Auxiliar a las v Auxiliar a las víctimas de una epidemia ctimas de

Auxiliar a las ví
víctimas de una epidemia
exige verdadera abnegaci
abnegació
ón
Autoridades
Gobierno de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires
Publicación de la Asociación de
Profesionales del SAME
Comisión Directiva de la
Asociación de Profesionales
del SAME
Jefe de Gobierno
Dr. Aníbal Ibarra
Director Médico
Dr. Julio Salinas
Secretario de Salud
Dr. Alfredo Stern
Director Operativo
Sr. Carlos Zoloaga
Presidente
Dr. Carlos Osa
Subsecretario de Salud
Dr. Sergio Solmesky
Vicepresidente
Dr. Juan Miguel Carosella
Subsecretario de Gerenciamiento
Estratégico
Ctdor. Pablo Mazza
Nuestra portada
Tesorero
Dra. Estela Morandi
Un episodio de la fiebre amarilla en
Buenos Aires, 1871
Juan Manuel Blanes
Museo Nacional de Artes Visuales Montevideo, Uruguay
Secretario Científico
Dr. Humberto Sanguinetti
Vocales Titulares
Dr. José Guillermo Filet Cerviño
Dr. Carlos Russo
El Dr. José Roque Pérez (1815-1871),
Presidente de la “Comisión Popular
para Combatir la Fiebre Amarilla”, representado en el cuadro, sacrificó su
vida en el ejercicio de esa función.
Revisores de Cuentas
Dr. Vicente Carluccio
Dra. Aida Barbetti
Indice
Comité de Redacción
Director Responsable
Dr. Juan M. Carosella
Secretarios de Redacción
Dr. Carlos A. Osa
Dra. Aída Barbetti
Asesores Científicos
Dres. Germán Fernández;
Antonio Guardo; Oscar Iglesias Ordóñez;
Juan Carlos Lopapa; José Mobilio;
Jorge Neira; Adolfo Outes; Julio Salinas;
Gustavo Tisminetzky
Año 2 - Número 8 / noviembre 2004
3
Editorial
Renovación de autoridades de la Asociación
de Profesionales del SAME
4
Orden de las Palmas Académicas
5
PADU. Programa de Atención Domiciliaria de Urgencia.
Primera experiencia en la Ciudad de Buenos Aires
7
Producción Gráfica y Publicitaria
Francisco Baggiani Ediciones
Científico-técnicas
Angioplastía vs. trombólisis en el infarto
agudo de miocardio. Importancia del traslado
9
Trauma sexual. Delitos contra la integridad sexual
Diseño y diagramación
Francisco M. Baggiani
13
Emergencias oftalmológicas
Impresión
Gráfica Pinter S.A.
16
Pasajeros seguros
Contacto SAME
Zuviría 64 2º piso (1424) Ciudad de Buenos
Aires Argentina - Teléfonos: (54-11) 4922-1281
e-mail: same_cmedica@buenosaires.gov.ar
2
Director General
Dr. Germán Fernández
Vice-Jefe de Gobierno
Sr. Jorge Telerman
Secretario
Dra. Viviana Luthy
Sistema de Atención
Médica de Emergencia
(SAME)
107 EMERGENCIA
107 EMERGENCIA es una publicación científica editada por la Asociación de Profesionales del
SAME. ISSN 1667-6432. Registro de la Propiedad Intelectual 261166. Editor Propietario: Asociación de
Profesionales del SAME. Se permite la reproducción total o parcial del contenido de esta publicación
siempre que se cite el nombre de la fuente (revista 107 EMERGENCIA), el número del que ha sido tomado y el nombre del o los autores. Se ruega enviar 3 ejemplares de la publicación de dicho material.
Editorial
Renovación de autoridades de la
Asociación de Profesionales del SAME
Estamos ya a las puertas del nuevo año y ha llegado el
momento de mirar hacia atrás y valorar lo que se ha logrado a nivel institucional y, también, de mirar hacia adelante
y delinear proyectos y actividades para el año próximo.
En el 2004, las autoridades del SAME han consolidado una
nueva modalidad de atención domiciliaria, el PADU que,
puesta firmemente en marcha, ha demostrado ser un útil
instrumento que ha permitido mejorar la calidad de las
prestaciones y usar más racionalmente los recursos.
Asimismo se ha renovado una gran parte del parque
automotor del SAME con la incorporación de modernas
ambulancias, en parte adquiridas por el Gobierno de la
Ciudad y en parte recibidas como donación del
Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Nación.
Por lo demás, en el mes de octubre la Asociación de Profesionales del SAME ha producido la primera renovación
de Comisión Directiva, ya que finalizó su mandato la primera Comisión que ha tenido nuestra Asociación.
Durante todo el año, con el apoyo de la Dirección General, se ha puesto un importante énfasis en las actividades
de capacitación, las que se han orientado en tres direcciones: hacia los profesionales de guardia, hacia los organismos relacionados con la emergencia (como la PFA) y
hacia la comunidad educativa, en este último caso a través
de cursos pedidos por las escuelas.
Cuando miramos hacia adelante, vemos con creciente
expectativa el proyecto de la Dirección General para el
nuevo SAME, pensado con una estructura racional, adecuada para la función que cumple y con un equipamiento acorde a sus objetivos.
Por otra parte las autoridades han puesto en marcha la
preparación del Congreso de Emergencias del SAME
que tendrá lugar en octubre del 2005.
Ante estos hechos y expectativas, no puedo sino ser optimista por la firme decisión de las autoridades, empeñadas
en mejorar la calidad y la eficiencia a través de la capacitación y la optimización de la infraestructura y de los
recursos.
Finalmente quiero compartir con las autoridades del SAME
y con mis compañeros, la alegría y emoción de haber
sido homenajeado por el Gobierno de Francia con una
distinción cuyo logro ha sido producto de un trabajo en
equipo entre el SAMU de París, la Oficina de Cooperación
Científica y Técnica de la Embajada de Francia y el SAME
de Buenos Aires.
Me despido deseando que los mejores regalos en las
próximas fiestas sean:
El 18 de octubre del corriente año y en cumplimiento del
PROSPERIDAD para nuestros proyectos y
PAZ y AMOR para nuestros corazones.
como órgano de la Asociación, de la cual ya se editaron ocho
Estatuto de nuestra Asociación se realizó la Asamblea Anual
Ordinaria en la sede de Zuviría 64 para proceder a la renovación de los miembros de la Comisión Directiva, que quedó
constituida de la siguiente manera:
Presidente: Dr. Carlos Osa, Vicepresidente: Dr. Juan M.
