La Ley de Cuidado de Salud y usted

La Ley de Cuidado de Salud y usted
Cómo aprovechar al máximo el dinero que gasta en
atención médica
1-888-879-5331
© 2013 Independence Blue Cross
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Índice
Introducción3
Parte I: Información básica sobre los seguros médicos
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Cómo funcionan los seguros médicos
Pago por la atención médica
Tipos de planes de salud
Parte II: La Ley de Cuidado de Salud ya llegó
8
La Ley de Cuidado de Salud y usted
¿Qué nos espera en 2014?
Cronología de la Ley de Cuidado de Salud
Parte III: Cambios importantes en 2014
12
¿Qué beneficios de salud incluirá su plan de salud?
Nuevos niveles de cobertura disponibles
Algunas personas también tendrán acceso a planes para catástrofes
Los planes de salud son más accesibles para muchas personas
¿Podrá recibir ayuda?
Cómo hacer uso de los créditos tributarios
Parte IV: Tome la decisión correcta
19
La inscripción anual comienza en octubre
Busque ayuda confiable
Prepárese para elegir un plan de salud
Cómo elegir una compañía de seguros médicos confiable
Cómo prepararse para la Ley de Cuidado de Salud
Lista de verificación
Parte V: Glosario de términos comunes en el cuidado de la salud 24
© 2013 Independence Blue Cross
Esta guía fue preparada por AmeriHealth New Jersey para que la utilice como fuente de referencia.
La guía no pretende ofrecer asesoramiento jurídico ni tributario.
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Introducción
En AmeriHealth New Jersey creamos esta guía titulada La Ley de Cuidado de Salud y usted
para ayudarle a comprender la manera en la que la nueva ley, (oficialmente llamada Ley de
Protección del Paciente y Cuidado de Salud Asequible), le afectará a usted y a su
familia. Esta ley puede cambiar la forma en la que adquiere su plan de salud, los beneficios
de atención médica que recibe y cuánto paga por su plan de salud.
La presente guía le explica la información básica que todos debemos conocer acerca de los
seguros médicos y de la nueva Ley de Cuidado de Salud. Contiene mucha información y
herramientas que le ayudarán a prepararse para los cambios que se avecinan a medida que se
implementen algunas partes clave de la ley. La guía incluye:
•• información acerca de cómo funciona el seguro médico;
•• preguntas que debe hacerse acerca de sus necesidades de seguro médico y sus finanzas;
•• consejos para ayudarle a elegir un plan de salud;
•• datos que debe tomar en cuenta al elegir una compañía de seguros médicos;
•• listas de verificación que lo guiarán durante el proceso de selección;
•• un glosario en el que se explican términos comunes en el cuidado de la salud.
Notará que algunas de las palabras de la guía
aparecen en negrita. Esas palabras son términos
comunes en el cuidado de la salud que aparecen
descritos en el glosario que encontrará en las
páginas 22 a 25. El glosario contiene definiciones
fáciles de entender que le ayudarán a comprender
la Ley de Cuidado de Salud.
Mantenga esta guía a la mano y consúltela cuando
tenga dudas relacionadas con su atención médica
durante los próximos meses.
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Esta guía es útil para
personas que:
•• pagan su propio seguro;
•• no cuentan con seguro;
•• desean entender mejor su
seguro médico actual;
•• quieren saber más acerca de
la Ley de Cuidado de Salud.
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Parte I: Información básica sobre los
seguros médicos
Cómo funcionan los seguros médicos
Nadie planea enfermarse o lastimarse, pero estas cosas suceden todos los días. Las enfermedades
y las lesiones pueden ser devastadoras para su salud y pueden consumir nuestros ahorros e
incluso pueden significar la quiebra para algunos.
Muchas personas ignoran cuánto cuestan los servicios médicos. El costo promedio de estar
hospitalizado por tres días es de $30,000. El costo del tratamiento de una pierna fracturada
es alrededor de $5,498. Como podrá imaginarse, los costos de otros problemas médicos más
graves pueden ser prohibitivos. Estos son algunos ejemplos de cuánto puede llegar a costar la
atención médica:
Problema de salud
Atención necesaria
Costo sin
seguro médico
Sarah, de 3 años
de edad, tiene una
infección de oído
Visita al médico y costo de la
medicación
$114
Joe, de 10 años,
se fracturó un brazo
Visita a la sala de emergencias,
radiografías, férula de yeso,
seguimiento para quitar el
yeso, fisioterapia
$1,100
Latisha, de 30 años,
va a tener un bebé
Cuidados prenatales, vitaminas,
ecografía, parto, estancia en el hospital
$7,720
Bob, de 50 años,
sufre un infarto
Ambulancia, visita a la sala de
emergencias, cirugía, estancia en el
hospital, terapia cardiaca
$71,055
Fuente: FAIR Health.
Su seguro médico le ayuda a proteger su salud y su bienestar, principalmente a través de su
cobertura de servicios preventivos de salud. También limita el riesgo de tener que pagar por cada
servicio médico costoso. Esta es la forma en la que los seguros médicos funcionan para la
mayoría de las personas:
Usted elige un plan de acuerdo con su costo y los servicios que cubre. En la mayoría de los
planes, paga una prima a su compañía de seguros médicos. La prima es una cantidad
fija que usted paga mensualmente.
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Pago por la atención médica
También es posible que deba pagar cada vez que recibe atención de un médico u hospital,
cuando surte los medicamentos de una receta o cuando recibe algún tipo de atención médica.
Dichos pagos suelen denominarse costos compartidos. El monto que deberá pagar, así como
la fecha en la que debe pagarlos, dependerá de su plan de salud. Los costos compartidos
que podría tener que pagar incluyen:
Costos compartidos
Cómo funciona
Deducible
La cantidad que usted paga cada año antes de que su
plan de salud comience a pagar los servicios cubiertos.
