DOCUMENTACION MEDICA

HISTORIA CLINICA
medicinalegal@hospitalposadas.gov.ar
HISTORIA CLINICA
•
Es un instrumento Médico Legal imprescindible tanto para los profesionales de la salud y sus
auxiliares, como también para el propio paciente, sus familiares, y de relevancia jurídica a la hora de
fallar en los supuestos de praxis Médica.
•
Es el documento de identidad de la salud de una persona, ya que recoge todos los informes escritos,
estudios de laboratorio, de imágenes, tratamiento y controles que se le han realizado.
•
Es el documento por excelencia de la actividad médica desarrollada en el paciente para la
recuperación de la salud.
•
Contiene todo lo hallado, pensado y hecho durante la asistencia de pacientes.
•
No son actos administrativos sino profesionales.
•
Constituye el único documento con fuerza probatoria de la tarea profesional.
•
Una Historia Clínica imperfecta en su redacción, con omisiones, poco legible puede limitar
notoriamente la demostración de un acto médico.
HISTORIA CLINICA
•
Es un documento Médico-Legal, pues:
Es un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional.
Tiene un extraordinario valor jurídico al convertirse por orden judicial en la prueba material
principal de todos los juicios de responsabilidad médica.
Es un testimonio escrito “Documental” de veracidad de declaraciones sobre actos médico-clínicos y
la conducta del profesional.
Instrumento sobre el cual se realizará durante la etapa probatoria el dictamen pericial médico.
Resulta ser un elemento clave en la elaboración de los informes Médico-Legales practicados por los
expertos (Peritos) que será apreciado judicialmente por el juez con el objeto de determinar la
responsabilidad médica profesional.
El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la Historia
Clínica, a través de la cual se valoran los documentos que la integran, con reconstrucción y análisis
de los actos médicos realizados en el paciente.
CONTENIDO
•
Se deben colocar en forma secuencial
Nombre y Apellido
Fechas de ingreso y egreso del paciente
Estado en que ingresa el paciente
Antecedentes Hereditarios
Antecedentes personales
Estado actual
Exámenes complementarios
Diagnósticos presuntivos y diferenciales
Tratamiento y evolución diaria
Epicrisis
–
–
–
–
–
Debe ser hecha por el propio médico con letra legible.
Sin abreviaturas, sin enmiendas ni tachaduras, si las hay se las debe salvar.
Cada intervención médica debe ser firmada, sellada y fechada.
Cada hoja debe exhibir el nombre del paciente y el número de historia clínica.
Es obligatorio su confección y conservación en establecimientos oficiales o privados.
HISTORIA CLINICA
Antes de entrar en el análisis de los aspectos éticos jurídicos de la Historia Clínica, es necesario establecer
o definir el concepto de Historia Clínica
1) Concepto Gramatical
Según el diccionario se entiende por historia a la narración y exposición ordenada de acontecimientos
y cosas memorables. Si se añade la palabra clínica se puede definir como aquella narración y
exposición ordenada de los acontecimientos y hechos médicos ocurridos en una persona.
2) Concepto Médico
Se suele aceptar la definición de Noger Mollins y Balces Gorina: Relato escrito o verbal de la
enfermedad del paciente y por extensión, el documento en que aquel relato se recoge o refleja, se
guarda o conserva.
“Reseña ordenada, detallada y circunstanciada de todos los datos y conocimientos personales,
familiares y semiológicos, anteriores y actuales referidos a un enfermo, que permiten emitir un
diagnostico exacto de la enfermedad actual”
3) Concepto Jurídico
Documento médico y legal, detallado, en el que constan todos los actos médicos y administrativos,
paramédicos, de enfermería y otros auxiliares de la medicina, que se efectuaren en un paciente
determinado, tanto durante su internación, como en la atención ambulatoria, de emergencia ó
programado.
HISTORIA CLINICA
1°) La Historia Clínica es un instrumento privado Médico-Legal-Administrativo (Art. 1.102del Cód. Civil),
emanado unilateralmente del médico tratante y que asiste al enfermo.
2°) El plazo de conservación y custodia de la Historia Clínica en jurisdicción de la Cap. Fed. es de 15 años y
para la provincia de Buenos Aires es de 10 años.
