Etiología y tratamiento del trastorno obsesivo
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Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 Artículo original Etiología y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad Mikel Haranburu Oiharbide1*, Joana Esteve Okariz2, Nekane Balluerka Lasa3, Arantxa Gorostiaga Manterola4, Jesús Guerra Plaza5. Resumen La persona que tiene un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracteriza por ser disciplinada y perfeccionista. Sigue unas normas rígidas y tiene unos objetivos elevados. Organiza su vida en torno a su trabajo y sus obligaciones, sin hacer referencia a las relaciones afectivas. En consecuencia, no es nada romántica ni empática: sus relaciones son frías y formales. Se encuentra incómoda ante la ambigüedad, por lo que se adhiere a los dogmas para afrontar sus sentimientos contradictorios. Intelectualiza y racionaliza en demasía. Tiende a utilizar la formación reactiva y a disociar lo cognitivo de lo afectivo. A menudo ha tenido padres híper-controladores que han fomentado el control mediante normas rígidas y han impedido su progreso hacia la autonomía. Ha podido además imitar a unos padres perfeccionistas y rígidos, alejándose de sus propios sentimientos. Este perfeccionismo y esta rigidez le conducen a la ansiedad. En la terapia tendrá que superar el pensamiento dicotómico y las estrategias perfeccionistas y aprender a valorar el descanso y las relaciones afectivas. Palabras claves: Trastorno, obsesivo, personalidad, etiología. Abstract The person who has an obsessive-compulsive personality disorder is characterized by being disciplined and perfectionist. He follows rigid roles and he has set high goals. He organizes his live around his work and obligations, without reference to relationships with others. Consequently, he isn’t a romantic or an empathic person: his relations are cold and formal. He is uncomfortable with ambiguity, so that he adheres to dogmatic tenets to address his mixed feelings. He intellectualizes and rationalizes in excess. He tends to use reaction formation and dissociate the cognitive from the affective. He often has hyper-controller parents who have encouraged the control by rigid rules and have impeded his progress towards autonomy. He has imitated parents who are perfectionists and rigid, and has gone away from his own feelings. This perfectionism and this rigidity will lead him to anxiety. In the therapy he must overcome the dichotomous thinking and perfectionist strategies and learn the value of the rest and the relationships. Keywords: Disorder, obsessive, personality, etiology. Recibido: 13/12/10 - Aceptado: 09/01/11 – Publicado: 02/11/11 * Correspondencia: mcarmor@unex.es 1,2,3 ,4y5 Universidad de País Vasco Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148 © 2011 Haranburu Oiharbide M, Esteve Okariz J, Balluerka Lasa N, Gorostiaga Manterola A, Guerra Plaza J. Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 Etiología Los padres de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad enfatizaban la perfección y el orden, y exigían la perfección a sus hijos, cuando éstos eran aún pequeños. Esos niños comenzaron a actuar de acuerdo a las exigencias de sus padres y se volvieron obedientes, por miedo al castigo y gracias a los refuerzos negativos. Además, algunos de esos niños imitaron el comportamiento ordenado y perfeccionista de su padres, por aprendizaje vicario. Así, comenzaron a tener un comportamiento perfeccionista. No son sólamente los padres, sino que es todo el entorno el que les enseña a estos niños que tienen que ser constructivos, trabajadores, ordenados, responsables y puntuales. Los niños obsesivo-compulsivos tienen que sufrir e internalizar las rígidas normas, el control excesivo y las exigencias de orden y perfección de sus padres, de tal forma que sus emociones, su creatividad y su iniciativa quedan ahogadas bajo la presión de las normas, en detrimento de la originalidad. Respondiendo a las expectativas de perfección de sus padres, internalizan un superyó exigente y muestran una conducta intachable, con la esperanza de lograr la aceptación de sus padres. Han aprendido desde pequeños que son castigados por no respetar las normas y que no reciben alabanzas o premios por nada. A través de ese camino de exigencias, llegan a internalizar las exigencias paternas antes de la adolescencia. No pueden mostrar sus deseos, sin recibir castigo por ello. Internalizan las prohibiciones y los límites que les imponen los otros, y los respetan como si se tratara de límites físicos. Así se convierten en jueces y castigadores de sí mismos, siguiendo su voz evaluadora interna. Con el objetivo de evitar el rechazo y la prohibición de los otros, reprimen los sentimientos de hostilidad hacia ellos. