Psicothema 2011. Vol. 23, nº 4, pp. 707-712 www.psicothema.com ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG Copyright © 2011 Psicothema Alexitimia y reconocimiento de emociones inducidas experimentalmente en personas con somatizaciones Manuel Sánchez-García1, Francisco Martínez-Sánchez2 y Carlos J. Van der Hofstadt3 1 Agencia Valenciana de Salud, 2 Universidad de Murcia y 3 Universidad Miguel Hernández Este estudio forma parte de una investigación dirigida a valorar el proceso cognitivo-emocional de reconocimiento emocional en pacientes somatizadores. El objetivo específico ha sido verificar si se producían diferencias en la autoevaluación de la reacción emocional entre pacientes que presentan somatización y controles no-clínicos. Para obtener la autoevaluación de la reacción emocional en las dimensiones afectivas de valencia y activación, en participantes clínicos y controles, se recurrió a un procedimiento que minimiza el empleo de habilidades y comprensión verbal. Participaron 119 sujetos, 47 pacientes y 72 sujetos no-clínicos. La prevalencia de alexitimia en el grupo clínico fue del 42,55%, mientras que en los controles no-clínicos fue del 30,55%. Los resultados mostraron la existencia de un déficit en la autoevaluación de la activación del grupo clínico en respuesta a las imágenes correspondientes con los niveles altos de la dimensión afectiva de activación y en las imágenes de valencia alta, de forma asociada a la condición clínica y no a la alexitimia. La alexitimia presenta un efecto modulador en la evaluación de los sujetos clínicos y controles a la valencia de las imágenes desagradables o de baja valencia. Alexithymia and experimentally induced emotion recognition in people with somatizations. This study is part of an investigation aimed at assessing the cognitive-emotional process of emotional recognition in somatizing patients. The specific objective was to verify whether there were differences in the selfassessment of emotional reaction among patients with somatization and non-clinical controls. To obtain the self-assessment of their emotional reaction in the affective dimensions of valence and activation in clinical and control participants, we resorted to a procedure that minimizes the use of verbal skills and comprehension. Participants were 119 people, 47 patients and 72 non-clinical participants. The prevalence of alexithymia in the clinical group was 42.55%, whereas in non-clinical controls, it was 30.55%. Results showed the existence of a deficit in the clinical group’s self-assessment of activation in response to the corresponding images with high levels of the affective dimension of activation and high valence images, associated with the clinical condition but not with alexithymia. Alexithymia has a modulatory effect on the clinical participants’ and controls’ evaluation of the valence of the unpleasant images or of low valence pictures. Este estudio forma parte de una línea de investigación dirigida a valorar la posible existencia de alteraciones en la identificación y evaluación afectiva en sujetos con somatizaciones. Este objetivo está motivado por la necesidad, propuesta por diversos autores (De Gutch y Maes, 2006; Kirmayer y Robbins, 1991; Sensky, 1994; Taylor, Bagby y Parker, 1997), de contribuir al esclarecimiento de los procesos etiopatológicos que subyacen al malestar somático funcional más que a su clasificación y fenomenología. En esta línea, Taylor et al. (1997) proponen el estudio de la alexitimia, un trastorno de la regulación afectiva caracterizado por la dificultad para identificar y expresar estados afectivos, como un Fecha recepción: 19-12-10 • Fecha aceptación: 11-5-11 Correspondencia: Manuel Sánchez-García Agencia Valenciana de Salud USMA Campoamor 03010 Alicante (Spain) e-mail: msanchez048g@cv.gva.es factor de riesgo para padecer somatizaciones y otras alteraciones emocionales y orgánicas. La literatura científica no aporta evidencias empíricas sobre la posible existencia de déficits en el reconocimiento de