Los Llanos (II) 2012

Los Llanos (II) 2012
A CUMPLIMENTAR POR LA ORGANIZACIÓN
Comité Organizador:
ESCUDERIA KART CLUB BALTKART
AMIMOTOR
Tfno: 609 777 531 (Pablo)
FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN
Fecha
Nº Entrada
CATEGORIA
NÚMERO
Hora
ENVIAR AL E_mail.: baltkart@gmail.com
DATOS PERSONALES
PILOTO
ESCUDERÍA o nombre y apellidos si es Concursante individual:
Apellidos:
Nombre:
Dirección:
Población:
DERECHOS de INSCRIPCIÓN
Licencia:
GENERAL
FORMA DE PAGO
CP:
Por transferencia o ingreso en la cuenta de la Caja Canarias nº:
Móvil:
e-mail:
Apellidos:
Nombre:
Dirección:
Población:
Móvil:
e-mail:
CP:
NIF:
DATOS DEL KART
CHASIS 1:
NO DE BASTIDOR 1:
MOTOR 1:
CHASIS 2:
NO DE BASTIDOR 2:
MOTOR 2:
NEUMATICOS:
2065 0706 38 1401107170
(los gastos irán por cuenta del ordenante)
NIF:
Los datos del tutor tendrán que ser cumplimentados obligatoriamente en
caso de que el piloto sea menor de edad (-18 años)
TUTOR
Con publicidad facultativa: 110 €
Sin publicidad facultativa: 150 €
Licencia:
El cierre de inscripciones se realizará el viernes, día 8 de Junio de 2012 a las 21:00 horas, los ingresos
se realizarán como fecha límite ese mismo día antes de las 14:00 horas.
 DEBEN RELLENARSE TODOS LOS APARTADOS PARA QUE SEA VÁLIDA LA INSCRIPCIÓN.
 NO SERÁ ADMITIDA NINGUNA INSCRIPCIÓN SIN EL JUSTIFICANTE DE INGRESO.
PALMARÉS
Nombre de la Prueba:
Puesto:
Nombre de la Prueba:
Puesto:
Nombre de la Prueba:
Puesto:
Nombre de la Prueba:
Puesto:
Nombre de la Prueba:
Puesto:
CATEGORIA:
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara haber recibido y conocer la
documentación y los reglamentos por los que se rigen la Prueba, que se obliga a respetar, y solicita su inscripción en la
Prueba de Karting ”Los Llanos II (2012”.
El Concursante
El Piloto