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se esfuerzan por lograr la aceptación de los otros, más que por lograr la aceptación de sí mismos. Actúan respondiendo a las exigencias de los demás, y desde ese punto de vista son pasivos y reactivos. Así, los obsesivos se desconectan de sus verdaderos sentimientos y se convierten en personas que responen de un modo demasiado formal y rígido ante las exigencias de la vida. Y esa rigidez es tanto mayor ante personas de un nivel alto de jerarquía, porque esas personas censuran más fácilmente. Hay que tener en cuenta además que los padres de estos niños no premian los logros de sus hijos, no respetan su nivel de desarrollo y no les proporcionan calidez afectiva. Las personas obsesivo-compulsivas suelen mantener una postura ambivalente. Por una parte, quieren afirmarse a sí mismas y actuar de forma autónoma y por otra quieren conseguir la protección de los otros. Cuando se encuentran en la necesidad de tener que decidir, muestran sentimientos contrapuestos y una postura ambivalente. Las situaciones de duda y de ambigüedad crean inseguridad y enfado en los obsesivo-compulsivos. Son sobre todo aquellas situaciones en las que no se dispone de un sistema claro de clasificación de objetos y acontecimientos, las que crean ansiedad en estas personas. Les cuesta mucho decidir en situaciones que ofrecen diferentes alternativas; en esas situaciones siempre se pronuncian a favor de las normas y en busca de conformidad. Se sienten bien en organizaciones que tienen normas y pautas claras, porque exigen el cumplimiento rígido de mismas. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo se rigen por normas, cuando tienen que hacer frente a la ambigüedad o a la inseguridad. Las situaciones ambivalentes les crean ansiedad, porque consideran síntoma de debilidad la flexibilidad que se exige en ellas. Temen equivocarse porque éso les acarrearía la condena de personas que son significativas para ellas. Se mueven dentro de límites estrechos y se conforman con lo conocido, en lugar de aventurarse a experimentar emociones nuevas y a recrear representaciones creativas. Quieren controlar el mundo dentro de un orden y de acuerdo a normas sin excepción. Los obsesivo-compulsivos 2 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 responden a la inseguridad del entorno mediante la acumulación de objetos o méritos, el orden, el detalle y el perfeccionismo. Mientras que la atención de las personas normales cambia libremente de un objeto a otro, la atención de las personas obsesivas suele ser estrecha, restringida y permanentemente concentrada. En situaciones ansiógenas se centran demasiado en los detalles y éso les impide la visión del campo o del cuadro global. Centrados en los detalles, pierden el tono emocional que corresponde a la situación interpersonal global. No se relajan. No actúan con espontaneidad, empatía o impulsos afectivos, y no se dan cuenta de que la vida emocional de las otras personas es más rica que la de ellas, es decir, siendo su vida nada rica afectivamente. Freud analizó la personalidad obsesivo-compulsiva a través de caso del “Hombre de las ratas” (1). Freud dice que la personalidad obsesivo-compulsiva ha quedado fijada en la fase anal, y atribuye tres características al carácter anal: orden, terquedad y escrupulosidad. La educación impartida por unos padres rígidos puede provocar rasgos de la fase anal retentiva: terquedad, avaricia, enfado reprimido, puntualidad, orden y limpieza. Para Freud el Yo organiza un compromiso entre las pulsiones sexuales y las prohibiciones del superyó, y como consecuencia de ello, aparecen los pensamientos obsesivos y los rituales compulsivos. La obsesión sería la consecuencia del compromiso entre el deseo y el superyó. El sentir agresividad y amor por una misma persona crea ambivalencia y duda, y en esa situación el obsesivo tiende a proteger demasiado a la persona a la que quiere agredir. Así, la compulsión por proteger a los demás aparece como una formación reactiva del deseo de agredirles. Una educación demasiado rígida de los padres puede fomentar características anales retentivas (avaricia, terquedad, orden, responsabilidad) y rasgos anales expulsivos (agresividad, falta de disciplina, crueldad). El niño puede responder mediante estrategias de la fase anal expulsiva, destruyendo activamente los deseos paternos. La fase anal está relacionada con el autocontrol: el niño tiene que aprender a demorar el placer que produce la expulsión inmediata de las heces o la satisfacción natural de los instintos, para poder cumplir los deseos de los padres. Es ahí donde se sitúan los orígenes del control de las pulsiones agresivas y el comienzo del superyó. La fase anal es muy importante para el logro de la autonomía y cumple una función importante en la creación del superyó y en el control de los impulsos agresivos. En esta fase los adolescentes internalizan las prohibiciones de los padres y comienzan a actuar de acuerdo a la conciencia rígida y