transtornos de alimentación

FUNDACIÓN
VALLE DEL LILI
Excelencia en Salud al servicio de la comunidad
Número 172
www.valledellili.org
ISSN 1900-3560
Septiembre 2010
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Sonia Bersh T. MD. - Psiquiatra
EDITORIAL
En el mundo moderno, donde coexisten la abundancia de
comida y una obsesión por la delgadez, los trastornos de la
alimentación (TA) constituyen un problema emergente de
salud pública.
Los TA se consideran enfermedades y por tanto se deben
manejar como tal por personal capacitado y entrenado; su
origen es multifactorial (existen múltiples factores
comprometidos: trastornos de la personalidad, disfunción
familiar, susceptibilidad genética e influencia del ambiente),
afectan principalmente a mujeres (aunque cada vez es mayor
el número de hombres que los padecen) y generan una serie
de complicaciones físicas y emocionales que de no ser
intervenidas a tiempo pueden desencadenar la muerte de la
persona afectada.
En la presente Carta de la Salud se describen ampliamente las
características de los TA, sus manifestaciones clínicas más
importantes, las complicaciones para la salud asociadas a
éstos y las estrategias del tratamiento a seguir, para así, como
personas no entrenadas en salud y miembros activos de una
comunidad estar en capacidad de reconocer tempranamente a
posibles víctimas de esta enfermedad que se beneficien de
una intervención temprana y adecuada que les permita
incluso, salvar sus vidas.
Karen Milena Feriz Bonelo, MD.
Médica Internista - Endocrinóloga
Línea de Atención al Usuario: 6500870 - Bogotá D.C.
Línea Gratuita Nacional 018000910383
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
CONTRARIO A LOS MITOS
CONTEMPORÁNEOS
Los trastornos de la alimentación NO son “modas”, NO
afectan solamente a jóvenes adineradas, NO son causados
apenas por la exaltación cultural de la esbeltez y la
presión social; NO son un fenómeno cultural de los
tiempos modernos y sobre todo: Los trastornos de la
alimentación NO son elecciones ni estilos de vida; son
enfermedades.
Los trastornos de la alimentación (TA) son desórdenes
emocionales caracterizados por un patrón persistente de
alimentación no saludable y comportamientos de restricción
voluntaria de la ingesta, que ocasionan problemas de salud
y/o problemas emocionales y sociales. Suelen cursar con
preocupación excesiva por la alimentación, el peso corporal,
la auto-imagen y el ejercicio; muchos pacientes tienen un
temor excesivo a aumentar de peso, y su auto-evaluación está
muy influida por la satisfacción o no en relación con el
propio peso y silueta corporal.
Los TA afectan más a las mujeres, pero ocurren también en
los hombres. Las más afectadas son mujeres adolescentes y
adultas jóvenes.
Se estima que entre 0.5% y 4% de las mujeres padecen o
padecerán de bulimia nerviosa y otro tanto de anorexia
nerviosa en el transcurso de sus vidas.
Entre 4% y 30% de las mujeres jóvenes practican patrones no
saludables de restricción de la ingesta y otros síntomas de TA
como atracones y purgas.
Los TA reconocidos por las guías que los profesionales en
salud mental utilizan para diagnosticar los trastornos
mentales (DSM IV y CIE-10) son la anorexia nerviosa, la
bulimia nerviosa, el trastorno por atracones y el trastorno
de la alimentación no especificado.
La conducta alimentaria no saludable existe en un continuo;
el trastorno de la alimentación no especificado es el
diagnóstico dado a una persona que no reúne los criterios de
los otros trastornos pero que tiene conductas alimentarias
inapropiadas y malestar emocional significativo que son
nocivos para su salud física y psicológica, y ameritan
tratamiento.
ANOREXIA NERVIOSA (AN)
Se caracteriza por la restricción voluntaria de la ingesta, con
insistencia en mantener el peso corporal por debajo del
mínimo saludable considerando la edad y la talla.
En muchos casos se presenta una distorsión de la imagen
corporal; es decir, la persona continúa percibiéndose con
sobrepeso, aunque no lo tenga.
Casi siempre hay negación o minimización de la gravedad
del problema, por lo que hay renuencia a aceptar ayuda, lo
que retarda y dificulta el tratamiento.
La Fundación Valle del Lili es una institución privada sin ánimo de lucro que pertenece a la comunidad; organizada para ofrecer
servicios de salud de alta tecnología a todas las personas sin distingo de su condición socio-económica.
Figura1. Criterios diagnósticos deAN (DSV IV-TR)
Anorexia Nerviosa
DSM-IV-TR
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del
valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej.,
pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del
esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal
durante el período de crecimiento, dando como resultado un
peso corporal inferior al 85% del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso
estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal,
exageración de su importancia en la autoevaluación o
negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorreaa; por
ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos. (Se considera que una mujer presenta
amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente
con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de
estrógenos).