emociones en pacientes con trastorno por somatización. Sin embargo, se conoce la existencia de relaciones entre somatización y alexitimia dada la alta prevalencia de trastornos somatomorfos en sujetos con altos niveles de alexitimia (Bach, Bach, Böhmer y Nutzinger, 1994; Cox, Kuch, Parker, Shulman y Evans, 1994), los resultados del meta-análisis (de Gucht y Heiser, 2003), así como la relación de la alexitimia con variables que están fuertemente ligadas a los trastornos somatomorfos, tales como el neuroticismo, afrontamiento negativo de la emoción, ansiedad, depresión, malestar psicológico, «amplificación somatosensorial» o la tendencia a informar y experimentar signos y síntomas físicos (Deary, Scott y Wilson, 1997; Infrasca, 1997; Cohen, Auld y Brooker, 1994; Taylor, Parker, Bagby y Acklin, 1992; Wise y Mann, 1994; Gutiérrez y Arbej, 2005). Además, la dificultad para identificar emociones, núcleo conceptual sobre el que se asienta la alexitimia, correlaciona significati- 708 MANUEL SÁNCHEZ-GARCÍA, FRANCISCO MARTÍNEZ-SÁNCHEZ Y CARLOS J. VAN DER HOFSTADT ROMÁN vamente con el número de síntomas experimentados por sujetos con alteraciones emocionales (De Gutch y Heiser, 2003), lo que fortalece la posible existencia de este déficit en pacientes con trastornos somatomorfos. La alexitimia, entendida como una alteración del procesamiento emocional, ha sido ampliamente validada como constructo. Así, se ha demostrado que los sujetos con altos niveles de alexitimia muestran dificultades para procesar información afectiva de carácter no lingüístico, para discriminar entre distintos estados emocionales, presentan dificultades en la propiocepción visceral de las manifestaciones fisiológicas asociadas a la activación emocional, muestran patrones atencionales particulares ante estímulos emocionales y presentan patrones específicos de activación en respuesta a estímulos afectivos (Aftanas y Varlamov, 2007; Aftanas, Varlamov, Reva y Pavlov, 2003; Berthoz et al., 2002; Martínez-Sánchez y Ato-García, 2011; Martínez-Sánchez, Montero Martínez y de la Cerra, 2002; Roedema y Simons, 1999; Wehmer, Brejnak, Lumley y Stettner, 1995). Cuando la investigación precedente ha empleado imágenes fotográficas como estímulos emocionales, solicitando a los participantes autoinformes del propio estado emocional, no se han mostrado diferencias entre sujetos alexitímicos y no alexitímicos en la autoevaluación de la valencia afectiva de la emoción (Roedema y Simons, 1999; Wehmer et al., 1995). El mismo resultado se ha obtenido con el empleo de imágenes de intervenciones quirúrgicas (Martínez-Sánchez, Ortiz-Soria y Ato-García, 2001). Por el contrario, al valorar los patrones de activación, los alexitímicos realizan autoevaluaciones que señalan una menor activación en los autoinformes que los controles (Roedema y Simons, 1999; Wehmer et al., 1995). Este hecho contrasta con que consistentemente se haya verificado que éstos muestren mayores niveles de reactividad fisiológica objetiva y subjetiva, ante situaciones en las que se ha inducido estrés de un modo más activo que mediante la percepción pasiva de imágenes (Friedlander, Lumley, Farchione y Doyal, 1997; Martín y Pihl, 1986). Sin embargo, que el establecimiento de una posible existencia de alteraciones en la capacidad de identificar y expresar emociones esté basada en un cuestionario (la Escala de Alexitimia de Toronto —TAS-20—) plantea problemas. El propio déficit implica que quien padezca altos niveles de alexitimia ha de ser, por definición, poco consciente de su potencial baja capacidad para la valoración afectiva. De hecho, los sujetos con altos niveles de alexitimia obtienen bajas puntuaciones en la Escala de Conciencia Emocional (LEAS) (Lane, Quinlan, Schwartz, Walker y Zeitlin, 1990), aspecto que condiciona seriamente la validez de sus propias capacidades valorativas emocionales. Muchos de los resultados de los estudios que han investigado la alexitimia han de valorarse con ciertas precauciones, debido a la variedad de estímulos emocionales y procedimientos