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Sarcoma de células claras gigante de muslo:
cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento
Thigh giant clear cell sarcoma: clinical aspect,
diagnosis and treatment
Carvajal Balaguera J., Martín GarcíaAlmenta M., Camuñas Segovia J., Saiz
Pardo-Sanz M., Oliart Delgado de Tórres S.,
Peña Gamarra L., Prieto Sánchez A.,
Fernández Isabel P., Gómez Maestro P., Viso
Ciudad S., Cerquella Hernández C. Mª.
Servicio de Cirugía General y Digestiva
Hospital Central de la Cruz Roja San José y
Santa Adela. Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
El sarcoma de células claras de tendones y aponeurosis,
es una tumoración infrecuente que afecta principalmente
a las extremidades inferiores de adultos jóvenes. Presentamos un caso de una paciente de 72 años de edad, que
debutó con una tumoración no dolorosa en la raíz del
muslo izquierdo de dos años de evolución. La resonancia
magnética y la citología por aspiración orientaron el diagnóstico. Tras descartar diseminación a distancia se realizó
extirpación en bloque de toda la tumoración. El estudio
anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirmó la presencia de un sarcoma de células claras. La paciente recibió radioterapia y quimioterapia postoperatoria y se encuentra libre de enfermedad seis meses después.
Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses is a rare
agressive soft tissue tumour that usually appears in the lower extremities of young adults and frequently produces
melanin. We report the case of a previously healthy 72-year-old- woman with clear cell sarcoma of the left thigh who
presented with a large painless mass of 2 year´s duration.
MR imaging showed the tumour to be of high signal intensity on fast spin-echo and STIR images. The fine needle
aspiration showed abundant melanin pigments. There was
no evidence of metastatic disease. We performed resection with complete removal of the tumour. Histologic diagnosis was compatible with clear cell sarcoma. The patient
received adjuvant chemotherapy and radiotherapy. She is
free of disease at 6 months of follow-up.
Palabras clave:
Sarcoma de células claras. Melanoma maligno de tejidos
blandos. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento.
Key words:
Clear cell sarcoma. Malignant melanoma of soft parts.
Diagnosis. Prognostic. Treatment.
MAPFRE MEDICINA, 2007; 18 (4): 234-239
INTRODUCCIÓN
El sarcoma de células claras (SCC), fue descrito por primera vez por Franz M. Enzinger (1)
en 1965. Se le conoce también con el nombre de
melanoma maligno de tejidos blandos y aunque
Correspondencia:
J. Carvajal Balaguera
Calle Téllez 30, Escalera 12, 2ª planta, puerta 3. 28007 Madrid
josuecarvajal@yahoo.es
produce melanina, difiere del melanoma maligno convencional en algunos aspectos: Está íntimamente asociado a tendones y aponeurosis,
excepcionalmente compromete la epidermis y en
el análisis citogenético muestra una traslocación
en los cromosomas 12 y 22, alteración que no
se encuentra en el melanoma maligno convencional (2,3).
El SCC afecta fundamentalmente a pacientes
jóvenes y se caracteriza por múltiples recurrencias locales y metástasis tardías.
Con ocasión de haber tenido un caso en nuestro
servicio, de tamaño gigante y en una paciente mayor, hemos realizado este trabajo con el objetivo
de actualizar aspectos clínicos, de diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de esta rara enfermedad.
CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años de edad con antecedentes de
obesidad, insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores, hipertensión arterial y diabetes tipo 2, remitida de la consulta de cirugía vascular
por presentar una tumoración no dolorosa en
muslo izquierdo de dos años de evolución sin
otra alteración aparente. En el examen físico se
aprecia una paciente en buen estado general aunque con moderado sobrepeso. En miembro inferior izquierdo se aprecian signos de insuficiencia
venosa crónica por varices en territorio de safena
interna y llama la atención la presencia de una
tumoración subcutánea localizada en la raíz de la
cara anterior del muslo, de 10 cm de diámetro,
de consistencia firme, lobulada, de bordes mal
definidos y adherida a planos profundos sin afectación superficial aparente (Figura 1). Se realiza
citología por aspiración (PAAF) que muestra
abundante celularidad con pigmentación melánica. La resonancia magnética muestra una tumoración que afecta el componente músculo-aponeurótico del segmento antero-interno del tercio
proximal del muslo izquierdo (Figura 2). Los
Fig. 1. Aspecto externo de la tumoración en el tercio
proximal del muslo izquierdo.
