1 ESTUDIO COMPARADO DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE

ESTUDIO COMPARADO DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE MERCOSUR Y
CHILE
Daniel Olesker - Profesor Grado V
Fac. De Ccee Univ. de La Rep.Ca
Director - Instituto Cuesta Duarte - P.I.T. -- C.N.T
Los análisis nacionales
1) Argentina
a) La estructura del sistema de salud
En Argentina el sistema de salud está organizado en varios subsectores y su
estructura incluye una gran variedad de instituciones privadas (Empresas de
Medicina Prepaga, EMP), públicas (dispensarios y hospitales públicos) y
semipúblicas (Obras Sociales), tanto para el financiamiento como para la
provisión de servicios.
El sistema público de salud brinda sus servicios a través de una red de
hospitales y centros ambulatorios. Se calcula que un tercio de la población sólo
recibe servicios de salud del sector público. El subsector de Obras Sociales
brinda servicios de salud a un 54 % de la población. Dentro de un marco
limitado los beneficiarios pueden optar entre distintos proveedores del servicio
de salud. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados (INSSJyP) es parte del subsector de obras sociales; brinda
seguros de salud a todos los jubilados y pensionados del país sin distinción de
sectores productivos. Las "Prepagas" y "Mutuales" cubren al 7,8 %de la
población.
El subsistema público tiene a su cargo las funciones de promoción y
prevención y opera además como prestador de servicios a través de hospitales
y unidades asistenciales.
Las Obras Sociales y las Empresas de Medicina Prepaga constituyen el eje
asegurador del sistema, que es el que moviliza al sistema en su conjunto
porque de él depende el funcionamiento de gran parte de los prestadores
privados. En su calidad de aseguradores, ellos tienen a su cargo dos funciones:
•
•
Administrar los recursos del sistema
Comprar servicios de atención médica
b) Los prestadores de salud
Por su parte, el conjunto de prestadores está constituido por médicos, clínicas y
sanatorios del sector privado y por los propios hospitales públicos. De acuerdo
a la información disponible, en Argentina existen aproximadamente 373
médicos por habitante y 223 habitantes por cama hospitalaria considerando el
sector público y privado, lo que implica una gran disponibilidad de esos
recursos en comparación con otros países de la región. En el lado público, los
1
hospitales brindan cobertura universal, sobre la base de que su función
principal es brindar prestaciones médicas a las personas que no están
cubiertas por las obras sociales ni las empresas de medicina prepaga. Debido
a este hecho y a que el hospital público se financia con aporte fiscal, las
personas recurren a él ante la falta de cobertura real, lo cual lo convierte en
una fuente de subsidio hacia los aseguradores, tanto las obras sociales como
las empresas de medicina prepaga. Por otra parte, cuando los médicos que se
desempeñan en el hospital público utilizan los recursos del Estado para atender
los pacientes que habitualmente consiguen en la actividad privada o viceversa,
el hospital público se convierte en una fuente de subsidio hacia los prestadores
privados.
c) El financiamiento del sistema
El sistema posee tres fuentes de financiamiento:
•
•
•
Los impuestos sobre el salario
El aporte fiscal
El pago directo por parte del afiliado
Los recursos así obtenidos, tienen los siguientes destinos: Los impuestos sobre
el salario financian a las Obras Sociales, quienes contratan la compra de
servicios de atención médica con los médicos, clínicas y sanatorios del sector
privado; el gasto de bolsillo financia a las empresas de medicina prepaga,
quienes también contratan los servicios de atención con los médicos, clínicas y
sanatorios del sector privado; y el aporte fiscal se destina a financiar
directamente los hospitales públicos. En éstos ocurre que, aún cuando parte de
su personal médico está contratado en relación de dependencia y dedicación
exclusiva, la mayoría de dichos profesionales desempeña sus tareas a tiempo
parcial en el hospital, dedicando el resto de su jornada laboral a la práctica
privada de la medicina.
Una resultante de esta interrelación es que los hospitales públicos, al ser
financiados por rentas generales y brindar cobertura universal, asumen el rol de
asegurador indirecto de última instancia para toda la población.
En cuanto al aporte de los afiliados, éste se realiza por dos vías: por medio de
cotizaciones (impuestos sobre el trabajo) y gastos directos o pago de bolsillo.
El 8% del salario de los trabajadores activos tanto públicos como privados se
destina al financiamiento de las Obras Sociales Nacionales y el 5% a financiar
la Obra Social de los jubilados. En cuanto a los jubilados, si sus pensiones
están clasificadas como mínimas, el 3% de ellas va a financiar a la Obra Social
de los jubilados; si están sobre el mínimo, su cotización es del 6%.
En 1997, el gasto directo de las familias en el financiamiento de sus
necesidades de salud era de un 50%. El subsector público experimentó una
constante pérdida de su participación en la provisión de servicios de salud. El
cuadro 2 muestra la evolución del financiamiento del gasto en salud entre 1970
y 1996:
2
Cuadro 2
Evolución del Financiamiento del Gasto en Salud
Participación en el financiamiento
Público
Seguridad Directo
Total
% del
Social
Familias
PIB
1970
19
26
55
100
5,2
1980
33
33
34
100
6,7
1986
29
31
40
100
6,7
1996
20
30
50
100
9,8
Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea Tomado de Acuña Cecilia op. Cit.
Puede decirse que los gastos crecieron, pero el cambio en la estructura de su
financiamiento muestra que la seguridad social y el subsector público no
cumplieron el papel esperado de cobertura de la salud. Como consecuencia,
las familias debieron aumentar sus erogaciones para compensar las carencias
en las prestaciones de aquellos. Los aumentos de los gastos son solventados
por las familias en un contexto en el que disminuyó la cobertura de las obras
sociales y el subsector público fiscal.
AÑOS
d) Resumen del sistema
Un resumen del sistema en su conjunto y sus interrelaciones se puede
encontrar en el siguiente esquema:
3
Cuadro resumen 1
Sistema de OS nacionales (SOS): Esquema analítico
Modelo financiador:
Forma y modalidad con que la
sociedad asigna los recursos
* Impuestos sobre el salario
2
* Rentas generales
* Gastos de bolsillo
1
recursos
Modelo asegurador:
Organización de las entidades
que aseguran a la población el
resarcimiento económico o la
atención médica en caso de
enfermedad
* OS nacionales
provinciales
jubilados nacionales (PAMI)
* Empresas de Medicina Prepaga (EMP)
administración de la compra
de atención médica
Modelo prestador:
Organización de las entidades que
efectivizan la atención médica
* Sector privado: Médicos,
clínicos, sanatorios.
* Sector público: Hospitales
3
Notas:
- Las flechas de líneas de puntos indican fuentes de financiamiento en la diección que señalan.
- Las flechas de trazo grueso indican elección del tipo de prestador (público o privado).
1
2
3
Trabajadores activos del sector público: 8% p/OS nacionales y 5% p/OS de jubilados. Jubilados y pensionados: 3% p/OS de
jubilados y 6% de las por encima del mínimo. Trabajadores sector público provincial: 9% p/OS provinciales. Jubilados provinciales:
3% p/OS provinciales y 6% de las por encima del mínimo. Tasa de interés activa: 1% p/OS bancarios. Primas de cías. de seguros:
0.5% p/OS trabajadores de cías. de seguros.
4000 millones de pesos para hospitales públicos.
Asegurador indirecto de última instancia.
Fuente: Acuña Cecilia Op. Cit.
4
La conducción, regulación y supervisión de todo el sistema de protección de
salud se lleva a cabo desde el Ministerio de Salud de la Nación conjuntamente
con los Ministerios de Salud provinciales. El sector público es también quien
provee los bienes públicos (información, inmunizaciones y otros de impacto
sobre la salud pública). Si bien existe coordinación entre la Nación y la
Provincias, los gobiernos provinciales tienen total autonomía en materia de
gasto de salud. Esto tiende a veces a incrementar innecesariamente el gasto
en salud. Otro punto de conflicto aparece entre la autoridad que ejerce la
conducción y supervisión del sistema y los prestadores de servicios de salud
que contrata el INSSJyP, al estar este último sujeto de manera recurrente a
problemas de financiamiento.
e) Los aseguradores en el sistema argentino
El Sistema de Obras Sociales brinda cobertura a los trabajadores dependientes
activos y pasivos, tanto del sector privado como del sector público.
Institucionalmente está integrado por alrededor de 280 organismos. Desde el
punto de vista jurídico, las Obras Sociales se encuentran en la categoría de
entidades sin fines de lucro, privadas y públicas. En el ámbito regulatorio están
sometidas a un conjunto amplio y heterogéneo de regulaciones, dentro de un
marco en el cual cuentan con una población afiliada con carácter de cautividad.
El sistema de obras sociales está compuesto por tres regímenes distintos:
• Las obras sociales nacionales
• Las obras sociales provinciales
• La obra social de los jubilados nacionales
En el Cuadro 3 se presenta la naturaleza jurídica, el responsable de la
administración y la población cubierta por estos tres tipos de obras sociales.
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Cuadro 3
Sistema de obras sociales. Naturaleza jurídica, administración
población
Régimen
Naturaleza
jurídica
Obras Privadas
1.
sociales
1.1
Sindicales
1.2.
Personal
Dirección
2. PAMI
Privadas
de
y
Administració Población cubierta
n
Trabajadores en actividad privados y
públicos nacionales
Sindicatos
Trabajadores convencionados
Privadas
Asociaciones
Empresarias
Trabajadores no convencionados
Estatal
Estado
Nacional
Estados
Provinciales
Jubilados y pensionados nacionales
3.
Obras Estatal
sociales
provinciales
Trabajadores activos y jubilados del
sector público provincial
Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea tomado de Acuña Cecilia op. Cit.
Las obras sociales administran en forma directa aproximadamente US$7.500 millones
anuales, lo que implica un 37% del gasto total en salud del país. A estos recursos se deben
agregar los recursos adicionales que los beneficiarios del sistema gastan en concepto de
gasto de bolsillo, tanto por copagos y prestaciones con cobertura parcial, como por la
cautividad de la población, que provoca que los usuarios no disconformes con su obra
social, deban gastar recursos adicionales para la compra de un plan de salud en una
empresa de medicina prepaga, sin dejar de destinar su aporte de salario a la obra social con
la que está disconforme.
Brindan cobertura a 17.1 millones de personas, lo que representa aproximadamente el 50%
de la población argentina. La composición de los recursos y la población a la que cubren
cada uno de los tipos de entidades del sistema se presentan en el cuadro
Cuadro 4
Sistema de obras sociales
Recursos y cantidad de personas cubiertas
Régimen
Ingresos anuales Beneficiarios
(miles de US$)
(miles
de
personas)
Obras 2.916.000
8.200
1.
sociales
1.1 Sindicales
1.2.Personal
de
Dirección
2. PAMI
3.
Obras
sociales
provinciales
Ingresos
mensuales
capita (US$)
30
2.471.000
445.000
7.700
500
27
68
2.911.000
1.620.000
4.400
4.500
55
30
per
Fuente: IERAL de Fundación Mediterránea, tomado de Acuña Cecilia op. Cit.
6
El financiamiento de cada obra social proviene del aporte de trabajadores y
empleadores del sector. El sistema tiende, por construcción, a la exclusión por
tipo de actividad laboral, ya que existe heterogeneidad en la calidad, cantidad y
variedad de los servicios de salud brindados por cada obra social. Otro
problema importante es que la administración de los recursos de las obras
sociales cuenta con un bajo nivel de control y supervisión por parte de los
propios trabajadores. Desde enero 2001, se han intentado mitigar estos
problemas al permitirse a los trabajadores la libre elección de la obra social.
El subsector de obras sociales es que promueve la doble imposición sobre la
sociedad para el financiamiento de la salud. El trabajador paga una
contribución directa a la obra social que le pertenece pero además paga
impuestos generales que financian el sistema público de salud. En el INSSJyP
se solapan los subsectores públicos y de obras sociales creándose problemas
para la correcta provisión y financiamiento de servicios de salud a los adultos
mayores.