Por ejemplo, si su plan tiene un deducible de $1,000,
usted deberá pagar los primeros $1,000 del costo de los
servicios médicos que reciba. Una vez que haya pagado
esta cantidad, su seguro comenzará a pagar una parte o
todos sus gastos de atención médica, dependiendo de su
plan de salud.
Copagos
La tarifa fija que paga cuando va al médico o recibe otros
servicios. Por ejemplo, $20 por ir a la consulta del médico o
$100 por ir a la sala de emergencias.
Coseguros
El porcentaje que usted tiene que pagar por algunos
servicios cubiertos. Si su coseguro es 20 por ciento, su
compañía de seguro médico pagará el 80 por ciento
del costo de los servicios cubiertos y usted cubrirá el 20
por ciento restante. La cantidad que usted paga no suele
basarse en el precio total del servicio, sino que se basa
en un precio con descuento negociado por su compañía
de seguros con los proveedores de atención médica,
como los médicos y los hospitales.
Máximo de gastos
pagados por usted
Sin importar de qué se trate, usted no pagará más allá de
su máximo de gastos en ninguno de los planes de salud.
Toda atención correspondiente a los servicios cubiertos que
reciba luego de llegar al máximo de gastos pagados por
usted será cubierta al 100 por ciento. El máximo de gastos
pagados por usted calculado como estándar para 2014 es
de $6,350 por persona y $12,700 por familia.
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Tipos de planes de salud
Los tipos de planes de salud más comunes son las Organizaciones para el
Mantenimiento de la Salud (HMO), Organizaciones de Proveedores Preferentes
(PPO) y planes de Punto de Servicio (POS). Estos tipos de planes de salud tienen varias
diferencias clave.
HMO
En una HMO, usted elige un médico familiar, llamado médico de cabecera o de
atención primaria (PCP), quien le brinda los servicios que necesita. Su PCP le remite
con otros médicos o proveedores de cuidados médicos dentro de la red de la HMO cuando
necesita atención especializada. Por lo general, únicamente los servicios de emergencia
están cubiertos si va con proveedores fuera de la red. Las HMO normalmente tienen las
primas más bajas.
PPO
No necesita elegir un PCP y puede acudir con médicos pertenecientes o no a la red del
plan de salud. Puede usar médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica de
su elección, como un cardiólogo, pero pagará más si su médico no pertenece a la red de su
plan de salud. Las PPO suelen tener primas más altas que las HMO.
Punto de Servicio (POS)
Los planes POS combinan las características de las HMO y las PPO. Usted elige un PCP, pero
también tiene la flexibilidad de ir con otros médicos, hospitales o proveedores de atención
médica, tanto dentro como fuera de la red. Los socios también pueden “autoderivarse” para
recibir atención; es decir, que el socio puede recibir beneficios sin que un profesional de la
salud que pertenezca o no a la red lo haya remitido. Estos beneficios se pagan como si no
pertenecieran a la red. Pagará menos cuando utilice médicos, hospitales y otros proveedores de
atención médica pertenecientes a la red, y pagará más cuando use proveedores fuera de la red.
Punto de Servicio Plus
Los planes POS Plus permiten que los socios reciban beneficios dentro de la red sin necesidad
de que un profesional de la salud los remita. Los socios inscritos en un plan POS Plus gozan
de beneficios dentro y fuera de la red. Reciben los niveles de beneficios más altos al usar
proveedores pertenecientes a la red, pero también pueden usar proveedores fuera de esta y
recibir beneficios.
EPO
Una EPO es una Organización de Proveedores Exclusivos. Una EPO no requiere que el socio
sea remitido por un profesional de la salud ni que elija un PCP. Los socios de una EPO tienen la
libertad de recibir beneficios con cualquier proveedor perteneciente a la red, sin necesidad de
ser remitidos. Una EPO solamente brinda beneficios con proveedores pertenecientes a la red.
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¿Cuál es la diferencia entre HMO y POS Plus?
HMO
Particular
Médico de
cabecera (PCP)
Especialista
Pasos en una HMO:
1. Haga una cita con el médico de cabecera.
2. S i necesita ver a un especialista, pida a su médico de cabecera que lo derive con un
especialista dentro de la red, el cual es seleccionado por su médico de cabecera.
Especialista
POS Plus
Particular
Médico de
cabecera (PCP)
Pasos en un POS Plus:
1. Haga una cita, ya sea con un médico de cabecera o con un especialista sin necesidad de
conseguir una derivación primero. Puede ser un médico perteneciente o no a la red.
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Parte II: La Ley de Cuidado de Salud ya llegó
Al igual que muchas otras personas, quizás se pregunte: ¿Por qué tanto revuelo con la nueva ley
de cuidado de la salud? ¿Cómo me afectará a mí y a mi familia? ¿Me afectará de forma positiva?
La buena noticia es que hay cosas básicas que no cambiarán: contar con un seguro médico
es una de las cosas más importantes que puede hacer por su salud. El seguro paga los
servicios médicos que le ayudan a mantenerse saludable. También cubre buena parte de los
servicios que necesita cuando está enfermo o lesionado. Si actualmente trabaja para una
compañía o una organización grandes que le brinda un seguro médico, lo más probable es que
continúe recibiéndolo a través de su trabajo en el futuro.
Sin embargo, muchos aspectos de los seguros médicos van a cambiar. Estos son algunos de
los cambios que sucederán como parte de la nueva Ley de Salud:
•• Todos estarán obligados a tener un seguro médico.
•• Los planes de salud que se ofrecen a las personas que pagan su propio seguro y
aquellos que reciben beneficios de un empleador con menos de 50 trabajadores deberán
incluir 10 beneficios básicos, conocidos como beneficios de salud esenciales.
•• Los empleados deberán trabajar como mínimo 30 horas a la semana para ser
considerados como empleados a tiempo completo.
