Nombre del formato: Formato de Solicitud de Ficha para Examen de Ingreso. Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2, 7.2.3, 7.5.3 Código: ITSG-AC-PO-001-04 Revisión: 3 Página 1 de 3 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE GUASAVE SOLICITUD DE FICHA PARA EXAMEN DE INGRESO Foto No. De Solicitud: __________ Fecha: _________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Edad: _________ Año Mexicano(a) Mes Día Sexo F Extranjero(a) M Especifique: _____________ Curp: ____________________________ Carreras: [Marque con una X la carrera que prefiere en primer lugar y en la siguiente columna la que prefiera como segunda opción]. ( ( ( ( ( ( 1a Opción Ingenierías ) Ing. En Gestión Empresarial ) Ing. En Industrias Alimentarias ) Ing. En Sistemas Computacionales ) Ing. Industrial ) Ing. Mecánica ) Ing. En Innovación Agrícola Sustentable ( ( ( ( ( ( 2a Opción Ingenierías ) Ing. En Gestión Empresarial ) Ing. En Industrias Alimentarias ) Ing. En Sistemas Computacionales ) Ing. Industrial ) Ing. Mecánica ) Ing. En Innovación Agrícola Sustentable ESCUELA DE PROCEDENCIA Preparatoria de Procedencia: _________________________________________________________________ Nombre ____________________ Ciudad _______________________ Estado Federal Estatal Privada Promedio general:______ Año de egreso: __________________ Pág. 1 Continúa Nombre del formato: Formato de Solicitud de Ficha para Examen de Ingreso. Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2, 7.2.3, 7.5.3 Código: ITSG-AC-PO-001-04 Revisión: 3 Página 2 de 3 DOMICILIO ACTUAL Calle con No. Exterior y/o Interior Estado Municipio Código Postal Colonia o Localidad Correo electrónico (e- mail) Teléfono ESTADO CIVIL ( ( ( ( ( ) Soltero ) Casado ) Viudo ) Unión libre ) Divorciado Apellido Paterno Apellido Paterno DISCPACIDAD ( ( ) Sí tengo, Especifique ___________ ) No tengo ¿CUENTAS CON ALGUNA BECA? ( ) Si ¿Quién te la otorgo? ________________________________ ( ) No NOMBRE DEL PADRE Apellido Materno NOMBRE DE LA MADRE Apellido Materno ZONA DE PROCEDENCIA ( ) Indígena Especifique:___________________ ( ) Rural ( ) Urbano marginado ( ) Urbano ¿Tu familia pertenece al programa PROSPERA? ( ) Sí ( ) No VIVE ( ) Sí ( ) No Nombre (s) VIVE ( ) Sí ( ) No Nombre (s) DATOS SOCIOECONÓMICOS ¿CUAL ES EL NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS ALCANZADO POR TUS PADRES AUNQUE HAYAN FALLECIDO? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA) Padre Madre No lo sé ( ) ( ) No sabe leer ni escribir ( ) ( ) No fue a la escuela ( ) ( ) No terminó la Primaria ( ) ( ) Terminó la Primaria ( ) ( ) Tiene alguna capacitación técnica después de la Primaria ( ) ( ) No terminó la Secundaria ( ) ( ) Terminó la Secundaria ( ) ( ) Tiene alguna capacitación técnica después de la Secundaria ( ) ( ) Tiene estudios de técnico profesional incompletos ( ) ( ) Tiene estudios de técnico profesional completos ( ) ( ) No terminó la Preparatoria o Bachillerato ( ) ( ) Terminó la Preparatoria o Bachillerato ( ) ( ) No terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal ( ) ( ) Terminó la Licenciatura, Ingeniería o Normal ( ) ( ) No terminó la Maestría o Doctorado ( ) ( ) Terminó la Maestría o Doctorado ( ) ( ) Otro ( ) ( ) ¿CON QUIÉN VIVES ACTUALMENTE? (PUEDES SELECCIONAR VARIAS OPCIONES) ( ) Padre y Madre ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Cónyuge o pareja ( ) Otro familiar ( ) Amigo o amigos ( ) Sólo ( ) Hijos ( ) Otro: ¿CUALES SON LOS INGRESOS MENSUALES FAMILIARES? Padre Madre Hermanos Propio Otros Total de ingresos Pág. 2 Continúa Nombre del formato: Formato de Solicitud de Ficha para Examen de Ingreso. Referencia a la Norma ISO 9001-2008: 7.2.1, 7.2.2, 7.2.3, 7.5.3 Código: ITSG-AC-PO-001-04 Revisión: 3 Página 3 de 3 DATOS SOCIOECONÓMICOS ¿CUÁL ES LA OCUPACIÓN O TRABAJO DE TUS PADRES O TUTORES? (SELECCIONA UNA OPCIÓN POR COLUMNA) Padre Madre No lo sé ( ) ( ) Labores del Hogar ( ) ( ) Dueño de negocio, empresa, despacho o comercio estable ( ) ( ) Profesor, investigador. ( ) ( ) Profesional que ejerce por su cuenta ( ) ( ) Obrero ( ) ( ) Ganadero, agricultor o similar ( ) ( ) Campesino, jornalero, pescador o similar ( ) ( ) Jubilado o pensionado ( ) ( ) Funcionario o Gerente de empresa privada ( ) ( ) Funcionario de empresa pública ( ) ( ) Empleado, oficinista o secretaría de empresa privada ( ) ( ) Burócrata, oficinista o secretaria de empresa pública ( ) ( ) Trabajador de oficio con personal a su cargo ( ) ( ) Vendedor en comercio o empresa ( ) ( ) Vendedor por su cuenta o ambulante ( ) ( ) Peón, ayudante, mozo o empleada doméstica ( ) ( ) Miembro de las fuerzas armadas ( ) ( ) ( ) ( ) Otro:_____________________________________ ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ¿CUANTOS CUARTOS TIENE ESA CASA, SIN CONTAR BAÑOS NI PASILLOS? ) Uno ) Dos ) Tres ) Cuatro ) Cinco ) Seis ) Siete ) Ocho ) Nueve ) Más de nueve ¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN ESA CASA? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete Ocho Nueve Más de nueve ¿DE QUIEN DEPENDES ECONÓMICAMENTE? ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Padre y Madre Padre y Madre y Yo mismo Padre Padre y Yo mismo Madre Madre y Yo mismo Hermanos Hermanos y Yo mismo Cónyuge o pareja Cónyuge, pareja y Yo mismo Otro familiar o amigo Yo mismo Otro LA CASA DONDE VIVES ES: ) Propia ) Rentada ) Prestada ) Se está pagando ) Otra ¿CUÁNTAS PERSONAS INCLUYÉNDOTE A TI, DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE SU PRINCIPAL APOYO O SUSTENTO? ( ) Uno ( ) Dos ( ) Tres ( ) Cuatro ( ) Cinco ( ) Seis ( ) Siete ( ) Ocho ( ) Nueve ( ) Más de nueve En caso de emergencia, ¿Con quién nos podemos comunicar? Nombre ___________________________________ _____________________ Teléfono ________________________________________ Lugar de trabajo NOMBRE Y FIRMA DE SERVICIOS ESCOLARES VALIDA FICHA