miotomia endoscopica para tratar acalasia. una revision

MIOTOMIA ENDOSCOPICA PARA TRATAR ACALASIA. UNA REVISION
Dr. Manuel Robles
Máster de Técnicas Quirúrgicas Endoscópicas
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Barcelona
RESUMEN
Hace dos años, en el contexto del Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery
(NOTES) Inoue y co-autores, de Japón, publicaron la primera experiencia en humanos de
la técnica conocida como Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) para tratar la acalasia
esofágica. Esta experiencia mostró excelentes resultados para aliviar la disfagia, con un
abordaje menos invasivo que la miotomía laparoscópica, por lo tanto, sin cicatriz externa
y sin requerir procedimiento antireflujo, ventajas que en conjunto han despertado un gran
interés de otros grupos especializados tanto en Asia como en Occidente.
El presente estudio pretende, precisamente, dar a conocer el estado de desarrollo de esta
técnica basado en la evidencia disponible, con el agregado de algunos posibles
interrogantes sobre la miotomía endoscópica para tratar la acalasia.
Palabras claves: acalasia, miotomía endoscópica, disfagia
ABSTRACT
Two years ago, in the Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) context,
Inoue and coauthors from Japan published the first human experience with the technique
called Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) to treat esophagus achalasia. This
experience showed excellent results to alleviate disphagia, with an approach less invasive
than the laparoscopic myotomy and without external scar or an antireflux procedure.
These advantages overall have raised a lot of interest among specialized teams from Asia
as well as the West. In fact, the present study aims to show the development of this
technique based on the available medical literature. It has also added several possible
questions about the endoscopic miotomy to treat achalasia.
Key words: achalasia, endoscopic myotomy, disphagia
INTRODUCCIÓN
La palabra “Acalasia” proviene de dos raíces latinas: a = ausencia y chalus = relajación.
En efecto, la acalasia es una enfermedad del esófago descrita por primera vez en 1674
por Sir Thomas Willis (1) y se caracteriza clínicamente por presentar disfagia,
inicialmente a sólidos y luego incluso a líquidos, debido a una falta de relajación del
llamado Esfínter Esofágico Inferior (EEI) hipertensivo, en respuesta a la deglución, con
aperistalsis del esófago torácico.
Como trastorno motor primario de la musculatura lisa esofágica, está asociada a una
degeneración de los plexos nerviosos de Awerbach (2) con destrucción de sus células
ganglionares, cuya causa o etiología se desconoce.
Para el diagnóstico se considera a la manometría esofágica como “gold standard”, (3)
debiendo contarse además con un estudio radiológico contrastado de tránsito esófagogástrico y endoscopía esófago-gastro-duodenal.
Los puntos cardinales que confirman con la manometría el diagnóstico de acalasia son
tres: 1- Aperistalsis de la porción de musculatura lisa del esófago,
2- Relajación
incompleta del esfínter esofágico inferior, y 3- Presión de reposo elevada del esfínter
esofágico inferior (4).
Cuando corresponda, puede requerirse realizar para el correspondiente diagnóstico,
serología de la enfermedad de Chagas.
El tratamiento resulta paliativo y está dirigido a disminuir la presión del EEI, así como
aliviar los síntomas de esta enfermedad. (5), para alcanzar lo cual se propone cumplir tres
principios quirúrgicos: 1- Miotomía esofágica de 5 a 6 cmts., 2- Prolongación caudal de la
miotomía de 10 mm sobre el estómago y no más de 20 mm por el riesgo de reflujo severo
y 3- Realizar fundoplicatura de Dor (6).
Existe numerosa literatura médica que refiere que el mejor tratamiento para la acalasia
con resultados favorables a largo plazo, entre opciones farmacológicas y la dilatación
neumática del EEI, es la técnica quirúrgica conocida como Cardiomiotomía de Heller,
modificada por Zaaijer (7) que se realiza en la actualidad, siendo de elección la vía
laparoscópica con la adición de la fundoplicatura de Dor, para evitar el reflujo
gastroesofágico (1,4,5,6,7,8,9,10,11,12).