cruel que han introyectado. Los límites impuestos por los padres, que en un comienzo eran externos, se internalizan y se imponen como normas. Así, viven de acuerdo a las normas, y se sumergen en el descubrimiento de normas éticas y prescripciones morales nuevas (2). Las personas que en el futuro desarrollarán el trastorno obsesivo han vivido en un entorno rígido y bien organizado cuando eran niños. En el período sensorio-motriz los niños tratan de lograr su autonomía, pero unos padres supercontroladores les ponen límites demasiado estrechos. Así, los niños que tendrían que lograr la autonomía quedan bajo control; pierden iniciativa y ganan prudencia. En los años que son fundamentales para el logro de la autonomía, sufren demasiado control por parte de los padres, y en consecuencia no se atreven a tomar la iniciativa y no encuentran su propia identidad. Además, imitan las figuras de sus padres, internalizan sus normas y se culpabilizan cuando no cumplen esas normas. El enfado que en un comienzo estaba dirigido hacia los padres, se dirige ahora contra sí mismos. Para Janet (3), lo que está en la base de las obsesiones, las fobias y la ansiedad es la psicastenia. Las personas psicasténicas suelen mostrar pensamientos obsesivos y automatismos psíquicos por una baja tensión psicológica y por una pérdida de energía. En la base de este trastorno está el sentimiento de no ser completo, y ese sentimiento produce dudas, dificultad de 3 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 concentración, dificultad de decisión, tendencia al cansancio, sentimiento de despersonalización y dificultad de adaptación. Se aleja del entorno y se refugia en sus pensamientos obsesivos y en sus actos rituales. Según Sullivan (4), el problema principal de las personas con trastorno obsesivocompulsivo es el bajo nivel de autoestima. En la familia reinan el odio y el enfado, bajo la apariencia de relaciones afectivas positivas; se utilizan las palabras para ocultar y suavizar los sentimientos verdaderos. En lugar de trabajar las habilidades emocionales, en esas familias se aprende a utilizar las palabras. Los obsesivo-compulsivos tienen capacidad para ocupar puestos a partir de los cuales controlan la sociedad, pero no saben mostrar calidez afectiva y emociones tiernas. La estructura obsesiva está unida al rechazo de la muerte de uno mismo. La persona obsesiva quiere engañar a la muerte y por éso se mueve dentro de los límites de una vida disecada, llena de rituales. Se puede utilizar también el modelo de los Cinco Grandes Factores de personalidad de Costa y McCrae (5) para entender este trastorno. Desde esta perspectiva, la persona obsesivocompulsiva tiene un nivel demasiado alto de conciencia o responsabilidad, es decir, le preocupan demasiado el orden, los detalles, las normas, los logros y las facultades o capacidades. Puntúa demasiado bajo en apertura: suele ser demasiado rígida y terca. Muestra antagonismo, es decir, bajo nivel de armonía y amabilidad (6). Descripción Conducta La persona con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad da prioridad al trabajo y a la producción. Desde ese punto de vista, coincide con los intereses de la sociedad, porque nuestra sociedad está centrada en la producción y exige perfiles de personas obsesivas. Tiene como objetivo logros de alto nivel, y consiga lo que consiga, nunca se muestra satisfecha. No se perdona a sí misma los fallos y las equivocaciones, ni a nivel profesional ni a nivel moral. La persona perfeccionista valora más que la persona normal los trabajos que tiene que realizar, y muestra más emociones negativas en relación con los trabajos que ha realizado. Además, cree más a menudo que tenía que haber realizado mejor el trabajo, y juzga su trabajo negativamente más frecuentemente que las personas que no son obsesivas (7). Beiling, Isaeli y Antony (8) han hallado relaciones entre el perfeccionismo no adaptativo, la falta de logro de los objetivos académicos y las emociones negativas. Perfeccionismo adaptativo o normal Perfeccionismo desadaptativo o neurótico - Se marca a sí mismo elevados. - Piensa que conseguirá esos objetivos. - No teme los errores objetivos o - Se marca a sí mismo objetivos que no son realistas. - Enfatiza mucho el ser ordenado. las 4 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 equivocaciones. - Disfruta en su trabajo. - Le preocupan mucho los errores y teme las críticas de los demás. - Este tipo de perfeccionismo es valorado en la sociedad y los padres lo fomentan en la educación. - No disfruta en su trabajo. - Se centra en sí mismo y no tiene intereses sociales. - Piensa que su trabajo nunca es suficientemente bueno. - Enfatiza sobre todo lo que está mal. - Crea ansiedad y sufrimiento. - Termina demasiado tarde los trabajos, lo cual tiene consecuencias negativas en sus resultados. - Los padres y profesores no piensan que pueda ser fuente de