durante la entrevista o al final de la misma el médico necesitará hacer las preguuntas
pertinentes para precisar fechas exactas y aclarar el significado de ciertas palabras o
frases.
ASPECTOS GENERALES
La obtención de la historia clínica es un arte
La redacción de la entrevista debe hacerse, ya sea durante su
desarrollo, o inmediatamente al final de ella.
La Historia Clínica
1.Edad
2.Profesión
3.Antecedentes Familiares
4.Antecedentes Personales
5.Alt. Principales y antecedentes de la
enfermedad actual
6.Exploración
7.Diagnóstico
La Historia Clínica
1. Edad
18
La Historia Clínica
2. Profesión
La Historia Clínica
3. Antecedentes Familiares
La Historia Clínica
4. Antecedentes Personales
La Historia Clínica
5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual
Fecha de aparición
Quejas asociadas
Carácter y gravedad
Factores de agravación y de alivio
Localización y extensión
Tto previo y resultados
Relaciones en tiempo
Evolución, remisiones y exacerbaciones
La Historia Clínica
5. Alt. Principales y antecedentes de la enfermedad actual
Ha notado algú
algún cambio en su conducta, memoria o
concentració
concentración?
El sueñ
sueño está
está alterado?
Ha sufrido pé
pérdida de conciencia o mareado?
Algú
Algún problema con la visió
visión, audició
audición o balance?
Algú
Algún problema con el hablar, masticar o tragar?
Ha notado hormiguillos, adormecimiento y
pinchazos en cara, cuerpo, y extremidades?
Ha notado pará
parálisis, pesadez o torpeza en las
extremidades?
Hay alteraciones en la marcha?
Algú
Algún trastorno de los esfinteres y de la funció
función
sexual?
La Historia Clínica
6. Exploración
DIAGNÓSTICO CLINICO definitivo
JUICIO CLÍNICO + PRUEBAS COMPLEMENTARIAS