Desarrollo de Telemedicina en los Hospitales Rurales del Chaco.

Desarrollo de Telemedicina
en los Hospitales Rurales del Chaco.
Barberis, Juan C.1 - Colman, Carlos I.2 - Zurita, Alfredo G.3
Facultad de Medicina - UNNE.
Mariano Moreno 1240 - (3400) Corrientes - Argentina.
Teléfono/Fax: +54 (3783) 422290 - interno 252
E-mail: barberis@med.unne.edu.ar.
Ministerio de Salud Publica de la Provincia del Chaco.
(El proyecto PID 29/98 es financiado parcialmente por un subsidio de la Agencia Nacional para la Promoción
de la Investigación Científica y Tecnológica, por convenio con el Ministerio de Salud Pública de la provincia
del Chaco, y la Universidad Nacional del Nordeste.)
ANTECEDENTES
La Organización Mundial de la Salud entiende por telemedicina al uso de tecnología de comunicaciones para
intercambio de información para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades, la investigación, y la
educación continua de los proveedores de salud.(1)
La aparición de la red Internet ha expandido enormemente las posibilidades de la telemedicina, limitadas con
anterioridad a las comunicaciones telefónicas y radiales, y varios autores han señalado que la telemedicina
podría ser especialmente útil para mejorar la calidad de atención en las zonas rurales, creando mayores
incentivos para que los profesionales se radiquen en estas áreas, y reduciendo las referencias de pacientes hacia
las ciudades.(2) (3)(4)(5)(6)(7)
Sin embargo aun en países de mediano desarrollo como Argentina, el desarrollo actual de la telemedicina por
esta vía se limita actualmente a las zonas urbanas y los centros universitarios.
El presente trabajo describe un programa de desarrollo de la calidad de atención mediante discusiones clínicas
por correo electrónico en los hospitales rurales del nordeste de Argentina.
La hipótesis de base es que, dada la multiplicidad de variables que intervienen en cada decisión médica, son los
pares, en este caso otros médicos rurales, quienes están en mejores condiciones para decidir, por consenso, sobre
la pertinencia de las decisiones adoptadas.
Este mecanismo de autoevaluación permitiría progresivamente mejorar la toma de decisiones, entre ellas la
pertinencia de las referencias, así como motivar a los médicos hacia el ejercicio de la medicina rural al darles un
apoyo por pares en sus decisiones, es decir el mismo tipo de apoyo científico y emocional que un medico de un
hospital urbano obtiene de sus colegas, y que en definitiva se traduce en un mejoramiento de la calidad de
atención que recibe el paciente, y una mayor satisfacción para el profesional.
Las actividades previstas apuntan a la conformación de círculos de calidad constituidos por cuatro a ocho
profesionales que se desempeñan en diferentes hospitales rurales, quienes ingresan voluntariamente e interactúan
en forma sistemática, para poner a consideración de sus pares aquellos aspectos dudosos de la atención de
pacientes.
El equipo central del proyecto, con sede en la Facultad de Medicina, tiene acceso a la información producida en
los círculos y garantiza la confidencialidad en la presentación de resultados generales. Su función es la de
estimular la conformación de los primeros círculos, incluir progresivamente a otros profesionales, establecer
nexos entre los diferentes círculos y aportar un cuerpo de referentes externos de diferentes áreas de la facultad y
especialistas de grandes hospitales para que, eventualmente y a requerimiento de los participantes, cooperen en
temas específicos.
El proyecto prevé además la realización de algunas actividades presenciales (congresos, jornadas) para poner en
contacto a los círculos entre sí, difundir resultados de la marcha del proyecto, tratar problemas comunes y
desarrollar contenidos técnico asistenciales. Asimismo está prevista la publicación de diferentes aspectos del
proyecto por parte de los participantes y del equipo central.
1
Médico general del Ministerio de Salud Pública de la provincia del Chaco y Profesor Adjunto de Medicina
Sanitaria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Argentina
2
Jefe de Sala de Clínica Medica, Hospital Dr. Julio Perrando, Resistencia, Chaco, y docente de Medicina de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste.
3
Profesor Titular Medicina Sanitaria, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Argentina
MATERIALES Y METODOS
1) Reclutamiento de profesionales interesados en conformar círculos, a través de contactos directos e
indirectos. Esta actividad permitió conformar hasta ahora tres círculos con un total de 22 médicos
2) Conexión de correo electrónico, utilizando el servidor de la Facultad de Medicina, ante al ausencia de
proveedores privados en las zonas rurales del Chaco, lo cual tiene el inconveniente que se requiere una
comunicación telefónica interurbana para la transmisión.