Desglosemos ciertos aspectos del
tratamiento quirúrgico especialmente, que fueron
polémicos, haciendo referencia a los estudios más representativos en cada ítem
analizado.
a- Tratamiento quirúrgico laparoscópico frente a la dilatación neumática
endoscópica:
Kostic (13) en estudio randomizado evaluado a doce meses, encontró que como
estrategia de tratamiento de la acalasia
la cardiomiotomía laparoscópica con
fundoplicatura posterior fue mejor que la dilatación endoscópica con balón.
b- Heller-Nissen vs. Heller-Dor
como técnica quirúrgica laparoscópica para
tratar acalasia:
Rebecchi (8) reportando su trabajo aleatorizado, después de 125 meses de
seguimiento, encontró que las dos técnicas no se diferenciaban estadísticamente
en el control postoperatorio del reflujo gastro-esofágico, pero la disfagia
posoperatoria, que se presentó en un 15% de pacientes con operaciones de
Heller- floppy Nissen, si fue estadísticamente
significativa,
frente al 2.8% de
disfagia postoperatoria que ocurrió en los pacientes operados con la técnica de
Heller-Dor. Este control se efectuó con el Score de Síntomas Modificado de
DeMeester.
c- Cardiomiotomía posterior con fundoplicatura parcial posterior para tratar
acalasia vs. Cardiomiotomía anterior con fundoplicatura de Dor, en follow up
de largo plazo (>10 años)
Ortíz(14) después de 15 años de seguimiento a pacientes operados con la técnica
abierta de cardiomiotomía posterior con fundoplicatura parcial posterior para tratar
acalasia encontró esofagitis o reflujo gastroesofágico patológico en >40% de sus
casos.
Estas cifras, son llamativas si las comparamos con el seguimiento que realiza
Csendes et al. (15) a sus pacientes en estudio prospectivo que les tomó 30 años
llevarlo a cabo, en el que analizan los resultados
de las correspondientes
operaciones efectuadas con la técnica abierta de cardiomiotomía anterior con
fundoplicatura de Dor, encontrando en los controles 22,4% de resultados
clínicamente pobres.
d- En este año 2012 Csendes et al. (16) revisan la experiencia en 328 pacientes con
acalasia operados en un período de 40 años y dividen para su estudio los
resultados del abordaje laparotómico en 165 pacientes vs el abordaje
laparoscópico en 163 pacientes con el mismo protocolo quirúrgico en ambos
grupos, y concluyen que el abordaje laparoscópico es la técnica de elección en la
actualidad en pacientes con acalasia, con una muy baja morbilidad.
Sin embargo, en la corriente contemporánea de las terapias de mínimo acceso y
buscando minimizar
la ya baja morbilidad operatoria y mejorar los resultados
terapéuticos, hace poco tiempo, y subsecuente a la publicación en el 2007 de un trabajo
de miotomía esofágica endoscópica en cerdos intervenidos experimentalmente por el Dr.
Pankaj Pasricha (17), autores japoneses y chinos principalmente, han reportado un
nuevo procedimiento menos invasivo que el quirúrgico laparoscópico, realizado por vía
endoscópica para tratar la acalasia. El objetivo de este estudio precisamente, es realizar
una revisión de la literatura disponible sobre esta técnica en humanos.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda de la literatura médica de estudios controlados y no controlados
sobre el tema “miotomía endoscópica para tratar la acalasia”, tanto en Medline vía
Pubmed, en la Biblioteca Cochrane a través del buscador trip database, así como en el
Registro de “Clinial Trials” del gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica. Se
encontraron inicialmente tres ensayos debidamente registrados en el 2011 cuyos cursos
se espera concluyan en el 2013. En el Registro del año 2012 ya constan numerosos
estudios de diferentes países.
ANTECEDENTES
Inspirado en el concepto de la Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales
(NOTES)
Inoue (18) publica la primera experiencia en humanos de una novedosa
alternativa de terapia endoscópica, la miotomía
endoscópica para tratar la acalasia
(POEM), aunque como científico, reconoce que ya hubo una serie publicada en 1980 de
la miotomía endoscópica para el tratamiento de acalasia (19), con la circunstancia
señalada por Inoue, que los autores de este estudio, procedieron a seccionar la capa
muscular directamente a través de la mucosa, lo que impedía el control visual del accionar
con la aguja –bisturí utilizada para este efecto, con lo que resultaba imposible evitar
perforaciones o daño a las estructuras vecinas. Adicionalmente, los autores del citado
trabajo, se limitaron a seccionar la capa de músculo-circular del “rodete” esofágico
evitando la zona distal (gástrica) del cardias, por lo que no prosperó el desarrollo de la
técnica, probablemente por no ser fácilmente reproducible.