experimentales empleados. Podríamos realizar inferencias erróneas al comparar resultados de estudios que emplean diferentes procesos psicológicos en las tareas solicitadas a los sujetos, pudiendo producirse un «enmascaramiento de alteraciones cognitivas» (Maestu et al., 2005), como puede ocurrir al utilizar procedimientos con fuerte carga verbal en personas con un demostrado déficit en la comprensión o las habilidades verbales, como son los alexitímicos (Kroner y Forth, 1995; Lamberty y Holt, 1995; Valdés, Jódar, Ojuel y Sureda, 2001). Por último, un gran número de trabajos emplea muestras de universitarios jóvenes, lo que dificulta la generalización de los resultados a la población general y clínica. Por otro lado, la investigación con neuroimagen aporta datos que validan el constructo de la alexitimia, señalando la existencia de alteraciones en el Córtex Cingualado Anterior en respuesta a estímulos afectivos visuales (Aftanas et al., 2003; Berthoz et al., 2002; Karlsson, Näätänen y Stenman, 2008; Mantani, Okamoto, Shirao, Okada y Yamawaki, 2005). Partiendo de estos precedentes teóricos, el objetivo principal de este trabajo fue verificar empíricamente si el proceso cognitivoemocional de reconocimiento de la propia emoción es deficitario en sujetos clínicos con altos niveles de alexitimia, que experimentan somatizaciones. Método Participantes La muestra de este estudio estuvo compuesta por dos grupos de participantes, 47 sujetos clínicos y un segundo grupo formado por 72 sujetos no-clínicos, que fueron incluidos como controles (tabla 1). La media de edad de esta muestra fue de 47,49 años (48,17 los clínicos y 49,96 los controles). Como criterio de inclusión de los participantes clínicos para formar parte de la muestra se consideró su remisión a la Unidad de Salud Mental de Altabix en Elche (Alicante), perteneciente al servicio de salud público de la Comunidad Valenciana, debido a la presencia de somatizaciones en la demanda de atención clínica. También se incluyeron participantes derivados por otros motivos y que, tras la evaluación de psiquiatras o psicólogos, se decidió que la atención terapéutica debía estar centrada en las limitaciones que producen en la vida cotidiana del paciente la presencia de somatizaciones o de malestar físico. Se han utilizado los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2002); considerando únicamente el eje I de su sistema multiaxial (tabla 2). La selección de los participantes no-clínicos se realizó atendiendo a estrictos criterios de inclusión y exclusión, relacionados con aspectos clínicos, psicológicos y sociolaborales. Fueron incluidos aquellos candidatos que no precisaran atención médica o que consultaran por un trastorno físico leve (criterio clínico). Tabla 1 Composición de la muestra-I (n: 119): datos de sexo, nivel de estudios y edad de sujetos clínicos y controles Sujetos clínicos Sujetos n (%) Sexo n (%) Estudios n (%) Sujetos controles Sujetos n (%) Sexo n (%) BN 7 (58,33) Hombres 12 (25,53) Total M-I BN 18 (51,42) Mujeres 35 (74,46) BN 6 (46,15) Hombres 13 (18,05) PS 3 (25,00) U 2 (16,66) 47 (100) PS 15 (42,85) U 2 (5,71) Estudios n (%) PS 5 (38,46) U 2 ( 15,38) 72 (100) BN 22 (37,28) Mujeres 59 (81,94) PS 28 (47,45) U 9 (15,25) Nivel de estudios: [BN] Bajo nivel o inferior a graduado, [PS] Primaria completa y hasta Secundaria, [U] Universitarios. χ2 (Sexo: χ2= 0,958; p= 0,328; Edad: χ2 = 8,013; p= 0,046; Nivel académico: χ2= 2,716; p= 0,257) ALEXITIMIA Y RECONOCIMIENTO DE EMOCIONES INDUCIDAS EXPERIMENTALMENTE EN PERSONAS CON SOMATIZACIONES 709 También debían declarar que no se sentían limitados en su vida cotidiana (criterio sociolaboral). En todo caso, era determinante que el candidato no estuviera preocupado por su estado de salud (criterio psicológico). Los criterios de exclusión incluían a personas con enfermedades físicas o mentales crónicas o agudas de gravedad, cuidadores de un familiar próximo que padeciera alguna enfermedad crónica o aguda grave y personas que declararan estar o acabaran de