•• Muchas personas solteras y familias de trabajadores podrán recibir fondos del gobierno
para ayudarles a pagar sus gastos de la cobertura de salud. Esto incluye a muchas
personas a quienes el gobierno no ayuda en este momento.
•• Muchos programas estatales de Asistencia Médica, también conocidos como
Medicaid, ampliarán su cobertura para ofrecer planes de salud a más personas que
no cuentan con un seguro.
•• También habrá una nueva manera de adquirir un seguro médico: el Mercado de Seguros
Médicos (Health Insurance Marketplace).
•• Las tarifas para planes individuales y para grupos pequeños (de 50 empleados o menos)
se basarán en las personas que estarán cubiertas por el plan de salud, su edad, el lugar
donde viven, si son fumadores o no, y en el plan de salud que hayan seleccionado.
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La Ley de Cuidado de Salud y usted
Contar con un seguro médico será obligatorio a partir del 1 de enero de 2014. A partir de
2015, los empleadores con 51 empleados o más estarán obligados a dar beneficios a todos los
empleados a tiempo completo o deberán pagar una multa. Las personas que no reciban o que
no reúnan los requisitos para recibir un programa de beneficios patrocinado por un empleador
deberán obtener un seguro por su cuenta. Las personas que no tengan un plan de salud deberán
pagar una multa al gobierno. La multa irá aumentando cada año durante los próximos años y
deberá pagar la más alta de las siguientes cantidades:
•• Multa para 2014: $95 o el 1% de sus ingresos gravables.
•• Multa para 2015: $325 o el 2% de sus ingresos gravables.
•• Multa para 2016: $695 o el 2.5% de sus ingresos gravables.
Las multas se aplican de manera individual (por persona). Puede evitar la multa si está
enfrentando problemas económicos graves, si tiene ciertas creencias religiosas o si cumple con
otros criterios. Para obtener más información, visite www.healthcare.gov.
Ejemplo de una multa para personas sin plan de salud en 2014
$600
$300
$150
$15,000
$30,000
$60,000
Ingresos gravables
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La Ley de Salud significa más que tener un seguro médico y obtener muchos servicios.
También cuenta con disposiciones que lo protegen a usted y a su familia. La ley brinda las
siguientes protecciones:
•• No puede negársele la cobertura de un seguro médico.
•• Su plan de salud únicamente puede ser cancelado si no paga su factura o si comete fraude.
•• No hay límites de por vida con respecto a la cantidad que su compañía aseguradora
pagará por beneficios de salud esenciales.
•• Su compañía de seguro médico no puede cobrarle más si está enfermo.
¿Qué nos espera en 2014?
La nueva Ley de Salud le obliga a tener un seguro médico a partir del 1 de enero de 2014.
El 1 de octubre de 2013, podrá visitar páginas Web que le ayudarán a elegir la cobertura de
seguro médico adecuado para usted y su familia. Por ejemplo, AmeriHealth New Jersey
tendrá una página Web fácil de usar que le ayudará a comparar y adquirir su plan de salud.
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Cronología de la Ley de Cuidado de Salud
1 de octubre de 2013
Inicio de la inscripción abierta. La inscripción abierta es el período
específico de cada año en el que las personas como usted pueden
adquirir un seguro médico.
1 de enero de 2014
Primer día en que puede comenzar la nueva cobertura.
Las personas que no cuenten con cobertura después de
esta fecha estarán sujetas a una multa.
31 de marzo de 2014
Finaliza la inscripción abierta
para los nuevos planes de salud.
Si pasa por un acontecimiento vital que cambie su situación, podrá solicitar cobertura
individual después del 31 de marzo de 2014. Deberá completar su solicitud en un plazo de
60 días luego de dicho acontecimiento.
Algunos ejemplos de acontecimientos vitales que cambian su situación son:
•• dar a luz a un bebé;
•• mudarse a otro estado;
•• perder la cobertura del seguro médico de su empleador;
•• reunir los requisitos para acceder a productos diferentes debido a cambios
en sus ingresos.
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Parte III: Cambios importantes en 2014
¿Qué beneficios de salud incluirá su plan de salud?
En 2014, todos los planes de salud que se ofrecen a las personas que pagan su propio
seguro médico y a pequeñas empresas (de 2 a 50 empleados) deberán incluir un grupo básico
de beneficios de salud esenciales.
No existen límites anuales o de por vida con respecto a la suma que su plan de salud pagará
por dichos servicios básicos para usted y su familia. Los beneficios de salud esenciales
incluyen las siguientes diez categorías de servicios:
Beneficios de salud esenciales
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Ejemplo
Servicios preventivos,
de bienestar y para
el tratamiento de
enfermedades
Examen médico anual, vacuna contra
la gripe, examen ginecológico,
métodos anticonceptivos
Atención de emergencia
Tratamientos para fracturas de huesos,
infartos y más, en la sala de emergencias
de un hospital
Servicios ambulatorios
Cirugías menores, pruebas de sangre,
radiografías
Hospitalización
Tratamiento en un hospital para
padecimientos que lo obligan a quedarse
internado una noche o varios días
Servicios de maternidad
y neonatales
Atención durante el embarazo, parto y
controles tras el nacimiento del bebé
Servicios pediátricos,
inclusive odontología
y oftalmología
Consultas anuales de control, vacunas para
prevenir enfermedades graves, limpiezas
dentales, ortodoncia, exámenes, anteojos y
lentes de contacto
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Beneficios de salud esenciales
Ejemplo
Medicamentos de venta
con receta
Medicamentos para controlar la hipertensión,
insulina, antibióticos, píldoras anticonceptivas
Servicios de laboratorio
Análisis de sangre
Servicios de salud mental
y contra el abuso de
sustancias, incluido
tratamiento de
salud conductual
Obtener ayuda para superar padecimientos
como la depresión, el alcoholismo y
la drogadicción
Servicios de rehabilitación y de habilitación
Fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional
Además, las aseguradoras cubrirán el 100 por ciento del costo de muchos servicios
preventivos, como consultas de prevención, vacunas y exámenes de detección de
cáncer y de otras enfermedades. Esto significa que no tendrá que pagar deducible, copagos,
o coseguro por muchos servicios preventivos que pueden ayudarle a conservar su salud.