Pasadas 3 décadas de la referida experiencia, Inoue retoma el tema, (su técnica no es
un NOTES puro pues no divide todas las capas del esófago) y hace innovaciones que le
llevan al éxito en esta primera serie de POEM aplicada en los 17 casos de su informe,
cuyos detalles vamos a pormenorizarlos por su importancia (Tabla 1).
TABLA 1
Equipo utilizado por Inoue en POEM (PerOral Endoscopic Myotomy)
1- Endoscopio CIF H260 de Olimpus de 9.8mm de diámetro con una capa distal
transparente MH-508 de Olimpus (Tokio, Japón).
2- Bisturí endoscópico de punta triangular KD 6401 de Olimpus.
3- Pinzas de coagulación endoscópica Coagrasper FD 411 QR de Olimpus.
4- Tubo insuflador MA-1742 de Olimpus.
5- Clips hemostáticos EZ-CLIP, HX11QR de Olimpus.
6- Electrogenerador para electrocirugía VIO 300D (ERBE, Tubingen, Alemania).
Procedimiento descrito por Inoue en POEM, (18)
1- Paciente bajo anestesia general con ventilación con presión positiva más alta
que la insuflación endoscópica de CO2 mantenida a un rango constante de
insuflación de 1,2 litro/minuto.
2- Introducción oral del endoscopio con fin exploratorio previo a la creación del
túnel submucoso.
3- Inyección a nivel del esófago medio, a 13 cm de la unión gastro-esofágica
(UGE) de 10 cm3 de solución salina con 0.3% de índigo carmín.
4- Incisión longitudinal de aprox.2 cm para entrar al espacio submucoso (modo
de corte seco 50 W, efecto 3).
5- Disección submucosa hasta pasar la UEG y con el límite distal de 3cm en el
estómago proximal.
6- El ancho del túnel submucoso comprendió la mitad de la circunferencia tubular
del esófago.
7- Utilización de coagulación en spray
(50W, efecto 2) para la disección
submucosa, pero los vasos de mayor calibre encontrados en el trayecto se
coagulan con pinzas de coagulación (80 W, efecto 5).
8- Sección del músculo esfinteriano iniciando aprox. A 7 cm de la UEG con el
bisturí de punta triangular cortando las fibras con corriente de coagulación en
spray (50 W, efecto2).
9- Continúa con este procedimiento rebasando el segmento estrecho del Esfínter
Esofágico Inferior (EEI) hasta 2 cm bajo la UEG.
10- Después de seccionar completamente las fibras de la capa circular, identifica la
capa muscular de fibras longitudinales, estableciendo a este nivel el límite de la
disección.
11- Confirmación endoscópica endoluminal convencional del libre paso del esófago
al estómago o con mínima resistencia a nivel de su unión anatómica.
12- Cierre endoscópico de la incisión longitudinal inicial de 2cm en mucosa del
esófago con 5 clips hemostáticos y confirmación de su cierre efectivo por su
apariencia a la visión endoscópica.
13- Paso final del endoscopio hacia estómago para reconfirmar su paso suave a
través del lúmen de la UGE.
Mediante similar técnica, un grupo quirúrgico de la Fudan University, Shangai, China
informan de 42 casos de acalasia, con buenos resultados, en pacientes de hasta 70 años
y casos con sintomatología de hasta 50 años de evolución (20).
El objetivo que se pretende con este procedimiento es disminuir la hipertensión del
llamado Esfínter Esofágico Inferior (EEI) para aliviar la disfagia, lo cual, en efecto, en los
estudios referidos se consigue en el postoperatorio inmediato, el mismo que cursa con
menor dolor y menos molestias que en la intervención
laparoscópica, y sin ninguna
cicatriz exterior (18,20).