Fig. 2. Resonancia magnética: Tumoración multilobulada
que compromete plano musculo aponeurótico localizada en
cara anterointerna de la raiz del muslo izquierdo.
análisis de laboratorio, la radiografía del tórax y
el scanner abdominal no muestran alteraciones.
Bajo anestesia general se realiza extirpación en
bloque de toda la tumoración que compromete la
aponeurosis y tendones de la masa muscular anterior del muslo y cuyas dimensiones son de 14 x
28 cm (Figura 3). Se cierra la brecha quirúrgica
dejándose drenaje aspirativo en el lecho quirúrgico. En el postoperatorio inmediato la paciente
presenta cuadro de linforrea que mejora tras tratamiento médico. El estudio histológico de la pieza quirúrgica muestra una tumoración multilobulada, de crecimiento infiltrante con áreas de
aspecto necrótico, hemorrágico y pigmentado.
Microscópicamente, se aprecia una proliferación
neoplásica constituida por células fusiformes y
poligonales con citoplasma amplio y claro. El núcleo muestra marcado pleomorfismo y de aspecto
vesicular. En algunos focos de la neoplasia las células se encuentran cargadas de pigmento melánico. Con técnicas de inmunohistoquímica las células tumorales son positivas para proteína S-100 y
quimioterapia postoperatorias. Tras seis meses de
seguimiento la paciente se encuentra libre de enfermedad y realiza una actividad diaria normal.
DISCUSIÓN
Fig. 3. Fotografía del campo operatorio.
Fig. 4. Sarcoma de células claras de muslo. A (HE x 40)
Nidos de células poligonales, de citoplasma amplio y claro,
delimitados por septos conectivos. B Muestra ocasionales
focus con presencia de melanina en el citoplasma de las
células tumorales. Estas células son negativas para la
técnica inmunohistoquímica de citoqueratina C y positivas
con S-100 D y HMB 45 E.
frente a HMB-45, resultando negativas para citioquina, consistente con un sarcoma de células
claras, grado 2 de Coindre (Figura 4). Se remite
la paciente a Oncología y recibe radioterapia y
El sarcoma de células claras (SCC) es una tumoración maligna infrecuente que afecta principalmente a tendones y aponeurosis y representa
cerca del 1% de los tumores malignos precedentes de tejidos blandos (4). Existen aproximadamente unos 300 casos publicados hasta la actualidad (5). Se presenta principalmente en
pacientes jóvenes entre los 20 y 40 años, con
una edad media de 27 años y rara vez aparece
en pacientes con edades extremas, como es
nuestro caso (72 Años) (6). Es ligeramente más
frecuente en mujeres que en hombres. Menos
del 2% de los casos han sido referidos en niños
menores de 10 años.
El SCC, afecta con más frecuencia a la extremidad inferior (75,1% de los casos), fundamentalmente el pié y la rodilla, en el 28% y 21% de los
casos, respectivamente. El talón y el tobillo se ven
comprometidos en el 15% y el 11% de los casos,
respectivamente. La afectación de la raíz del muslo como en nuestro caso, es muy infrecuente. Las
extremidades superiores se ven comprometidas
–en segundo lugar– en un 22% de los casos, el
tronco en un 2,1% y la cabeza y cuello en el
0,8%. Los órganos internos, pared torácica, retroperitoneo, tejido óseo, genitales y sistema nervioso, son localizaciones excepcionales (6).