Carosella; Secretario: Dra. Viviana Luthy; Secretario
Científico: Dr. Humberto Sanguinetti; Tesorero: Dra. Estela
Morandi; Revisores de Cuentas: Dr. Vicente Carluccio, Dra.
Aida Barbetti, Vocales: Dr. José Guillermo Filet Cerviño y Dr.
Carlos Russo.
Los miembros salientes queremos manifestar nuestro
agradecimiento a los socios y a todos los que colaboraron
para alcanzar los objetivos establecidos por nuestra
Asociación y mencionar someramente los logros que hemos
alcanzado:
1.- Se participó activamente en la organización y financiamiento del Congreso de Emergencias Médicas de la
Ciudad de Buenos Aires del año 2003, que se realizó en el
Centro Cultural General San Martín, así como en la edición
del Manual de Normas de Atención Médica de Emergencias,
que fue distribuido gratuitamente en los Servicios de
Urgencia de los Hospitales del Gobierno de la Ciudad.
2.- Se realizaron los siguientes cursos de capacitación en
Emergencias Médicas:
- Durante los meses de enero y febrero de 2004, un curso destinado a los alumnos de la Unidad Docente de la Fundación
Favaloro.
- En la provincia de la Pampa, los días 12 y 13 de junio de
2004, para médicos de la Secretaría de Salud del Gobierno
Provincial.
- En la ciudad de Luján los días 25 y 26 de julio del 2004,
solicitado por el Colegio de Médicos local y destinado a médicos pediatras. Con los recursos económicos provenientes
de estos cursos se abonaron a los instructores las horas
docentes dedicadas.
3.- Se adquirió en agosto del 2004 un proyector marca Sony,
para ser utilizado en las actividades docentes, el que se puso
a disposición del SAME. Asimismo se donó al sector de
capacitación del SAME una regrabadora de CD.
4.- Se procedió a reacondicionar el auditorio del SAME.
5.- Se colaboró con el diseño y donación del material de los
planos de evacuación de la central operativa y del sector
administrativo del SAME.
6.- Se inició la publicación de la revista “107 Emergencia”
números.
Deseamos a los miembros entrantes el mejor de los éxitos
que, no dudamos, alcanzarán.
Dr. Juan M. Carosella
La Comisión Directiva saliente
107 EMERGENCIA
3
Relaciones Internacionales
Orden de las Palmas Académicas
Dr. Carlos Osa (SAME)
El Dr. Juan M. Carosella, Coordinador Médico del SAME, recibió una
importante distinción de la República Francesa como reconocimiento
por la intensa actividad, que asumió hace más de 10 años y desarrolla
hasta el presente, para mantener y profundizar los vínculos de cooperación entre el SAME de Buenos Aires y el SAMU de París.
El día 20 de octubre, en la sede de la embajada de Francia, el embajador
Sr. Francis Lott, entregó al Dr. Carosella la medalla y el diploma de
Caballero de la Orden de las Palmas Académicas (Chevalier dans l’Ordre
des Palmes Académiques), distinción que le había sido otorgada por
decreto del 12 de febrero del 2004.
Les Palmes Académiques constituyen la más antigua de las distinciones que
otorga Francia por meritos civiles, ya que fue instituida por Napoleón en
1808.
La medalla de la “Orden de las
Esta Orden tiene por objeto honrar a aquellas personas que hacen aportes
Palmas Académicas”
relevantes para la ciencia, la educación y la cultura de ese país y, más precisamente en este caso, para quienes lo hacen a través de la cooperación entre Argentina y Francia.
En representación del SAME, el Dr. Carosella lleva adelante con verdadero empeño y dedicación la tarea
de promover el intercambio permanente de conocimientos, avances científicos, tecnologías y capacitación con los sistemas médicos de urgencia y emergencia de distintos países.
En el marco de tal actividad, en agosto de 2003, las autoridades del SAME, Dres. Germán Fernández y
Julio Salinas firmaron, con representantes de Brasil, Chile, Colombia, España, Francia, México y Perú, la
“Declaración de Buenos Aires sobre los Números Únicos de Emergencias Médicas”. También, en ese
mismo mes celebraron el “Convenio franco-argentino de cooperación médica, científica y técnica entre
el SAMU de París y el SAME de Buenos Aires” y en septiembre del mismo año el Secretario de Salud del
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Dr. Alfredo M. Stern y el Conselleiro de la Xunta de Galicia del
Reino de España, D. José M. Hernández Cochón, firmaron otro acuerdo bilateral, el “Convenio de Cooperación Médica, Científica y Técnica
entre el 061 de Galicia y el SAME de
Buenos Aires”.
Más allá de estos acuerdos recientes, las
gestiones del Dr. Carosella en nombre
del SAME adquirieron especial énfasis
respecto de Francia, sobre todo por el
muy particular interés y apoyo a estos
vínculos interinstitucionales del Agregado de Cooperación Científica y Técnica
de la Embajada, Sr. Joël Le Bail.
La distinción otorgada al Dr. Juan
Carosella trasciende su persona para
constituir un verdadero reconocimiento por los fructíferos intercambios promovidos desde el SAME con la instituEl Dr. Juan Carosella recibe la distinción de manos del embajador de
ción hermana de Francia.
Francia, Sr. Francis Lott, en la sede de la embajada.
4
107 EMERGENCIA
PADU
Programa de Atención Domiciliaria de Urgencia.
Primera experiencia en la Ciudad de Buenos Aires
Dres. Julio Salinas, Carlos A. Osa y Juan M. Carosella.
Sistema de Atención Médica de Emergencia (SAME)
Todos los sistemas de atención médica de urgencia del
mundo reciben diariamente un importante número de
pedidos de atención domiciliaria que no responden a
los criterios de urgencia o emergencia como tales.
Cuando esta actividad es responsabilidad de organismos
oficiales, como lo es la Secretaría de Salud del Gobierno
de la Ciudad de Buenos Aires, es ineludible dar respuesta al pedido aún cuando se trate de patologías que no revisten gravedad, ni constituyen una verdadera urgencia.
Claro ejemplo de ello son las patologías estacionales, que
generan alta demanda de atención en las épocas pico.
Resulta impensable en la actualidad, mantener el viejo
sistema de enviar una ambulancia ante cada solicitud. Vehículos valiosos, con un equipamiento de mediana o alta
complejidad de alto costo, con médico y conductor, para
atender a un paciente con gripe resulta ineficiente y oneroso para el sistema.
La alta demanda de la vía pública, la colisión de vehículos provocada por el crecimiento del parque automotor
y la incivilidad urbana, el aumento de la violencia, etc. hacen necesario que esos vehículos bien equipados estén
disponibles para atender estos casos y no ser asignados a
patologías leves.
