S E G U R O C A N C E LA C IO N

SEGURO DE CANCELACION
SOLICITUD DEL IMPORTE DE LA INSCRIPCION
Registro General
AL-MUDAYNA Triathlón Half Distance
SEGURO CANCELACION
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Nacionalidad:
NIF.:
Fecha de nacimiento: ___/___/19___
Federado en Triatlón: SI
Nº Teléfono:
NO
Sexo: M
F
Club:
email:
@
REALIZASTES EL SEGURO DE CANCELACION: SI
-
□ NO □
Fecha de la Inscripción: ___/___/2014
Importe de la Inscripción:
Datos Bancarios en el cual desea que le hagamos la transferencia:
-
Nombre del Banco:
Nº de Cuenta:
Acepto las condiciones del seguro: SI
□
NO
□
(La firma aquí es obligatoria)
Fdo. D. __________________________
Caravaca de la Cruz a
de
del 2014
Malecón, 12. Caravaca de la Cruz. 30400 Murcia. Teléfono. 626 712 742
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