Especificar tipo:
Tipo Restrictivo: durante el período de anorexia nerviosa, el
individuo no recurre regularmente a atracones o purgas (p.
ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes,
diuréticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia
nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o
purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de
laxantes, diuréticos o enemas).
Vale la pena anotar que se está considerando la eliminación
del criterio de amenorrea (cese del sangrado menstrual),
porque puede haber mucho compromiso tanto físico como
psicológico aun en ausencia de ésta.
En algunos casos de AN se presentan también vómitos, abuso
de ejercicio y de laxantes, es decir síntomas bulímicos. En
estos casos los riesgos médicos son aún mayores.
LA AN A TÍPICA
Los expertos reconocen que hasta en 20% de los casos de
AN, las pacientes no tienen o no identifican temor a
aumentar de peso. A este cuadro clínico se ha denominado
AN Atípica. Las pacientes justifican su conducta alimentaria
restrictiva por problemas digestivos, intolerancia a los
alimentos o dificultades para comer, y dicen cosas como:
“la comida no me pasa”, “se me devuelve”, “sé que me va a
caer mal”, “no me cabe…”, “me lleno fácilmente” “siempre
he sido muy exigente con la comida…”, “yo como…pero
poquito”, “me distiendo…”, “es por el estreñimiento…”, sin
embargo hay minimización del riesgo asociado con el bajo
peso, y persistencia en justificar y “defender” la conducta
alimentaria inadecuada. Además presentan ansiedad o temor
ante la propuesta de modificar la dieta. Cabe resaltar que es
indispensable que haya un patrón, es decir una conducta
consistente en el tiempo, para contemplar este diagnóstico, y
por supuesto es necesario descartar otras causas médicas de
pérdida de peso no intencional.
LA BULIMIA NERVIOSA (BN)
Se caracteriza por un patrón alimentario caótico, en el que
alternan episodios de ingesta excesiva y períodos de
restricción de la ingesta. La ingesta excesiva se presenta “en
un corto espacio de tiempo, y es de una cantidad de alimentos
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
período de tiempo similar y en las mismas circunstancias”, lo
que se denomina atracón. Los atracones incluyen
principalmente alimentos de alto contenido calórico (pan,
pasteles, fritos, helados, chocolates, dulces), y se acompañan
de sentimientos de pérdida de control, culpa, y autodesprecio.
La otra característica de la BN es la presencia de
comportamientos inapropiados, llamados purgativos, con
los que la persona pretende contrarrestar los efectos de la
ingesta excesiva; entre éstos están el vómito autoprovocado
que a veces surge “espontáneamente”, el ejercicio excesivo,
y el uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas. Estos
comportamientos, contrario a lo que se cree, no son eficaces
para evitar el aumento de peso.
Figura 2. Criterios diagnósticos de BN (DSM IV-TR)
Bulimia Nerviosa
DSM-IV-TR
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza
por:
(1) Ingesta de alimento en corto espacio de tiemo (p. ej., en un
período de 2 horas) en cantidad superior a la que la
mayoría de las personas ingerirían en un período similar y
en las mismas circunstancias.
(2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de
alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no
poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está
ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera
repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación
del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u
otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas
tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana
durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y
la silueta corporal.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de
la anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el
individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes,
diuréticos o enemas en exceso.
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de bulimia
nerviosa, el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio
intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito
ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Se incluyó en el apéndice de la versión revisada de la
clasificación de enfermedades psiquiátricas (DSM-IV TR),
por reconocerla como una entidad clínica independiente. En
este trastorno de la alimentación se presentan atracones pero
no los comportamientos compensatorios inapropiados de la
BN (vómito, abuso de ejercicio, etc.). La prevalencia en la
población adulta es de 2%, 8% entre los obesos y 25% entre
pacientes que buscan tratamientos para la obesidad. Este es el
TA más frecuente entre los hombres.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de estos pacientes no siempre es fácil de hacer.
En el caso de la AN la excesiva pérdida de peso hace
sospecharlo; pero la idealización de la delgadez por nuestra
cultura contribuye a que sólo se identifique cuando el peso es
ya muy bajo.
En adultos es útil medir el índice de masa corporal (IMC) =
peso (Kg.) dividido por estatura (metros)². El IMC se
considera normal entre 20 y 25, por debajo de 18.5 hay
desnutrición y amerita valoración. Así mismo un IMC mayor
a 25 indica sobrepeso; y un IMC mayor de 30 indica
obesidad. En niños y adolescentes, se tienen en cuenta las
tablas de crecimiento (debe tenerse como parámetro la curva
de crecimiento en que venía el paciente antes de iniciar el
trastorno). Así mismo es importante identificar los otros
criterios diagnósticos indicados en la figura 1.