Ahora bien, lo que se debe establecer con el criterio de
optimizar los recursos es qué respuesta se va a dar a esos
pedidos de menor relevancia.
En este contexto las actuales autoridades del SAME se
han ocupado en profundidad del tema, buscando una respuesta alternativa que contemple las circunstancias enunciadas y haga más eficiente el desempeño del sistema.
La fuerte medicalización del SAME genera una utilización
más racional de la red y una mejor asignación de recursos. Dentro de esta filosofía, se ha instrumentado una
modalidad distinta de respuesta, el Programa de
Atención Domiciliaria de Urgencia (PADU), iniciado en
noviembre del 2003 como experiencia piloto para la
atención de casos en la población infantil en escuelas y
domicilios, y extendido desde julio de 2004 a la atención
clínica para el resto de los habitantes de la ciudad.
Esta nota pretende explicar los alcances de esta modificación operativa y los beneficios esperados de ella.
El PADU consiste simplemente en un grupo de especialistas pediatras y clínicos, que se desplazan en sus propios
automóviles en zonas preasignadas en todo el ámbito de
la ciudad para atender patologías leves, en el horario de
08:00 a 20:00 hs., con refuerzos en horas pico.
¿Qué se espera del PADU?
1. Efectos sobre el paciente: mejorar la calidad de atención con especialistas pediatras y clínicos y reducir los
tiempos de espera.
2. Efectos sobre el sistema: disminuir la cantidad de servicios de las ambulancias para que estén más disponibles
para las urgencias y brindar, mediante la regulación
médica, la respuesta adecuada a la necesidad.
3. Medicalizar la regulación, orientación y categorización
de los pedidos.
El personal asignado a las tareas del Programa es:
A) En la central operativa
Médico regulador
La progresiva medicalización del SAME ha permitido aportar al sistema un criterio médico que permite:
• Regular telefónicamente el pedido.
• Determinar si es necesario el envío de asistencia médica o resolver el caso con orientación telefónica.
• En caso de ser necesaria la asistencia médica, determinar si corresponde al médico del PADU o a ambulancia.
• Establecer prioridades según la importancia del caso y
la disponibilidad de recursos.
Operador telefónico
La tarea médica complementa el importante trabajo de los
operadores telefónicos, iniciales receptores de los pedidos, responsables de su registro y del movimiento de los
profesionales que efectúan las visitas.
Asimismo mantienen bajo permanente control la demanda de cada zona, con el desplazamiento de los médicos
de un lugar a otro, equilibrando en lo posible la cantidad
de servicios que cumple cada profesional, atento a las distancias que deben recorrer, tratando de mantener la carga de tareas lo más equitativa posible entre los médicos.
B) En terreno
Médicos domiciliarios
• Responden a directivas que le transmite la Central
Operativa del PADU, integrada por un operador telefónico y un médico regulador.
107 EMERGENCIA
5
• No entregan medicación, sino que la prescriben.
• Asesoran sobre los recursos de salud cercanos al domicilio del paciente para la continuidad de los tratamientos
si fuera necesario.
• Requieren una ambulancia cuando el caso lo merezca.
Una vez explicitados los lineamientos de esta actividad,
echemos un vistazo a sus números.
PADU clínico
Los dos primeros meses desde el comienzo del PADU Clínico (19 de julio al 19 de septiembre), incluyeron 44 días
hábiles. Se recibieron 2053 pedidos de grado III, con un
promedio de 46 solicitudes por día entre las 8 y las 20 hs.
De ellos, 232 (11.3%) fueron resueltos telefónicamente
por el regulador médico, y 171 (8.3%) fueron recategorizados como grado I ó II para el envío de ambulancia. La
mitad de ellos por corresponder a zonas definidas como
“rojas” donde, por razones de seguridad, no se envía al
médico en su automóvil sino a una ambulancia, y 86 recategorizados por presentar cuadros que ameritaban el traslado al hospital una vez vistos por el médico PADU.
La demora promedio, entre el momento de la solicitud y
el arribo del médico a la casa del enfermo fue de 59.8 minutos.
La zona central de la ciudad, que incluye los radios de los
hospitales Ramos Mejía, Durand y Alvarez, fue la más demandante, con 581 pedidos.
Las 3 zonas periféricas registraron una demanda similar,
a saber: la Zona 2 (hospitales Argerich y Penna, parte del
Ramos Mejía y del Piñero) tuvo 385 auxilios; la Zona 4
(hospitales Santojanni, Velez Sarsfield, Zubizarreta y parte del Piñero) con 378 pedidos y la Zona 1 (hospitales Pirovano, Fernández y Rivadavia) 356 solicitudes. (Figura 1)
En el mismo período que el considerado para el PADU
Clínico, el PADU Pediátrico recibió 2291 pedidos grado
II y III (escuelas y domicilios), con un promedio diario de
52 auxilios, de 8 a 20 hs. El 84% de las solicitudes provi-
Figura 1. PADU clinico. Tratamiento del pedido.
6
107 EMERGENCIA
no de escuelas de la ciudad, y el 16% restante de domicilios particulares.
De ellos 212 (9,3 %) fueron resueltos telefónicamente por
la Regulación Médica y 197 (8,6%) recategorizados como
grado I para el envío de ambulancia.
La demora promedio ha sido de 42 minutos para cada
caso. La distribución geográfica de los pedidos es en todo
similar a la del PADU Clínico. (Figura 2)
Figura 2. PADU pediátrico. Tratamiento del pedido.
Conclusiones
Si se relacionan estas cifras con los objetivos, vemos:
1. Efectos sobre el paciente: ha mejorado la calidad de
atención con especialistas para las consultas domiciliarias. Se han disminuido francamente los tiempos de
espera, ya que, en épocas pico la demora en responder a
los grado III con ambulancia podía ser de varias horas y
con el PADU llegó a 60 minutos promedio para todos los
casos clínicos y 42 minutos para los pediátricos.
2. Efectos sobre el sistema: se han liberado a las ambulancias de realizar cerca de 100 auxilios por día (pediátricos y clínicos) entre las 8 y las 20 hs. lo que permite
disponer de más móviles para las urgencias y disminuir la
carga de tareas para sus dotaciones.
3. Medicalización del sistema: la participación médica en
la evaluación y regulación de los pedidos genera un
avance en la categorización, en la utilización del recurso
más adecuado, en el asesoramiento sobre los servicios de
salud disponibles y en la resolución telefónica de casos
sin la entidad suficiente para el envío del médico. Esto
permitió resolver 444 pedidos sin movilizar ningún recurso, lo que aumenta la eficiencia del sistema.