peligro. Consideran como hijo o alumno modelo a quien tiene estas características. Dedica demasiado esfuerzo al trabajo y a la producción. Deja de lado las vacaciones y el ocio, y considera inferiores a quienes no se esfuerzan en su trabajo. Es rígido y escrupuloso en lo que respecta a la ética y a la moralidad: cumple literalmente las normas, sin ninguna flexibilidad. Le cuesta mucho deshacerse de objetos antiguos o delegar trabajos en otros. Concede demasiada importancia a su propio punto de vista y le resulta difícil tomar en consideración el punto de vista de los demás. De ahí que a menudo no admita la ayuda de los demás, porque piensa que no van a realizar bien su trabajo. Por éso, cuando tiene que delegar un trabajo les da instrucciones detalladas a los demás, para que puedan realizar el trabajo como él suele realizarlo. La persona obsesivo-compulsiva logra controlar su ansiedad en situaciones conocidas, pero en situaciones desconocidas le embarga la ansiedad y le cuesta mucho decidirse. En situaciones ambiguas se siente ansiosa y empieza a actuar de forma rígida. El perfeccionismo no adaptativo está relacionado con los afectos negativos y con la imposibilidad de lograr los objetivos académicos (8). No valora el ocio, la relajación y la espontaneidad. Procura controlar sus actos y sus mensajes, y en ese intento de control, se sitúa lejos de los sentimientos, porque considera que los sentimientos son cosa de niños. Evita tomar decisiones, y las demora, porque le resulta difícil decidir. Deja que los otros decidan por él. Le cuesta mucho salir de las dudas y dar por terminados los trabajos. 5 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 Relaciones Las personas con tratsorno obsesivo-compulsivo de la personalidad suelen ser demasiado exigentes, perfeccionistas y rigurosas consigo mismas y con los otros. Son formales y educadas en las relaciones, pero tratan mejor a las personas de niveles superiores que a las de niveles inferiores. Procuran dar buena imagen sobre todo ante las personas de categoría superior. Suelen ser tercas, agresivas y críticas, y cuando hacen bien algo, suelen querer que los otros lo hagan de la forma en la que lo han hecho ellas. En general, suelen ser buenos compañeros, fieles y responsables; saben cuidar de sus parejas, aunque no sean románticas en la expresión de sus emociones. Estilo cognitivo Sus cogniciones automáticas son como las que siguen: “tengo que hacer el trabajo perfectamente”, “tengo que repetir el trabajo, para estar seguro de que está bien hecho”, “para ser una persona valiosa, no me puedo equivocar”, “equivocarse es fracasar, y el fracaso es insoportable”, “ésto lo tengo que pensar mejor, si no meteré la pata”, “tendría que hacer ésto”, “soy responsable de mí y de los otros”, “yo ya sé lo que está bien”, “si no lo hago yo mismo, no quedará bien hecho”, “la gente tendría que hacer las cosas como las hago yo”, “los otros son irresponsables e incapaces”, “perder el control es peligroso e insoportable”, “¿y si se me olvida algo?”, “es mejor que haga algo de provecho, en lugar de salir con los compañeros”, “tendría que estar haciendo algo provechoso, en lugar de estar aquí perdiendo el tiempo”, “tengo que controlar completamente mis emociones”, “hay que prevenir los más mínimos detalles, sino no vale la pena”, “en esta fiesta tengo que disfrutar”, “podemos iniciar o evitar catástrofes mediante ritos mágicos y reflexiones obsesivas”, “las personas debieran de cumplir sus promesas, y ser puntuales”. Las personas obsesivo-compulsivas están dirigidas por un superyó omnipotente. Su vida no se fundamenta en sus deseos y afectos, sino en normas, comparaciones, demostraciones y argumentos simétricos. Organizan su pensamiento de acuerdo a normas, horarios y jerarquías. La racionalidad, la inhibición y la reserva preceden a la emotividad y a la espontaneidad. El sistema ordenado de la persona obsesivo-compulsiva mantiene separadas las cogniciones, el afecto y la motivación. Las personas obsesivo-compulsivas se adaptan dificultosamente a las nuevas situaciones. Muestran una atención estrecha, restringida y concentrada, y la represión se impone en sus procesos cognitivos. Sus procesos de pensamiento se limitan a lo que está probado. En situaciones desconocidas actúan de acuedo a normas y leyes. Buscan la perfección y ponen demasiada atención en detalles y procedimientos, en perjuicio del resultado final. La focalización de la atención en detalles concretos les lleva a perder la perspectiva global. Dan demasiada importancia a las equivocaciones y son muy autocríticas ante ellas. No captan las señales y los indicadores del clima interpersonal. Se esfuerzan por buscar las debilidades de los demás, trasladan las exigencias de su superyó a los otros, y castigan a los otros, sin empatía. No se dan cuenta de que su vida emocional es más pobre que la de sus compañeros. 