Análisis causal de errores de medicación inducidos por la

Análisis causal de errores de
medicación inducidos por la
prescripción electrónica
M. Ruano, E. Villamañán, Y. Larrubia,
M. Vélez, A. Sierra, A. Herrero
Servicio de Farmacia
Hospital Universitario La Paz
Justificación
• Los efectos adversos: repercusión asistencial y económica
Fallos en etapas proceso farmacoterapéutico: prescripción
• Nuevas tecnologías: estrategias de prevención
 Ventajas: Soportes de ayuda
Facilitan la comunicación
Red cen costes
Reducen
 Riesgos
e iatrogenesis
eDaño causado a los pacientes, al menos en parte, por
la utilización de tecnologías de información aplicadas
a la salud
Weiner J. et al. J Am Med Inform Assoc 2007;14:387-8
Situación y contexto
• El hospital...
- 1.257 camas 923 PEA
- 1.919.384 Líneas de
prescripción validadas
- 48.629 ingresos en 2011
- 400.380 Estancias
- Población: 600.000
habitantes
Hospital de Cantoblanco (10km)
Objetivo
• Desarrollar un método de identificación de las causas de
errores de medicación inducidos o potenciados por la
prescripción electrónica en un hospital terciario.
terciario
• Proponer acciones de mejora para disminuir el impacto de
dichos errores
Posibilidad de mejora
Análisis
causall
Reeva
luación
Definición
de
criterios
i i
Implan
tación
Diseño de
estudios
evaluación
Acciones
de
mejora
j
Material y métodos
 Tratamientos prescritos electrónicamente durante un mes en unidades con SDMDU
Se consideraron errores asociados a la PEA aquellos que no se habrían producido en
caso de ser prescritos manualmente
Análisis
de
A ál causall d
errores
Acciones de mejora
• Espina Ishikawa
• Matriz de ponderación
Resultados
PROFESIONALES: DEFICIENTE MANEJO
FALLOS INFORMÁTICA
Fallo conexión con
servidor
Lentitud y
sobrecarga
Fallo conexión con otros
sistemas informáticos
Alertas facilmente
soslayables
Fallo hoja adm día
en curso
Deficiente visualización
de los campos prescritos
DISEÑO DEL PROGRAMA
CLINICOS
Inadecuada continuidad
de la formación
ENFERMERIA
- Registro alergia
- Inicio-fin tto
Inadecuada interpretación
- Cuidados
de hoja de administración
- Frecuencia de adm
Imprimir hoja de adm
- Selección inadecuada
previa a validación
fármaco
-Datos en campo equivocado
Duplicidad
p
de p
prescripción
p
Falta de comunicación
entre profesionales
EXCESO DE CONFIANZA/DESCONFIANZA
ERRORES DE
MEDICACIÓN
INDUCIDOS POR
PEA
Resultados
PROFESIONALES: DEFICIENTE
MANEJO
CLINICOS
 Inadecuada
continuidad de la formación
 Reticencia por falta de adaptación o dependencia excesiva de la tecnología
 Aumento carga de trabajo
 Excesiva fragmentación de los datos
Otros trabajos
 Discontinuación tratamientos
 En administraciones inmediatas o SP
 Ajuste posologico en IR
 Selección fármacos
Koppel et al. JAMA 2005;293:1197-203
 Fallos en la red
 Falta de enlaces
 Selección fármacos
 Exceso alertas o recomendaciones
 Dosis por defecto
Sitting et al. Arch Intern Med 2011;171:1281-4
Resultados
Motivos de errores medicación por PEA
Registro de alergia
Frecuencia de administración:
Pautas irregulares
g
Administración alterna de dos fármacos
Administración única en el momento de ("Ahora")
Administración " si precisa"
Administración en dosis única
Línea de prescripción:
Selección inadecuada
Lista de fármacos por orden alfabético
No adecuación del medicamento a la pauta prescrita
Selección inadecuada por terapia secuencial
Duplicidad en la prescripción
Duplicidad por prescripción en tratamiento y en texto libre
Medicamento prescrito duplicado
Campo equivocado
Discrepancia de la prescripción con el texto libre
Omisión por prescripción manual en la hoja de enfermería
Asociación errónea de fármacos
Dosis:
Dosis errónea
Dosis errónea prescrita por defecto
Dosis omitida
Error en la unidades de medida
Cuidados de enfermería:
Fecha omitida
Resultados
MATRIZ DE ANÁLISIS DE LAS ACCIONES DE MEJORA
DESCRIPCIÓN
PONDERACIÓN*
ACCION DE
MEJORA
EFICACIA
COSTE
ACEPTACIÓN
FACTIBILIDAD
TOTAL**
Formación
F
ió
continuada
5
2
5
5
250
Integración de
programas PEA
5
1
5
2
50
Nuevas alertas
4
1
5
1
20
*Escala de 1-5: 1 ninguna; 2 alguna; 3 moderada; 4 alta; 5 muy alta
**Efectividad
Efectividad x Eficiencia x Factibilidad x Aceptación
Conclusiones
• La implantación de nuevas tecnologías en el proceso
farmacoterapéutico introduce nuevas causas de errores de
medicación.
medicación
• El análisis causal de estos errores nos conduce a que la
formación continuada sobre el manejo de esta tecnología y la
integración serán prioritarias para la seguridad del paciente.
• Este ca
cambio
b o eexige
ge un replanteamiento
ep a tea e to de las
as est
estrategias
ateg as
dirigidas a prevenirlos.
Muchas gracias