dejar de estar en situación de baja laboral prevista para más de un mes. En cualquier caso, era suficiente motivo de exclusión que el candidato estuviera preocupado por su estado de salud. genes fueron seleccionadas en función del nivel de puntuación en valencia afectiva (alta, media y baja) y activación (alta y media o medio-baja). Con estos estímulos también se han elaborado valores normativos españoles (Moltó et al., 1999). La combinación de dichos niveles permite clasificar los estímulos en seis grupos o categorías de estímulos emocionales; seleccionándose cinco imágenes por categoría. La tabla 3 recoge dichas categorías, los valores normativos que la definen y la selección de imágenes que componen cada categoría. Instrumentos Los participantes debían registrar sus respuestas empleando el Self Assessment Manikin (SAM), en versión de papel y lápiz. Este sistema de valoración de afectividad, ideada por Lang (1980), emplea un diseño gráfico que representa los valores de las dimensiones a evaluar en una escala continua, donde el sujeto indica su reacción emocional. Escala de Alexitimia de Toronto de 20 ítems (TAS-20). Esta escala está compuesta por tres factores que evalúan la dificultad para identificar sentimientos (factor 1º), la dificultad para describir sentimientos a los demás (factor 2º) y el pensamiento orientado a lo externo (factor 3º). La escala presenta una buena consistencia interna (alfa de Cronbach= 0,81) y fiabilidad test-retest (r= 0,77) en un intervalo de tres semanas (Taylor et al., 1997). La estabilidad y la replicabilidad de esta estructura de tres factores ha sido ampliamente replicada en poblaciones clínicas y no-clínicas (Bagby, Parker y Taylor, 1994; Bagby, Taylor y Parker, 1994). En el presente estudio se utilizó la versión española de la escala TAS-20, adaptada al castellano por Martínez-Sánchez (1996), que demostró poseer una buena consistencia interna (Cronbach= ,78) y una alta confiabilidad test-retest, medida en un período de 19 semanas (r=, 71, p<,001); valores comparables con los registrados en los estudios de Taylor et al. (1997). Con la puntuación de los participantes en el total de la escala TAS-20 pueden establecerse tres categorías o niveles de alexitimia (Taylor et al., 1997): sujetos sin alexitimia (TAS-20 ≤ 51), posiblemente alexitímicos (52 ≤TAS-20≥60) y alexitímicos (TAS-20 >60). Estímulos Para la tarea de inducción y reconocimiento de emociones se ha empleado el material fotográfico de la base de imágenes afectivas del «International Affective Picture System» (IAPS; Lang, Bradley y Cuthbert, 1997). El IAPS fue desarrollado por el Centro para la Emoción y la Atención (CSEA) del Instituto Nacional para la Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) en la Universidad de Florida. Se seleccionaron 33 imágenes del IAPS (CSEA-NIMH, 1994); tres de ellas fueron elegidas para utilizar como ejemplos. Las imá- Tabla 2 Relación de sujetos clínicos participantes en la investigación por diagnósticos Diagnósticos DSM-IV-TR (2002) n % Trastorno somatomorfo indiferenciado (código F45.1) o no especificado (F45.2) 16 34,04 Trastorno adaptativo crónico (códigos F43.20, F43.28 y F43.22) 13 27,65 Trastornos afectivos: trastorno depresivo no especificado (F32.9) y trastorno distímico (F34.1) 13 27,65 Trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) y trastorno de ansiedad no especificado (F41.9) 5 10,63 Tabla 3 Categorías de clasificación de los estímulos del IAPS seleccionados, en relación a los valores en valencia afectiva y activación de la muestra normativa del CSEA del NIMH (1994) Valencia afectiva Alta (>6) G1 Activación Alta (>5.5) Media y Media-baja (3-5) Neutra o media (4-6) Baja (<3.5) G3 (5629-80308370-84708501) G2 (1931-59205950-76408160) (2730-31706212-65507380) G4 (2057-23402530-58318461) G5 (5900-55007182-71907170) G6 (2205-24909000-92209280) G1 a G6: Grupos o categorías emocionales de imágenes, clasificadas por su puntuación media en el grupo normativo en los distintos niveles de valencia y activación.. (Entre