FICHA DE INSCRIPCIÓN Dirigido a: Docentes nombrados y

FICHA DE INSCRIPCIÓN
Dirigido a: Docentes nombrados y contratados de las I.E. Públicas y Privadas
I.
DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
Nº de DNI
DIA
MES
LUGAR DE NACIMIENTO
AÑO
DISTRITO
SEXO
II.
NOMBRES
PROVINCIA
REGIÓN
ESTADO CIVIL
DIRECCIÓN COMPLETA
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO/ CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS LABORALES:
N° y NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA DONDE LABORA
TELÉFONO
DIRECCIÓN COMPLETA DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
SITUACIÓN LABORAL DEL DOCENTE
NOM.
UGEL
TIEMPO DE
SERVICIO
ESTUDIOS REALIZADOS
CONT
Bach
Lic.
GRADO A SU CARGO
CICLO VI
1ero
2do
Mast.
Doct
OBSERVACIONES
CICLO VII
3ero
¿Alguna vez hizo acompañamiento a
jóvenes?
4to
5to
SÍ
NO
¿Qué expectativa personal tiene para
usted la capacitación?
Llene esta información ingresando a la página WEB. http://infamcsc.blogspot.pe,
Si existiese alguna duda escribir al correo algonosespera@gmail.com y le responderemos
¡Bienvenido!
FECHA LÍMITE DE INSCRIPCIÓN, 16 DE MAYO