El otro sistema del modelo asegurador lo constituye el de las Empresas de
Medicina Prepaga, que brindan cobertura de seguro de salud a trabajadores
autónomos (profesionales y trabajadores independientes) y a los beneficiarios
disconformes del sistema de obras sociales que por la cautividad de población
no podían, hasta principios de 1997, elegir la aseguradora a la que desean
destinar sus aportes sobre el salario. Este segundo universo poblacional tiene
especial importancia porque constituye lo que en Argentina se conoce como
“doble cobertura”, es decir, personas que realizando aportes al sistema de
obras sociales en virtud de su condición de trabajador en relación de
dependencia, se ven obligadas a comprar un plan de salud en una empresa
prepaga debido a la falta de cobertura real de muchas obras sociales.
El sistema de medicina prepaga no tiene normativa regulatoria específica, es
decir, las empresas cumplen sólo con las leyes generales para las sociedades
anónimas, sin responder a ningún ente de control o normativa específica que
las englobe técnica y jurídicamente como entidades aseguradoras de salud. En
virtud de este vacío legal existente para el sistema de medicina prepaga, no
existen registros oficiales sobre los recursos económicos que administran ni
sobre los beneficiarios sobre los que se obligan, por lo que la información
disponible es estimada. Con respecto a la población cubierta, según el Censo
de Población llevado a cabo por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
(INDEC) en 1991 las personas con cobertura de medicina prepaga sumaban
aproximadamente 6 millones de personas; y según una encuesta realizada por
una empresa privada para el Ministerio de Salud y Acción Social de Argentina,
en 1995 la cantidad de personas bajo esta cobertura era aproximadamente el
mismo número. La diferencia que se presenta entre ambas fuentes tiene que
ver sólo con la composición de los 6 millones de personas: el INDEC plantea
que las personas que sólo tienen cobertura de empresa prepaga sumaban 1.5
millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga sumaban 4.5
millones, mientras que la encuesta encargada por el Ministerio de Salud y
Acción Social sostiene que las personas con cobertura sólo de prepaga suman
3.7 millones y las personas con cobertura de obra social y prepaga suman 2.2
millones. La diferencia puede deberse al intervalo de tiempo con el que se
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realizaron los trabajos (uno fue llevado a cabo en 1991 y otro en 1995) y a los
profundos cambios experimentados por el mercado laboral argentino durante
dicho período.
Con respecto a los recursos que administran las empresas de medicina
prepaga, una buena aproximación es tomar la cápita de recursos de las obras
sociales de personal de dirección, ya que, por la similitud en el perfil
socioeconómico de sus carteras y el hecho de que tercerizan el aseguramiento
de la salud en empresas de medicina prepaga, brindan la mejor aproximación
al monto de recursos administrados. De acuerdo a los datos de la Tabla 4, la
cápita de las obras sociales de personal de dirección es de 68 dólares
mensuales, lo que multiplicado por los 6 millones de personas cubiertas por las
empresas de medicina prepaga daría una recaudación anual para este sistema
de 4.896 millones de dólares anuales, es decir, aproximadamente el 25% del
gasto en salud de la Argentina.
f) Análisis de la exclusión social en salud
Los estudios citados en la bibliografía revelan una desproporcionada exclusión
en salud entre los infantes (menores de 4 años), los más pobres (quintil 1), los
discapacitados, los residentes del NEA y Cuyo, los trabajadores informales, no
calificados, y los que carecen de cobertura de un seguro social de salud, o sea
se atienden en salud pública.
Los seguros sociales de salud cubren al 63% de la población. El resto de la
población tiene cobertura gratuita por parte del Estado. Quienes están en la
segunda categoría están en desventaja en términos de cantidad, calidad y
oportunidad y dignidad de los servicios de salud recibidos. La tasa de afiliación
es especialmente baja en el quintil 1 (37%), y entre los menores de 15 años
(50%). Los discapacitados y enfermos crónicos del quintil 1 tienen tasas de
cobertura más bajas que las de la población. Los trabajadores informales y los
no calificados tienen una tasa de afiliación que es la mitad de la de los
trabajadores formales y de los profesionales, respectivamente.
En cuanto a la exclusión por utilización, las tasas de consulta siguen la pauta
de las tasas de enfermedad y no parece haber exclusión por sexo, edad,
región. La tasa de consulta es, sin embargo, más baja en el quintil 1, entre los
trabajadores informales, y entre quienes no tienen seguro de salud.
La “tasa de espera en consulta” (porcentaje de quienes esperan más de una
hora en el consultorio para ser atendidos) es de 21% para el total de la
muestra. La tasa disminuye con el quintil y con la edad; es mucho mayor entre
los trabajadores informales y sin calificación, entre quienes carecen de seguro
social de salud, y entre quienes consultan prestador público. La combinaciones
trabajador informal, no calificado, sin seguro de salud que consulta prestador
público presenta la tasa de espera más alta.
8
g) Reformas recientes
•
•
•
•
Reducción de las contribuciones patronales desde el 6% al 5% de los
salarios
Eliminación de los recursos de otra naturaleza que beneficiaban a
determinadas obras sociales (bancarios, seguros y Ministerio de
Economía)
Incorporación de un mecanismo automático de distribución de subsidios
hacia los trabajadores de menores ingresos (éste consiste en que el
ente recaudador -Dirección General Impositiva- garantiza con la
recaudación del Fondo Solidario de Redistribución, un monto mínimo de
40 dólares mensuales a aquellos trabajadores cuya cotización sea
inferior a dicho valor)
Establecimiento de la posibilidad de opción para los trabajadores
pasivos, de modo que puedan escoger entre la cobertura de la obra
social de los jubilados o de algunas de las obras sociales que se
inscriban en un registro creado a tal fin
Establecimiento
de
una
canasta
básica
de
prestaciones
2) Brasil
a) Estructura del sistema de salud
Brasil cuenta con un Sistema Unico de Salud (SUS), que fue instituido en 1990
luego de una decisión tomada por la Asamblea Constituyente Nacional a favor
de un sistema universal de salud en oposición al modelo previsional
contributivo que existía hasta entonces. El SUS está formado por servicios
públicos en las áreas federal, estatal y municipal que, de acuerdo a las leyes
que rigen el país, pueden ser apoyados por instituciones privadas, con o sin
fines de lucro. El nivel municipal es el encargado de atender las demandas de
salud de la población y para ello cuenta con el apoyo técnico y financiero de los
niveles estatal y federal. El SUS es responsable de la cobertura de toda la
población en las áreas de prevención, promoción y protección específica y
también en la atención médica de alta complejidad. En cuanto a las acciones
de recuperación de la salud de nivel primario, secundario y terciario, tiene una
cobertura de 75-80% de la población. El sistema privado es responsable de la
cobertura de asistencia médica primaria y secundaria de alrededor de un 25%
de la población, con modalidades de atención mediante pago directo o a través
de aseguradores privados.
Los planes y seguros privados de salud se agrupan en cuatro grandes
categorías:
a) La medicina de grupo, que es una modalidad e prepago que
representa el 47% del mercado de servicios privados
b) Las cooperativas médicas, modalidad de prepago que representan
el 25% del mercado
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c) Planes de salud de empresas, que son una combinación de
servicios de autogestión y compra de servicios a terceros en
distintas modalidades y representan el 20% del mercado
d) Seguro-salud, que es una modalidad de cobertura por
indemnización al asegurado o a terceros y que representa el 8%
del mercado.
b) El Financiamiento
El sistema privado de planes y seguros de salud tiene las siguientes fuentes de
financiamiento:
a) Contribuciones de los afiliados
b) Contribuciones de los empleadores
c) Incentivos fiscales importantes
d) Pago directo de bolsillo
Por su parte, el financiamiento del SUS integra el de la Seguridad Social
(que incluye salud, previsión y asistencia social) y proviene de las siguientes
fuentes:
a) Recursos de la Unión
b) Recursos de los Estados
c) Recursos del Distrito Federal
d) Recursos de los Municipios
e) Contribuciones sociales
De ellos, la mayor parte proviene del dinero de la Unión (presupuesto
nacional) proveniente de las rentas nacionales y de las contribuciones
sociales. Durante las últimas décadas el gobierno federal ha sido
responsable de más del 70% del gasto total del sector público de salud,
aunque en los años más recientes ha habido una participación creciente de
los niveles locales en el manejo presupuestario.
Las contribuciones sociales provienen a su vez de dos impuestos: la
Contribución para el Financiamiento de la Seguridad Social (COFINS) que
se hace sobre la facturación de las empresas y la Contribución Social
(CSLL), que se hace sobre el lucro Líquido de las empresas. Por su parte,
los recursos municipales y de los estados para salud provienen de la
recaudación de impuestos y tasas y de contribuciones diversas, de los
cuales el más importante es el impuesto sobre la circulación de mercaderías
y servicios (ICMS). Estos recursos son generalmente utilizados en el
mantenimiento de la red de servicios estatales y municipales. Los recursos
federales provienen del presupuesto de la seguridad social, que debe
atender salud, previsión y la asistencia social; este presupuesto está
formado por las contribuciones de los empleados y los empleadores sobre
la nómina bruta del salario (alrededor de un 45% de los recursos), por las
contribuciones de empresas e instituciones financieras sobre las ventas el
lucro (entre un 20% y un 25%), por los recursos del Tesoro (alrededor de
7%) y por otras partidas menores. Una parte de los recursos federales es
destinada al financiamiento de hospitales universitarios administrados por los
Ministerios de Salud, Educación y Transportes; otra parte se utiliza en pagar
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los servicios contratados con la red privada en convenio con el SUS y una
tercera parte es transferida a los estados y municipios.
Todos los recursos transferidos por la Unión y por el Estado al Municipio,
deben ser identificados en el Fondo Municipal de Salud y utilizados en la
ejecución de las acciones previstas en los respectivos planes de salud.
Respecto del gasto directo, en el sistema brasileño existen dos agentes que
realizan gastos directos para cubrir necesidades de salud:
a) Las familias, que realizan gastos directos o copagos para comprar
bienes y servicios de salud en el sector privado
b) El empleador, que puede costear parcialmente dichos bienes y
servicios haciendo uso de incentivos estatales como deducción de
impuestos.
c) Los prestadores del servicio
En cuanto a la oferta de servicios, ésta es de carácter mixto. El 55% de los
establecimientos son públicos y el 45% son privados. De los
establecimientos de carácter ambulatorio, el 65% son públicos. Los
hospitales son principalmente privados (72%) y venden servicios al SUS,
que paga por dichas prestaciones mediante un sistema de reembolsos.
En términos de cobertura del sistema, para 1996 se estimaba que cerca de
120 millones de personas estaban potencialmente cubiertas por el SUS. Sin
embargo, dadas las restricciones presupuestarias del gobierno federal, una
cantidad significativa de los usuarios potenciales del SUS tenían problemas
de acceso a las atenciones de salud y su tasa de utilización de servicios era
muy baja, en especial cuanto más lejana está su residencia de los centros
de salud.
Por otra parte, existe un subsidio cruzado del SUS hacia los sistemas
privados, ya que los usuarios de éstos utilizan las instalaciones del SUS para
ser atendidos por enfermedades de larga duración o en caso de cirugías de
alta complejidad.
Por su parte, la cobertura de los planes y seguros privados alcanzó en 1995
a 20% de la población brasileña –unos 34 millones de personas- con una
inversión de US$6.400 millones y se calcula que en la actualidad debe cubrir
a un cuarto de la población del país, esto es aproximadamente 38 millones
de personas. Los beneficiarios de los sistemas privados de aseguramiento
son en su mayoría trabajadores urbanos formales y en general los grupos
sociales de ingreso más alto.
d) Los recursos del sistema
El sistema de salud de Brasil cuenta con 1 médico cada 750 habitantes y una
cama cada 346 habitantes.