6 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 Son rígidos, tercos y dogmáticos. Se sienten incómodos ante la ambigüedad o la incertidumbre. No se sienten cómodos en situaciones en las que falta alguna información para tomar decisiones. Como soportan dificultosamente las situaciones de incertidumbre y ambivalencia, buscan contextos ordenados, para no tener que sufrir situaciones imprevistas. Su tipo de pensamiento es dicotómico: todo o nada, blanco o negro. Tienen una gran ambivalencia en su interior, y recurren a los dogmas para hacer frente a sus sentimientos contradictorios. Evitan formas nuevas de realizar las cosas. Tienen escasa imaginación, fantasía y creatividad. Organizan el mundo de acuerdo a las normas, jerarquías y dogmas. Afectividad Sus relaciones son frías y formales. Tienen dificultades para mostrar emociones positivas. Es la inteligencia la que gobierna la vida de las persona obsesivo-compulsivas, no la emoción. Las personas obsesivas están separadas de sus deseos y afectos; de ahí que sus creencias y decisiones no sean tan firmes como las de las personas normales. Temen actuar siguiendo las directrices de sus emociones; por lo tanto, evitan las situaciones que estimulan sus emociones y se esfuerzan por controlarlas. Aceptan una objetividad sin sentimientos, porque les parece peligrosa la expresión de los afectos. Les cuesta expresar sus emociones y sus afectos. Desean el autocontrol, pero no un autocontrol que decide en base a sus deseos, sino que va a controlar sus deseos y emociones. A menudo están enfadados, serios y tristes, y muestran los afectos de forma seria y formal. Suelen querer controlar sus afectos por medio de la intelectualización, para mostrarse así más fuertes que los otros (9). Muestran una moral demasiado exigente, tanto respecto de sí mismos, como respecto a los otros. Desprecian el comportamiento emocional e impulsivo, ya que lo consideran síntoma de inmadurez. Racionalizan demasiado y distorsionan la realidad. Tienen continuas dudas, dudas provenientes de la dificultad de tomar decisiones y del miedo a equivocarse. Recurren a los dogmas para evitar esas dudas, y así se impone el dogmatismo en las personas obsesivocompulsivas. Identidad Las personas obsesivo-compulsivas tienen muchas dudas sobre sí mismas. Se consideran correctas, trabajadoras, fiables, seguras y eficaces, pero tienen poca capacidad de introspección y no son conscientes de la ambivalencia que tienen en su interior. No aceptan sus pulsiones internas; las reprimen y adoptan posiciones conscientes contrarias a ellas. En consecuencia, las personas con trastorno obsesivo-compulsivo utilizan la formación reactiva como principal mecanismo de defensa. Así, utilizan palabras y pensamientos que contradicen el afecto original. Invierten su hostilidad por medio de la formación reactiva y la adaptan a su rígido ideal del yo. Rechazan los sentimientos que consideran inconfesables, fomentando sentimientos que van en contra de aquellos. La personas obsesivo-compulsivas muestran un moralismo extremo, como máscara que disimula la agresividad impulsiva y la hostilidad. Las personas que utilizan un mecanismo de defensa de ese tipo controlan su enfado y tratan de que los otros se sometan también a normas estrictas. Rechazan el enfado y la falta de seguridad, y tratan de hacerse con el mando, para 7 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 imponer a los otros normas que son difíciles de cumplir. En la medida en que se infringen las normas, el castigo de esas infracciones se vuelve una obligación para ellas. Las personas obsesivo-compulsivas utilizan también el aislamiento o la disociación del afecto como mecanismo de defensa. Disocian el afecto y su representación, y dividen y organizan el mundo en campos separados, para que los sentimientros contrapuestos no afloren a la superficie. Dividen y organizan las experiencias en pequeños campos separados, para poder hablar de los instintos y de las emociones, sin sentir emociones. Relacionan sólo intelectualmente los recuerdos del almacén de la memoria.. Se muestran muy educadas en las relaciones, pero sin calidez afectiva. Tienden a hablar de forma impersonal. No dan salida directa a la hostilidad. Se disfrazan detrás de las normas y los códigos, para someter a los subordinados. Diagnóstico diferencial No es lo mismo tener un estilo obsesivo-compulsivo y tener el trastorno obsesivocompulsivo de personalidad. Mostramos en el cuadro siguiente algunas características del estilo y algunas características del trastorno: Trastorno obsesivo-compulsivo personalidad de la Estilo obsesivo-compulsivo - La persona con trastorno obsesivocompulsivo se somete a las normas, focaliza su atención en los detalles, y se aleja de los objetivos del trabajo. - La persona con estilo obsesivo-compulsivo toma en consideración los detalles, pero no pierde de vista los objetivos y la perspectiva global. - Es