Guías Infarto Miocárdico con Elevación del Segmento ST 2013

Guías Infarto Miocárdico con Elevación del
Segmento ST 2013 (Asociación Americana del
Corazón AHA y Colegio Americano de Cardiología
ACC). Resumen
Luis Eduardo Rodriguez Castellanos.
@LuisERodCas
luisercastellanos@hotmail.com
Definición Elevación ST: Elevación del punto J en al menos 2 derivaciones contiguas >2mm
(hombres) o > 1.5mm (mujeres) de V2 a V4 o > 1mm en otra derivaciones. Se considera un infarto
con bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo como equivalente de infarto agudo
de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).
Recomendaciones:
Sistemas de atención y terapia de reperfusión
Clase 1.
1-
Todas las comunidades deben crear y mantener sistemas de atención de IAMCEST que
incluyan evaluación y programas de mejora continua.
2- Realización de electrocardiograma (ECG) en el sitio de atención inicial por el servicio
médico de emergencias .
3- Terapia de reperfusión en todos los pacientes con IAMCEST en las primeras 12 hrs de los
síntomas.
4- Angioplastia primaria (ACTPp)es el método de reperfusión recomendada cuando pueda ser
realizada en los tiempos adecuados.
5- Transporte a un centro con capacidad de ACTPp con tiempo Primer Contacto Médico
(PCM) a dispositivo (balón o dispositivo de aspiración) < 90min.
6- Transportar a centro con capacidad de ACTPp si el retraso el tiempo PCM-dispositivo es <
120min.
7- En ausencia de contraindicaciones, realizar trombolisis si el tiemo de traslado a centro con
capacidad de ACTPp si el tiempo PCM-dispositivo es > 120min.
8- Si se realiza trombolisis el tiempo puerta- aguja debe ser < 30min.
Clase IIa:
1. La terapia de reperfusión con ACTPp es razonable en pacientes con isquemia activa
(clínica o mediante ECG) que se presentan con 12-24 hrs de inicio de los síntomas.
Muerte súbita extrahospitalaria e IAMCEST :
Clase I:
1.- Angioplastía Inmediata en pacientes con IAMCEST que fueron reanimados de fibrilación
ventricular.
2.Inducir Hipotermia (32-34°) en pacientes con IAMCEST que fueron reanimados de
fibrilación ventricular .
REPERFUSIÓN EN CENTROS CON CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp
Clase I:
1- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los síntomas.
2- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los síntomas, cuando exista
contraindicaciones para trombolisis independientemente del tiempo PCM-dispositivo.
3- Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo de evolución en pacientes con
choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave.
Clase III:
1.- No realizar ACTP de forma primaria a arterias no causantes del IAMCEST si el paciente
se encuentra hemodinámicamente estable.
Trombectomia por aspiración:
Clase IIa:
1.La trombectomía mediante aspiración manual durante la angioplastia primaria en
pacientes con IAMCEST es razonable.
Antiagregantes plaquetarios:
Clase I:
1.Aspirina 162-325 mg en dosis de carga y continuar 81-325mg/dia indefinidamente
(81mg/dia si se utiliza con ticagrelor)
2.-
Utilizar dosis de carga clopidogrel 600mg, prasugrel 60mg o ticagrelor 180 mg.
3.Dosis de mantenimiento por 1 año (ACTPp con stent metálico o liberador de fármaco)
clopidogrel 75mg/dia, prasugrel 10mg/día, ticagrelor 90mg cada 12 hrs.
Clase IIa:
1.- Es razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis alta de
tirofiban y doble bolo de eptifibatide al momento de la angioplastia en paciente seleccionados con
IAMCEST quienes reciben heparina no fraccionada (UFH).
Clase IIb:
1.Continuar doble antiagregante con dosis de mantenimiento mas de 1 año clopidogrel
75mg/dia, prasugrel 10mg/día, ticagrelor 90mg cada 12 hrs.
2.Podría ser razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis
alta de tirofiban y doble bolo de eptifibatide previo a la angioplastia en paciente seleccionados con
IAMCEST con intención de tratamiento invasivo.
Clase III:
1.No utilizar prasugrel en pacientes con antecedente de evento vascular o ataque
isquémico transitorio.
Anticoagulantes en IAMCEST y ACTPp
Clase I:
1. Heparina no fraccionada con bolos adicionales para mantener niveles terapéuticos de
tiempos de coagulación (Tiempo de Coagulación Actvado TCA de 200-250 s si se utilizad
inhibidor de GIIb/IIIa y 250-350 si no se utiliza)
2. Utilizar Bivalirudina.
Clase IIa:
1. Utilizar preferentemente Bivalirudina como único anticoagulante en pacientes con alto
riesgo de sangrado.
Clase III:
2. NO utilizar fondaparinux como único anticoagulante debido a riesgo de trombosis del
catéter.
REPERFUSIÓN EN CENTROS SIN CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp
Clase I:
1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinolítico en las primeras 12 hrs
del inicio del IAMCEST si existe retraso >120 minutos a la ACTPp.