Así, esta novedosa técnica, vía endoscópica para tratar la acalasia, ha despertado gran
entusiasmo entre los cirujanos y endoscopistas, especialmente de Europa y de América.
Recientemente, se reportó los primeros 5 casos operados exitosamente en Estados
Unidos (USA) en una clínica de Portland, Oregon, (21) mediante la técnica descrita por
Inoue.
En Mayo del 2011 en el Encuentro 52 (52nd Meeting) de la Society for Surgery of the
Alimentary Tract de los Estados Unidos de Norteamérica, un grupo de prestigiosas
universidades de este país comunicaron en Chicago, Illinois, un estudio multicéntrico (22)
que lo denominaron “Transesophageal Endoscopic Myotomy (TEEM) The United States
Human Experience” con gran éxito en 4 pacientes, alcanzando a registrar hasta el
momento del evento los datos del “follow up” de 6 meses de dos pacientes operados.
A fines del 2011 se comunicó el primer “Prospective Trial” de POEM en Europa con 94%
de éxito en 16 pacientes operados por el equipo alemán del autor Von Renteln, (23) con la
participación de Inoue H.
Actualmente están en curso en California, Oregón y Nueva York (Estados Unidos),
sendos estudios prospectivos y de intervención y observación de resultados del uso de la
Miotomía Esofágica Endoscópica para tratar la Acalasia, que se estima concluirán en el
año 2013, con el objetivo de establecer la seguridad y eficacia del procedimiento, así
como la calidad de vida, dolor
y complicaciones asociadas con el procedimiento
endoscópico (24).
A partir del 2012 se han registrado en Clinical Trials del US National Institute of Health
del gobierno estadounidense, varios y nuevos trabajos, en la lista de estudios no
randomizados para evaluación de eficacia y seguridad del procedimiento endoscópico, de
grupos de estudio de instituciones de los Estados Unidos de Norteamérica,
China,
Francia, Alemania e Israel, como evidencia del interés mundial por la implementación y
desarrollo de la técnica (Tabla 2).
TABLA 2
Estudios no randomizados que constan en el Registro de Clinical Trials del US National
Institute of Health del gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica (*)
Estudio
País
Identificación
Endoscopic myotomy of the lower
esophageal sphinter for achalasia
(POEM**)
USA(***)
NCTO1399476
Peroral endoscopic myotomy for primary
esophageal achalasia
Francia
NCTO1560559
The rol that Peroral endoscopic myotomy
could play in the treatment of achalasia
USA
NCTO1584635
Personalized peroral endoscopic myotomy
for achalasia
China
NCTO1570621
Peroral endoscpic myotomy (POEM) for
primary esophageal motility disorders
China
NCTO1525732
Peroral endoscopic myotomy (POEM) for
primary esophageal motility disorders
China
NCTO1524471
POEM- A novel endoscopic myotomy for
achalasia
Israel
NCTO1512719
Endoscopic Peroral Myotomy for Treatment
of Achalasia
Alemania
NCTO1405417
*Fuente de consulta, (24)
**Peroral Endoscopic Myotomy
*** Estados Unidos de Norteamérica
En la contraparte, se adelanta una primera publicación con complicaciones de la técnica
POEM (Tabla 3) (25).
TABLA 3
Complicaciones postoperatorias de POEM (33)
Complicación
Porcentaje
Número de pacientes
Enfisema subcutáneo
55,5%
66/119
Inflamación menor o atelectasia de pulmón
49,6%
59/119
Derrame pleural
48,7%
58/119
Neumoperitoneo
39,5%
47/119
Empiema mediastinal
29,4%
35/119
Neumotorax
25,2%
30/119
Hemorragia tardía
0,8%
1/119
Disfagia
0,8%
1/119
Dehicencia y retención de alimentos
0,8%
1/119
DISCUSIÓN
La gran prueba que el POEM probablemente debe superar para su instalación
generalizada, es mantener los inmediatos buenos resultados alcanzados, pero, a largo
plazo, ya que,
se recomienda mínimo 10 años de seguimiento para su concluyente
evaluación, (26) y, en opinión del autor del presente estudio, para entonces, POEM , con
“mayoría de edad” es de esperar compita, por ejemplo, con los excelentes resultados de
Csendes, que, con la miotomía laparoscópica especialmente, en un período de trabajo de
40 años de haber operado, seguido y estudiado a 328 pacientes con acalasia, reporta
mortalidad peroperatoria de cero, morbilidad mínima, recurrencia por miotomía incompleta
de 1,5% y disfagia resuelta en un 95% (16).