paréntesis se consigna el número de imagen IAPS incluida en cada apartado) Registro y escala Procedimiento La presentación de estímulos se realizó en el centro de salud de Altabix en Elche (Alicante), bajo condiciones controladas que facilitaran el adecuado desarrollo de la prueba, aislando a los participantes de distractores y estimulación que pudieran interferir su ejecución. En la aplicación se ha seguido estrictamente el manual técnico desarrollado por Lang, Bradley y Cuthbert (1997), presentando las imágenes sobre una pantalla a 4 metros de distancia del sujeto aproximadamente, desde un proyector Epson EMP-TW10H, sobre una pantalla de 1,5 metros de ancho y 1,14 de alto. Se controló el posible efecto del orden de presentación de las imágenes desarrollándolo de forma aleatoria, realizando 13 órdenes de sucesión de imágenes distintos para 28 presentaciones. Se controló la variable «lateralidad», descartando las autoevaluaciones de los participantes zurdos de la muestra, siguiendo la recomendación expresa de Parker, Taylor y Bagby (1993). También se incluyó una solicitud de consentimiento informado para la participación en el experimento y para el uso de los datos de identificación y sociodemográficos en esta investigación. 710 MANUEL SÁNCHEZ-GARCÍA, FRANCISCO MARTÍNEZ-SÁNCHEZ Y CARLOS J. VAN DER HOFSTADT ROMÁN Análisis de datos Esta investigación se ha realizado siguiendo un «diseño cuasi-experimental de dos grupos de participantes, clínicos y controles, apareados por las variables de sexo, edad y estudios. La edad fue categorizada en cuatro niveles (1: mayores de 60 años; 2: de 59 a 45; 3: de 44 a 30; 4: menores de 30). La variable estudios fue categorizada en tres niveles, como queda definida en la tabla 1. Fue analizada la diferencia de medias entre clínicos y controles con el estadístico t de Student para las variables de autoevaluación en valencia y activación, tanto global, como para cada nivel de dimensión afectiva y para cada grupo de imágenes. Para la comparación de medias en función del nivel de alexitimia se realizó un análisis de varianza de un factor para las dimensiones autoevaluadas de reacción emocional, tanto en el global de estímulos, como para cada nivel de dimensión afectivo y por grupo de imágenes, calculando las diferencias en función de los tres niveles de alexitimia establecidos para el factor general de la escala TAS-20. Para un último análisis del efecto de interacción se realizó un ANOVA 3⫻2 con los 3 niveles mencionados de la variable TAS20 y la variable Clínico/Control (2 niveles). Igualmente, este análisis fue aplicado tanto al global de estímulos, como para la agrupación de imágenes por cada nivel de dimensión afectivo (valencia alta, neutra y baja; activación alta y media-baja) y por grupo de imágenes. Resultados El primer resultado que puede destacarse es la prevalencia de alexitimia en los participantes que presentan somatización en esta muestra, comparable a la que ofrecen otros estudios con muestras de otros países (Bach, Bach, Böhmer y Nutzinger, 1994; Cox, Kuch, Parker, Shulman y Evans, 1994; Smith, 1983; Taylor, Parker, Bagby y Acklin, 1992). Este porcentaje es del 42,55%, como puede comprobarse en la tabla 4. En las comparaciones de medias se han realizado diversos tipos de análisis en función de los siguientes objetivos: comparación entre participantes clínicos y controles, diferencias entre participantes clasificados en categorías en función del nivel de alexitimia (alexitímicos, posiblemente alexitímicos y no alexitímicos) y comparación de autoevaluaciones entre participantes clínicos y controles según su nivel de alexitimia (interacción entre la condición clínica y la alexitimia). Cada tipo de análisis se ha realizado a tres niveles, según las características de los estímulos: al total de las imágenes, en función del nivel de la dimensión afectiva (alto, medio y bajo en valencia afectiva, alto y medio-bajo en activación) y de las diversas categorías específicas ya referidas en la tabla 3. Los análisis de las comparaciones