La historia clínica, las pruebas de imagen (radiología, ecografía, tomografía computada y resonancia magnética) y la citología por aspiración
con aguja fina (PAAF), constituyen las bases del
diagnóstico.
El diagnóstico clínico, habitualmente es difícil
porque no se sospecha, debido a que los síntomas son generalmente inespecíficos y de larga
duración. En la mitad de los casos se presenta
como una masa de crecimiento lento de carácter
asintomático. En otras ocasiones se manifiesta
por dolor y sensación de tensión en la zona. Estos síntomas pueden manifestarse desde pocas
semanas de haberse iniciado el proceso hasta incluso 20 años después. Nuestra paciente consultó, 2 años después de haberse notado por prime-
ra vez la tumoración. En la mitad de los casos
se descubre casualmente tras un traumatismo
(7). En otros casos constituye un hallazgo tras
estudio radiológico por otra causa o también
puede manifestarse por signos y síntomas secundarios a metástasis (4). A la palpación habitualmente son de consistencia firme, de aspecto nodular y con tamaño menor a 5 cm, sin embargo
el tamaño gigante como el caso que presentamos, es realmente excepcional.
La resonancia magnética (RM) constituye la
técnica radiológica de elección en el diagnóstico
de este tipo de tumores, por tener una mayor especificidad. Generalmente, se aprecia una imagen de apariencia benigna con un ligero incremento de la densidad en T-1 con respecto a la
densidad del músculo (8,9).
La escintografía con talio-201 puede ser de utilidad en la búsqueda de la enfermedad (10).
La PAAF, puede ser diagnóstica en manos expertas, debido a que es difícil diferenciar las estructuras microacinares del sarcoma del adenocarcinoma (11).
Desde el punto de vista anatomopatológico, la
superficie de la tumoración es lobulada y al corte
se aprecian masas de color gris claro. En ocasiones se encuentran zonas pigmentadas, quísticas
con áreas de necrosis y hemorragia, como en
muestro caso (Figura 1). Microscópicamente se
describe como nidos, grupos y bandas de células
fusiformes y cuboidales de citoplasma claro, núcleo vesicular, cromatina laxa y nucleolo prominente con infiltración a estructuras vecinas; también forma septos fibrosos con nidos de células
tumorales.
La alteración cromosómica característica, es la
translocación t (12;22) (q13;q12), ya que se ha
detectado en los SCC y no se ha encontrado en
otros tumores. Esta alteración se puede identificar por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) de la proteína quimérica
EWS/ATF1 (2,3). La melanina puede detectarse
por tinción de hematoxilina y eosina. Por inmunohistoquímica es positivo a proteína S-100, la
cual se observa en células de la cresta neural y
HMB-45, una prueba de inmunohistoquímica
para identificar melanocitos, siendo estas dos útiles para diferenciarlo del sarcoma epitelial y sinovial; la positividad a S-100 es más frecuente. El
caso que presentamos fue positivo para ambas
pruebas (Figura 3). El SCC también puede ser
positivo a queratina, enolasa neurona específica y
sinaptofisina (12).
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el
sarcoma sinovial, fibrosarcoma, sarcoma fibromixoide, rabdomiosarcoma alveolar, histiocitoma
fibroso angiomatoide, tumores malignos del sistema nervioso periférico, melanoma maligno y
metástasis de carcinoma renal. En algunas ocasiones el diagnostico diferencial es fuente de verdaderos problemas, por lo que está indicado en
estos casos recurrir a pruebas genéticas para detectar la alteración, que nos ayude al diagnóstico
y a determinar el pronóstico (13,14). Debido a
que el nevus azul tiene la misma localización, se
presenta a la misma edad y tiene un parecido histológico, en ocasiones el diagnóstico diferencial
con el SCC puede ser difícil.
La extirpación quirúrgica, es el tratamiento de
elección del SCC. La resección quirúrgica y la radioterapia pre o postoperatoria, tienen como objetivo tanto el control local de la enfermedad como el de preservar en lo posible, la función de la
extremidad afectada. Se debe extirpar toda la tumoración con un aceptable margen de seguridad
pero preservando la mayor cantidad de tejido sano que facilite la reconstrucción y permita recuperar la función (15).