Otra pista en la identificación de cualquier trastorno de la
alimentación es la presencia de síntomas sugestivos de baja
ingesta: Irritabilidad, somnolencia, debilidad, mareos,
desmayos, enlentecimiento psicomotor o en el habla,
alteraciones en la memoria y la concentración y disminución
del producto académico o laboral.
Por el contrario la persona con BN generalmente pasa
inadvertida, pues lo usual es que tenga un peso normal o
incluso sobrepeso, además por vergüenza esconde sus
síntomas de los demás, incluso de su propia familia.
Es importante sospecharlos para poderlos identificar. Una
clave importante es la observación al interior de la familia de
cómo es la relación de la persona con la comida. ¿Come
suficientemente? ¿Restringe algunos grupos de alimentos?
¿Saca excusas para no comer? ¿Evita comer con otros?
¿Come en exceso? ¿Esconde la comida? ¿Interrumpe la
comida para ir al baño, o va al baño inmediatamente después
de comer? ¿Se viste con ropa grande? ¿Se queja de “estar
gorda” sin estarlo?
Deben buscarse los otros criterios diagnósticos enumerados
en la figura 2.
CAUSAS DE L OS TRASTORNOS
DE LA ALIMENT ACIÓN
Existen muchos factores que contribuyen al desarrollo de los
TA; es decir que no hay una causa única que los explique.
Contribuyen factores biológicos, de personalidad, factores
psicológicos, familiares y sociales.
Biología
Cada vez se conoce más acerca de la participación de los
factores biológicos. Éstos se manifiestan a través de
complejas interacciones hormonales y de neurotransmisores,
y de la activación o inhibición en la expresión de genes de
sustancias (neuropéptidos) comprometidos en la regulación
del equilibrio energético.
El peso y la forma corporales están parcialmente
determinados por la herencia, y la evidencia indica que hay
genes que predisponen al desarrollo de los TA. Por esto,
vemos con frecuencia varios casos en una misma familia.
Personalidad y desarrollo
Ciertos rasgos de personalidad se observan más en personas
con TA. Una baja auto-estima, el perfeccionismo y altas
expectativas o estándares de funcionamiento personal son
algunos de éstos.
Adicionalmente, las personas con AN tienden a ser
obsesivas, serias, ordenadas, muy disciplinadas y apegadas a
las normas, muy responsables y propensas a sentir culpa.
Las personas con BN pueden tener problemas en el control de
impulsos, la regulación del ánimo y de la rabia.
Con frecuencia hay dificultades especiales en el proceso de
separación e individuación propias del desarrollo
emocional del adolescente, que puede generar más conflicto
y traumatismo en unos adolescentes y/o padres que en otros.
Sin embargo no todas las personas con los perfiles anotados
desarrollan estas enfermedades. Se trata de una conjunción
de factores y la situación es siempre compleja.
Familiares
Existen muchas teorías acerca de la influencia de la familia en
los TA. A veces, aunque no siempre, la presencia de un
trastorno de la alimentación en un miembro de la familia
señala que hay un problema familiar.
Se ha descrito que en las familias de personas con AN puede
haber dificultades para la expresión directa de emociones, en
particular de la rabia, hay altas expectativas de logros o éxito
y hay dificultades para ser flexibles.
Las familias de pacientes con BN tienden a mostrar
conflictos interpersonales más abiertos, mucha crítica o
conductas impredecibles.
Cada familia se debe evaluar y considerar de manera
individual.
Cultura
La cultura occidental da mucha importancia a la belleza
física, y en especial a la delgadez. Esta presión cultural es
mayor hacia las mujeres, y afecta más a las adolescentes y
puede contribuir a que algunas personas adopten
comportamientos alimentarios inapropiados, como dietas
excesivas o innecesarias, que pueden salirse de las manos.
Sin embargo no todas las personas que ven televisión o leen
revistas de moda tienen trastornos de la alimentación; de
nuevo se insiste en que se requiere de una combinación de
factores para desarrollar estos trastornos.
COMPLICA CIONES
MÉDICAS DE L OS T A
Entre las complicaciones médicas están la desnutrición que
puede llegar a niveles graves. Se presenta osteopenia
(pérdida de la mineralización del hueso) que puede progresar
a osteoporosis, que en personas jóvenes puede afectar el
crecimiento, con la consecuencia de una talla (estatura) más
baja que la que podría haberse alcanzado.