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Al mismo tiempo cuenta con 1.555 tomógrafo computarizados, 289 aparatos de
resonancia magnética y 7.843 aparatos de hemodiálisis, pero con un alto
grado de concentración ya que el 36, el 40 y el 38% respectivamente se
encuentran en la región metropolitana de Río, San Pablo y Bello Horizonte
donde vive el18% de la población.
Desde el punto de vista de la propiedad el sistema está fragmentado ya que la
mayor parte de los establecimiento ambulatorios están en el sector público, la
mayor parte de las camas hospitalarias en el sector privado contratado por el
SUS y el equipamiento de alta tecnología en el sector privado puro.
e) La exclusión social en Brasil
Brasil es un país con un muy alto nivel de exclusión social en general y por
ende en el área de la salud ello se repite sin más.
La principal desigualdad opera en el ámbito geográfico, donde por ejemplo la
tasa de mortalidad infantil varía de 8 a 117 cada 1000 niños nacidos en algunos
municipios del nordeste.
Ese mismo fenómeno, que ya vimos sucede con la alta tecnología, pasa
igualmente con la concentración de centros de salud y en muy alta proporción
pasa con los profesionales de salud.
Es decir que la exclusión es mucho más de hecho que formal, ya que
formalmente todos tienen acceso al sistema de salud.
f) Las reformas recientes.
En 1970 comenzó en Brasil un fuerte movimiento social orientado a lograr una
transformación radical en el sistema de salud de la época, asociado a la lucha
por la democratización del país. Este movimiento reunió a intelectuales,
políticos, funcionarios públicos y usuarios y emergió como un actor plenamente
diferenciado llamado “Movimiento Sanitarista”. Su objetivo central era
universalizar el acceso a la salud mediante la creación de un Sistema Público
Nacional de Salud, para lo cual proponían tres estrategias:
a) Unificar el sistema existente, que estaba fragmentado
b) Descentralizar la provisión de atención de salud
c) Introducir un proceso democrático de toma de decisiones
El Movimiento Sanitarista condujo de este modo la Reforma Sanitaria que logró
que en la Constitución de 1988 se estableciera la organización de un sistema
único, público y universal de atención integral de salud. Este nuevo diseño
significó un cambio importante en el poder político y en la distribución de la
responsabilidad entre el estado y la sociedad y entre los distintos de la
administración pública, asignando a los Municipios las siguientes
responsabilidades:
• Planificar, organizar y proveer los servicios de salud en el nivel local
• Administrar los establecimientos asistenciales del nivel primario y
secundario
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A su vez, cada Estado está a cargo de:
• Administrar los establecimientos del nivel terciario
• Coordinar las redes de referencia y contra-referencia
• Ejecutar medidas complementarias y brindar cooperación técnica y
financiera a los Municipios
La descentralización fue diseñada como un proceso progresivo de traspaso de
los establecimientos y los recursos humanos y financieros a los municipios,
condicionando le administración local de los recursos al cumplimiento de
ciertos requerimientos. Si el Municipio no cumple dichos requerimientos, el
Estado asume la responsabilidad sobre los recursos, dejándole al Municipio
sólo la administración del programa de atención primaria.
En el ámbito del control social sobre el sistema, se crearon Consejos de Salud
en cada nivel del sistema de salud, en los cuales el 50% de sus integrantes
representan al gobierno y el otro 50% representa a la sociedad, es decir a los
usuarios, proveedores y otros. La implementación de los Consejos de Salud ha
presentado ciertas dificultades, relacionadas con niveles acentuados de
desarticulación local, ausencia de solidaridad entre los trabajadores y la falta de
preparación de los municipios para montar Consejos que funcionen cumpliendo
todos los requisitos de representatividad. Otro mecanismo de participación
creado en el proceso de reforma es la Conferencia de Salud –en el nivel
nacional, estatal y municipal- que se reúnen periódicamente (cada cuatro años)
para discutir temas sectoriales, con el objetivo de establecer directrices y la
agenda del sistema para el período siguiente. En esta Conferencia participan
representantes elegidos para tales efectos en cada nivel.
Existen además dos mecanismos de coordinación interinstitucional, que son:
en el nivel federal, la Comisión Tripartita de Intergestores, vinculada al Consejo
Nacional de Salud y compuesta por representantes del Ministerio de Salud, del
Consejo Nacional de Secretarios Estatales de Salud y del Consejo Nacional de
secretarios Municipales de Salud. A su vez, en cada estado existe la Comisión
Bipartita de Intergestores, integrada por representantes de las secretarías
estatales y municipales de salud. A esta última le corresponde adecuar las
normas nacionales de salud a las condiciones específicas de cada estado y
proponer medidas destinadas a regular las relaciones del estado con sus
municipios y entre los municipios en la construcción del SUS.
En términos de cobertura, se puede decir que la reforma fue exitosa en mejorar
la cobertura de atención de salud para los segmentos más pobres de la
población, que anteriormente no tenían acceso a los servicios de salud.
Desde el punto de vista institucional, los principales resultados de la reforma
fueron:
• La creación de un marco legal de funcionamiento del sistema
• La implementación de cambios que unificaron los servicios públicos del
Ministerio de Salud con los de la Seguridad Social.
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En cuanto a la reorganización de los servicios de provisión sin embargo, la
reforma no ha tenido el éxito esperado. Debido a que la mayor parte de la
provisión de servicios hospitalarios del SUS es privada y la industria de
medicamentos, insumos y equipamiento médico es mayoritariamente
transnacional, el SUS no ha podido establecer condiciones de precio y oferta
para esos productos. Otra consecuencia de ello es que, como se ha
mencionado, la mayor parte de los hospitales y recursos humanos para la
atención terciaria está concentrada en las regiones urbanas más ricas del país.
A comienzos de la década del noventa se produjo una crisis financiera que
redundó en una drástica reducción del gasto público en salud, el cual,
expresado en gasto per cápita, cayó de US$81,43 en 1989 a US$54,43 en
1991 y sólo presentó una recuperación después de 1995, alcanzando los
US$100,5. Esto develó dos problemas estructurales del sistema:
• La ausencia de una fuente estable de financiamiento para el sistema de
salud
• La sujeción de las decisiones de financiamiento del sistema a las
prioridades establecidas por el gobierno de turno
Como consecuencia de la reducción del gasto público en salud, se produjo una
auto-exclusión del sistema tanto de usuarios como de proveedores, quienes
migraron al sector privado. De este modo, el sistema público terminó
atendiendo a la población pobre cuyos recursos no alcanzan para financiar un
plan de seguro privado. Naturalmente, esto indujo a un crecimiento del sector
privado –tanto aseguradores como prestadores- para satisfacer el aumento de
la demanda.
3) Chile
a) Situación de Salud
Chile se encuentra en un proceso de transición demográfica y epidemiológica,
en la que coexisten problemas de salud vinculados con el subdesarrollo
(enfermedades entéricas y transmisibles) y, los estilos de vida y desarrollo
económico (enfermedades crónicas, cánceres, y problemas de salud mental).
La transición ha sido consecuencia de la disminución de la natalidad y
fecundidad (2,3 hijos por mujer) y el descenso sostenido de la mortalidad.
La esperanza de vida al nacer para el período 2000–2005, para ambos sexos,
es de 75,96 años, 72,99 para los hombres y 79,04 para las mujeres, con una
diferencia de 6,05 entre hombres y mujeres. La mortalidad general presenta
una tendencia al descenso, alcanzando el año 1999 a 5,5 por 1000 habitantes.
La mortalidad Infantil fue de 10,1por mil nacidos vivos en 1999 y la tasa de
mortalidad neonatal fue de 5,9 por mil nacidos vivos. La mortalidad materna fue
de 2,3 por 10.000 nacidos vivos para el mismo año. Las principales causas de
muerte fueron: enfermedades del aparato circulatorio, cáncer, enfermedades
del aparato respiratorio y, accidentes y violencias (72,9% del total de
defunciones).
14
El gasto público en salud fue de l 3,1% del Producto Interno Bruto (PIB). Esta
proporción corresponde a la participación más alta de la década del Gasto
Público con respecto al Producto Interno Bruto. La variación del gasto público
entre 1998 y 1999 fue de 5,6%
En relación con los recursos del sistema cabe destacar que existe una
disponibilidad de 3,1 camas por mil habitantes, observándose en los
últimos años un incremento en la oferta de camas del sector privado. Este
sector posee el 26% del total de camas del país.
La relación de profesionales de la salud por 1.000 habitantes es: médicos (0.5);
dentistas (0,08); Enfermeras (0.23); matronas (0.14).
La dotación total de personal en el SNSS, incluyendo la Atención Primaria es
de 90.663, correspondiendo el 16,3% a Médicos, Dentistas y Farmacéuticos, y
el 13% a profesionales clínicos no médicos.
b) La estructura del sistema de salud
Desde 1980, Chile cuenta con un sistema mixto de protección a la salud
formado por un segmento en el sector público y otro en el sector privado, tanto
para el aseguramiento como para la provisión.
La Constitución chilena garantiza a todos los ciudadanos el derecho a recibir
las atenciones de salud que pudieran demandar, pero en la práctica la
posibilidad real de acceder a las atenciones de salud depende de la afiliación a
alguno de los sistemas de aseguramiento.
Existen dos principales sistemas de seguros en el país: el seguro público,
llamado Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las compañías de seguros
privados, llamadas Isapres. La organización general del sistema de salud
chileno se puede observar en el siguiente esquema:
15
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO
SECTOR PRIVADO
PUBLICO
SECTOR
Ministerio de Salud
Superintendencia de Isapres
Subsecretaría de Salud
Seguros Privados de Salud
(Isapres)
Proveedores Privados
Servicios de Salud (29)
Hospitales Públicos
COBERTURA
Sector Privado
30%
Fuente: Cecilia Acuña Op. Cit.
Fondo Nacional de Salud
(Fonasa)
Proveedores
Consultorios
de
Atención
Públicos:
Primaria
Sector Público
70%
La provisión de servicios de salud está organizada sobre la base de una red
pública que cubre aproximadamente el 95% del territorio nacional y una red
privada concentrada en las grandes ciudades. Ambas establecen relación con
uno o ambos sistemas de aseguramiento por contrato o por defecto.
La regulación del sistema está dada por el marco legal que rige al sistema
público en caso de Fonasa y por el marco legal creado para la regulación de
las Isapres en el caso de los aseguradores privados. Al respecto, es importante
hacer notar que, por lado público, Fonasa no está sujeta a regulaciones
específicas en su rol de asegurador, sino sólo a las regulaciones generales
establecidas para el sector público de salud. A su vez, las Isapres estuvieron
diez años sin regulación alguna desde su creación, ya que el organismo
destinado a aplicar la normativa regulatoria –la superintendencia de Isapressólo fue creado en 1990.
16
c) Las fuentes de financiamiento
El sistema posee tres fuentes de financiamiento:
a. Aporte Fiscal
b. Impuesto obligatorio de 7% sobre el salario de los trabajadores
formales
c. Gastos directos de bolsillo de los ciudadanos.
Todos los trabajadores deben contribuir en forma obligatoria a un sistema de
seguro y pueden escoger afiliarse a Fonasa o a una Isapre. Fonasa recauda el
7% definido por la Ley y no puede recaudar más ni menos de ese monto. Las
Isapres en cambio, tienen el 7% como piso, pero pueden recaudar un monto
adicional si el usuario escoge un plan cuyo precio es mayor que el 7% de su
salario. Ello depende de para cuanto le alcanza “su 8%” y si quieren una mayor
cobertura deben pagarla.En la actualidad se estima que los afiliados a Isapres
destinan en promedio un 8% de su renta mensual a cubrir los gastos de su plan
de seguro de salud.
Como se puede observar, los empleadores no contribuyen al sistema de
seguros de salud. Esto es así desde la reforma de 1980. En la actualidad, el
empleador tiene la obligación de contribuir al sistema de seguros de accidentes
laborales y enfermedades profesionales y podía –hasta hace un año- contribuir
voluntariamente a cubrir el costo de hasta el 2% del plan de seguro de sus
empleados siempre y cuando éste fuera privado, a través de un incentivo fiscal
de excención tributaria. Este subsidio fue retirado por el gobierno luego de
aprobar una ley en este sentido en el Congreso.