3) Gestiones ante la Empresa Telecom para expandir el acceso a correo electrónico a los hospitales
rurales. Este problema se resolverá en los próximos meses.
4) Reuniones presenciales de los círculos para acordar criterios de discusión, y discusión de casos clínicos
hasta tanto se solucionasen los problemas de conexión al correo electrónico. Se han realizado hasta la
fecha 12 reuniones debido a la dificultad para concretar las conexiones, y ante la evidencia de que la
discusión clínica por correo electrónico tropezaba con barreras de comunicación, expresión, etc., no
previstas
5) Discusiones por correo electrónico utilizando computadoras en red en la Facultad de Medicina, estando
todos los médicos en el mismo ámbito, a efectos de analizar con mas detalle las barreras de
comunicación por correo electrónico. Las discusiones son seguidas por discusión presencial inmediata,
para analizar los problemas encontrados durante la discusión por correo electrónico
DISCUSION DE RESULTADOS
Durante la fase de reclutamiento se vio que el interés de participar fue mayor entre los médicos rurales que
habían recibido una formación en residencia, y extrañaban por lo tanto la discusión continua de casos clínicos,
típica de una residencia, y aquellos especialmente motivados por la informática.
Asimismo los mas jóvenes manifestaron mayor interés, ya que los médicos de mayor edad aducían en general su
incompetencia para la utilización de computadoras.
Para la mayoría el tener que someter a evaluación la propia práctica profesional no constituyo un impedimento
en tanto se garantizara la confidencialidad.
Es posible que la participación de la Facultad de Medicina promoviendo la experiencia resultara un elemento
facilitador, mientras que esta actividad en el marco del Ministerio de Salud Pública conllevaría una asociación
con mecanismos de control que la dificultarían.
En razón de las distancias y la propia imprevisibilidad del trabajo medico, así como la dificultad para el
reemplazo, no siempre los médicos pudieron concurrir a las actividades programadas, lo que vuelve a mostrar las
ventajas potenciales del correo electrónico, para situaciones donde el desplazamiento físico es difícil.
El proyecto representa una oportunidad asimismo para la comunicación con otros fines, ajenos al proyecto
mismo pero ligados al ejercicio de la medicina rural.
En primer lugar se puede mencionar la utilidad de la conexión a correo electrónico como paso imprescindible
para otras actividades de telemedicina, que están en creciente desarrollo
La utilización de mensajes electrónicos desde y hacia el hospital de referencia permite la interconsulta
especializada y aun el envío de imágenes que pueden obtenerse a través de los cada vez más económicos y
precisos elementos tecnológicos como el escáner y la cámara digital, que permiten una adecuada resolución,
como ha sido probado en diferentes situaciones: radiografías, electrocardiogramas y hasta imágenes de lesiones
cutáneas.(8)(9)
Otra aplicación de utilidad está vinculada al envío de las planillas y formularios que periódicamente remiten los
hospitales al nivel central de los ministerios; estadísticas, vigilancia epidemiológica, oficina de personal, etc.,
mejorando la oportunidad en la recepción de la información y además ahorrando costos en impresiones y uso del
teléfono, en servicios que padecen crónicamente la insuficiencia de recursos para afrontar gastos corrientes.
La experiencia hasta aquí demuestra que el desarrollo técnico del proyecto resultó mucho más complicado que lo
esperado, por la rudimentaria disponibilidad de computadoras en los hospitales rurales, equipos muy viejos, sin
modem, etc., así como la difícil accesibilidad del servicio de correo electrónico en zonas rurales, mercado que no
resulta interesante para las empresas privadas que ofrecen el servicio.
El problema se solucionara próximamente mediante un subsidio del gobierno provincial que cubrirá los déficits
de explotación, pero muestra el interés de que las concesiones nacionales de telefonía privada obliguen a cubrir
también los mismos servicios que se ofrecen en áreas urbanas.
Asimismo el escaso desarrollo que este económico medio de comunicación tiene aun en las reparticiones
publicas, lo que debe ser subsanado por medios de comunicación más costosos, como el correo postal y el
teléfono.
Los casos mas frecuentemente presentados para discusión, entre los 31 discutidos hasta la fecha, han sido de
naturaleza perinatológica, ya que la población asume que el parto puede hacerse en un hospital rural, y dada la
tasa de natalidad estos eventos son frecuentes, pero al mismo tiempo si aparecen complicaciones en la madre o el
recién nacido, estas generan una extrema tensión familiar.