La supervivencia global es del 54% a 5 años,
sin embargo cuando la enfermedad esta localizada la supervivencia asciende al 65%, lo que implica la importancia del control local de la enfermedad (16).
En la experiencia de Jacobs y cols. (17), el
tiempo libre de enfermedad a los dos y cinco
años fue del 68% y del 50% respectivamente y
la supervivencia a los dos y cinco años fue del
86% y del 68% respectivamente. En el trabajo
de Kawai y cols.,(18) sobre 75 casos estudiados,
la supervivencia a 5 años fue del 47% y a 10
años del 36%.
La edad, localización, tamaño, profundidad, estadio, la presencia de necrosis e índice de proliferación son factores pronósticos independientes
(18,19).
Las localizaciones más frecuentes de la metástasis son los ganglios linfáticos regionales, pulmón
y hueso. Debido a que los ganglios loco-regiona-
les están afectados en más de la mitad de los casos, se discute la necesidad de realizar una linfadenectomía regional profiláctica o en su lugar, la
biopsia del ganglio centinela, como proponen
múltiples autores (5,20,21), por su utilidad en el
estadiaje del tumor, como se realiza habitualmente en el carcinoma de mama y en el melanoma
maligno, con resultados aceptables.
En cuanto al tratamiento complementario, la
radioterapia es imprescindible en todos los casos.
Hasta el momento los resultados de la quimioterapia han sido controvertidos, aunque el interferón alfa-2b parece tener alguna utilidad (5). En la
actualidad se propugna por un novedoso esquema de neoadyuvancia que ha mostrado efectividad en este tipo de tumores. El tratamiento neoadyuvante, reduce el tamaño de la lesión, lo que
permite una mejor cirugía de resección con un
mejor pronóstico (22).
Finalmente, estos tumores pueden recidivar o
metastatizar hasta 10 años después del diagnóstico inicial, indica que precisan de un seguimiento
a largo plazo para considerar segura la curación.
CONCLUSIÓN
El sarcoma de células claras es una neoplasia
infrecuente, que afecta principalmente a adultos
jóvenes y tiene predilección por el arco del pié y
el tobillo. A diferencia del resto de sarcomas, las
metástasis linfáticas son muy frecuentes y tempranas. La resonancia magnética es la prueba
diagnóstica de elección. La biopsia del ganglio
centinela es de utilidad para estadiarr correctamente el tumor. La exéresis quirúrgica y la radioterapia constituyen las bases del tratamiento.
La quimioterapia presenta aún resultados controvertidos.
Referencias bibliográficas
1. Enzinger FM. Clear-cell sarcoma of tendons and
aponeuroses: an analysis of 21 cases. Cancer
1965;18:1163-174.
2. Zelger BG, Debiec-Rychter M, Sciot R, Zeger B.
Cytogenetic comparision between clear sarcoma and
a case of acral clear cell melanoma. J Dtsch
Dermatol Ges 2003;1:363-68.
3. García JJ, Kramer MJ, O´Donnell RJ, Horvai AE.
Mismatch repair protein expression and
microsatellite instability: a comparison of clear cell
sarcoma of soft parts and metastatic melanoma.
Mod Pathol 2006;19:950-57.
4. Ehlinger M, Gicquel P, Prevost P, Clavert JM, Kehr
P, Simon P. Clear cell sarcoma of tendons and
aponeurosis: Three cases reports. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2005;91:569-74.
5. Albores-Zuniga O, Padilla-Osciano A, MatínezSaid H, Cuellar-Hubbe M, Ramírez-Bollas J. Clear
cell sarcoma and sentinel lymph node biopsy. Case
report and literature review. Cir Ciruj
2006;74:121-25.