El éxito de este Programa está lejos de hacernos pensar
que ya está todo resuelto.
Todo sistema es perfectible; si se afina la categorización
se mejorará la prestación; corrigiendo desvíos se bajarán
los tiempos de arribo, y con refuerzos en las épocas pico
y las zonas más demandantes se hará más equitativo y eficiente el sistema.
Angioplastía vs. trombólisis
en el infarto agudo de miocardio.
Importancia del traslado
Dr, Miguel Angel Riccitelli
Jefe de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
La angioplastia primaria, es decir, la efectuada como primera forma de tratamiento del infarto agudo de miocardio, ha demostrado ser superior a la terapéutica trombolítica para los pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) con supradesnivel del segmento ST-T1-11.
12
Asi surge de un metaanálisis sobre 7.739 pacientes ATC
(n: 3872) o terapéutica trombolítica (n: 3867). La estreptoquinasa se utilizó en 8 estudios (n: 1837) y agentes fibrinoespecíficos en 15 ensayos clínicos (n: 5902).
La angioplastia primaria fue mejor que la terapia lítica en
disminuir la mortalidad. 7% (n: 270) vs. 9% (n: 360)
p=0.0002; excluyendo pacientes con shock cardiogénico
5% (n: 199) vs. 7% (n: 276) p=0.0003; reinfarto no fatal
3% (n: 80) vs. 7% (n: 222) p=0.0001). Accidente cerebrovascular 1% (n 30) vs. 2% (n: 64) p=0.0004 y el punto
final combinado de mortalidad, reinfarto y accidente
cerebrovascular 8% (n: 253) vs. 14% (n: 442) p< 0.0001.
La explicación para estos resultados podría estar dada,
desde el punto vista fisiopatológico, porque la acción
principal del tratamiento lítico es actuar sobre un trombo rico en fibrina en un intento de romperlo. Ya Ro13
berts había mostrado, en necropsias por infarto agudo
de miocardio, que sólo un 54% posee trombo. En
pacientes con IAM un catéter para trombectomia fue
14
capaz de recoger trombo sólo en un 49% de los casos.
Esto es coincidente con el 50% - 60% de flujo adecuado
(TIMI 3) obtenido con el tratamiento fibrinolítico. Los
estudios con trombolíticos parecen haber llegado al máximo de éxito posible, y presentan una meseta la cual no
puede ser superada a pesar de nuevos compuestos fibrinoespecíficos.
En cuanto a los beneficios de la ATC, debemos recordar
que el infarto se produce como consecuencia de una ruptura de la placa ateroesclerótica lo que provoca una cascada de acontecimientos que culminan en la oclusión de
la luz del vaso. Distintos mecanismos participan de este
fenómeno, así, además de la formación del trombo,
puede haber disección significativa del endotelio vascular con el consecuente flap o importante hemorragia
intramural. Es sobre estos últimos que el tratamiento
mecánico tiene particular relevancia al permitir resolverlos en forma adecuada, rápida y sostenida en el tiempo.
Sin embargo, a pesar de estas razones y resultados, en la
práctica diaria aún se sigue efectuando tratamiento fibrinolítico en forma sistemática. Una de las razones que se
aducen es que la gran mayoría de los pacientes con IAM
y supradesnivel del ST-T se presenta en hospitales que
carecen de capacidad para efectuar cinecoronariografía y
ATC de urgencia, de ahí la importancia del traslado a un
Centro que pueda efectuar dichos procedimientos.
A pesar de que la seguridad y factibilidad del transporte
en los pacientes con IAM ha sido claramente demostrada
l,5-17
muchos cardiólogos tienen
en numerosos trabajos,
aún dudas del potencial beneficio de la ATC por sobre la
trombólisis al considerar que ésta puede verse opacada
por el tiempo adicional inherente al transporte.
2,5,9-11
que han intentaEn la actualidad hay cinco estudios
do dar una respuesta a esta crucial pregunta ¿Qué es mejor: hacer tratamiento lítico apenas arriba al hospital un
paciente con IAM o trasladarlo para efectuar ATC primaria? En estos ensayos clínicos, que totalizan 2.466
pacientes, de los 1.242 que fueron sorteados para ATC,
fallecieron 84 (6,8%), respecto de los 117 (9,6%) pacientes que fallecieron en el grupo de 1.224 pacientes
que habían sido asignados a tratamiento lítico (p<0,01).
Esto representa un adicional de 2,7 vidas salvadas por
cada 100 pacientes tratados. Un punto final combinado
de muerte, reinfarto y ACV ocurrió en 106 pacientes
(8.5%) del grupo de ATC comparado con 190 pacientes
(15,5%) del grupo lítico (p<0,001).
Esto significó que sobre 1.000 pacientes trasladados no
se produjeran 70 nuevos eventos, en otras palabras, de
cada 14 traslados evitaremos una muerte o un reinfarto
no fatal o un accidente cerebrovascular.
Si tenemos en cuenta lo arriba mencionado, y después de
más de cinco años de traslados y angioplastias en el IAM,
creemos que ha llegado el momento de dar un carácter
orgánico a esta experiencia a través de un Programa de
Derivación para el Tratamiento Percutáneo del IAM en el
ámbito de la Ciudad de Buenos Aires. Para ello están
dadas las condiciones logísticas pues contamos con un
Sistema de Emergencia (SAME) en interrelación permanente con los hospitales y con un Centro de Atención del
IAM que funcionan las 24 horas, los 365 días del año.
107 EMERGENCIA
7
De esta forma esperamos optimizar los recursos y hacer
una tarea más eficaz.
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107 EMERGENCIA
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Trauma sexual
Delitos contra la integridad sexual
Enf. Roberto G. Pawlowicz
Instructor BTLS, BLS/AHA. Enfermero del Centro de Emergentología, Medicina y Cirugía del Trauma del Hosp. Fernández.
Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hosp. Británico.
Director del Comité de Enfermería de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma.
Los delitos contra la integridad sexual suceden a diario.
Se estima, sin un alto grado de certeza, que se produce
un delito de esta índole, a cualquier hora y en cualquier
lugar, por minuto, dado que un gran porcentaje de estos
delitos se mantienen en secreto y no son denunciados.
Además de ser frecuentes tienen la particularidad de ser
difíciles de comprobar judicialmente porque, generalmente, no hay testigos oculares, las pruebas o evidencias son
transitorias, a veces con su extravío voluntario o involuntario, y las pericias no suelen ser concordantes.