¿Por qué son importantes las vacunas y los exámenes de detección de
enfermedades?
Las vacunas pueden evitar que usted y sus hijos contraigan enfermedades frecuentes.
Los exámenes de detección de enfermedades pueden ayudar a su médico a diagnosticar
cáncer, hipertensión y otras enfermedades graves, cuando es más fácil y menos costoso
tratarlas. Los servicios preventivos pueden ayudarle a evitar problemas de salud e incluso
pueden salvarle la vida. Si se mantiene saludable y recibe tratamiento temprano para sus
problemas de salud, puede evitar costosos servicios médicos en el futuro.
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Nuevos niveles de cobertura disponibles
Con la nueva Ley de Cuidado de Salud, el gobierno federal creará cuatro niveles de
cobertura o clasificación por metales para los planes que se ofrecen a las pequeñas
empresas (de entre 2 a 50 empleados) y a las personas que pagan su propio seguro.
Los planes se asignarán a una de estas clasificaciones por metales, dependiendo de
qué porción del costo de los servicios médicos será cubierta por la compañía aseguradora.
Estas categorías “por metales” (bronce, plata, oro y platino) harán que sea más fácil comparar
los planes de salud de las compañías de seguro médico. Todos los productos cubrirán
servicios de salud esenciales como consultas al médico, medicamentos de venta con receta,
radiografías y hospitalizaciones. Las principales diferencias radicarán en lo que pagará cuando
necesite dichos servicios y en el costo mensual del plan de salud.
Comparación de los costos de la clasificación por metales:
Costo mensual
Costo cuando
recibe la atención
Buena opción
si usted…
P
G
S
B
Platino
Oro
Plata
Bronce
$$$$
$$$
$$
$
$
$$
$$$
$$$$
planea usar
muchos servicios
de salud.
desea ahorrar
en primas
mensuales y
mantener los
gastos pagados
por usted
al mínimo.
necesita equilibrar
su prima mensual
con los gastos
pagados
por usted.
no cree necesitar
muchos servicios
de salud.
Como puede ver, los planes de salud de clasificación bronce tendrán los costos mensuales
más bajos, pero probablemente tendrán mayores costos compartidos cuando haga uso de los
servicios. Los planes de salud platino tendrán un mayor costo mensual, pero los costos cada vez
que necesite atención probablemente serán menores.
Las compañías de seguros médicos como AmeriHealth New Jersey contarán con
herramientas para ayudarle a determinar qué plan brindará el menor costo total de acuerdo
con sus necesidades. Con solo responder algunas preguntas acerca de la atención médica
que recibe cada año obtendrá un cálculo aproximado de sus primas mensuales y de sus
costos compartidos por recibir atención.
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Algunas personas también tendrán acceso a planes para catástrofes
De acuerdo con la nueva Ley de Cuidado de Salud, habrá planes para catástrofes
disponibles para personas menores de 30 años y aquellas que tengan dificultades económicas
extremas que reúnan los requisitos para una exención. Los planes para catástrofes
incluirán los diez beneficios de salud esenciales descritos en las páginas 10 y 11, pero tendrán
un deducible bastante mayor que los planes de salud de los niveles platino, oro, plata y
bronce. Se calcula que las personas individuales deberán cubrir un deducible de $6,350 antes
de poder recibir beneficios de salud, en tanto que las familias deberán pagar un deducible de
$12,700 antes de recibir beneficios para Servicios Cubiertos. La única excepción es que las
personas con planes para catástrofes recibirán por lo menos tres consultas con el médico al
año no sujetas al pago del deducible, pero pueden requerir del pago de un copago o coseguro.
Los planes de salud son más accesibles para muchas personas
El gobierno tiene el compromiso de ayudar a que la mayor cantidad de personas posible
consiga seguro médico. Para ello, proporcionará créditos tributarios, o subsidios, para
ayudar a aquellos que pagan sus propios seguros, incluidas las familias de los trabajadores.
Los créditos tributarios se basarán en su ingreso anual y en el número de integrantes de
su familia. Si reúne los requisitos, podría recibir uno de los siguientes:
•• seguro médico gratuito a través de Asistencia Médica, también conocida como Medicaid;
•• primas mensuales más bajas, además de descuentos en los costos compartidos que
paga cada vez que necesita atención médica;
•• primas mensuales más bajas.
Algunas personas y familias
pueden recibir asistencia
del gobierno
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¿Podrá recibir ayuda?
Para determinar si usted podrá recibir ayuda económica del gobierno, primero localice el
número de personas que integran su familia en la siguiente tabla; después lea en la siguiente
página la sección del color que corresponda en su caso. Si su ingreso familiar sobrepasa estos
niveles, puede saltarse esta sección de la guía.
Ingreso familiar
Soltero
< $15,282.00
$ 15,282.00 $28,725.00
$ 28,725.00 $45,960.00
Familia de
dos personas
< $20,628.00
$ 20,628.00 $38,775.00
$ 38,775.00 $62,040.00
Familia de
tres personas
< $25,975.00
$ 25,975.00 $48,825.00
$ 48,825.00 $78,120.00
Familia
de cuatro
personas
< $31,322.00
$ 31,322.00 $58,875.00
$ 58,875.00 $94,200.00
Familia de
cinco personas
< $36,668.00
$ 36,668.00 $68,925.00
$ 68,925.00 $110,280.00
Familia de
seis personas
< $42,015.00
$ 42,015.00 $78,975.00
$ 78,975.00 $126,360.00
Familia de
siete personas
< $47,361.00
$ 47,361.00 $89,025.00
$ 89,025.00 $142,440.00
Familia de
ocho personas
< $52,708.00
$ 52,708.00 $99,075.00
$ 99,075.00 $158,520.00
Sección 2:
Primas mensuales y
costos compartidos
Sección 3:
Costo de las primas
mensuales
Sección 1:
Asistencia Médica
Esta tabla está diseñada para darle una idea de cuáles serían sus costos si usted reuniera los requisitos para recibir ayuda del
gobierno para pagar los gastos de su seguro médico. En el caso de familias de ocho o más integrantes, agregue $5,347 por cada
familiar adicional. El gobierno federal hará las determinaciones finales acerca de la idoneidad y de la cantidad real de su crédito
tributario o subsidio cuando la inscripción abierta comience el 1 de octubre de 2013.