perfeccionista, y no da nunca por terminado un trabajo. - Se mete de lleno en el trabajo, pero sabe valorar el ocio y dar por terminado un trabajo. - Se olvida de la familia y de los amigos, y se preocupa únicamente del trabajo. - Dedica mucho tiempo al trabajo, vigila todos los detalles, y da más importancia al trabajo que a otros aspectos de su vida, pero reserva un poco de tiempo para el ocio y la familia. - Es terca, rígida y quisquillosa en cuestiones de moral y valores. - Sabe que la vida es compleja y algunas veces se evade de las normas morales estrictas. - Todo lo tiene que hacer él y a su modo. - Es capaz de delegar el trabajo en otros. Acepta que los otros también pueden hacer bien los trabajos, y puede cambiar la forma de hacer las cosas, cuando le enseñan mejores estrategias. 8 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 - Es avara. - Le da mucha importancia al ahorro. - Es terca y rígida. - Tiene en cuenta los datos y puede cambiar de opinión. No son lo mismo los síntomas obsesivos del eje I (dudas, rituales…) y los rasgos de la personalidad obsesiva del eje II (falta de capacidad para decidir, perfeccionismo…). Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una fuerte ansiedad ante las personas significativas de su entorno, y echan mano de rituales para superar la incertidumbre y las dudas, y para controlar a las otras personas. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo se adaptan a la realidad, neutralizan su sentimiento de ansiedad y renuncian a sus sentimientos. Los estudios clásicos relacionaban el trastorno obsesivo de la personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo (10), (11), pero según estudios posteriores los dos trastornos son entidades clínicas diferentes (12). La persona con trastorno obsesivo-compulsivo sufre verdaderas obsesiones y compulsiones, al contrario de lo que ocurre con la persona que tiene un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El rasgo que es común a ambos trastornos es la incapacidad para deshacerse de objetos inútiles, incluso cuando no tengan valor sentimental. No es nada habitual ver los dos trastornos en la misma persona. Según la revisión de Black y Noyes (13), sólo unas pocas personas que sufren de trastorno obsesivo-compulsivo muestran también de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Tampoco los estudios realizados desde la perspectiva dimensional relacionan el trastorno del Eje I con el trastorno del Eje II: muchas de las personas que tienen el trastorno del Eje I no sufren del trastorno del Eje II (14). Según se ha visto en estudios realizados durante los últimos años, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se muestra más relacionado con el tratorno de dependencia, el trastorno histriónico o el trastorno esquizotípico (15). La personalidad obsesivo-compulsiva y la personalidad negativista están relacionadas con los conflictos interpersonales, pero los obsesivo-compulsivos se valen de la formación reactiva, se controlan a sí mismos, muestran dependencia en lugar de enfado y responden de forma pasiva al conflicto; sin embargo, los negativistas responden activamente a los conflictos. Si se mira superficialmente, las personas con un trastorno obsesivo de la personalidad se asemejan a las de personalidad dependiente; pero una mirada más profunda nos permite ver que las personas con trastorno obsesivo de la personalidad tienen rasgos antisociales. Las personas con tratorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y las personas con trastorno dependiente se ponen a disposición de los demás y no satisfacen sus deseos más profundos. Las personas dependientes tienen profundos sentimientos de inadecuación, y su conducta responde al miedo a perder protectores y auxiliadores. Los obsesivo-compulsivos son capaces de asumir responsabilidades, muestran autocontrol y madurez, pero se centran demasiado en los detalles. Los padres de los dependientes les ofrecen protección, ternura y amabilidad a sus hijos; los padres de los obsesivos tienden a castigarlos y a ser exigentes. Pero los padres de los obsesivos castigan al niño cuando se comporta mal; en cambio, los padres de los antisociales castigan al niño de forma indiscriminada. 9 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y las personas con un trastorno esquizoide tienen una vida emocional pobre, aunque tengan distintas motivaciones: los esquizoides no muestran deseos o habilidades para la experiencia afectiva y para la intimidad; los obsesivo-compulsivos, en cambio, reprimen, bloquean y transforman sus sentimientos y afectos porque tienen demasiada afición al trabajo. Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo y con un trastorno paranoide de la personalidad tienen sentimientos de hostilidad inconscientes, pero los obsesivos encubren el enfado bajo las formaciones reactivas, y muestran ante los demás una cara sonriente y de conformidad. En cambio, las personas con un trastorno paranoide de la personalidad muestran el enfado sin disimulos, y pasan más fácilmente a las acciones agresivas. Los paranoides transforman la agresividad proyectando su sentimientos de hostilidad. Atribuyen sentimientos agresivos a los demás, y utilizan la agresividad para defenderse de los otros. Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son perfeccionistas, pero las personas con un trastorno narcisista no tienen la capacidad autocrítica que tienen las obsesivas. Los padres de las personas con un trastorno histriónico utilizan refuerzos positivos para reforzar las conductas de los niños. Los padres de las niños obsesivo-compulsivos enseñan a evitar los castigos, utilizando refuerzos negativos para ello. Enseñan a los niños qué tienen que hacer para evitar los castigos. A continuación exponemos los criterios que utilizan el CIE-10 y el DSM-IV para diagnosticar el tratorno dependiente: CIE-10 (trastorno personalidad) (16) anancástico de la DSM-IV-TR (trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad) (17) A) Deben cumplirse los criterios generales del trastorno de personalidad. Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: B) Al menos cuatro de los siguientes síntomas han de estar presentes: Falta de decisión, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal. Preocupación excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organización y horarios. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 10 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 Perfeccionismo, que interfiere con la actividad práctica. Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupación injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales. Renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes). Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). Pedantería y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. Insistencia poco razonable en que los demás se sometan a la propia rutina y resistencia también poco razonable a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. La irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. Muestra rigidez y obstinación. Rigidez y obstinación. Terapia La persona con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad puede acudir por muchos problemas a terapia, pero muy raramente acude por ese trastorno. Efectivamente, no considera que su comportamiento suponga un problema (18). Por éso, una gran proporción de personas con este trastorno persisten durante largo tiempo con el mismo diagnóstico. Muchas veces el motivo que lleva a terapia a la persona que sufre este trastorno suele ser la crisis de ansiedad provocada por su perfeccionismo y rigidez, el pánico o la depresión. Existen también otros motivos que conducen al obsesivo-compulsivo a terapia: falta de energía, impotencia sexual, trastornos psicosomáticos (cefaleas, úlceras…), trastornos de la alimentación, el síndrome de Tourette, la impulsividad, la falta de control de la vida o la anhedonia.. 11 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 Al comienzo de la terapia el terapeuta debe establecer el rapport con el paciente. Éso no es nada fácil, porque el obsesivo-compulsivo concede poca importancia a las emociones y a las relaciones, y porque le resulta muy difícil establecer relaciones estrechas. Por éso, si se quieren tener buenas relaciones con quien tiene un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, se tienen que respetar sus normas, sus planes, su organización, su ordenamiento y su sentido de perfección. Cuando una persona obsesiva viene a terapia se presenta ansiosa, agobiada, superada, sin tiempo para sí misma, pero es respetuosa y se muestra dispuesta a la colaboración. Aunque tenga demasiadas obligaciones, le cuesta delegar tareas en otras personas, porque le parece que está rodeada de irresponsables. Para tratar a una persona con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, tenemos que identificar primeramente sus esquemas nucleares. A continuación tenemos que procurar cambiar los esquemas no adaptativos que la conducen a la conducta compulsiva. La persona obsesiva interpreta de modo incorrecto los pensamientos que le producen ansiedad, y trata de neutralizarlos por medio de conductas compulsivas. Pero los pensamientos que quiere eliminar regresan a menudo con más fuerza a su conciencia. La persona obsesiva piensa que el mero hecho de tener esos pensamientos obsesivos le va acarrear algún perjuicio. Se puede utilizar la técnica del cálculo de la probabilidad de los sucesos aversivos para cambiar las cogniciones erróneas del obsesivo. Por medio de esa técnica se compara la probabilidad real del suceso catastrófico con la probabilidad que le atribuye el sujeto, para eliminar de esa forma esa cognición errónea. Para poder utilizar la terapia cognitiva el paciente tiene que ser capaz