La asistencia de las víctimas de ataques sexuales consiste
en la interpretación y el tratamiento de las lesiones, que
se clasifican en dos principales grupos según el resultado: daño físico o daño psíquico.
La modificación agrupa figuras que antes se encontraban
en disposiciones independientes y diferenciadas.
Integridad sexual
La integridad sexual es un aspecto de la libertad sexual,
entendida como el derecho de toda persona a su autorrealización o autodeterminación en el ámbito de la sexualidad.
Abuso sexual: nueva denominación que surge de la
reforma del Código Penal (Ley 25.087); constituye una
figura más abarcativa en la que se incluyen los tres delitos conocidos como abuso deshonesto, estupro y violación. (Cuadro 2).
Marco legal
Las situaciones de trauma sexual se hallan dentro de un
encuadre legal particular, que no pueden dejar de conocer todos los involucrados en la asistencia directa de las
víctimas.
El marco que rige actualmente en la República Argentina
es la Ley 25.087 del año 1999, que reúne una serie de
reformas a las figuras de los delitos de índole sexual del
Código Penal del año 1921, precisamente el Título III del
Libro 2do.
La nueva ley comienza por cambiar la rúbrica de "Delitos
contra la honestidad" por "Delitos contra la integridad
sexual". (Cuadro 1)
Cuadro 1
Cuadro 2
Abuso sexual simple: es el tipo penal básico
sobre el cual se estructura toda la sistemática
de los delitos de abuso sexual, constituidos por
esta figura con acople de alguna otra circunstancia que la agrave. (Cuadro 3)
Se trata de un atentado a la reserva sexual de la
víctima sin su consentimiento; sin consumar o
intentar la realización de la cópula. Consiste en
acercamientos o tocamientos impúdicos sobre
una persona de uno u otro sexo que contribuyen al desahogo sexual del agente, que
puede ser tanto hombre como mujer.
Abuso sexual con sometimiento gravemente
ultrajante: consiste en la figura del abuso sexual simple con el agravante de que, por su
prolongación en el tiempo o por las circunstancias especiales (modo, lugar, medio, etc.)
107 EMERGENCIA
9
Cuadro 3.
en que se realicen, resulten en un sometimiento gravemente ultrajante para la víctima.
Abuso sexual con acceso carnal: técnicamente se trata
del delito de violación. El nuevo texto hace referencia al
acceso con la redacción "acceso carnal por cualquier
vía". Aún no incluye textualmente al acceso por vía oral,
dejando a la libre interpretación de quienes entiendan en
la causa.
El agresor o victimario puede ser único o no,
puede actuar bajo acción de la fuerza, la intimidación, el engaño, la embriaguez o el respaldo
de otros.
A excepción de los delitos en los que el agresor accede carnalmente sobre la víctima, el acto
ofensivo puede ser llevado a cabo tanto por una
persona de sexo masculino como femenino.
Generalmente no se trata de un delincuente
común, puede ser un individuo aparentemente normal, sin antecedentes penales, pudiendo
mantener algún tipo de parentesco o cercanía
con la víctima.
La víctima suele ser de sexo femenino, pero
puede ser tanto mujer como varón, de cualquier edad, condición social y puede resistir el
acto activa o pasivamente, a veces hasta la muerte. Se comporta como una persona profundamente avergonzada, psíquicamente afectada, puede presentar lesiones genitales y/o extrageniCuadro 4.
tales.
Para los mayores de 18 años, los plazos para
realizar la denuncia serán de 12 años para el caso de violación, y de 4 años para el abuso sexual.
Estos delitos son de instancia privada, es decir que la víctima es quien decide si formula la denuncia; en el caso de
menores de 18 años serán los padres, tutor o encargado
quienes decidan, a excepción de que caigan sobre ellos
indicios de sospecha del abuso. En este caso es responsa-
10
107 EMERGENCIA
bilidad de los profesionales de salud llevar a cabo el procedimiento para resguardar la integridad del menor.
Un gran porcentaje oculta el suceso sin realizar reclamo
judicial alguno. Entre los pocos que son denunciados se
hallan tanto sucesos recientes como tardíos, entre estos
últimos están las denunciantes que, al saberse embarazadas, buscan la manera de interrumpir legalmente el embarazo.
El móvil para realizar una denuncia tardía o no realizarla
puede hallarse en el temor a amenazas o represalias por
parte del agresor, incredulidad en los procesos judiciales,
humillación pública o familiar, además de aquellos casos
en que la víctima ignora o presenta amnesia del hecho.
Un gran número de víctimas de abuso se encuentran en
la población que se halla en los extremos de la vida, es
decir niños y ancianos; además de aquellos que se encuentran privados de la razón o sentido. He aquí un factor importante de imposibilidad de hacer uso del derecho de denunciar el abuso.
Atención a víctimas de asalto sexual
Procedimientos a efectuar por guardia inmediatamente.
(cuadro4)
En caso de tener identificado al agresor se debe solicitar
HIV por guardia (diagnóstico rápido) y derivar urgente al
servicio de infectología.
Estudios a solicitar a la víctima:
- Serología anti HCV
- Serología anti HIV
- HbsAG / anti HbsAg
- VDRL
- Subunidad beta (si hubo penetración vaginal)
Profilaxis postexposición sexual:
Categoría según factor de riesgo (ajustar por tiempo transcurrido desde la agresión)
so carnal, traumatismos y procesos patológicos.
Ano: es la extremidad inferior del tubo digestivo. Consta
de una extremidad superior que corresponde al final del
recto y una extremidad inferior que es la zona cutánea,
también llamada ano perineal.
Los caracteres generales están representados por los signos de lucha, contusiones, equimosis, hematomas, excoriaciones ungueales.
Cuando el examen es efectuado a las pocas horas se
podrá comprobar: desgarro triangular en la hora seis;
desgarro de alguno de los pliegues; orificio entreabierto
con bordes congestionados o erosionados; hematomas y
equimosis del ano perineal; orificio doloroso al tacto;
hemorragia y desgarros recto perineales.
Con el tiempo los signos van desapareciendo y entonces
la importancia radica en la presencia de rastros cicatrizales bien marcados de los pliegues o del periano.
Los signos propios de la violación no deben confundirse
con los signos presentados por los homosexuales, tales
como el discutido "ano infundibuliforme”, el borramiento de los pliegues anales y el signo del ano en diafragma.
Signos extragenitales
Los signos característicos del abuso se clasifican
en genitales o extragenitales
Signos genitales
Todo examen de la región genital debe llevarse a cabo
describiendo los hallazgos en forma de reloj.
Ej. Desgarros en la hora tres, excoriaciones en la hora
tres y nueve, etc.