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Sección 1. Asistencia Médica
La Asistencia Médica, también llamada Medicaid, es un programa de seguro
médico público y gratuito proporcionado por el Departamento de Bienestar Público.
Los requisitos de idoneidad de este programa son complicados. Existen requisitos en
cuanto a ingresos, número de integrantes de su familia y edad. También se toman en
cuanta algunas discapacidades específicas para tomar las decisiones de idoneidad.
Para obtener más información y para verificar si usted reúne los requisitos para
recibir estos beneficios, visite http://www.state.nj.us/dobi/index.html.
Sección 2. Primas mensuales y costos compartidos
Si usted entra en este rango de ingresos, puede recibir ayuda para pagar las
primas mensuales de su seguro médico. Esta asistencia será en forma de créditos
tributarios o subsidios. El gobierno federal le pagará esta cantidad directamente a
su compañía de seguro médico y esta reducirá el costo de su prima mensual.
También podría reunir los requisitos para recibir ayuda para pagar las tarifas que se le
cobran cuando recibe atención médica, como deducibles, copagos y coseguros.
Si reúne los requisitos y desea recibir esta ayuda, la Ley de Cuidado de Salud requiere
que usted elija un plan de salud de clasificación plata.
Aunque no seleccione un plan de salud perteneciente a dicha clasificación, el gobierno
federal le ayudará con su cuota de la prima mensual de su seguro. Sin embargo, no
podrá recibir ayuda para pagar los deducibles, copagos y coseguro.
Sección 3. Costo de las primas mensuales
Si usted entra en este rango de ingresos, podría recibir un descuento en las primas
mensuales de su seguro. Esta asistencia será en forma de créditos tributarios o
subsidios. El gobierno le ayudará a pagar sus costos mensuales del seguro médico.
El dinero se enviará directamente a su compañía de seguro médico cada mes para que
pueda obtener los descuentos de inmediato. Puede usar sus créditos tributarios
para las primas mensuales de cualquiera de los planes platino, oro, plata o bronce.
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Cómo hacer uso de los créditos tributarios
La buena noticia es que los créditos tributarios o subsidios para seguros médicos no
son como los créditos tributarios comunes que únicamente se aplican a su declaración
fiscal. Pueden usarse de inmediato para contribuir a reducir sus costos. Si reúne los requisitos
para recibir un crédito tributario, usted decide cómo aplicarlo. Puede decidir usar todo
su crédito tributario de inmediato para reducir sus gastos mensuales o puede aplicar
una parte de él a sus gastos mensuales y usar el resto como un crédito para sus impuestos.
También puede decidir no aplicar su crédito tributario de inmediato, sino recibir todo
el crédito en su declaración fiscal. Usted es quien decide cómo usarlo. Estos son algunos
ejemplos de la manera en la que los créditos tributarios pueden reducir los costos para las
personas y para las familias.
Particular
Joe, 27 años de edad
Ingreso: $27,500
Primas: $4,069
Crédito tributario: $1,961
Costo para Joe: $2,108
Familia de cuatro
personas
Jane, 35 años, casada con John;
hijos: Katie y Jack
Ingreso: $65,000
Prima: $13,324
Crédito tributario: $7,574
Costo para Jane: $5,750
Fuente: Calculadora de la Kaiser Family Foundation
Si decide usar todos o una parte de sus créditos tributarios de inmediato, tiene que
informarlo en su declaración fiscal federal anual. Puede comunicarse con el Mercado de
Seguros Médicos (consulte la sección “Busque ayuda confiable” en la página 19) para que
se revisen sus créditos tributarios si sus ingresos cambian durante el año.
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Parte IV: Tome la decisión correcta
La inscripción anual comienza en octubre
Periodo anual de inscripción: Puede adquirir uno de los nuevos planes de seguros
individuales a partir del 1 de octubre de 2013 y en cualquier día después de esa fecha hasta el
31 de marzo de 2014. Durante este periodo de inscripción de seis meses, podrá explorar sus
opciones, decidir qué plan de salud es el mejor para usted e inscribirse en el que elija. Su plan
entrará en vigor el 1 de enero de 2014, o la próxima fecha de vigencia, si se inscribe después del
1 de enero.
Todos los años habrá un periodo anual de inscripción. Este será el periodo específico
durante el cual podrá renovar su plan de salud o cambiarse a otro.
Busque ayuda confiable
No necesita tratar de entender toda la Ley de Cuidado de Salud por su cuenta. Las
compañías de seguros médicos y el Mercado de Seguros Médicos le ofrecen
herramientas por Internet gratuitas, fáciles de usar y confidenciales para ayudarle a
tomar las mejores decisiones en cuanto a sus necesidades de seguro médico. Dichas
herramientas le ayudan a analizar su situación personal y a encontrar el plan de salud
que le ofrezca los beneficios que necesita, al mejor precio para su presupuesto.
Esto es lo que pueden hacer estas herramientas:
•• La página Web de su compañía de seguro médico. La mayoría de las
aseguradoras cuentan con páginas Web fáciles de usar en donde puede adquirir su
plan de salud. Recibirá la ayuda que necesita para elegir el mejor plan de salud
para usted. Muchas de estas herramientas se enlazan con una página Web federal en
donde podrá verificar su idoneidad para recibir un seguro médico y podrá averiguar si
puede recibir créditos tributarios a fin de reducir sus costos.