Al mismo tiempo el Ministerio de Salud ejerce también una supervisión y control especial en caso de muerte
materna, que preocupa a los profesionales por sus implicancias.
Naturalmente la forma más simple de actuar ante ambas presiones seria referir todos los partos con o sin riesgo a
hospitales más complejos, y la información muestra claramente que esta conducta es seguida en muchos
hospitales rurales, con los consiguientes costos para la población de escasos recursos.
En las comunicaciones presenciales y electrónicas se abordaron otros aspectos mas allá del análisis de los casos
clínicos. Se presentaron interesantes intercambios sobre implicancias médico legales de la práctica, la utilidad
del consentimiento informado, problemas con el trabajo en equipo, la visita domiciliaria, las relaciones con el
hospital de referencia y la relación entre médico general y especialista, los problemas de algunos procedimientos
en niños, cuidados paliativos, etc. Asimismo se utilizó este ámbito para abordar experiencias e intercambio de
conocimientos frente a algunos problemas de salud aunque no correspondían a los pacientes presentados y
también para el requerimiento al equipo del proyecto de bibliografía pertinente a los temas discutidos, que fue
respondido mediante la búsqueda, selección y envío por vía postal acompañando las actas respectivas.
La evaluación de las reuniones por los participantes arrojó un resultado expresado como muy satisfactorio,
rescatando principalmente la posibilidad brindada de permitir la ruptura del aislamiento profesional en que se
desenvuelven
Una vez salvadas las dificultades técnicas, posiblemente seria de utilidad agregar a las discusiones estudios de
casos especialmente preparados por el equipo con el fin de promover la utilización de la medicina basada en
pruebas (evidencias), para evitar el desinterés que en el mediano plazo pueda constituir el análisis
exclusivamente a posteriori e introducir mayores desafíos reflexivos para la resolución de problemas.
CONCLUSIONES
Transcurrida la mitad del tiempo previsto, este proyecto está demostrando que es posible conformar un grupo de
profesionales dispuesto a evaluar su práctica asistencial, poniéndola a consideración de sus pares, con el fin de
contribuir al mejoramiento de la calidad de atención que se ofrece en los pequeños hospitales.
Por otro lado, la modalidad de comunicación propuesta, esto es conformar círculos de calidad donde los
profesionales interactúan a través del correo electrónico, está representando una importante dificultad técnica
para su concreción.
Tal vez superados estos impedimentos técnicos, el desafío esté constituido por superar elementos actitudinales
relacionados, por una parte, con la utilización de este medio de comunicación; y por otra, porque naturalmente
la dinámica presencial implica beneficios añadidos, quizás mayores que los sacrificios a remontar, para el
profesional que se encuentra trabajando relativamente aislado y deseoso de contar con mecanismos de salidas
periódicas de la situación laboral, y que originalmente este proyecto contempla pero de forma esporádica.
(1)
Red de telediagnóstico para el Sistema Nacional de Salud, http://www.infomed.sld.cu/telemedicina
Wright D. "Telemedicine and developing countries: A report of Study Group 2 of the ITU Development Sector", Journal
of Telemedicine and telecare 4 ( Suppl 2): 1-85, 1998
(3)
Chin T. L. "Solving a rural hospital problem", Health Data Management 4 (11): 33-35, 1996
(4)
Kurtz G. L. "The future of telecomunications in rural health care", Healthcare Information Management 8 (3): 5-9, 1994
(5)
Greenfield RH and Kardaun JWPF, "Telematics for rural health care practitioners", Proceedings of SPIE - The
International Society for Optical Engineering, 1355: 10-8, 1990
(6)
Berry DE, and Seavey JW "Assuring access to rural health services: The case for revitalizing small rural hospitals", Health
Care Management Review 19(2): 32-42, 1994
(7)
Arama Colon Peña, "La contribución de la telemedicina a la equidad en la calidad y atención de los servicios del sector
salud en Costa Rica", http://www.ull.es/publicaciones/latina/a1999c/137barama.htm
(8)
Fraser H y McGrath S, “Information technology and telemedicine in Sub-Saharan Africa”, BMJ 2000; 321: 465-466
(9)
Krupinski EA, LeSueur B, et al. “Diagnostic accuracy and image quality using a digital camera for teledermatology”.
Telemedicine J 1999; 5: 257-263
(2)