Por ahora, incluso en las siglas que identifican al procedimiento parece que aún no hay
acuerdo universal; así, la mayoría de autores, especialmente orientales y europeos,
utilizan las siglas POEM que significa: PerOral Endoscopic Myotomy, pero en los Estados
Unidos hay autores como los del grupo de la Universidad de California, San Diego (USA)
que se refieren al procedimiento con las siglas TEEM que significa Trans Endoscopic
Esophageal Myotomy (24); pero más allá de la falta de consenso de las siglas, está, como
ya señalamos, el hecho de no conocer cuánto persistirán los beneficios del POEM
reportados por los autores pioneros, como el propio Inoue (18) que señala que este
procedimiento, entre varias ventajas sobre el procedimiento quirúrgico, está el preservar
el mecanismo antireflujo sin afectar la anatomía del ángulo de His, esto, a pesar de que
uno de los pacientes del grupo estudiado por él, presentó síntomas de reflujo con
esofagitis, por lo que el autor admite que una miotomía completa (refiriéndose sólo al
plano de las fibras circulares) conlleva un riesgo de reflujo gastro-esofágico post-terapia, o
sea, que este tópico- es un tema de discusión- concluye el propio autor japonés.
Sin duda, la premisa básica para obtener buenos resultados potoperatorios inmediatos al
menos en la miotomía abierta y laparoscópica, justamente, está en realizar una miotomía
esófago-gástrica completa, y en el POEM se deja sin seccionar toda la capa muscular
longitudinal, o sea, en rigor conceptual, podría decirse que POEM consecuentemente es
una miotomía parcial; aunque es de anotar que a largo plazo los casos fracasos posttécnica laparotómica y laparoscópica, se han visto en pacientes que han ido presentando
incremento del reflujo ácido (15) antes que por miotomía incompleta.
Cabe entonces la pregunta ¿dependerá únicamente de la preservación de las fibras
musculares longitudinales la mecánica antireflujo después de haberse seccionado la
subyacente capa de fibras circulares? Porque, si a largo plazo no lo preserva, quizá sea
necesario entonces, añadir un procedimiento antireflujo, que podría ser incluso
endoscópico, (27,28) pero que a la postre reduciría las ventajas a corto plazo de la
miotomía endoscópica, que parece, hasta la actualidad, no requerir ninguna medida
terapéutica adicional.
En POEM se abre la capa mucosa y se diseca ampliamente la submucosa, que en los
procedimientos abierto y laparoscópico convencionales se muestran como las capas de
cuya indemnidad depende evitar la filtración. El POEM, en cierta manera, podría exponer
la pared esofágica a esta eventualidad.
La evaluación clínica después de la miotomía endoscópica tiende a ser subjetiva, como
en el caso del síntoma disfagia, (29), y en general,
la metodología investigativa del
beneficio alcanzado por el paciente intervenido con POEM u otra técnica similar no es
uniforme, al menos entre los trabajos registrados en Clínical Trials de Estados Unidos.
Sería deseable que todos los estudios relacionados con la ejecución de miotomía
endoscópica para acalasia en humanos dispongan en el pre y postoperatorio inmediato y
a diferentes plazos, de estudios endoscópicos, manométricos, de Ph, histológicos, etc,
como ya se ha realizado en trabajos minuciosos evaluando miotomía por laparotomía
(15).