•• Mercado de Seguros Médicos. Esta es una nueva manera que le permite ver, comparar
y adquirir un seguro médico. El Mercado también se enlazará con una base de datos
federal para verificar su idoneidad y averiguar si reúne los requisitos para recibir créditos
tributarios. Después podrá ver comparaciones punto por punto acerca de los planes de
salud calificados disponibles en su área que podrían ser adecuados para usted.
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Puede ingresar a estas páginas desde la comodidad de su hogar o desde cualquier lugar
donde tenga acceso a Internet. Si no tiene acceso a una computadora, puede:
•• Recibir ayuda por teléfono. Puede llamar al Mercado de Seguros Médicos sin costo.
Muchas compañías de seguro médico tienen números gratuitos a los que puede llamar
para hablar con expertos que responderán sus dudas. También puede hablar con ellos
acerca de sus necesidades y recibir ayuda para elegir y adquirir un plan de salud por
teléfono. El número gratuito de AmeriHealth New Jersey es 1-888-879-5331.
•• Trabajar con los Asesores del Mercado o corredores de seguros médicos.
Los Asesores del Mercado pueden darle información imparcial acerca de los planes
de salud que podrían ser mejores para usted. Pueden ayudarle a analizar las opciones
y a inscribirse en el plan de su preferencia. Los corredores de seguros médicos por
lo general representan a varias compañías aseguradoras y pueden ayudarle a elegir
productos de dichas compañías.
Prepárese para elegir un plan de salud
Hay muchas cosas en las que nos gustaría que pensara antes de adquirir un plan de salud.
No hay una solución única cuando se trata de seguros médicos. Pensar en sus necesidades,
sus preferencias, cuánto puede gastar y qué gastos médicos podría tener le ayudará a hacer
más específica su búsqueda de un plan de salud. He aquí una lista de algunas de las
preguntas que puede hacerse para entender mejor sus necesidades:
•• ¿Es importante para usted contar con servicios de odontología, oftalmología y de bienestar?
•• ¿Qué servicios están cubiertos más allá de los beneficios de salud esenciales?
•• ¿Cuánto pagaré mensualmente por las primas?
•• ¿Cuánto pagaré por mi deducible, copagos y coseguro?
•• ¿Las medicinas que uso están cubiertas por el plan? ¿Cuánto tendré que pagar por ellas?
•• ¿Puedo seguir viendo al mismo médico que veo ahora?
•• ¿Puedo ir al hospital de mi localidad?
•• ¿Cuánto tendré que pagar si voy a proveedores fuera de la red?
•• ¿Qué servicios y programas me ofrece cada plan para mantenerme saludable?
•• ¿El plan cubre servicios mientras estoy de viaje?
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amerihealthnj.com
Cómo elegir una compañía de seguros médicos confiable
Hay muchas cosas en las que debe pensar conforme se acerca 2014. ¿Reúne los requisitos
para recibir un descuento en los costos del seguro médico? ¿Qué plan de salud es el indicado
para usted? ¿Cómo inscribirse? También hay otra pregunta importante que debe hacerse:
¿Cómo elegir una compañía de seguro médico que se haga cargo de sus necesidades
de seguro médico?
Si aún no tiene una compañía de seguro médico de confianza, no se preocupe. Esta lista
de verificación le ayudará a elegir la mejor compañía para usted y su familia:
•• ¿La compañía de seguros cuenta con herramientas de compra en línea que le ayudan
a elegir el plan que cubre sus necesidades? Busque una compañía que le ofrezca
herramientas fáciles de usar que le ayuden a tener una experiencia de compra positiva.
•• ¿Qué le dicen las personas en las que usted confía acerca de la compañía y sus redes
de médicos y hospitales? ¿Están satisfechos con la compañía y sus redes de médicos y
hospitales? ¿Les dieron un buen servicio?
•• ¿Prefiere una compañía involucrada con la comunidad y que entienda lo que necesitan
las personas de su localidad?
•• ¿La experiencia es algo importante para usted? ¿Qué antigüedad tiene la compañía en el
negocio de los seguros?
•• ¿La compañía le ofrece ayuda adicional si tiene una enfermedad crónica como diabetes,
asma o una enfermedad cardiaca? Algunos planes de salud cuentan con programas
como orientación y apoyo para ayudar a las personas con estos padecimientos.
•• ¿Qué tipo de programas y servicios le ofrece la compañía para mantenerse saludable?
¿La compañía le ofrece clases y programas de nutrición, acondicionamiento físico y otros
temas de salud? ¿Le ofrece incentivos para ayudarle a mantenerse saludable? ¿Le ofrecen
ayuda para bajar de peso o dejar de fumar?
También puede visitar la página Web del Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey en
http://www.state.nj.us/dobi/index.html, donde encontrará más información acerca de las
compañías de seguro médico que está considerando.
1-888-879-5331
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Cómo prepararse para la Ley de Cuidado de Salud
No es demasiado pronto para comenzar a prepararse para la inscripción abierta. Estos son
algunos aspectos que le sugerimos que considere para estar listo.
•• Asegúrese de saber cómo funciona el seguro y qué significan los términos usados más
frecuentemente (consulte el glosario en las páginas 22 a 25).
•• Piense acerca de qué es lo que necesita en un plan de salud. Lo mejor es contar con
un plan que cubra sus necesidades médicas actuales y le proteja si sufre una lesión o
enfermedad grave en el futuro.
•• Conozca los diferentes planes de salud que estarán disponibles.
•• Haga una lista de los aspectos que son más importantes para usted para que pueda
comparar los planes.