En cuanto a la naturaleza y funcionamiento de ambos sistemas, cabe destacar
que Fonasa y el sistema Isapre operan bajo dos lógicas absolutamente
distintas: Fonasa opera bajo la lógica de la seguridad social y como tal es un
seguro colectivo, de reparto, solidario y no discriminatorio, que ofrece un plan
universal a todos sus afiliados con un arancel que tiene tres niveles
dependiendo de la renta del asegurado y su grupo familiar y que, para los
desempleados, indigentes y pobres, ofrece una cobertura de 100% del costo
total de las prestaciones otorgadas en la red pública de salud. Por su parte el
sistema Isapre opera bajo la lógica de los seguros individuales y ofrece
innumerables planes que varían en cuanto a precio y cobertura y entre los
cuales el afiliado debe escoger el que más acomode a su situación económica
y a sus necesidades de salud. Es decir en las Isapres, la cobertura de salud es
proporcional al aporte económico del asegurado.
El aporte fiscal se destina a tres objetivos:
1. Cubrir los costos de las atenciones de salud de los pobres e indigentes, que
no cotizan pero están cubiertos por defecto por el seguro público
2. Financiar la provisión de bienes públicos para todos los habitantes del país,
independientemente de su situación previsional
17
3. Financiar los costos de administración, mantención y reposición de los
establecimientos públicos de salud, incluyendo sus recursos humanos y
tecnológicos
d) Análisis de la Exclusión Social en Salud
La distribución de la cobertura del sistema previsional por quintil de ingreso
muestra la existencia de una relación directa entre el nivel de ingreso y el
sistema previsional al cual los individuos refieren pertenecer. En el sistema
publico la mayor proporción de beneficiarios pertenece al primer quintil de
ingreso o grupo de menores ingresos y la menor al quinto quintil o grupo de
mayores ingresos. Esta característica también se observa en las distintas
categorías en las que se clasifica el sistema publico. En el grupo A o indigente,
la mayor proporción corresponde al quintil 1 mientras que en el grupo D la
proporción se invierte en favor del quintil 5 A diferencia del sector público, los
individuos pertenecientes a ISAPRES se concentran en el quintil 5 o de
mayores ingresos (43.1%).
Por lo tanto en la medida que la dotación de recursos es mayor y de mejor
calidad en el sector privado, esta desigual distribución de la población entre los
dos subsistemas, refleja un primer nivel de exclusión.
Un segundo nivel de exclusión podemos visualizarlo por el gasto de “bolsillo”
en el rubro hospitalizaciones. La proporción de individuos que financia parcial o
totalmente la hospitalización varia de acuerdo al sistema previsional de
pertenencia y al nivel de ingreso. El 75% de los afiliados a ISAPRES incurre en
“gasto de bolsillo” mientras que solo el 21% lo hace en “otros sistemas”. Por
otra parte, la proporción de encuestados que incurre en “gasto de bolsillo” ante
una hospitalización es menor a menor quintil de ingreso tanto en el sistema
publico como en “otros sistemas”.
La producción del Sistema de Salud tanto público como privado en el período
1986–1999 se incrementó en las prestaciones de consultas médicas,
exámenes de laboratorio imagenología y anatomía patológica en ambos
Subsistemas, siendo mayor el incremento en el número de prestaciones del
Subsistema Privado (45,1%, 91.4%,150% y 154% respectivamente.)
De acuerdo a los trabajos consultados la exclusión en salud se daría por una
serie de factores entre los cuales se encuentran fallas de financiamiento, de
utilización y factores que afectan la dignidad y satisfacción de las personas.
La exclusión por falla del financiamiento se produce cuando los hogares o los
individuos gastan una proporción excesiva de sus ingresos totales en salud
(gasto de bolsillo), lo cual puede llevarlos a la pobreza, mantenerlos en ella o
tener impacto negativo en el desarrollo de las personas o miembros de la
familia.
La exclusión por fallas en las fallas en la oferta, en la demanda o en ambas
(exclusión por fallas de utilización) se presenta en los grupos de población de
menores ingresos independientemente del sistema previsional de pertenencia
18
(consulta general, de especialidades, exámenes, atención dental). Entre las
limitantes de la oferta se encontraría la existencia de un numero limitado de
prestadores, la cual se daría solo en intervenciones aisladas como es el caso
de la atención dental en el sistema publico.
Las notorias diferencias entre las tasas de utilización del control preventivo de
salud entre los beneficiarios del sistema publico y el de las ISAPRES sugiere,
sin embargo, otras causas de exclusión. En este caso, la causa de la exclusión
se debería a políticas de atención que no favorecen la prevención en salud o
que no cuenta con un marco de incentivos que favorezca las intervenciones de
mayor costo-efectividad. Esta situación también podría explicarse por la
discriminación que existe para ciertos grupos de población como las
embarazadas y los adultos mayores.
e) Las reformas planteadas y/o implementadas
En la década del 80 se produjo un cambio en la orientación que habían tenido
los sistemas de seguridad con cambios profundos al interior de estos sistemas.
Bajo la dictadura militar, se produjo en Chile una profunda reforma de la
organización de todo el sistema de salud, orientada a crear y consolidar un
mercado privado de seguros y proveedores de salud y a descentralizar el
sistema público de salud.
Sus principales elementos antes de dicha reforma eran:
•
•
•
•
La integralidad y unidad de mando y administración del sistema
El principio de la solidaridad
El principio de la gratuidad
La visión del Estado como gran proveedor de prestaciones de salud
Los cambios introducidos buscaron adecuar el sector salud a la concepción
ideológica global de la dictadura en términos de otorgar al Estado un rol
subsidiario y no central en la provisión y financiamiento de servicios. Sin
embargo, sólo se implementaron parcialmente debido a la resistencia de
grupos de influencia al interior del sector salud, especialmente los médicos.
La creación del Fondo Nacional de Salud, de las Administradoras de Salud
Previsional (Isapres) y de la Superintendencia de Isapres constituye un
componente esencial de la reforma impulsada por el régimen militar, ya que
consagra la existencia de actores privados en un ámbito de la previsión de
salud donde con anterioridad sólo existía el Estado y establece de este modo
un sistema mixto de seguros de salud en el país. Sin embargo, como se ha
mencionado, este arreglo institucional plantea la coexistencia de dos entidades
estructuralmente distintas: una pública, Fonasa, que en su rol de asegurador
opera dentro de la lógica de la seguridad social, esto es, como un asegurador
público, solidario, de reparto y que no discrimina y otra privada, las Isapres, que
funcionan en la lógica de las compañías de seguros generales, esto es con
fines de lucro, planes de carácter individual y primas ajustadas por riesgo.
Considerando las asimetrías existentes entre ambos tipos de seguro, el hecho
19
que la entidad reguladora de las Isapres sólo apareció 10 años después de la
creación de éstas y los subsidios que el gobierno militar estableció para
garantizar la continuidad del sistema privado de seguros, es razonable pensar
que la concepción original de esa administración no era hacer competir a
Fonasa con las Isapres, sino más bien que Fonasa asumiera el cuidado de los
más pobres de la sociedad.
En la década de los noventa con el advenimiento de los gobiernos
democráticos, ese proceso se detuvo y comenzó una etapa centrada en
recuperar y fortalecer la red pública de salud. En rigor, los conceptos asociados
a una reforma en salud comenzaron a difundirse durante el segundo gobierno
democrático, muy orientados a aspectos financieros y con una clara influencia
en el discurso de lo que organismos internacionales como el Banco Mundial y
el BID propugnaban en esa época como solución a los problemas de los
sistemas de salud de los países en desarrollo.
Otro elemento a destacar es que dicha reforma se centró exclusivamente en
algunas instituciones del sector público y en particular en el Fonasa. Esto, lejos
de ser una omisión de los equipos de reforma, respondió a la decisión política
de postergar la discusión global respecto de la seguridad social en salud, dada
la falta de consensos en este ámbito aún dentro de la coalición gobernante, en
un escenario de confrontación de intereses que detuvo muchas de las
iniciativas planificadas. De este modo, la llamada Reforma de Salud de los
noventa en Chile se centró en aspectos relativos a la gestión y el
financiamiento de los servicios y prestaciones de salud al interior del sector
público, con un rezago evidente en el desarrollo de aspectos sanitarios -aún
reconociendo los profundos cambios epidemiológicos operados en la población
del país durante los últimos 20 años- y sin abordar los temas concernientes al
sector privado. En el marco de esa reforma se realizaron esfuerzos exitosos en
el ámbito de la cobertura de salud por parte del seguro público, reflejados
principalmente en los siguientes hitos:
•
•
•
•
El aumento porcentual de la cobertura para los grupos de cotizantes de
menores recursos, llegando a ofrecer cobertura del 100% (es decir,
copago 0) para algunas prestaciones específicas
El establecimiento de un Seguro Catastrófico para los beneficiarios del
seguro público, destinado a cubrir el 100% de los costos derivados del
tratamiento de las enfermedades catastróficas más prevalentes en el
país (cáncer cervico-uterino; cáncer de mama; cáncer de próstata;
enfermedad coronaria; insuficiencia renal; transplante de riñón, hígado y
corazón; transplante de médula ósea para los niños menores de 16 años
afectados de leucemia)
El establecimiento de un Programa especial orientado a otorgar
cobertura del 100% frente a problemas de salud frecuentes en los
mayores de 65 años, incluyendo la adquisición y colocación de prótesis
El lanzamiento en 1998 la Carta de Derechos del Beneficiario, donde da
a conocer públicamente el marco de derechos y deberes de los usuarios
del seguro público y de la red pública de salud.
20
En síntesis, de los procesos de reforma de la década de los ochenta y los
noventa en Chile, se puede decir que:
a) La última reforma estructural al sistema de seguros de salud fue
realizada por el gobierno militar en la década del ochenta,
respondiendo a un marco ideológico, político y administrativo muy
definido.
b) Los gobiernos democráticos que sucedieron al régimen militar no
tenían como objetivo original el introducir reformas, sino llevar a cabo
con éxito la transición y administrar correctamente lo existente.
c) El discurso de la reforma en salud de los ’90 surgió durante el
segundo gobierno democrático, bajo la clara influencia de
organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID.
d) Los cambios realizados en la década del noventa no constituyen una
reforma global y sólo abordaron ciertos aspectos financieros y de
gestión del sistema público, sin grandes avances en cuanto a los
contenidos sanitarios
e) Aún así, los cambios introducidos en la década de los noventa sí
fueron exitosos en mejorar la gestión de los recursos al interior del
sector público; en consolidar el rol de Fonasa como seguro público;
en mejorar la cobertura de salud de los sectores más pobres y más
vulnerables; en promover los derechos de las personas en salud; en
mejorar algunos aspectos del marco regulatorio de la Isapres y en
retirar ciertos subsidios estatales que aún iban destinados a apoyar
ese subsistema.
f) Finalmente es un sistema que presenta una alta proporcionalidad
entre el acceso a los servicios en cantidad y calidad con el nivel de
ingreso de los ciudadanos.
4) Paraguay
a) La estructura del sector
Paraguay posee un sistema de salud conformado por tres subsectores: el
subsector público, el subsector paraestatal y el subsector privado. Las
instituciones que forman cada subsector se pueden apreciar en el siguiente
cuadro:
21
ORGANIZACION DEL SISTEMA DE SALUD PARAGUAYO
Consejo Nacional de Salud
(Coordinación Sectorial)
•
•
•
•
•
•
Subsector Público
Ministerio de Salud
Pública y Bienestar
Social
Sanidad Militar
Sanidad Policial
Sanidad Municipal
Corporación de Obras
Sanitarias
Hospital de Clínicas
Universidad Nac. De
Asunción
Subsector Paraestatal
• Instituto de Previsión
•
Social
• Cruz Roja Paraguaya
• Hospital de la U.