de identificar el problema, tiene que estar motivado para realizar las tareas del tratamiento y tiene que tener las destrezas necesarias para continuar con la estructura de la terapia. Tiene asimismo que identificar y cambiar las cogniciones erróneas que están en la base de las conductas inadaptativas. Conociendo que la persona con este trastorno tiende a olvidar los sentimientos y las emociones de los demás, tiene que intercambiar e invertir roles con otras personas, para que pueda aprender a adoptar la perspectiva de la otra persona y a actuar empáticamente. Además tiene que aprender técnicas de relajación para superar la ansiedad. La persona obsesiva no puede soportar la imprevisión y la incertidumbre. Cuando no puede predecir lo que va a ocurrir en una situación y no tiene asegurado el éxito, no se atreverá a actuar. Por lo tanto, si quieres tener buenas relaciones con una persona que tiene un trastorno obsesivo-compulsivo, tienes que mostrarte como persona fiable y previsible: no tienes que prometerle lo que no puedas cumplir, y tienes que cumplir los compromisos adquiridos. Si hay algún imprevisto, tienes que hacerselo saber cuanto antes. Le cuesta mucho decidir, por los peligros que acarrean las decisiones. Hay que enseñar al paciente a arriesgarse, a afrontar la incertidumbre y a dejar de lado las defensas rígidas, porque será más eficaz si deja de lado la necesidad de control y el mecanismo de defensa. Los padres de niños de alto perfeccionismo deberían fomentar la flexibilidad de sus hijos, para que los niños no piensen que la falta de flexibilidad es deseable. Es necesario enseñar la creatividad y la tendencia a tomar riesgos, en lugar de subrayar la falta de flexibilidad y la precaución. El paciente debe saber que su ansiedad y su depresión provienen del perfeccionismo y de tener que ser siempre perfecto, y que para llegar al éxito no hace falta la perfección. Por lo tanto, hay que rebajar la necesidad de control y perfeccionismo de estas personas, porque sólo así descenderá su ansiedad. La función de la terapia es cuestionar y superar las interpretaciones y las estrategias perfeccionistas, y poner en práctica las estrategias que las llevarán a la felicidad y al disfrute. Hay que dividir en diferentes pasos el objetivo de superar el 12 Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745 pensamiento dicotómico y el perfeccionismo, porque sólo así se conseguirá progresivamente el objetivo. Los padres de niños perfeccionistas deben enseñar a sus hijos a realizar y entregar sus tareas dentro de los plazos establecidos, en lugar de enseñarles a seguir trabajando hasta alcanzar la perfección. El profesor debe enseñar a los alumnos a ser flexibles al interpretar las normas y las instrucciones del aula. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que si bien el perfeccionismo no adaptativo es perjudicial, el perfeccionismo adaptativo es beneficioso. Los profesores deben enseñar a los alumnos a disfrutar de las actividades de ocio y a lograr un equilibrio entre el trabajo y el ocio. A los obsesivo-compulsivos hay que enseñarles a disfrutar, a valorar el placer tanto como el trabajo y a hacer frente a las situaciones ansiógenas mediante la relajación. Hay que darles trabajos que puedan realizar, porque si se responsabilizan de trabajos que les superan, pueden llegar a pasarlo mal o a tratar mal a sus compañeros. En esos casos, las personas próximas deben ponerles límites y deben fomentar el desarrollo de aspectos o aficiones extralaborales como el arte, la literatura, los viajes y la compañía de sus amigos. Una terapia que se utiliza a menudo con las personas que tienen un trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad es la técnica de Enseñar, previniendo la respuesta. Se coloca a la persona en situaciones que generan miedo obsesivo y ansiedad, y se le impide escapar de esa situación o dar respuestas compulsivas. La exposición a la situación tendría que hacerse en el medio natural, mediante la ayuda del terapeuta que le ayudaría a superar el deseo a dar respuestas compulsivas. Hay que comenzar con las situaciones que crean menor ansiedad (video, audio, imaginación) y exponerle progresivamente a situaciones que crean mayor ansiedad (situaciones naturales) (19) (20). También se puede utilizar una combinación de situaciones naturales e imaginadas. Referencias (1) Freud S. L´homme aux rats. Journal d´une analyse. París: Presses Universitaires de France; 1974. (2) Millon Th, Davis RD. Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona: Editorial Masson; 1998. (3) Janet P. Les Obsessions et la Psychasthénie. Paris: Alcan; 1903. (4) Sullivan HS. Clinical Studies in Psychiatry. New York: Norton; 1956. (5) Costa PT, McCrae RR. Personality disorders and the five factor model of personality. Journal of Personality Disorders 1990; 4: 362–371. 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