•• Averigüe sobre las redes de médicos y hospitales de los planes de salud que está
considerando. Esto le permitirá saber qué médicos, hospitales y demás proveedores de
salud puede usar pagando tarifas menores dentro de la red.
•• Pida la lista de medicamentos de cada plan para saber qué medicamentos de venta
con receta cubren. Dichas listas a menudo se denominan “formulario”, y consiste en
una lista de medicinas aprobadas cubiertas por un plan de salud. Muchos planes de
salud usan formularios divididos por clasificación. Probablemente los costos de las
medicinas de las clasificaciones más altas serán mayores. Por lo general, habrá medicinas
de bajo costo y de alto costo para algún padecimiento específico que usted tenga.
Generalmente las medicinas de menor costo son medicamentos genéricos.
•• Si tiene un hijo cubierto a través de su seguro médico y este vive lejos de casa, deberá
averiguar si su hijo puede recibir atención dentro de la red en el lugar donde vive. Si en el
lugar donde vive no hay servicios dentro de la red, quizás tenga que pagar más por los
servicios de médicos u hospitales que no
pertenezcan a la red, o deberá volver
¡Ahora está listo para comenzar!
a casa para recibir dichos servicios.
•• Evalúe las compañías de seguro
médico que ofrecen los planes de
salud que está considerando.
•• Pruebe algunas herramientas de compra
para hacerse una idea de la manera en
que pueden ayudarle a tomar decisiones
relacionadas con su salud.
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Algunas compañías de seguros
médicos cuentan con mucha
información en línea para ayudarle a
entender cómo le afectará la Ley de
Cuidado de Salud. Visite la página
de AmeriHealth New Jersey en
amerihealthnj.com, o la de alguna
otra compañía para conocer más
al respecto.
amerihealthnj.com
Lista de verificación
Qué necesitará para solicitar un seguro médico:
†† Ingreso familiar
Tenga a mano una copia de su declaración de impuestos federales de 2012. Los ingresos
que reportó en esa declaración es lo que usted proporcionará como su ingreso familiar para
saber si reúne los requisitos para recibir Asistencia Médica o un crédito tributario.
†† Número de seguridad social
Necesitará su número de seguridad social y los de sus familiares a quienes desee agregar
a su plan de salud.
†† Necesidades de atención médica
Cuente el número de veces al año que visita al médico o al especialista, o las veces que
surte recetas, así como cualquier cirugía u hospitalización programadas. Necesitará esta
información para poder calcular el costo total de su atención médica.
†† Su presupuesto
Diseñe un presupuesto y determine cuánto puede gastar cómodamente en un plan de
salud. Asegúrese de incluir las primas mensuales y costos compartidos (deducible,
copagos y coseguro).
Una vez que haya reunido esta información, ¡estará listo para el momento en que comience la
inscripción abierta!
¿Necesita ayuda? Revise estos recursos
Página Web del gobierno federal: healthcare.gov
Página Web del Departamento de Banca y Seguro de Nueva Jersey:
http://www.state.nj.us/dobi/index.html
AmeriHealth New Jersey: amerihealthnj.com o 1-888-879-5331
1-888-879-5331
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Parte V: Glosario de términos comunes
en el cuidado de la salud
A continuación presentamos definiciones sencillas de algunos de los términos relacionados con
los seguros médicos que aparecen en esta guía:
•• Período anual de inscripciones
El espacio de tiempo específico de cada año en el que usted puede adquirir un plan de
seguros, renovar su plan existente o cambiar a un plan diferente.
•• Plan para catástrofes
Un programa de beneficios disponible para personas menores de 30 años de edad o que
enfrentan dificultades económicas extremas. Los beneficios están sujetos a un deducible
individual calculado de $6,350 o a un deducible familiar de $12,700. Las personas que
poseen un plan para catástrofes pueden recibir tres consultas médicas por año no sujetas
al pago del deducible, pero podrían tener que pagar un copago o coseguro.
•• Coseguro
El porcentaje que usted tiene que pagar por algunos servicios cubiertos. Si su coseguro
es del 20 por ciento, su compañía de seguros médicos pagará el 80 por ciento del costo
de los servicios cubiertos y usted pagará el 20 por ciento restante.
•• Copago
La tarifa que usted tiene que pagar cuando visita al médico o recibe otros servicios.
•• Costo compartido
La cantidad que usted tiene que pagar por sus gastos médicos, más allá de su prima.
Esto incluye su deducible, sus copagos y su coseguro.
•• Deducible
La cantidad que usted tiene que pagar cada año antes de comenzar a recibir los
beneficios de su seguro.
•• Beneficios de salud esenciales
Una lista de beneficios básicos que todos los planes de salud deben proporcionar de
acuerdo con la Ley de Cuidado de Salud. Esto incluye muchos servicios básicos, como
consultas al médico y hospitalizaciones. También incluyen cuidados preventivos, atención
de maternidad y servicios de salud mental.
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•• Formulario
Una lista de medicinas aprobadas cubiertas por un plan de salud. Muchos planes
de salud usan formularios divididos por clasificación. El costo de los medicamentos
probablemente variará dependiendo de las diferentes clasificaciones. Por lo general,
habrá medicinas de bajo costo y de alto costo para algún padecimiento específico que
usted tenga. Generalmente las medicinas de menor costo son medicamentos genéricos.
•• Servicios de habilitación
Terapias que ayudan a las personas a aprender habilidades y funciones que no
desarrollan de forma normal. Estos servicios son un beneficio de salud esencial de
acuerdo con la Ley de Cuidado de Salud. Un ejemplo de servicio de habilitación es la
logopedia para niños que no han aprendido a hablar como deberían para su edad.
•• Ley de Cuidado de Salud
Una manera breve de referirse a la Ley de Protección para Pacientes y Cuidado de Salud
Asequible. El Presidente Obama promulgó esta ley en 2010. Algunas partes clave de la
ley entrarán en vigor en 2014. A esta ley en ocasiones se la llama Obamacare.