3°) Se puede concluir que una Historia Clínica llevada en forma o modo deficiente o incompleta demuestra la
culpa profesional a través de la negligencia y/o imprudencia, cuando se encuentra corroborada por otros
elementos probatorios producidos en la causa, entre ellos:
Prueba confesional, Testimonial , De informes, Pericial médica, Inspección ocular
Pueden llevar a la convicción judicial o a través de las presunciones “Pro Homini” que el médico ha
incurrido en culpa, siempre y cuando se pruebe la relación de causalidad.
La deficiencia en el modo y forma de llevar la Historia Clínica y el daño a la salud, es decir la relación
“Causa a Efecto” (Art. 901 y 906 del Cód. Civil).
4°) El extravío o la pérdida de la historia clínica por parte del establecimiento médico podría ser valorado
como una presunción pro-hominis en su contra, habida cuenta de la relevancia probatoria que la misma
reviste como prueba instrumental, dado que allí se registran los distintos actos médicos practicados en el
paciente, documentando cada una de las prácticas a las que se le somete, por ende el establecimiento no
solo es responsable de su confección sino también de su custodia toda ves que es el guardador o depositario
de la misma, y así como de la denuncia de la pérdida, en su consecuencia somos de la opinión que al no
hacerse cargo de tales extremos demuestra un actuar negligente.
5°) Una correcta historia clínica que avale la buena práctica de la medicina es de vital importancia para
eximir de responsabilidad al médico.
HISTORIA CLINICA
•
El código de ética de la Asociación Médica Argentina le asigna a la Historia Clínica un
lugar de trascendencia Médico-Legal y de suma importancia por tener ― como prueba
documental ― el carácter probatorio ante la Ley, siendo uno de los elementos más
relevantes en la relación del “equipo de Salud-Paciente”:
Código de Ética II
1°) Debe ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no solo por quienes escriben en ella.
(Art.168).
2°) Es uno de los elementos más relevantes en la relación equipo Médico-Paciente; es de suma importancia
por tener carácter probatorio ante la Ley y por razones económico-administrativas (Art.169).
3°) Deberá ser redactada y firmada por el mismo médico que registró la presentación. Deberá consignarse
cuando un colega reemplace a otro en alguna s funciones (Art.170).
4°) Debe ser legible, sin tachaduras, no debe escribirse sobre lo ya escrito, sin borraduras, sin espacios en
blanco y ante una equivocación debe escribirse error y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir
nada entrerrenglones (Art.171).
5°) Las hojas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del miembro del
equipo de salud y la fecha. Deberá destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y
fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente. (Art.172).
6°) Deberá contener una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando y en el
supuesto que se arribare a un método invasivo , una descripción plena de todos los síntomas que
aconsejaron practicarlo; debe ser contemporánea a las diferentes prestaciones que se vayan realizando
(Art.173).
7°) Cuando se realicen interconsultas con otros profesionales se deberá registrar la opinión de las mismas
y dejar constancia del día y hora en que fueron realizadas (Art.174).
8°) Se deberá detallar la información suministrada al paciente y/o familiares; como así también la
respuesta que vaya teniendo el paciente frente al tratamiento, ya sea médico o quirúrgico (Art.175).
9°) No deberán omitirse datos prescindibles para el mejor tratamiento, aunque los mismos puedan ser
objeto de falsos pudores o socialmente criticables (Art.176).
10°) Debe constar en la Historia Clínica el libre consentimiento informado por el paciente, algún familiar
o su representante legal. (Art.177).
11°) La Historia Clínica completa y escrita en forma comprensible es una de las mayores
responsabilidades del equipo de salud y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los
juicios de responsabilidad legal (Art.178).
12°) La Historia Clínica contiene datos personales, y sobre éstos existe un derecho personalísimo cuyo
único titular es el paciente. La negativa a entregársela a su titular puede dar lugar al resarcimiento
del daño causado (Art. 179).
13°) Lo que cabe para la Historia Clínica Propiamente dicha es asimismo aplicable a su material
complementario, tales como análisis clínicos, placas radiográficas, tomográficas, etc., todos estos
documentos son inherentes a la salud, al cuerpo y a la intimidad del paciente y en consecuencia le son
inalienables y solo él puede dirigirlos y revelar su contenido (Art.180).
14°) El médico y/o el sanatorio son los custodios de la Historia Clínica, la desaparición de ésta o su falta
de conservación entorpecerá la acción de la justicia, al tiempo que le quita la posibilidad al médico
tratante y al mismo sanatorio de una oportunidad invalorable de defensa en juicio. El custodio de la
misma deberá responder por esta situación (Art.181).