de medias han considerado tanto los niveles de significación estadística como el tamaño de efecto de las diferencias, siguiendo los criterios de Cohen (1992). Ninguna de las condiciones experimentales (condición clínica, alexitimia e interacción) se ha asociado a diferencias significativas en valencia afectiva ni tampoco en activación al total de las imágenes. Respecto a la condición clínica, solo se han asociado diferencias significativas en determinadas condiciones de la dimensión de activación; como refleja la tabla 5, donde se exponen únicamente los resultados significativos. En la comparación de los participantes, clasificados por niveles de la variable alexitimia, se han producido algunas diferencias estadísticamente significativas (en la valencia de la categoría específica G2 y en la activación de la categoría G5), pero el tamaño de efecto de estas diferencias ha sido en todos los casos cercano a cero. La condición experimental de la alexitimia no marca diferencias en las autoevaluaciones de la reacción emocional en valencia y tampoco en activación. Ha sido en la interacción de la condición clínica y la alexitimia donde se ha mostrado un efecto importante en los resultados, produciéndose diferencias significativas y con un tamaño de efecto apropiado, para las autoevaluaciones de la reacción emocional a las imágenes de los niveles bajos de la valencia (imágenes desagradables) y en la categoría específica G3 (valencia baja y activación alta); como muestran las figuras 1 y 2. Además, se ha producido una interacción significativa, pero nuevamente con un tamaño de efecto muy bajo (5%), en los niveles altos de la dimensión de la valencia afectiva. Tabla 4 Proporción de participantes por nivel de alexitimia en la muestra Participantes no alexitímicos n (%) Participantes posiblemente alexitímicos n (%) Participantes alexitímicos n (%) Participantes clínicos (n= 47) 17 (36,17) 10 (21,27) 20 (42,55) Controles (n= 72) 38 (52,77) 12 (16,66) 22 (30,55) No alexitímicos: TAS-20≤51. Posiblemente alexitímicos: 52≤TAS-20≥60. Alexitímicos: TAS-20 >60 Tabla 5 Diferencia de medias de reconocimiento emocional: resultados significativos clínicos y controles N media d.t. controles 72 5,88 1,62 clínicos 47 4,99 1,81 controles 72 4,84 2,10 clínicos 47 3,38 2,05 controles 72 2,82 2,06 clínicos 47 1,98 1,58 Act_Alta Activación_G1 Activación_G4 F Sig. t g.l. Sig δ r 1,008 ,317 2,764 117 ,007 0,51 0,24 ,256 ,614 3,743 117 ,000 0,70 0,33 7,837 ,006 2,491 113,796 ,014 0,47 0,23 ALEXITIMIA Y RECONOCIMIENTO DE EMOCIONES INDUCIDAS EXPERIMENTALMENTE EN PERSONAS CON SOMATIZACIONES 9 Medias marginales estimadas 8 7 6 5 4 3 2 2,4 2,3 1,984 2,086 1,925 1,53 1 0 0= No alexitimia 1= Posible alexitimia 2= Sí alexitimia TAS_G Clínicos Controles Figura 1. Gráfico de medias de autoevaluación de valencia ante imágenes de valencia baja. [TASG= 1 (t= 2,19; p= 0,039) Tamaño del efecto medio-alto (δ= 0,68; r= 0,43)] 9 Medias marginales estimadas 8 7 6 5 4 3 2,36 2,15 1,98 2 1 1,78 1,8 1,36 0 0= No alexitimia 1= Posible alexitimia 2= Sí alexitimia TAS_G Clínicos Controles Figura 2. Gráfico de medias de autoevaluación de la valencia afectiva ante imágenes de valencia baja y alta activación (Valencia_G3). [F= 4,148; p= 0,018)] Discusión y conclusiones Los resultados de este estudio muestran la presencia de un déficit del grupo de somatización en la autoevaluación de la activación emocional ante imágenes de alto nivel de activación, así como ante aquellas asociadas a altos niveles de valencia (G1 y G4). Con sus respuestas, el grupo clínico parece mostrarse menos implicado emocionalmente ante imágenes que muestran manifestaciones de alegría y bienestar. Es destacable el alto nivel de prevalencia de la alexitimia en el 42,55% de la muestra clínica, cifra comparable con las informadas por otros autores, comprendidas entre el 39,8 a 53% (Bach et al., 1994; Cox et al., 1994; Smith, 1983; Taylor et al., 1992). En el grupo de control la prevalencia fue del 30,55%; porcentaje superior al referido en otros estudios (Lumley