Se presentan problemas dentales y gastrointestinales
(gastritis, esofagitis, estreñimiento), alteraciones
endocrinas como amenorrea e infertilidad, e
hipotiroidismo. Son frecuentes las alteraciones en los
electrólitos séricos (sodio, potasio, otros), que en
oportunidades pueden tener consecuencias graves para la
salud; asimismo se presentan alteraciones en los signos
vitales: bradicardia (disminución de la frecuencia cardíaca),
hipotermia (temperatura
corporal baja) e hipotensión
(presión arterial baja). Hay un aumento del riesgo de
arritmias cardíacas, que pueden causar la muerte. La
mortalidad de la AN es 5.6% por década de padecimiento de
la enfermedad. Es la primera causa de muerte entre todos los
trastornos mentales, y la primera causa de muerte por
cualquier causa en mujeres jóvenes.
La preocupación por la alimentación, el peso corporal y las
conductas encaminadas a evitar el aumento ponderal, poco a
poco desplazan otras actividades e intereses en la vida de las
personas afectadas al punto que todo lo relacionado con este
tema pasa a ser lo más importante. Descuidan su vida social y
afectiva, la vida familiar y/o las actividades laborales o
académicas. Hay una preocupación permanente por el tema,
y como la paciente no consigue satisfacerse en su objetivo de
obtener la apariencia ideal, experimenta frustración, autodesprecio y gran sufrimiento emocional.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los TA es complejo y difícil. Lo ideal es
prevenirlos o por lo menos la identificación precoz del
problema y la búsqueda de atención médica. El tratamiento
debe ser multidisciplinario y multimodal. Deben participar
entre otros, profesionales de psiquiatría y psicología,
internistas/ pediatras o endocrinólogos y nutricionistas, con
experiencia en la evaluación y tratamiento de estas entidades.
Los objetivos del tratamiento incluyen ante todo restaurar
un peso saludable, entendiéndose por esto el peso en el cual
se restaura la menstruación y la ovulación (en las mujeres), se
restablece un normal apetito sexual y niveles de testosterona
(en los hombres), y en niños: el peso en el que se continúa el
normal crecimiento y desarrollo físico.
Otros objetivos no menos importantes del tratamiento son:
motivar al paciente a cooperar con el tratamiento, educar en
nutrición y patrones alimentarios saludables; tratar con
psicoterapia y/o con psicofármacos la preocupación obsesiva
por el tema, la angustia asociada, la restricción de la ingesta,
el vómito, los atracones, el abuso del ejercicio y el abuso de
laxantes.
Es necesario además tratar los problemas emocionales
subyacentes como el perfeccionismo y la baja auto-estima y
otros problemas psiquiátricos existentes (por ejemplo, una
depresión o un trastorno obsesivo compulsivo), y la
disfunción familiar. En oportunidades es necesario
hospitalizar al paciente en una unidad médica o psiquiátrica,
según el caso.
El tratamiento de la BN incluye un manejo farmacológico y
la psicoterapia cognoscitivo-conductual.
El tratamiento de la AN es más complejo. En cualquier caso
lo principal es restaurar el peso mínimo saludable, por medio
de una realimentación con un manejo médico-psiquiátrico y
de nutrición. Se desaconseja el uso de psicoterapias
estructuradas hasta que no haya una realimentación básica y
cesen los síntomas y signos de inanición, ya que no son útiles
en esta fase.
La piedra angular del tratamiento es la psicoterapia de
familia, de acuerdo con la evidencia científica. La
psicoterapia individual también puede ayudar una vez que el
peso se restablece. Existen algunos recursos farmacológicos
que son de utilidad en ciertos casos.
Es importante la suplementación con multivitaminas y
oligoelementos.
CURSO Y PRONÓSTICO
En general el tratamiento mejora significativamente los
síntomas (bajo peso, atracones, vómito, la preocupación por
el tema), pero persisten grados variables de preocupación por
el peso y la posibilidad de aumentar de peso y algún grado de
distorsión de la imagen corporal y de alteración en los
patrones alimentarios.
El porcentaje de remisión (cese completo de síntomas) en AN
es tan sólo de 25% a 50%, y en BN es de 60% a 80%; es decir
que para muchos el curso de estas enfermedades es crónico,
y requiere de un control médico y psicológico continuado.
Entre más temprano se identifique el problema y se instaure el
tratamiento, se obtienen mejores resultados.
Comité Editorial:
Dr. Paulo José Llinás
Dr. Jaime Orrego
Dr. Jorge Madriñán
Dra. Marisol Badiel
Dr. Carlos Alberto Cañas
Dr. Carlos Serrano Reyes
Dra. Sonia Jiménez Suárez
Dra. Karen Feriz
Enfermera Ma. Elena Mosquera
Los conceptos y opiniones contenidos en los artículos de la Carta de la Salud, corresponden únicamente al de los autores y editorialistas.
Esta publicación pretende mejorar su información en temas de la salud en general. Las inquietudes que se relacionen
con su salud personal, deben ser consultadas y resueltas con su médico.
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