15°) Debe garantizarse por lo ante dicho la preservación del secreto médico; la Historia Clínica no debe
ser expuesta a quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales (Art.182).
16°) Es ético respetar el mandato judicial que ordene su presentación para fines de investigación en
ataque o defensa jurídicos de la responsabilidad legal (Art.183):
17°) No podrá utilizarse para fines espurios de discriminación de cualquier índole o para exclusión de
beneficios obligados por ley (Art.184):
18°) En caso de computarización de la Historia Clínica deberán implementarse sistemas de seguridad
suficientes para asegurar la inalterabilidad de los datos y evitar el accionar de violadores de
información reservada (Art.188).
Los caracteres jurídicos de la Historia Clínica como documento o prueba instrumental serían los
siguientes:
Personal
Fidedigno
De tracto sucesivo
Confidencial
Completo
Confiable
Contemporáneo
Personal
Significa que la información por escrito de todo el proceso médico del
paciente tiene que ser realizada, en forma y modo personalizado, por
el profesional interviniente en el acto médico, de su puño y letra, con
su firma y sello aclaratorio, ya sea el médico de cabecera o el que
actuare.
En suma, es un documento que debe llevar personalmente el médico
tratante.
Fidedigno
Pues constituye una información que emana por escrito del propio médico actuante , sea o
no parte en el contrato.
Significa aquella información que es digna de fe y de crédito, presumiéndose su buena
fe, salvo prueba en contrario, sea directa o indirecta, esta última constituida por los
indicios, graves, precisos y concordantes.
De Tracto Sucesivo
Ello significa que los actos médicos deben guardar un orden cronológico, pues todas las
anotaciones o registraciones en la documentación deben complementarse con la fecha, hora y
minutos si correspondiere.
Asimismo cada acto médico asentado debe relacionarse con el anterior y así sucesivamente,
guardando coherencia entre los mismos, atención en la demora o según su caso por la falta de
congruencia, concatenación enlace o conexión entre los actos médicos.
Confidencial
Significa que debe garantizarse la preservación del secreto médico, pues este último constituye un
deber y una obligación del profesional toda ves que la Historia Clínica no debe ser expuesta a
quienes tengan otros intereses que no sean los puramente profesionales.
La responsabilidad del profesional exigen el secreto.
Revelarlo sin justa causa, causando o pudiendo causar un daño a terceros, es un delito previsto en
el Art. 156 del código penal.
El secreto médico obliga a todos los que concurren a la atención del enfermo.
Completo
Este carácter importa que la misma debe contener la mayor cantidad de datos posibles ya sea en
sus aspectos de forma y de fondo relacionados con cuestiones administrativas y médicas ala vez.
En cuanto a su estructura, sus partes administrativas, demográficas médicas, sociales, sus
consentimientos, intervención de terceros, etc., debe ser lo más detallado posible para reflejar en
sus asientos la verdad de lo acontecido y que haya una verdadera conciencia entre lo sucedido
durante el acto médico y su registro.
Confiable
La información debe ser lo más verosímil posible y los procedimientos deben ser cronológicos de
los acontecimientos médicos.
También la documentación debe reflejar su acumulación en el proceso y no una deliberada
elaboración posterior. Ergo, obsérvese que en los casos de los centros médicos de renombre
presentan documentación más confiable por los propios mecanismos de auditoria y de control
informático generalmente en combinación.
Contemporáneo
Significa que los asientos médicos que se registran deben necesariamente
realizarse en la oportunidad en que se realice la practica o acto médico y no
después de un tiempo.
Conservación oficial
No existe modelo de Historia Clínica aprobado por el Ministerio de Salud, ni tampoco existe en
la ley el tiempo en que deben conservarse. Pero las resoluciones 648/96 de la ex secretaría de
salud dispone en el orden nacional que deberan conservarse por el término de 15 años; el decreto
4182 de la ex municipalidad de Buenos Aires, adhiere al decreto anterior.
Ante la falta de reglamentación en tal sentido la practica aconseja conservar las Historias Clínicas
por un lapso no inferior al de las prescripciones legales que es de diez años.
Conservación
El artículo 40 de la ley 17.132
“Los establecimientos deberan tener al frente a un médico, el que será responsable ante las
autoridades del cumplimiento de las leyes y reglamentos vigentes.”
Figura en la reglamentación del artículo la responsabilidad de los directores y la obligación de
confección y conservación de las Historias Clínicas.