En las mujeres se describen genitales externos (vulva) e
internos (vagina, útero, anexos); además del tabique
membranoso (himen).
Genitales externos: pueden ser asiento de contusiones,
equimosis, desgarros, etc.
Monte de venus; labios; Hendidura vulvar; Clítoris.
Vagina: conducto músculo membranoso de ancho variable, que reúne la vulva con el cuello uterino, su longitud
media es de 6 a 7 cm.
Pueden presentar contusiones y hematomas vulvares de
la horquilla o de la fosa navicular, desgarros o estallidos
de vagina o periné y también desinserciones de los fondos de saco de útero-vaginales.
Himen: membrana fina, proveniente de un relieve de la
mucosa vaginal, constituido por dos capas de epitelio
pavimentoso estratificado igual al vaginal y entre la cuales existe una trama de sostén integrada por tejido conectivo con fibras elásticas y ricamente vascularizado.
La diferencia se encuentra en si se tratase de mujer virgen o desflorada.
El desgarro de himen puede tener lugar por coito o acce-
Están constituidos por todos los elementos significativos
de violencia, sea defensiva u ofensiva: contusiones;
hematomas en cuero cabelludo, rostro y cuello; equimosis en tórax, abdomen, nalgas, cara anterior de las extremidades inferiores y cara interna de los muslos.
Datos subjetivos
Historia de la enfermedad actual: fecha, hora y lugar de
la agresión.
Descripción de la agresión: sucesos, número de agresores, utilización de la fuerza, acceso carnal, vías, eyaculación, uso de preservativo, etc.
Lesiones asociadas.
Actividad después de la agresión.
Antecedentes médicos: fecha de la última menstruación;
historia reproductora; método de anticoncepción; coito
consentido en las últimas 72 horas; antecedentes de ETS;
historia médica o quirúrgica actual o crónica; traumatismos o cirugía recientes; medicamentos; alergias.
Datos objetivos
Exploración física: debe ser llevada a cabo por personal
forense.
Estado emocional y comportamiento.
Exploración general: ropa, ropa interior, recolección de
cualquier material extraño, signos de violencia, fotografías.
Cavidad oral: hisopado de fauces.
Sangre o líquidos corporales secos o húmedos (se frota
con una gasa embebida en solución fisiológica).
107 EMERGENCIA
11
Raspado de uñas.
Pelo: se toma muestra de cabello y vello pubiano, se procede a realizar un peinado del vello pubiano sobre un
papel.
Exploración pelviana: observación de los genitales internos, externos y las nalgas.
Procedimientos diagnósticos
Test de embarazo. Análisis de HIV, hepatitis, reaginas
plasmáticas rápidas, grupo ABO. Detección selectiva de
ETS. Preparaciones en fresco, frotis directo. Otros estudios de laboratorio y radiográficos según estén indicados.
Diagnósticos de Enfermería NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association)
• Deterioro de la comunicación verbal (NANDA 2.1.1.1)
• Deterioro de la interacción social (NANDA 3.1.1)
• Aislamiento social (NANDA 3.1.2)
• Riesgo de soledad (NANDA 3.1.3)
• Alteración en el desempeño del rol (NANDA 3.2.1)
• Disfunción sexual (NANDA 3.2.1.2.1)
• Alteraciones de los procesos familiares (NANDA 3.2.2)
• Alteración de los patrones de sexualidad (NANDA 3.3)
• Riesgo de violencia: autolesiones (NANDA 9.2.2.2)
• Síndrome postraumático. (NANDA 9.2.3)
• Síndrome traumático por violación (NANDA 9.2.3.1)
• Síndrome traumático por violación: reacción compuesta (NANDA 9.2.3.1.1)
• Síndrome traumático por violación: reacción silenciosa (NANDA 9.2.3.1.2)
• Riesgo de síndrome postraumático (NANDA 9.2.4)
• Ansiedad (NANDA 9.3.1)
• Temor (NANDA 9.3.2)
Desde el punto de la asistencia de la víctima, tenemos
que identificar y satisfacer necesidades emocionales y
físicas. Tal vez sea éste el aspecto más importante en la
asistencia de este tipo de pacientes, otorgándole mayor
importancia que al de recolección de evidencia, pero sin
por ello descuidar este último.
Respecto del daño físico, el tratamiento dependerá de la
naturaleza y la gravedad de la lesión. Y en cuanto al daño
psicológico, demanda un fuerte apoyo tanto a la víctima
como a los familiares.
Burgess y Holmstrom describieron el síndrome de traumatismo por violación, el cual se divide en dos fases:
Primera fase o fase aguda: desorganización del patrón del
sueño, alteraciones alimentarias, temores, cambios de
humor, sentimientos de degradación, culpa, humillación.
Segunda fase o fase de reorganización: interrupción del
estilo de vida, regresión, aislamiento, reacción silenciosa,
negación a compartir la experiencia con otras personas.
12
107 EMERGENCIA
Es conveniente, dentro de lo posible, entrevistar a la víctima en un sitio tranquilo, asegurando la privacidad.
Se trata de obtener sin emitir juicio y con sutileza los
detalles del hecho, en todo momento se intenta ayudar a
mantener el control emocional.
Suele ser favorable que los cuidados, dentro de lo posible, sean dados por profesionales del mismo sexo.
Uno de los aspectos muy importantes a ser considerados
por el personal de enfermería es que el examen físico y
los procedimientos legales, como la recolección de evidencia, los continuos y reiterados interrogatorios, etc.,
suelen ser tan traumatizantes como el hecho abusivo.
Intervenciones de enfermería orientadas
a reducir el síndrome de traumatismo por
violación
Si bien en Argentina los procedimientos de recolección
de evidencia y reconocimiento de las lesiones específicas
lo realizan Médicos Legistas del Cuerpo Forense, es conveniente que enfermería tome conocimiento de las lesiones específicas relacionadas al abuso sexual, independientemente del área de desempeño de sus tareas.
Asistencia de enfermería durante la
recolección de evidencia
Equipo: biombo; camisolín; sábanas; mantas; lámpara de
pie; guantes de examen; guantes estériles; solución fisiológica estéril; caja de curaciones; gasas y apósitos; medios
de cultivo; portaobjetos; tubo de ensayos; hisopos; sobres;
bolsas de papel; rótulos.
Bibliografía
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ENA. Emergency Nurses Association. Enfermería de Urgencias.
5ta ed. Interamericana.
Kit S, June K. Urgencias en Enfermería. 1ra ed. Interamericana.
Velásquez V. Trauma sexual en Uribe M. Trauma. La primera
hora. Mediterráneo. 1999.