8. Hourani M, Khoury N, Mourany B, Shabb NS. MR
appearance of clear cell sarcoma of tendons and
aponeurosis (malignant melanoma of soft parts):
radiologic-payhologic correlation. Skeletal Radiol
2005;34:543-46.
9. Woertler K. Soft tissue masses in the foot and ankle:
characteristics on MR imaging. Semin
Musculoskelet Radiol 2005;9:227-20.
10. Ortega S, Muros MA, Llamas JL. Scintigraphy with
thallium chloride in a case of clear cell sarcoma of
tendons and aponeuroses. Rev Esp Med Nucl
2003;22:336-39.
11. Tong TR, Chow T, Wai-hing O, Lee K, Yeung S.
Lam A, Yu C. Clear-cell sarcoma diagnosis by fineneedle aspiration: Cytologic, histologic and
ultrastructural features; potential pitfalls; literature
review. Diagnostic Cytopathology 2002;26:174-80.
12. Swanson PE, Wick MR. Clear cell sarcoma and
inmunohistochemical anlysis of six cases and
comparison with pther epithelioid neoplasms of the
soft tissues. Arch Pathol Lab Med 1989;113:55-60.
6. Enzinger FM , Wiss W. Malignant tumors of the
peripheral nerves. En: Enzinger FM y Wiss W. Soff
Tissue Tumors. St Louis: Mosby; 2001.p.1209-263.
13. Bui Nguyen Binh M, Binh M, Collin F, Coindre Jm.
Soft tissue sarcomas: update on molecular data.
Cancer Radiother 2006;10:15-2.
7. Sciot R, Speleman F. Clear cell sarcomas of soft
tissue. En: Fletcher CDM, Krishmon Unni K,
Mertens F. Eds. Pathology and genetics of tumours
of soft tissue and bone. Lyon: IARC press; 2002,
p.211-12.
14. Coindre JM, Hostein I, Terrier P, Bouvier-Labit C,
Collin F, Michels JJ, Trassard M, Marques M,
Ranchere D, Guillou L. Diagnosis of clear sarcomas
by real-time reverse transcriptase-polymerase chain
reaction analysis of paraffin embedded tissues:
clinicopthologic and molecular analysis of 44
patients from the French Sarcoma Group. Cancer
2006;107:1055-64.
15. Ferguson PC. Surgical considerations for
management of distal extremity soft tissue
sarcomas. Curr Opin Oncol 2005;17:366-69.
16. Montgomery EA, Meis JM, Ramos AG, Frisman
DM, Marzt KL. Clear cell sarcoma of tendons and
aponeuroses a clinicopathologic study of 58 cases
with analysis of prognostic factors. In J Surg Pathol
1993;1:89-99.
17. Jacobs IA, Chang CK, Guzman G, Salti GI. Clear
cell sarcoma: an institutional review. Am Surg
2004;70:300-3.
18. Kawai A, Hosono A, Nakayama R, Matsumine A,
Matsumoto S, Tsuchiya H, Beppu Y, Morioka H, Yabe
H. Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses: a
study 75 patients. Cáncer 2006; 109:109-16.
19. Meis-Kindblom JM. Clear sarcoma of tendons and
aponeurosis: a historical perspective and tribute to
the man behind the entity. Adv Anat Oathol
2006;13:286-92.
20. Van Akkooi AC, Verhoef C, Van Geel AN, Kliffen
M, Eggermont AM, de Wilt JH. Sentinel node
biopsy for clear cell sarcoma. Eur Surg Oncol
2006;32:996-99.
21. Al-Refaie BW, Ali WM, Chu ZD, Paz BI, Blair SL.
Clear cell sarcoma in the era sentinel lymph node
mapping. J Surg Oncol 2004;87:126-29.
22. Cecchetto G, Alaggio R, Dall´Igna P, Bisogno G,
Ferrari A, Gigante C, Casanova M, Sotti G, Zanetti
I, Carli M. Localized unresectable non-rhabdo soft
tissue sarcomas of the extremities in pediatric age:
results from the Italiam studies. Cancer
2005;104:2006-12.