Católica de Nuestra
Señora de la Asunción
Subsector Privado
Asociación de
Hospitales, Sanatorios
y Clínicas Privadas,
formada por
establecimientos
asistenciales,
laboratorios
farmacéuticos y
farmacias
Fuente: Acuña cecilia Op. Cit.
La coordinación del sector está a cargo de un Consejo Nacional presidido por
el Ministro de Salud. Este Consejo tiene la responsabilidad legal de coordinar y
controlar los planes, programas y actividades de los tres subsectores. Al
Ministerio de Salud le corresponde atender a todas las personas no cubiertas
por instituciones de los otros subsectores, en especial a la población de
escasos recursos y/o que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad. Se
calcula que alrededor de un 60% a 65% de la población total del país se
encuentra en estas condiciones y que de ellos, un 40% no posee ningún tipo de
cobertura de salud y se concentra en el área rural y suburbana. La siguiente
tabla muestra la distribución de la cobertura de salud de la población:
DISTRIBUCION DE LA COBERTURA DE ACUERDO A INSTITUCION
SUBSECTOR
INSTITUCION
Público
Público
Público
Público
Ministerio de Salud
Sanidad Militar
Sanidad Policial
Hosp. Clínicas U.
Asunción
Instituto de Previsión
Social
Diversas
Paraestatal
Privado
% DE LA POBLACION
TOTAL CUBIERTA
63%
3%
1%
5%
13%
15%
Fuente: Acuña Cecilia op. Cit.
22
Se puede apreciar que el sector público en su conjunto tiene bajo su
responsabilidad a un 72% de la población total. El Instituto de Previsión Social
(IPS) otorga cobertura de salud y también en relación con los riesgos
asociados a las enfermedades ocupacionales, la vejez y la invalidez. Tanto el
IPS como el Ministerio de Salud están organizados en forma regionalizada con
distintos niveles de complejidad y no tienen separadas las funciones de
aseguramiento, compra y provisión. Por su parte, el Ministerio de Salud carece
de sistemas adecuados de información y tiene serios problemas de cobertura
de servicios básicos como la atención del parto, así como de oportunidad y
calidad de la atención. A la Sanidad Municipal le corresponde la provisión de
bienes públicos relacionados con la salud ambiental, tales como recolección de
residuos domiciliarios y desinfección de locales públicos.
b) El financiamiento
En cuanto al gasto en salud, sus fuentes son:
•
•
•
Presupuesto general de la nación, 20%
Contribuciones al IPS, 26%
Gasto directo de bolsillo 54%.
Por su parte, el financiamiento del Ministerio de Salud proviene de las
siguientes fuentes
:
• Recursos del tesoro público, 64%
• Pagos originados en la Central Hidroeléctrica de Itaipú, 14%
• Recursos propios, 6%
• Recursos de crédito externo, 6%
• Recursos especiales, 5%
• Otros recursos, 5%
El IPS se financia con:
•
•
•
•
•
•
•
Aporte de empleadores
Aporte de trabajadores
Aporte del Estado
Ingresos provenientes de las rentas de los fondos de reserva
Aportes al régimen especial
Aporte de pensionados y jubilados
Recaudación de multas, recargos y otros
De todas esas fuentes, las tres primeras son las más importantes y se
distribuyen de la siguiente manera:
•
•
•
Aporte del trabajador: 9% del salario mensual
Aporte del empleador: 14% del salario de sus trabajadores
Aporte del Estado: 1,5% del monto de los salarios sobre los que imponen
las firmas patronales
23
En un régimen especial, los profesores del sector público y privado de colegios
y universidades así como los trabajadores independientes y de servicio
doméstico, aportan el 8% de sus remuneraciones mensuales.
c) Las reformas planteadas y/o implementadas
Existe un plan de reforma del sector salud que tiene como principios equidad,
calidad, eficiencia y participación social. Su implementación ha comenzado
mediante un proceso de descentralización al nivel de los departamentos y
direcciones regionales del Ministerio de Salud y con el desarrollo de dos
proyectos apoyados por el Banco Mundial y el BID, con el objetivo de fortalecer
los servicios de salud en los 11 Departamentos donde se concentra el 71% de
la población. Para el Ministerio de Salud, las estrategias son:
•
•
•
•
Establecer un Sistema Nacional de Salud que complemente y coordine a las
instituciones responsables de proveer acciones de salud, con el fin de
aumentar la cobertura y mejorar la calidad de la atención. La promulgación
en 1996 de la ley del Sistema Nacional de Salud, es parte de esta iniciativa
Apoyar la formación de Consejos de Salud en los niveles departamental y
distrital, como parte de la política de descentralización
Fortalecer los sistemas locales de salud que permitan la autogestión de los
diferentes niveles de atención
Crear el Centro Nacional de Datos en Salud, dependiente del Ministerio de
Salud, cuya misión será recopilar y analizar datos estadísticos para facilitar
la gestión sectorial
Como se ha mencionado, en 1996 el Congreso sancionó la ley que crea el
Sistema Nacional de Salud. La misión del Sistema es prestar servicios de salud
a todas las personas de manera equitativa, oportuna y eficiente, sin
discriminación de ningún tipo, mediante acciones de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación. El sistema incorpora a todas las instituciones que
fueron creadas con la finalidad específica de realizar acciones de salud y a
través de él se establecen conexiones intra e intersectoriales.
5) Uruguay
El sector salud uruguayo está formado por dos subsectores: el subsector
público y el privado, los cuales a su vez, son conformados por diversas
instituciones, como se puede apreciar en la siguiente tabla:
24
1) La organización del sistema de salud uruguayo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Subsector Público
Ministerio de Salud Pública
Sanidad de la Fuerzas Armadas
Sanidad Policial
Hosp. de Clínicas U. de la
República
Banco de Previsión Social
Fondo Nacional de Recursos
Gobiernos departamentales
Entes autónomos
Servicios descentralizados
•
•
•
•
•
•
•
Subsector Privado
Instituciones de Asistencia
Médica Colectiva
Sanatorios privados
Emergencias móviles
Clínicas médicas
Seguros parciales
Seguros integrales
Empresas privadas de
diagnóstico y tratamiento
Fuente: Los uruguayos pagamos más, pero el sistema mutual está
en emergencia. FUS -- Instituto Cuesta Duarte
Considerando ambos subsectores, la cobertura de salud para la población se
distribuye de la siguiente manera:
2) La estructura del sistema de salud
Cobertura
Cobertura según región geográfica
A continuación se describe la cobertura según residencia de la población e
instituciones que la brindan.
25
Cuadro 5
Población por principal cobertura de salud según área geográfica
Año 1996
En porcentajes
Montevideo
MSP
(salud 20,8
43,8
pública)
IAMC
(salud 60,1
37,3
mutual)
Sanidad Militar
4,7
3,9
Sanidad Policial
2,1
1,6
Otros
1,4
1,0
Sin cobertura
10,9
12,4
Total
100,0
100,0
Fuente: Censo de Población y Viviendas 1996
Interior
Total del país
34,0
47,0
4,2
1,8
1,2
11,8
100,0
El cuadro 5 muestra la estructura del sistema sanitario desde el punto de vista
de la cobertura. De los mismos se desprende que a nivel del país el MSP y las
IAMC concentran el 81% de la cobertura, observándose porcentajes similares
al considerar por separado Montevideo e Interior.
Sin embargo, la participación relativa del MSP y las IAMC es muy diferente en
cada región. La participación del MSP es el doble en el Interior en relación a
Montevideo, mientras que la de las IAMC es un poco menos del doble en
Montevideo que en el Interior.
Como se puede apreciar, es el subsector privado el responsable del mayor
porcentaje de cobertura en salud. Este hecho forma parte de la historia del
país, ya que en Uruguay se definió, casi al inicio de la república, una estructura
de prestadores de salud que se mantiene hasta hoy - aún cuando ha sufrido
cambios- y que consiste en un fuerte sector privado, integrado por las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, IAMC (mutualistas y,
Cooperativas médicas), seguros específicos y algunas cajas privadas. A 1998
existían 53 IAMC, 68 seguros parciales de salud, varios institutos de medicina
especializada, una cantidad no definida de consultorios médicos particulares de
pago por servicio, sanatorios privados y algunas compañías de seguros
transnacionales.
Dentro del sector privado, las instituciones más relevantes en términos de
cobertura son las IAMC que atienden a la mitad de la población del país,
llegando en Montevideo y para algunos tramos etários a más del 70% de
cobertura.
Una particularidad de estas instituciones es que brindan cobertura a un número
importante de adultos mayores y tienen una estructura de afiliados más
envejecida que el conjunto de la población, lo cual implica mayores costos
promedio en atención de salud y un riesgo donde las enfermedades crónico
degenerativas tienen mayor probabilidad de ocurrencia. Por otra parte, existe
26
un 5,6% de la población que declara no tener cobertura de salud de ningún
tipo.
Se debe hacer notar sin embargo, que existe una brecha entre la cobertura
formal y real de las IAMC, principalmente porque ellas han incrementado
significativamente los copagos a partir de 1993, como se verá más adelante..
Ello ha inducido a que personas que están afiliadas a una IAMC terminen
atendiéndose en el sector público debido a incapacidad económica para asumir
el copago, lo cual su vez recarga a este sector y constituye un subsidio no
explícito desde el sector público hacia las IAMC. Por lo tanto, ante un aumento
del gasto, las IAMC ajustan incrementando los copagos, lo cual conduce en la
práctica a una auto-exclusión de las IAMC de muchos trabajadores y jubilados,
que aún siendo cotizantes del sistema, deben recurrir al sector público.
Por su parte, el sector público posee una red de servicios que operan bajo la
supervisión del Ministerio de Salud Pública, orientados fundamentalmente al
segmento de la población que por motivos económicos no puede adherirse al
sector privado, además de establecimientos para la atención de militares y los
Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), donde cabe destacar
la existencia del Fondo Nacional de Recursos, que ofrece cobertura para
prestaciones médicas de alta complejidad a todo el mundo, aunque como
veremos más adelante igualmente presenta rasgos de inequidad. En el ámbito
del aseguramiento cuenta con el Banco de Previsión Social, que cubre la
atención del embarazo y el parto a trabajadoras o esposas de trabajadores y la
atención pediátrica hasta los seis años de edad y el Banco de Seguros del
Estado, que cubre los accidentes del trabajo y enfermedades ocupacionales de
los trabajadores adscritos a la Dirección de los Seguros Sociales de
Enfermedad.
Los organismos autónomos y servicios descentralizados, estatales y
paraestatales, ofrecen servicios médicos diversos, desde hospitalización hasta
el pago de la cuota de afiliación a un seguro privado.
En cuanto a la afiliación al sistema de protección de salud, ésta es obligatoria
bajo ciertas condiciones para los trabajadores de la actividad privada de la
industria, el comercio, rurales y domésticos, así como para los beneficiarios del
subsidio de desempleo –excepto para los empleados bancarios activos y
desempleados- a través del seguro de enfermedad que administra el Banco de
Previsión Social, quien contrata con las IAMC la atención médica para sus
afiliados. La afiliación es voluntaria para el resto de los ciudadanos del país
incluyendo los trabajadores independientes, los empresarios rurales y los
jubilados dependientes de bajos ingresos
27
Distribución geográfica de los beneficiarios de cada prestador
Como vemos en el cuadro 6 el sistema IAMC concentra en Montevideo el
54,3% de sus afiliados, mientras que el MSP concentra en el Interior el 74,1%
de sus beneficiarios. Por otro lado el 60,8% de las personas sin cobertura se
sitúan en el Interior del país.