Bonnet E. Lecciones de Medicina Legal. 4ta ed. López Libreros
Editores. 1984
Normas para el tratamiento de la exposición laboral a material
biológico. Resol. Nº1703 BO nº 1823 nov 2003.
Protocolo de acción ante víctimas de violación. Res.
2557/ss/03.
<2> Código Penal de la Nación.
Ley 25 087. Delitos contra la integridad sexual. 7 de mayo de
1999.
Mangiafico D, Beuret V. Comentario sobre la reforma al Código
Penal, Ley 25.087 Delitos contra la integridad sexual
http://www.carlosparma.com.ar
Guedes J, Vinacur M. Comentario a las reformas introducidas
por la Ley 25.087. Delitos contra la integridad sexual.
Ecos del Congreso de Emergencias Médicas de la Ciudad de Buenos Aires
Emergencias oftalmológicas
Mesa Redonda - Coordinador: Dr. Antonio Famiglietti. Jefe del Departamento de Consultorios Externos y Emergencias,
Hospital Oftalmológico “Santa Lucía"
Secretario: Dr. Luis Collado. Médico Oftalmólogo del Hospital Oftalmológico "Santa Lucía"
Disertantes: Dr. Andrés Silberschmidt. Médico Oftalmólogo del Instituto Oftalmológico "Dr. Pedro Lagleyze"
Dr. Guillermo Talevi. Médico Oftalmólogo del Instituto Oftalmológico "Dr. Pedro Lagleyze"
Dr. Ricardo Corradi. Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Oftalmológico "Santa Lucía"
1.- Disminución brusca de agudeza visual
Dr. Andrés Silberschmidt
La disminución brusca de agudeza visual es una verdadera urgencia. El examen oftalmológico debe tener como
primer objetivo determinar donde está ubicada la lesión
que dificulta la visión para, luego, llegar a un diagnóstico
etiológico que permita determinar rápidamente cual es el
mejor tratamiento en cada caso.
Las causas de la disminución de visión pueden ser oculares o extraoculares en cualquier parte de la vía óptica.
Las causas oculares son rápidamente identificables por el
médico oftalmólogo experimentado y entre las más importantes se encuentran el glaucoma agudo de ángulo
estrecho que una vez identificado y bien tratado (medicación local y por vía oral, iridotomía con yag laser, etc.)
revierte el mal pronóstico visual.
Otras causas de disminución brusca de agudeza visual cursan con ojos que externamente no presentan signos de
patología, con la característica de ser indoloras.
Dentro de este grupo la patología vascular es preponderante. La oclusión de la arteria central de la retina es una
verdadera emergencia. Se dispone de muy poco tiempo
para revertir el cuadro. Solamente un 20 por ciento de
los pacientes mejora la agudeza visual espontáneamente.
Actualmente se intenta realizar tratamiento endovascular
con fibrinolíticos para mejorar el pronóstico. El período
de ventana es muy corto (sólo 4 o 5 horas) motivo por el
cual rara vez se llega a realizar este procedimiento.
Otra afección vascular muy frecuente es la oclusión de la
vena central de la retina. Se caracteriza por disminución
brusca de la agudeza visual sin dolor ocular. Está asociado a hipertensión arterial y glaucoma crónico de ángulo
abierto. Al fondo de ojo se distingue por presentar hemorragias en los cuatro cuadrantes, congestión venosa, exudados algodonosos. La principal complicación es el glaucoma neovascular que se produce por la isquemia retiniana y la consiguiente producción de factores de crecimiento vascular. El pronóstico visual es bastante pobre.
Actualmente se encuentran en investigación clínica tratamientos endovasculares de recanalización con fibrinolíticos y tratamientos quirúrgicos intravítreos como ser las
neurotomías que tienen como objetivo agrandar el anillo
escleral de la lámina cribosa para descomprimir el sistema venoso.
El tratamiento que se ha demostrado altamente efectivo
está en relación con la principal complicación. El glaucoma neovascular puede ser prevenido cuando se identifica precozmente la neovascularización y se realiza un
tratamiento de fotocoagulación con láser de argón similar al empleado en la retinopatía diabética.
Las neuritis ópticas son características de las enfermedades desmielinizantes. En un alto porcentaje la esclerosis
múltiple debuta con un episodio de neuritis óptica. El
cuadro clínico se caracteriza por disminución brusca
(puede variar la agudeza visual desde cuenta dedos a 6
décimas), dolor con los movimientos oculares y, en dos
tercios de los casos, un fondo de ojo normal. La afección
es retrobulbar y es más frecuente en las mujeres jóvenes.
Si la agudeza visual es menor a 1 décima el mejor tratamiento es la internación y la aplicación inmediata de
metilprednisolona endovenosa en altas dosis por tres días,
luego cambiar a corticoides orales en dosis decrecientes.
La neuropatía de tipo isquémica es frecuente en pacientes que presentan arteritis temporal. Aquí es necesario
comenzar el tratamiento con corticoides lo antes posible
para salvar la visión del otro ojo. Esta afección es más frecuente en las personas mayores de 70 años y que presentan como característica dolor en la región de la arteria temporal (no excluyente), claudicación mandibular
(altamente sensitivo) y eritrosedimentación elevada (mayor a 100). Si el pretest de arteritis temporal es alto no es
necesario esperar la biopsia que certifique el diagnóstico.
2.- Urgencias neurooftalmológicas
Dr. Andrés Silberschmidt
Los síntomas y signos oculares pueden ser las primeras
manifestaciones de malformaciones intracraneales vasculares. Un rápido reconocimiento de estas anormalidades
vasculares antes de su ruptura puede prevenir las hemorragias intracerebrales o subaracnoideas. Las complicaciones visuales son frecuentes en pacientes que presentan rupturas de estas malformaciones. Los avances en
neuroimágenes y radiología intervencionista permiten
un diagnóstico y tratamiento precoz y mejorar notablemente la morbilidad de estos casos.
Las fístulas carótido-cavernosas se presentan en un 80%
en pacientes con antecedentes de traumatismo craneal.
Pueden pasar varios años hasta que se hagan manifiestas.
Su primer síntoma puede ser un dolor difuso en la región
periorbitaria.
107 EMERGENCIA
13
Los principales síntomas son cefalea, visión borrosa, diplopía y soplo subjetivo que se da en 80% de los pacientes. Al fistulizar la carótida interna en el seno cavernoso
se produce una arterialización del circuito venoso y se
manifiesta en forma de vasos en cabeza de medusa en la
conjuntiva. Si el seno coronal está afectado la manifestación puede llegar a ser bilateral. También puede encontrarse la vena orbitaria dilatada con ecografía o TAC.