Clase IIa:
1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinolítico si el inicio del
IAMCEST es de 12 a 24 hrs y persiste con datos clínicos y/o electrocardiográficos de
isquemia y si existe retraso >120 minutos a la ACTPp.
Clase III:
1. No debe utilizarse fibrinolítico en infarto miocárdico con desnivel negativo del ST.
Antiagregantes plaquetarios:
Clase I:
1.-
Aspirina 162-325 mg en dosis de carga y continuar 81 mg/dia indefinidamente
2.-
Utilizar dosis de carga clopidogrel 300mg (No utilizar la dosis de carga en pacientes >75
años, solo utilizar dosis de mantenimiento).
3.-
Dosis de mantenimiento de 14 dias a 1 año clopidogrel 75mg/dia.
Anticoagulantes:
Clase I:
1. Administrar anticoagulantes al menos 48 hrs posterior a la fibrinólisis, preferentemente
durante 8 días o hasta que se realice la revascularización o al término de la
hospitalización. Los regímenes de anticoagulación incluyen:
a. Heparina no fraccionada y mantener TTP entre 1.5 y 2 veces el nivel normal.
b. Enoxaparina bolo IV de 30 mg seguido 15 minutos después de 1mg/kg SC cada
12 hrs ( si > 75 años omitir bolo y administrar 0.75mg/kg cada 12 hrs ) ( si
depuración de creatinina <30ml/min administrar 1mg cada 24 hrs).
c. Fondaparinux 2.5 mg IV seguido de 2.5 mg SC cada 12 hrs (contraindicado si si
depuración de creatinina <30ml/min)
Traslado de pacientes posterior a Fibrinolisis.
Clase I:
1. Trasladar para realización de Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo
de evolución en pacientes con choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave.
Clase IIa:
1. Traslado a centro con capacidad de realizar coronariografia con el fin de valorar la
reperfusión posterior a fibrinólisis (idealmente en las primeras 24 hrs). No realizar
coronariografía en las primeras 2-3 hrs posterior a fibrinólisis.
2. Traslado para coronariografia urgente de pacientes con fibrinólisis fallida.
Coronariografía con intención de ACTP posterior a fibrinólisis o IAMCEST no reperfundido:
Clase I:
1. Realizar coronariografía con intención de ACTP en las siguientes circunstancias:
a. Choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca grave.
b. Hallazgos de riesgo intermedio o alto mediante estudio no invasivo inductor de
isquemia.
c. Isquemia miocárdica en reposo.
Clase IIb:
1. Podría considerarse la realización de ACTP posterior a fibrinólisis exitosa (después de 24
hrs del IAMCEST) cuando la arteria responsable del infarto este aun permeable.
Clase III:
1.
No realizar ACTP posterior a fibrinólisis exitosa (después de 24 hrs del IAMCEST) cuando
la arteria responsable del infarto este ocluida y el paciente este hemodinámicamente y
eléctricamente estable.
Angioplastia previo al alta hospitalaria de lesiones no relacionadas al IAMCEST.
Clase I:
1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando se presente síntomas de
forma espontánea.
Clase IIa:
1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando existan hallazgos de riesgo
intermedio o alto en estudios no invasivos.
TRATAMIENTO MEDICO DE RUTINA
Clase I:
1. Iniciar betabloqueador oral en las primeras 24 hrs del IAMCEST y que no tengan
contraindicaciones o alto riesgo de choque cardiogenico (insuficiencia cardiaca, >70 años,
Presión Arterial Sistólica <120mmHg, FC <60 lpm o >120 lpm, retraso en la terapia de
reperfusión).
2. Continuar el betabloqueador durante y después de la hospitalización, si no existen
contraindicaciones.
3. Pacientes con contraindicaciones al inicio, deberá reevaluarse al egreso para determinar la
elegibilidad del fármaco.
4. Un Inhibidor de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) deberá iniciarse en las
primeras 24 hrs del IAMCEST de localización anterior, insuficiencia cardiaca, FEVI ≤ 40% o
diabetes mellitus, a menos que haya contraindicaciones.
5. Se debe utilizar Antagonistas del Receptor de Aldosterona (ARAII) en pacientes
intolerantes a IECA.
6. Tratamiento de con altas dosis de estatinas deben iniciarse o continuarse en todos los
pacientes IAMCEST, a menos que tengan contraindicaciones.
Clase IIa:
1. Es razonable utilizar betabloqueador IV al momento de ingreso para control de hipertensión
y/o isquemia activa.
2. Es razonable utilizar IECA en todos los pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones.
3. Es razonable realizar determinación de lípidos en ayuno, preferentemente en las primeras
24 hrs.
CUIDADO POSTERIOR AL EGRESO HOSPITALARIO
Clase I:
1. Implementar un sistema de atención medica diseñado para prevenir readmisiones
hospitalarias y facilitar la transición para la atención ambulatoria.
2. Brindar un programa de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria.
3. Promover la adherencia al tratamiento, actividades dietéticas y cambios al estilo de vida.
4. Estimular la suspensión del consumo de tabaco activo y pasivo.
Anexos.