Cuadro 6
Distribución geográfica de los beneficiarios de cada prestador
Año 1996
En porcentajes
Montevideo
Población del país 42,6
Interior
57,6
MSP
25,9
74,1
IAMC
54,3
45,7
Sanidad Militar
46,9
53,1
Sanidad Policial
48,9
51,1
Otros
50,0
50,0
Sin cobertura
39,2
60,8
Total
42,4
57,6
Fuente: Censo de Población y Viviendas del año 1996
Total del país
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Estructura etárea de los beneficiarios de cada prestador
En el cuadro 7 se muestra estructura etárea de cada prestador. En el mismo se
observa que las IAMC presentan un porcentaje de afiliados mayor de 65 años,
superior al de la población en su conjunto y al del resto de los prestadores, es
decir las IAMC muestran una población más envejecida que la del resto de los
prestadores privados y públicos.
Cuadro 7
Estructura etárea de los beneficiarios de cada prestador
Tramos
de edad
Població MSP
IAMC
Sanidad Sanidad
n
Militar
Policial
Total
0 a 15
25,1
36,4
15,4
29,9
28,8
16 a 55
52,9
45,7
56,4
56,9
52,4
56 a 65
9,2
6,8
11,8
6,5
8,7
Más de 65 12,8
11,1
16,3
6,7
10,1
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Fuente: Censo de Población y Viviendas del año 1996
Otros
18,8
57,5
11,0
12,8
100,0
Sin
Cobertur
a
27,9
58,7
7,0
6,3
100,0
Así mientras la edad promedio del país es de 35,1 años en el sistema mutual
es de 39,6 y en salud pública de 30,8.
28
Si se analiza la cobertura por grupo de edad, como se ve en el cuadro 8,
resaltan tres fenómenos: a) el 50% de la población del país menor a 15 años
tiene su cobertura principal en el MSP, b) el 60% de la población mayor de 65
años tiene su cobertura principal en el sistema IAMC, c) la participación relativa
del grupo de personas sin cobertura va disminuyendo sistemáticamente con la
edad como muestra el cuadro
Cuadro 8
Cobertura principal según tramo de edad
Població MSP
IAMC
Sanidad Sanidad
n
Policial
Militar
Total
0 a 15
100,0
49,6
29,1
5,1
2,1
16 a 55
100,0
29,3
50,1
4,5
1,8
56 a 65
100,0
25,1
59,9
3,0
1,7
Más de 65 100,0
29,4
59,9
2,2
1,4
Fuente: Censo de Población y Viviendas del año 1996
Otros
0,9
1,3
1,4
1,2
Sin
Cobertur
a
13,2
13,0
8,9
5,8
Esta diferente estructura etárea influye sobre los costos de cada prestador. A
partir de la información de los costos diferenciales por tramo etareo y la
participación relativa de los mismos en cada prestador se estimó el costo
esperado por beneficiario para cada uno de ellos en el cuadro 9.
Se supone a los efectos de esta estimación, que la única diferencia en costos
se refiere a la que provoca la estructura de edades.
Se tomó como referencia al MSP asignándose un valor de 100,0. Un valor
superior a 100,0, como por ejemplo 106,8 en el caso de las IAMC para los
valores A), significa un costo esperado promedio superior, al del MSP en un
6,8%, explicado exclusivamente por la existencia de estructuras etáreas
diferentes.
Cuadro 9
Costos relativos por afiliado de los diferentes sectores según su
estructura etárea
Año 1996
MSP
IAMC
Sanidad
Militar
Sanidad
Policial
Otros
Sin
Cobertur
a
100,0
100,0
100,0
106,8
123,8
126,0
91,2
89,7
94,5
97,9
101,1
104,3
101,3
112,6
116,5
90,6
88,6
94,8
Promedi 100,0
118,9
91,8
o
Fuente: Carlos Grau -- Luis Lazarov
101,1
110,1
91,3
A)
B)
C)
29
3) EL Gasto
a) El monto del gasto
El gasto en salud de Uruguay es comparable en términos de su participación
en la generación de valor agregado del conjunto de la economía al que realizan
en promedio los países industrializados, y superior al que realizan los países de
la región, representando en nuestro país aproximadamente un 10% desde
mediados de los noventa, como muestra el cuadro 10.
La devaluación de junio de 1999 y los ajustes a la baja en el gasto de salud y la
gran caída del PBI del 2002 seguramente generarán cambios cuya información
hoy no está disponible.
Cuadro 10
El gasto en salud de Uruguay
1987-1998
Año
Población
En miles
1987
2.995
1991
3.078
1992
3.098
1994
3.141
1995
3.162
1997
3.265
1998
3.289
Fuente: Proyecto FISS-MSP
Gasto
Salud
(Millones
US$)
482
807
979
1.589
1.745
2.163
2.292
en Gasto
en Gasto
en
Salud
Salud
(% del PBI)
Per cápita
US$
6,5
161
8,0
261
8,3
316
9,8
506
10,0
552
10,0
662
10,2
697
Otra forma de evaluar la magnitud del gasto en salud que realiza el país
consiste en calcularlo en función del gasto por habitante. Al considerar este
indicador, Uruguay se distancia de los países industrializados, gastando 697
dólares en promedio por habitante en el año 1998, cifra inferior a lo que se
observa en los países industrializados, no pudiéndose afirmar entonces, en
forma definitiva, que el gasto resulte excesivamente elevado en términos
comparativos.
De lo anterior se desprende que a partir de la comparación internacional no se
puede inferir en forma concluyente acerca de lo excesivo o no del gasto en
salud de nuestro país.
No obstante, lo que sí puede afirmarse es que la velocidad a la que ha venido
creciendo el gasto en salud en los últimos años como muestra el cuadro 11
30
Cuadro 11
Gasto en salud y PBI - Índices base 1991 = 100 - Precios constantes
AÑO
PRODUCTO
BRUTO
INTERNO
1991
1992
1994
1997
1998
100,0
108,0
118,7
129,6
135,3
GASTO
TOTAL
EN SALUD
100,0
108,0
131,1
152,6
161,8
Fuente: BCU
Este incremento en el gasto en salud se da en un contexto caracterizado por:
Número de habitantes casi constante. Un incremento en la cantidad de
habitantes no está en este caso en la base del crecimiento del gasto en
salud.
Sin modificaciones importantes en la morbilidad de la población, salvo la
que se desprende de la tendencia al envejecimiento de la población, lo
que afecta los gastos asistenciales, pero sola no puede explicar este
crecimiento como veremos más adelante.
Sin modificaciones importantes en la cantidad de personas con derechos
de atención (cobertura formal). En este caso el aumento del gasto no
responde a un incremento en el porcentaje de la población con derechos
adquiridos.
Sin modificaciones importantes en la estructura institucional de la
cobertura y sus prestaciones. Si bien hay aparición de nuevos servicios
que en lugar de sustituir complementan los servicios que brindan otros
prestadores (como puede ser por ejemplo las emergencias móviles).
sola esta causa no puede explicar el incremento. Si puede explicarlo en
parte en el caso del FNR (Fondo Nacional de Recursos) la incorporación
de nuevas técnicas a comienzos de los 90 en este subsistema.
Sin modificaciones importantes en el paquete de prestaciones que se
incorporan en los distintos tipos de cobertura, aunque con
incorporaciones tecnológicas relevantes, no necesariamente evaluadas
en cuanto a su necesidad.
31
b) Estructura institucional del gasto
El gasto del sistema IAMC representó en 1995 un 49,6% del gasto total en
salud del país, lo que equivale a 5 puntos del PBI.
Mientras que a nivel del sistema IAMC su participación en el gasto total
coincide con el porcentaje de población afiliada (aproximadamente 50% en los
dos casos), para ASSE-MSP se observa que mientras este da cobertura a un
34% de la población, su participación en el gasto total en salud es de 15%. Por
ende, el gasto medio es menor en ASSE-MSP en relación al sistema IAMC.
(Cuadro 12)
32
Cuadro 12
Estructura Institucional del Gasto
Año 1998 en %
Total del gasto
100,0
Sector público
28,6
100,0
2,3
8,0
1,8
0,2
0,0
0,0
0,3
6,2
0,6
0,0
0,2
1,0
Acciones a las personas
26,3
92,0
100,0
ASSE
DNSFFAA
DNSP
HHCC
BPS
BSE
ANCAP
IMM
FNR
ANP
15,0
1,9
1,3
1,6
2,3
1,3
0,6
0,4
2,0
0,0
52,4
6,5
4,5
5,5
7,9
4,7
1,9
1,4
7,1
0,1
56,9
7,1
4,9
6,0
8,6
5,1
2,1
1,5
7,7
0,1
Acciones a la población
MSP
Ch de lucha contra en cáncer
Ch por salud cardiovascular
Ch lucha contra la hidatidosis
Ch de lucha antituberculosa
Sector privado
71,4
IAMC
49,6
FNR
3,9
Seg parc emerg mov
5,9
Seg parc médicos quir
0,4
Seg parc odontológicos
2,5
Farmacias externas
6,4
Casas de salud y residen
0,4
Caja notarial
0,4
Asist estrict privada
2,0
Fuente: El Gasto en Salud en Uruguay, Años 1994-1995, (1998)
100,0
69,5
5,4
8,2
0,6
3,5
9,0
0,5
0,5
2,7
33
El crecimiento del gasto por subsector se ve en el cuadro 13.
Cuadro 13
Evolución del gasto en pesos constantes
Índice 1991 = 100,0
Año
IAMC ASSE FNR
-MSP
SUBTOTAL
1991 100,0 100,0 100,0 100,0
1992 114,1 105,3 121,4 112,1
1993 120,5 131,0 143,8 125,0
1994 133,9 132,7 165,5 135,6
1995 138,2 125,6 201,6 138,8
1996 142,4 112,3 221,6 139,1
1997 147,7 116,7 227,7 144,2
1998 152,7 125,9 257,2 152,0
Fuente: SINADI, Contaduría General de la Nación y FNR
Es decir que el gasto mutual creció en la década al 6,2% anual mientras que en
salud pública sólo al 3,3% anual.
Causas del aumento del gasto en las IAMCS.
Dado que es la mitad del gasto y atiende a la mitad de la población, pero esa
proporción se ha mantenido constante es importante analizar las causas de su
aumento, lo que puede profundizarse en el documento del Instituto Cuesta
Duarte que está en la bibliografía.
i) Morbilidad
La cantidad de beneficiarios no explica la evolución de los egresos de las
IAMC ya que en el período se mantiene prácticamente constante el número de
beneficiarios.
Sin embargo, la morbilidad de la masa de afiliados se modificó debido al
envejecimiento progresivo que se observa en el conjunto de afiliados al
sistema, el que es superior al del conjunto de la población.
Si se toma como índice de envejecimiento de la población beneficiaria del
sistema IAMC la participación de afiliados mayor de 65 años sobre el número
total de afiliados, tenemos que el mismo pasó de representar un 12,0% en el
año 1990, a representar un 16,6% en el año 1998, es decir se observa un
incremento del índice de envejecimiento del 38,3% para el total del país.
De acuerdo al trabajo de Grau Lazarov, igualmente citado en la bibliografía un
6,9% del 52,7% que crecen en términos reales los egresos de las IAMC entre
34
1991 y 1998 se puede asignar a un incremento de la morbilidad de la masa de
afiliados asociada al envejecimiento de la misma.
ii) Los gastos en sí.
EVOLUCION DE GASTOS
SISTEMA MUTUAL
MANO DE
OBRA
BIENES
CONSUM.
SERV.CONSU
M.PROPIOS
SERV.CONTRA
T.TERCER.
GASTOS
VARIOS
GTOS.FINANCI
EROS
OTROS
GASTOS
TOTAL
350
300
250
200
150
100
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
En el gráfico anterior vemos un crecimiento significativo de todos los grandes
grupos de gastos, pero se destacan los gastos financieros (aunque después
veremos que su pesos relativo sigue siendo bajo), los gastos varios(también de
baja carga relativa) y la mano de obra, cuyo análisis en detalle haremos más
adelante
La Evolución de las remuneraciones
El siguiente gráfico que nos muestra el aumento importante de las
remuneraciones en términos reales. Si sacamos los viáticos técnicos y las
remuneraciones de dirección técnica (ambas de escaso peso relativo),se
constata
•
•
•
el aumento a más del doble en términos de remuneraciones
reales para todas las categoría
el salto de las remuneraciones destajo (acto médico) en el año
1993, con la forma del convenio por acto médico y su
mantenimiento por encima de todas las remuneraciones.