y Roby, 1995; Martínez-Sánchez, Sánchez, Castillo, Gordillo y Ortiz, 1996; Todarello et al., 1997). Aunque la prevalencia no formaba parte del objetivo de este estudio, nos parece de interés destacarla porque el alto número de alexitími- 711 cos en ambos grupos no parece haber influido en las diferencias en reconocimiento emocional. Efectivamente, nuestros resultados no han mostrado ninguna asociación significativa en la autoevaluación de la reacción emocional con los niveles de alexitimia. Ha sido en la interacción entre la condición clínica y el nivel de alexitimia donde ésta ha ejercido una acción significativa, modulando la respuesta de los participantes clínicos y controles en las autoevaluaciones de los estímulos de valencia baja (desagradables) y específicamente en las de valencia baja y activación alta (G3). Este efecto modulador presenta un carácter no lineal de difícil interpretación, ya que las diferencias de medias se han producido únicamente en los participantes con posible alexitimia y no en los alexitímicos o en los no alexitímicos. Estos resultados se han mostrado diferentes respecto a los obtenidos en la investigación precedente mediante autoinformes, donde no se habían apreciado diferencias en valencia (MartínezSánchez et al., 2001; Roedema y Simons, 1999; Wehmer et al., 1995). La mayor contribución de la alexitimia en este estudio ha sido su papel mediador en la autoevaluación de la valencia, ante estímulos inductores de valencia negativa. En la dimensión de activación, los estudios precedentes habían mostrado toda variedad de resultados. Por similitud metodológica con trabajos relacionados con el presente (Roedema y Simons, 1999; Wehmer et al., 1995) parecía más probable encontrar diferencias significativas de menor activación en alexitímicos. En nuestros resultados no se ha producido este resultado entre los distintos niveles de alexitimia, ni en su interacción con la condición clínica. En cualquier caso, estos resultados parecen indicar que la condición clínica es más determinante que el nivel de alexitimia en la autoevaluación del reconocimiento emocional. El diseño de nuestro estudio puede haber favorecido la ausencia de diferencias entre los participantes con distintos niveles de alexitimia, neutralizando el potencial efecto del conocido déficit no verbal de los sujetos alexitímicos y resaltando las diferencias de reconocimiento en función del efecto que el malestar físico y psicológico produce en los participantes clínicos. También podía especularse que el factor determinante de la identificación o detección de las emociones sea la afectividad negativa, quedando relegada la alexitimia a un papel modulador o de interferencia, como sugieren algunos estudios (Bailey y Henry, 2007; Deary, Scott y Wilson, 1997). Estas conclusiones sugieren que sería posible que los pacientes alexitímicos pudieran beneficiarse tanto como los no alexitímicos, si en la práctica clínica se emplearan terapias con bajo componente verbal. Confirmar esta hipótesis podía ser de interés en futuras investigaciones. Globalmente, estos resultados parecen mostrar que se hace necesario el empleo de estímulos no verbales (por ejemplo, estímulos musicales). Del mismo modo, parece aconsejable el empleo de categorías emocionales, determinadas por la combinación de distintos niveles de las dimensiones afectivas de valencia y activación, ofreciendo una visión más completa del proceso de reconocimiento emocional. Aconsejamos también la realización del muestreo de participantes controles en la mayor diversidad de contextos posible para mejorar su representatividad. También sería aconsejable incluir en la selección de estímulos de valencia hedónica positiva imágenes en las que pueda identificarse una mayoría de la población (nacimientos, bodas o muestras de intenso reconocimiento o afecto). 712 MANUEL SÁNCHEZ-GARCÍA, FRANCISCO MARTÍNEZ-SÁNCHEZ Y CARLOS J. VAN DER HOFSTADT ROMÁN Referencias Aftanas, L.I., y Varlamov, A.A. (2007). 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