•• Seguro médico
Un tipo de seguro que ayuda a pagar por los servicios de atención médica. Le ayuda a
pagar servicios costosos cuando usted está enfermo o lesionado.
•• Agente de seguros médicos
Una persona que representa a una o más compañías de seguro médico. Un agente
puede ayudarle a elegir productos de las compañías a las que representa.
•• Mercado de Seguros Médicos
Una nueva página de Internet en la que usted puede comparar y adquirir planes de salud.
Algunos estados cuentan con su propio Mercado; otros permiten que el gobierno federal
administre su Mercado. En este momento, Nueva Jersey utiliza el Mercado federal.
•• Plan de salud
Un tipo de seguro médico que le ofrece un conjunto específico de beneficios a un
precio establecido.
•• Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance
Organization o HMO)
Un tipo de plan de salud que requiere que usted elija a un médico familiar, a menudo
llamado “médico de cabecera o de atención primaria” (PCP). Necesita una derivación de
su PCP para visitar a un especialista perteneciente a la red de la HMO, como un cardiólogo
(médico especializado en el corazón). Por lo general, únicamente cubrirá servicios de
emergencia si usted acude a un proveedor que no pertenezca a la red del plan.
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•• Cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account o HSA)
Una cuenta de ahorros para gastos médicos para personas cuyos planes de salud tienen
deducibles elevados. Puede abonar dinero sin gravar a una HSA y puede usar esos
fondos no gravados para pagar gastos médicos aprobados.
•• Asesor del Mercado
Una persona que le ofrece información imparcial y que puede ayudarle a entender sus
opciones para el cuidado de la salud y a navegar por la página Web del Mercado de
Seguros Médicos.
•• Asistencia Médica o Medicaid
Un programa gratuito de salud pública administrado por el Departamento de
Bienestar Público.
•• Clasificación por metales
Niveles de beneficios creados por el gobierno para facilitar la comparación de los planes
de salud. Las clasificaciones por metales incluyen platino, oro, plata y bronce. Los planes
de salud se asignarán a una de estas clasificaciones, dependiendo de qué porcentaje del
costo de los servicios de salud sean cubiertos por la compañía de seguro médico.
•• Red
Los médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores de atención médica que
trabajan con una compañía de seguro médico para brindar servicios a los socios
como usted y su familia. Por lo general, cobran a la compañía aseguradora tarifas con
descuento por sus servicios.
•• No pertenecientes o fuera de la red
Médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores de atención médica que no tienen
un contrato con una compañía de seguro médico. Por lo general los socios pagan más
por los servicios de los proveedores no pertenecientes a la red. Algunos planes de salud
no cubren los servicios de dichos proveedores (ej., los planes HMO).
•• Gastos pagados por usted
La cantidad que usted tiene que pagar por sus servicios de atención médica. La Ley
de Cuidado de Salud establece un límite para los gastos pagados por usted, el cual se
denomina máximo de gastos pagados por usted. Una vez que usted haya pagado esta
cantidad, su plan de salud pagará el 100 por ciento de los servicios cubiertos adicionales
que usted reciba.
•• Ley de Protección para Pacientes y Cuidado de Salud Asequible
Nombre oficial de la nueva ley de cuidados de la salud. El Presidente Obama promulgó
esta ley en 2010. Algunas partes clave de la ley entrarán en vigor en 2014.
•• Prima
La cantidad que usted tiene que pagar cada mes a su compañía de seguro para cubrir
su parte de los costos del plan de salud. Se trata de una cantidad distinta del deducible,
los copagos y el coseguro que usted paga cuando usa sus beneficios para recibir los
servicios cubiertos.
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•• Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization PPO)
Un tipo de plan de salud que permite a sus socios usar proveedores que pertenezcan o no a
la red. Sus costos son más bajos cuando acude a un proveedor perteneciente a la red; pero
puede acudir a proveedores que no pertenezcan a la red y pagar más por los servicios.
•• Servicios preventivos
Servicios que le ayudan a mantenerse saludable. También detectan algunas enfermedades
en sus etapas tempranas. Algunos ejemplos de servicios preventivos son las vacunas
contra la gripe, las mamografías y los análisis de colesterol.
•• Médico de cabecera o de atención primaria (Primary Care Physician o PCP)
El médico que le atiende para la mayoría de sus necesidades de salud. Los planes HMO
requieren que usted elija un médico de cabecera, quien lo derivará con un especialista
cuando sea necesario. Los planes PPO no requieren que usted elija un médico de cabecera.
•• Planes de Punto de Servicio (POS)
Un plan que combina las características de una HMO y una PPO. Debe elegir a un PCP
quien será el encargado de supervisar su atención; también necesita una derivación para
consultar a un especialista. También tiene la opción de pagar más para “autoderivarse”
y acudir a proveedores que no pertenezcan a la red.
•• POS Plus
Un plan POS Plus funciona de la misma manera que un POS, pero “plus” significa que no
necesita que un profesional de la salud lo derive.
•• Servicios de rehabilitación
Terapias que ayudan a las personas a recuperar habilidades perdidas luego de una lesión,
enfermedad o cirugía. Estos servicios son un beneficio de salud esencial de acuerdo con la
Ley de Cuidado de Salud. Las personas que se someten a cirugía de cadera pueden necesitar
servicios de rehabilitación como la fisioterapia para recuperar la capacidad de caminar.
•• Créditos tributarios o subsidios
Subsidios que reducen los costos de la atención médica para muchas personas,
dependiendo de su nivel de ingresos. Algunas personas reunirán los requisitos para tener
acceso a planes con primas reducidas o de $0. Otras personas reunirán los requisitos para
recibir créditos tributarios que les ayudarán a reducir sus primas mensuales y que también
les darán acceso a descuentos en los gastos pagados por cuenta propia, por concepto de
atención médica (deducible, copagos y coseguro).
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