El aumento significativo de la masa salarial aplicada a enfermería.
35
comparación de la evolucion de la remuneración por tipo de desempeño
700
Remun.Direc.Técnica
Indice base 1991 a precio constantes del 2000
600
500
Remun.Fijas Técnicas
400
Remun.Destaj.Técnicas
300
Viáticos Técnicos
200
Enfermería
100
0
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Años
En el caso del salario médico hay sobre todo un aumento del valor de la hora
médica a partir de:
• el pago por acto médico acordado en 1993 para Montevideo
• la fijación del valor hora por parte de los propios trabajadores
médicos cooperativista en un contexto de ampliación de ingresos
y servicio cuasi monopólico en el interior del país.
En el caso de enfermería hay una mejora del salario real, pero sobre todo un
aumento del nivel de ocupación por la ampliación de actividades.
Los demás gastos asistenciales
Todos los demás gastos aumentaron. En el caso de los medicamentos y las
consultas, se mantuvo, aunque alta, constante la relación por afiliado y el
mayor gasto está ligado a:
•
•
el cambio en la composición de la canasta con medicamentos
más caros
el poder oligopólico de la industria del medicamento
Consultas
Hay una caída importante de las consultas de urgencia que son las que más
han aumentado de precio, lo que significa un efecto negativo de uso a su
aumento del precio. En cambio las no urgentes caen levemente.
No parece haber entonces por estas vías, una fuente de incremento adicional
del gasto por volumen de trabajo.
36
Hospitalización
Respecto al tema de los días de hospitalización la información es la siguiente:
En el caso del interior los hechos más significativos han sido por un lado el
aumento de los egresos de CTI cada 1000 afiliados y una muy leve baja de la
estadía promedio. Pero no hay, salvo en el caso de los egresos de CTI
cambios significativos.
En el caso de Montevideo idem, por ende no parece haber por estas vías, una
fuente de incremento adicional del gasto por volumen de trabajo, salvo el CTI
con costos mayores.
Todo lo anterior nos demuestra que el tema está ligado al alto nivel de atención
que provoca un modelo extremadamente curativo y casi nulo en lo preventivo
como el uruguayo.
Cirugías
En el caso de las cirugías en Montevideo, si existió un incremento del volumen
de trabajo en primer lugar en la cirugía corriente que se duplicó, con un salto
trascendente coincidente con la firma del convenio del acto médico.
En el caso de la cirugía mayor el crecimiento ha sido leve pero constante en
todo el período y en el caso de la cirugía alta crecimiento leve.
En cambio las cesáreas cayeron al comienzo, tuvieron un leve incremento en
1993, para caer después de manera permanente.
En el caso del interior, donde no operó el convenio, sin embargo el aumento del
volumen de trabajo fue significativo desde 1996 en cirugía alta y desde 1998 en
cirugía mayor, siendo estables en cirugía corriente y cesáreas.
Aquí si parece haber aumento de volumen de actos que incide sobre el
aumento del gasto global, aunque igualmente sólo no puede explicar el
aumento del gasto.
.
Una comparación de gastos antes y después de 1993
En los gastos se sintetiza en la gráfica siguiente:
37
EVOLUCION DE GASTOS DE1992 A 1999
er
m
er
ía
Sa
ld
e
Ad
M
m
ed
.
ic
am
en
Se
to
s
rv
.a
te
rc
er
os
EG
R
ES
O
S
En
f
Ac
to
M
éd
ic
o
140.00
120.00
100.00
80.00
60.00
40.00
20.00
-
Los aumentos más importantes están en los salarios y en los servicios a
terceros. En este último caso juega un papel clave la conjunción de intereses
entre ordenadores de técnicas y empresarios propietarios de las clínicas donde
se compran dichos servicios.
4) Financiamiento
a) Las Fuentes de financiamiento
Existe una multiplicidad de fuentes que vuelcan recursos al sector, muchas
veces superpuestas, de origen público, privado o mixto. Se presentan a su vez
una gran cantidad de modalidades de financiamiento: impuestos, proventos,
precios, aportes de los trabajadores, aportes de usuarios, primas, y pagos
directos de bolsillo, las cuales imprimen al mecanismo de financiamiento una
gran complejidad.
38
ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO DEL SECTOR SALUD
FUENTE
I
N
G
R
E
S
O
S
SECTOR
Impuestos
PÚBLICO
Proventos
Precios
D
E
L
A
S
F
A
M
I
L
I
A
S
MODO
ENTIDAD: RECAUDA
FINANCIAMTO.
O CANALIZA
EFECTOR
MSP
Htal.de Clínicas
Min. de Defensa
Min. del Interior
Comis. Honorarias
Intendencias
BPS
Ministerios
MSP
Htal.de Clínicas
Sanidad FF.AA.
Sanidad Policial
Comis. Honorarias
Intendencias
H.Canzani, Femi
IAMC
Ancap, BHU, BSE
Entes Autónomos
Ancap, BHU, BSE
IAMC
Aportes
BPS
Cuotas
IAMC
IAMC
Entidades Privadas
Ordenes, Tickets
MIXTO
Aptes.
Cuotas
Impuestos
IAMC
FNR
Cuotas
Seguros parciales
Gasto privado
directo
Sanatorios
Profesionales
Clínicas: técnicas
de diagnóstico
Laboratorios
Farmacias
PRIVADO
IMAE:
Púbcas, IAMC, Priv.
Seguros parciales
Entidades privadas
El peso relativo del Estado en el sector salud es diferente si se considera el
gasto que realiza en su papel de proveedor de servicios, que si se considera su
papel como agente financiador. En este último caso hay que tener en cuenta
que además de financiar el gasto que realiza en su carácter de prestador casi
en un 100%, se debe incluir su papel como agente financiador en lo que hace a
las afiliaciones al sistema IAMC a través del BPS, y en lo que hace al
financiamiento del gasto en medicina altamente especializada a través del
FNR. Si esto se tiene en cuenta, la participación del Estado en el sector salud
aumenta sustancialmente.
39
La principal fuente de ingresos del Sector Público lo constituyen los impuestos,
los que representan un 88% del total de las fuentes de ingresos. La principal
fuente de financiamiento del sector privado está constituida por las cuotas y los
precios (co -pagos o tasas moderadoras), tal como puede observarse en el
siguiente cuadro 14
Cuadro 14
Estructura de modalidades de financiamiento
En %
Año 1995
Impuestos
Sector Público
25,2
MSP
HC
SFFAA
Sanidad Policial
FNR
Otros Públicos
16,1
1,5
1,6
1,0
2,0
3,0
Precios
2,5
0,3
0,3
1,9
Proventos
Cuotas
Total
0,9
28,6
0,7
0,1
0,0
16,8
1,6
1,9
1,3
2,0
5,0
0,1
Sector Privado
29,3
42,1
71,4
IAMC
FNR
Otras privadas
11,4
38,2
3,9
49,6
3,9
17,9
42,1
100,0
Total General
17,9
25,3
31,8
0,9
Fuente: El Gasto en Salud en Uruguay, Años 1994-1995, (1996)
b) Análisis de la participación relativa del Estado en el financiamiento del
sector
Es habitual asociar la participación del sector público en el financiamiento del
sector exclusivamente con el gasto que realizan los prestadores públicos. Sin
embargo, el sector público financia también actividades asistenciales del sector
privado. Por ejemplo, financia los actos de medicina altamente especializada
llevados a cabo por IMAE privados, o por ejemplo descuenta del salario de los
trabajadores del sector privado un porcentaje que luego emplea para pagar a
las IAMC por la atención de estos trabajadores.
Al considerar la participación del Estado como agente financiador su
participación aumenta en forma significativa en relación a la que tiene como
agente prestador. Como prestador el Estado representa un 27%, en tanto que
como financiado representa un 47,1%
.
40
c) La evolución de los Ingresos de las IAMCs
Los ingresos de las IAMCs que son el 50% del sistema han evolucionado de
manera muy dinámica, por encima de la inflación, más que duplicándose en
términos reales.
El caso más evidente son los ticket y las ordenes que triplicaron su valor
real, mientras que la cuota lo duplicó y los otros ingresos igualmente se
duplicaron.
El gráfico siguiente nos muestra el aumento del valor de la cuota por afiliado
que a precios de hoy valía 3 mil pesos anuales en 1991 y hoy vale promedio
5.700. Con masa de afiliados constantes, los ingresos del sector
aumentaron de manera importante.
250
EVOLUCIÓN
200
150
100
50
0
91
92
93
94
95
96
97
AÑOS
98
99
2000
Cuotas Abonados montevideo/afiliados
Cuotas Abonados interior/afiliados
Cuotas Abonados total/afiliados
EVOLUCIÓN TASAS MOD. TICQUETS
Lo mismo ha sucedido con los tickets de medicamentos y las ordenes
que se ven en los gráficos siguientes:
400
350
300
250
200
150
100
50
0
91
92
Tasas M o d.Tiques mo ntevideo /
afiliado
Tasas M o d.Tiques interio r/afiliado
93
94
95
96
97
98
99
2000
AÑOS
Tasas M o d.Tiques to tal/afiliado
41
evolución Tasas mod. Ordenes
Y con las ordenes
350
300
250
200
150
100
50
0
91
92
93
Tasas Mod.Ordenes
montevideo/afiliados
Tasas Mod.Ordenes
interior/afiliados
Tasas Mod.Ordenes total/afiliados
94
95
96
97
98
99
2000
años
5) Sobre la Exclusión Social.
a) Cobertura y condición socio económica
A pesar de que es reconocido que en Uruguay existe un alto porcentaje con
cobertura formal, la población sin cobertura se concentra en los sectores socio
económicos más vulnerables, los sectores de bajos ingresos y los
desocupados. En Montevideo este fenómeno es más importante que en el
Interior.
Los cuadros 15 y 16 nos muestran esta situación por nivel de ingreso y por
condición de actividad.
42
Cuadro 15
Proporción de la población urbana por derechos adquiridos para el
cuidado de la salud según grandes áreas y tramos de ingresos de los
hogares
Año 1997
Total
No
tiene
IAMC
Af.
Indiv.
IAMC MSP
DISSE
Otros Otros
Públic Priv.
os
TOTAL DEL PAÍS
100,0
5,6
30,4
16,7
33,1
11,0
3,2
0 a 1.000
1.001 a 3.000
3.001 a 5.000
5.001 a 10.000
10.001 a 15.000
15.001 a 20.000
20.001 a 30.000
30.001 y más
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
17,1
8,7
6,5
5,9
5,4
4,1
2,4
2,0
6,8
13,4
19,4
25,9
35,0
45,9
53,5
60,6
1,4
3,7
8,8
15,8
23,0
24,8
26,2
25,0
73,3
69,1
54,9
35,8
18,6
8,3
5,5
0,9
0,8
2,4
6,9
13,3
14,2
13,8
10,2
8,2
0,6
2,7
3,5
3,2
3,7
3,1
2,1
3,2
Montevideo
100,0
5,7
41,2
20,3
18,7
10,8
3,3
0 a 1.000
100,0 24,5
16,4
1.001 a 3.000
100,0 14,3
24,4
3.001 a 5.000
100,0 8,9
30,3
5.001 a 10.000
100,0 6,8
36,2
10.001 a 15.000
100,0 4,9
40,1
15.001 a 20.000
100,0 3,5
48,2
20.001 a 30.000
100,0 1,8
55,6
30.001 y más
100,0 1,0
60,6
Fuente: Instituto Nacional de Estadística
1,8
3,4
9,6
17,8
25,2
25,7
27,1
25,0
56,4
51,1
40,8
23,8
13,6
6,9
2,4
1,0
0,9
3,6
6,8
11,8
12,3
13,2
11,2
9,2
0,0
3,2
3,5
3,5
3,9
2,4
2,1
3,2
43
Cuadro 16
Proporción de la población urbana por derechos adquiridos para el
cuidado de la salud según grandes áreas y grupos de población.