Otro importante cuestionamiento es el desconocimiento de si al implementar POEM en
casos de acalasias sigmoideas severas
(5) ¿se obtendrán resultados igualmente
satisfactorios? ¿se beneficiarán éstos casos severos de la miotomía endoscópica a corto
y largo plazo? Esta preocupación es válida, primero, porque hasta ahora, solo Inoue ha
reportado 9 acalasias sigmoideas intervenidas con POEM obteniendo éxito hasta su
seguimiento de corto plazo (30) y segundo, porque los estudios de intervención de varios
autores revisados y citados, se refieren a pacientes con acalasia, si bien sintomática,
pero no en extremo severa; incluso, en un estudio piloto de California San Diego del 2011
(USA) se limita la edad de los pacientes hasta un máximo de 65 años y ASA clase 2 o
menor (24) y otro estudio de la misma Universidad de California San Diego del 2012 (24)
limita la edad del grupo estudiado a 50 años y ASA clase 2 o menor, por lo que surge la
interrogante, ya que, y desde luego, no es lo mismo in extremis, operar acalasia a
pacientes más comprometidos y de mayor edad, con un esófago sigmoideo, que a
pacientes con clínica y riesgo operatorio moderado.
En lo que a la obtención de buenos resultados iniciales se refiere, es de destacar de
acuerdo al “paper” de Inoue que en su experiencia exitosa, pudo ser un factor a favor, el
hecho de disponer de toda una tecnología de punta diseñada por la poderosa Olimpus de
Japón para este particular fin, pero además considero que por esta misma característica
del sofisticado instrumental, su manejo en el POEM requiere de un endoscopista no solo
con gran experiencia diagnóstica de patología digestiva alta , sino con experiencia
acumulada en endoscopía intervencionista, y que disponga de gran respaldo logístico; o
sea que se trata de un procedimiento para ser ejecutado por una suerte de “élite” de
endoscopistas. Además de requerirse todo un equipo humano de especialistas, como un
experto anestesiólogo que pueda mantener el juego favorable de presiones de gases
antes mencionado, instrumentación expedita, otro endoscopista entrenado para la
evaluación transmiotomía, y posiblemente un cirujano digestivo para un eventual manejo
laparotómico o laparoscópico de una hipotética seria complicación. Estas consideraciones
¿podrían limitar su reproducibilidad? Es la interrogante, aunque es de admitir que toda
innovación tecnológica implica una gran inversión y el involucramiento multidisciplinario.
En lo que atañe al largo o extensión de la miotomía, Inoue ha señalado que el promedio
de la extensión de la miotomía de la capa de fibras circulares fue en promedio de 8,1 cm,
correspondiendo 6,1 cm a la porción esofágica, y 2 cm a la porción gástrica; pero nos
preguntamos ¿ mismo es necesario hacer 8.1 cmt de disección de la capa muscular
circular, si hay autores (31,32) que señalan que la musculatura engrosada en una porción
distal del esófago de 3 a 4 cm de largo de musculatura lisa es lo que funciona y se conoce
como el “esfínter fisiológico”, por lo que 7 cm bien podría ser el largo total de la miotomía
, esto es, incluyendo el segmento gástrico de 2 cm de largo (21), extensión esta última
sobre la cual prácticamente no hay discusión. Aunque también hay autores que, en
efecto, en la miotomía laparoscópica reportan una sección de la musculatura lisa del
esófago de 6 a 8 cm a partir de la UEG (33).
No hemos podido aún establecer claramente que circunstancias o factores discutidos
influencian ahora o contribuirán en el futuro a la aparición de complicaciones del POEM
que ya comienzan a reportarse (Tabla 3) (25).
En el aspecto formal o legal, una pregunta que podría surgir en el proceso del
consentimiento informado antes de realizar POEM, podría ser ¿cuál sería el tratamiento
alterno si a mediano o largo plazo se visibiliza un fracaso del POEM? No se ha postulado
una respuesta en la literatura.
Pese a las naturales incógnitas de una técnica emergente, hay autores europeos como
Noguera y colaboradores que encuentran a la técnica endoscópica transluminal para el
tratamiento de la acalasia como “muy prometedora” (34).
Por el momento, persisten sin respuesta ciertos interrogantes por el corto tiempo de
“follow up” de las series reportadas, y en determinados trabajos, por el escaso número
de pacientes estudiados.
En conclusión, la técnica de miotomía endoscópica para tratar la acalasia, en las primeras
experiencias reportadas en seres humanos, se presenta como una nueva posibilidad de
terapia menos invasiva que la técnica miotómica laparoscópica, con buenos resultados
en el postoperatorio inmediato y en el seguimiento a corto plazo.
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