Año 1997
Total
No
tiene
IAMC
IAMC
Afiliac. DISSE
Individ.
MSP
Otros
Públicos
Otros
Priv.
TOTAL DEL PAÍS
100,0
5,6
30,4
16,7
33,1
11,0
3,2
Menores de 14 años
Inactivos
Ocupados
Desocupados
100,0
100,0
100,0
100,0
5,2
4,6
5,7
14,2
30,6
46,4
18,0
22,0
0,4
1,2
39,3
5,1
47,9
34,9
22,0
48,4
11,6
9,2
12,7
6,5
4,3
3,6
2,2
3,8
Montevideo
100,0
5,7
41,2
20,3
18,7
10,8
3,3
100,0
100,0
100,0
100,0
5,5
4,1
5,3
17,6
46,8
63,3
23,5
32,2
0,4
1,3
44,9
7,2
31,2
18,0
12,1
31,4
11,6
9,8
11,9
6,7
4,6
3,4
2,4
4,9
100,0
5,6
21,5
13,7
44,9
11,1
3,2
Menores de 14 años 100,0 5,0
19,5
Inactivos
100,0 5,0
33,5
Ocupados
100,0 6,1
13,0
Desocupados
100,0 11,1
12,3
Fuente: Instituto Nacional de Estadística
0,3
1,2
34,2
3,1
59,4
47,8
31,2
64,5
11,6
8,8
13,4
6,3
4,1
3,7
2,1
2,7
Menores de 14 años
Inactivos
Ocupados
Desocupados
Interior
b) Diferentes gastos por persona según prestador
En el cuadro 17 se calcula el gasto por beneficiario de los dos principales
efectores del país ASSE y sistema IAMC.
Del cuadro se desprende que en el sector privado (IAMC) se gasta por
beneficiario más del doble de lo que se gasta en el sector público (ASSE).
44
Cuadro 17
Gasto por beneficiario según prestador
MSP
IAMC
Personas Gasto total en Gasto por
Miles de US$ benefic
en US$
1.026.100 266.726
259,9
1.556.200 883.915
568,0
c) Acceso diferencial a la medicina altamente especializada
Entre las fudamentaciones para la creación del l FNR se planteaba la
necesidad de dar acceso a toda la población del país, independientemente de
su nivel de ingreso a la medicina altamente especializada. A través de un pago
por afiliado del sistema mutual y un pago por carnet de asistencia de salud
pública todos tienen ese derecho.
Sin embargo el cuadro 18 nos trae el número de actos realizados por técnica,
discriminando entre pacientes del sistema IAMC y pacientes del MSP. y allí
vemos que en todas las técnicas (salvo quemado) las IAMCS superan
largamente el 50% de prestaciones (algunas muy largamente) lo que es muy
superior a la población que ellas cubren. Ello significa que hay una mayor
orientación del uso del FNR hacia el sector mutual que al público lo que ahonda
la inequidad ya vista.
45
Cuadro 18
Número de actos según origen del beneficiario
en porcentajes
Año 1997
IAMC
%
Diálisis
59,1
DPCA
56,4
T Renales
46,9
Quemados
19,6
Marcapasos
74,1
Litotricias
83,5
P Rodilla
83,6
P Cadera
74,5
TMO
73,0
Hemodinamias
73,4
Angioplastias
79,3
C Cardiacas
72,6
Cardiodesf
80,6
Fuente: Fondo Nacional de Recursos
MSP
%
TOTAL
%
40,9
43,6
53,1
80,4
25,9
16,5
16,4
25,5
27,0
26,6
20,7
27,4
19,4
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Según estudios del FNR si se toma en cuenta el conjunto de las técnicas que
forman parte de la cobertura del FNR se tiene que se gasta en promedio por
cada beneficiario del sistema IAMC un 37,6% más de lo que se gasta en los
beneficiarios del MSP.
d) Tasas de mortalidad infantil y nivel de ingresos
Cuadro 19
Tasas de mortalidad infantil cada 1.000 nacidos vivos
MSP – HC
1981
50,7
1984
44,4
1987
33,8
1991
25,0
1995
22,6
1996
19,5
Fuente: MSP
IAMC
13,4
13,8
12,7
13,8
11,7
10,4
Otra muestra de la inequidad se refiere a las diferencias de las tasas de
mortalidad infantil que salen del cuadro 19, que nos dice que era en 1996 cerca
del 10% en las IAMCs y casi el doble en salud pública.
46
En síntesis el sistema de salud del Uruguay, aún cuando tiene un desarrollo
relativo importante presenta fuertes restricciones de exclusión social hacia los
sectores más pobres ya seas por la falta de cobertura, su asistencia en salud
pública con un gasto extremadamente más bajo o su asistencia en el sistema
mutual por la seguridad social (activos y pasivos) pero su imposibilidad de
pagar la atención misma.
47
Conclusiones Finales
a) Conclusiones
1) En los países de la región en los últimos 30 años a través de los
gobiernos dictatoriales se han implementado modelo liberales y
aperturistas. En los años 90 las democracias de la región han
profundizado dichos modelos, generando un proceso creciente de
exclusión social, más allá del crecimiento económico.
2) En dichos modelos la salud ha sido un facto de resistencia a la
mercantilización de las relaciones sociales propias de estos modelos y,
salvo en Chile y las debilidades de Paraguay, han mantenido en parte
sistemas públicos y/o sociales fuertes y de cobertura amplia.
3) La crisis de los modelos liberales que han incrementado los niveles de
exclusión característicos de los modelos LACEs, han generado un
espacio para pretender profundizar las reformas mercantiles del sistema
de salud y dar mayor espacio a la medicina privada, generando
importantes ganancias para estas empresas.
4) Las llamadas reformas del estado (ahora de segunda generación)
intentan profundizar los procesos de privatización del sector salud ya
sea por la vía directa del ingreso de las medicinas privadas en la
prestación directa de servicio, ya sea “dentro” del sector público o social
como se ha demostrado en este trabajo.
5) Al mismo tiempo, en consonancia con el resto de la sociedad, se
introducen normas de flexibilización laboral para los trabajadores del
sector.
6) Esto se da en un contexto en el cual los modelos sociales vigentes se
encuentran debilitados por el propio desarrollo del sector, encontrándose
como sus principales debilidades relativamente comunes a todos los
países:
•
•
•
•
El alto nivel de inequidad que el sistema fue generando, entre las
que se destacan las que operan entre clases sociales según sus
niveles de ingreso, entre el sector público y el privado (tanto con
como sin fines de lucro), entre regiones geográficas por país y
dentro de cada país, como las más relevantes.
La ausencia de marcos regulatorios claros y transparente que
operen para todo el sistema, dejando espacios de especulación y
desarrollo del lucro para el sector capitalista en expansión.
La segmentación del sistema, que opera tanto en la lógica
geográfica, como sobre todo en la lógica de clases sociales,
tendiendo (aunque aún resistido fuertemente) a un sistema estilo
estadounidense de relación entre nivel y calidad de asistencia con
los ingresos de los hogares.
Las sobreprestaciones derivadas de un uso irracional de los
recursos, basados en el lucro y no en la demanda de necesidades
reales. Ello leva a una descoordinación y repeticiones de servicios
cuyo costo pagan los usuarios del sistema.
48
•
•
•
•
•
Modelos de atención que privilegian lo curativo a lo preventivo, lo
que deteriora la salud de la población y aumenta el gasto sobre
todo ligado a los sectores empresariales del sistema de salud.
La ausencia casi general de mecanismos de integración de
trabajadores informales y desocupados al sistema sanitario.
El fuerte peso de sectores empresariales ligados al uso de
tecnologías complejas y caras y su fuerte articulación con los
tomadores de decisiones tanto en el sector público como en el
privado.
El peso creciente de corporaciones vendedoras al sector, en
especial el relevante peso del oligopólico y transnacionalizado
sector de los medicamentos.
La insatisfacción creciente de los usuarios del sistema
b) Escenarios futuros
Escenario 1:
El sistema se sigue deteriorando, el proceso de concentración institucional
avanza, comienza a ser imposible costear prestaciones integral
y se
desarrollan con mayor fuerza ofertas diversas.
En esa dirección de mantenerse el deteriorado sistema público para los
sectores más pobres, un segundo subsistema de cobertura parcial (menor
cuota con menor cobertura) para los sectores que van quedando como nuevos
excluidos del sistema privado social y un sistema de mayor pago con
prestaciones especiales para los sectores más ricos. Se iría generalizando el
sistema chileno al resto de los países.
Es la consolidación definitiva de la fragmentación social en salud, es el ingreso
de los seguros privados con coberturas acordes al nivel de pago y es
finalmente la consolidación de la desigualdad de remuneraciones según el
subsistema en que se trabaje.
Es el peor de los escenarios posibles.
Escenario 2:
Se reconfigura éste en la perspectiva de un sistema nacional de salud que
puede ser público (como el de Brasil) o mixto social – público (como Uruguay y
en parte Argentina), pero potenciado en sus aspectos de cobertura, equidad y
financiamiento.
Ello implica actuar al menos sobre:
•
•
•
Seguro Nacional de Salud universal y de aporte según ingresos
Articulación de instituciones públicas y privadas en camino hacia
un sistema que racionalice la estructura, complemente las
atenciones y defina un marco de atención unificada
Cambio en el modelo de atención en la perspectiva de un modelo
sustentado en la integralidad, con énfasis en el primer nivel de
atención.
49
•
•
•
•
Regulación en precios y cantidades de medicamentos y técnicas
de diagnóstico tendiendo a una reducción sustantiva de su uso y
de sus tarifas.
Establecimiento de un marco regulatorio integral con control de
calidad asistencial y niveles comunes de prestaciones para todos
los efectores.
Definición clara de las incompatibilidades entre prestador de un
servicio privado y ordenador de servicios en una institución
pública o social.
Redefinición de los convenios salariales con tendencia a su
universalización en todo los subsistemas sobre la base de a igual
función igual remuneración.
Para llegar a este escenario (para el cual hoy hay notoriamente más
condiciones que en los 90) es necesario dar batallas en todos los terrenos: en
el de la movilización, en el del diálogo con todos los sectores involucrados
incluido el Ministerio de Salud Pública, en el de las propuestas concretas y en
el debate sobre la transición.
Ese es el debate que hoy está abierto. Si la resolución de la crisis actual es un
punto de partida para el escenario 1, para el 2 o para el 3.
Por ello es tan importante el debate sobre las soluciones de fondo como el de
la transición y con esa mirada debemos debatir el futuro. Eso esperamos a
partir de ahora.
50
Bibliografía
Acuña Cecilia Evolución de los sistemas de seguros de salud de los países del
MERCOSUR y Chile
La Reforma del sector salud en Chile: Análisis y Perspectivas
Cid Camilo: La salud en Chile y sus problemas de financiamiento.
Instituto Cuesta Duarte
P.I.T. -- C.N.T Los uruguayos pagamos más pero el sistema mutual está en
emergencia
Olesker Daniel
La salud mutual en Uruguay: 6 problemas centrales y
propuestas de solución
O.P.S.
La Salud de las Américas
MINEPLAN Chile
Informe Salud Chile 2000
O.I.T.
Estudio empírico sobre la exclusión social en el caso Argentino
O.I.T.
Estudio empírico sobre la exclusión social en el caso Chileno
O.I.T.
Estudio empírico sobre la exclusión social en el caso de Brasil
Tavarez Laura
Carvalho José
A política de saúde no Brasil nos anos 90
E.R.T.
Documento de Salud - Propuesta Alternativa de los Trabajadores
sobre seguridad social - Anexo - Setiembre/1999
OIT-OPS
Ampliación de la Protección social en Materia de Salud Extensión de la Protección Social en Salud (EPSS) - 11/1999
Resolución de la 26ª Conferencia OPS - Setiembre 2002 -
51