El tratamiento de urgencia consiste en embolizar el área
fistulizada para revertir los síntomas. Suele tener un muy
buen pronóstico y mejora considerablemente la morbilidad de estos cuadros, como el glaucoma secundario producto del aumento de la resistencia del sistema venoso.
Los aneurismas de la arteria comunicante posterior corresponden al 40% de los aneurismas intracraneales. La
forma de manifestarse puede ser una parálisis completa
del 3er par con compromiso de las fibras parasimpáticas
pupilares o una hemorragia subaracnoidea. La base anatómica para explicar el compromiso pupilar es que el 3er
par y la comunicante posterior se yuxtaponen al salir del
tronco encefálico antes de entrar al seno cavernoso. Las
fibras parasimpáticas son las más externas y, por este
motivo, el comienzo de la manifestación de un aneurisma de comunicante posterior puede confundirse con una
pupila tónica de Addie.
El diagnóstico precoz y el tratamiento endovascular mejoran notablemente la morbimortalidad de este cuadro.
La recuperación de la parálisis suele ser lenta y puede
quedar con un déficit motor que justifique una cirugía de
estrabismo para lograr una correcta posición de los ojos
y evitar la diplopía. También puede recuperarse con
regeneración aberrante y presentar sincinesias diversas.
El Síndrome de Claude Bernard Horner es un desafío
clínico en la práctica médica. Ptosis moderada, miosis y
anhidrosis son manifestaciones de afección del simpático
ocular. Si este cuadro se acompaña en forma aguda con
dolor de altísima intensidad en el cuello y trastornos de
sensibilidad en la lengua podemos sospechar la presencia
de una disección carotídea. En la RMN se encuentra una
imagen en medialuna característica en el territorio de la
carótida interna. El tratamiento consiste en internación y
anticoagulación para disminuir los riesgos de accidente
cerebrovascular (ACV) por embolia.
3.- Compromiso ocular en los traumatismos
cráneo-faciales
Dr. Guillermo Talevi
En muchos accidentes de tránsito y laborales el paciente
sufre lesiones que comprometen órganos vitales y, con
ello, la vida.
Las víctimas deben ser trasladadas y atendidas rápidamente para salvar la vida, en primer lugar, y para evitar
secuelas futuras.
14
107 EMERGENCIA
En el caso de los ojos, evidentemente, no hay amenaza
para la vida, pero las lesiones producidas en ellos causan
incapacidades muy manifiestas, no sólo laborales, sino
también para la vida diaria, para el desplazamiento e,
incluso, para la propia seguridad.
La pérdida de la visión en un ojo trae como consecuencia una incapacidad que hará que la persona afectada
pierda la estereopsis, y con ello, la posibilidad de calcular correctamente las distancias, sin contar la pérdida del
campo visual correspondiente. Es por ello, que ante un
accidente, deben tomarse ciertos recaudos para evitar las
secuelas invalidantes. Cierto es que el diagnóstico exacto y el tratamiento adecuado deben ser realizados por
oftalmólogos con experiencia en traumatismos.
A pesar de lo antes expresado, en el primer examen del
paciente ya se pueden tomar medidas que faciliten el trabajo del oftalmólogo y ahorrar tiempo, estudios y dinero.
Tipos de traumatismos
Pueden ser: contuso, penetrante, perforante, o haber un
cuerpo extraño intraocular (CEIO).
Examen del paciente
Se debe saber cuándo fué, cómo fué, intensidad, pérdida
de conocimiento, medidas de emergencia adoptadas;
última ingesta y estado previo del ojo.
Examen oftalmológico
Debe incluir: agudeza visual (AV), defecto pupilar aferente (DPA), motilidad ocular, presión intraocular (PIO) y,
oftalmoscopía binocular indirecta (OBI).
Traumatismo contuso
Siempre hay que suponer más lesiones que las que se ven
y guardar suma prudencia en el pronóstico.
Herida penetrante
En caso de herida penetrante: cerrar de inmediato.
Se deben descartar CEIO e infección, ya que cambian la
conducta quirúrgica. La ecografía ocular permite evaluar
la magnitud del daño. Además: RX de cráneo F y P y TC
de órbita. La detección y la localización determinan la
conducta quirúrgica
Traumatismo cráneo-facial
En caso de traumatismo cráneo-facial:
no hacer más daño del que ya hay; no intentar separar los
párpados para ver el ojo cuando haya edema o he-
matoma; no hacer vendajes compresivos porque pueden
hacer perder el contenido ocular; trasladar de inmediato
para su atención y cuando se realice la TC de cerebro,
realizar también en la órbita, con cortes axiales y coronales cada 2 mm.
4.- Quemaduras químicas oculares
Dr. Ricardo CorradiLos objetivos de esta exposición son:
1- Priorizar e indicar las maniobras elementales en una
urgencia donde exista quemadura por ácidos o álcalis.
2- Optimizar los recursos para obtener un mejor pronóstico del paciente a futuro.
3- Familiarizar al médico con la patología a tratar a través
del conocimiento de los casos más frecuentes.
Las quemaduras químicas constituyen la urgencia oftalmológica más importante, pues producen efectos devastadores en la superficie ocular.
Los ácidos causan habitualmente daños menos graves que
los álcalis dado que no tienen tanto poder de penetración
y la agresión se suele limitar a los párpados, conjuntiva y
córnea. En cambio los álcalis penetran profundamente y en
forma inmediata la córnea llegando a la cámara anterior,
iris, cristalino, uvea y trabeculado donde producen complicaciones graves, tales como alteración de la transparencia de la córnea (leucomas corneales), catarata, glaucoma
secundario, uveítis y ptisisbulbi en los casos más graves.
Los álcalis más agresivos son: cal, soda cáustica, potasa
cáustica, amoníaco, lavandina en menor grado y los ácidos, el sulfúrico (baterías), clorhídrico, muriático, etc.
Los accidentes se producen en las diferentes industrias:
química, construcción, metalúrgica, y otras, pero también
en el hogar, la escuela, etc. El daño producido por los álcalis depende del tiempo de exposición a ellos, de ahí la
importancia de actuar en forma inmediata en el lugar del
accidente, lavando ambos ojos con agua a chorro.
El médico que recibe un paciente en estas condiciones
debe colocarle gotas anestésicas (pantocaína, proparacaína, xilocaína 2%) y lavar párpados y ojos con abundante
agua, solución fisiológica o Ringer. Si la quemadura es
producida por cal se suele utilizar EDTA por goteo durante 15 minutos, que neutraliza al calcio.
Se debe irrigar durante un tiempo prolongado, luego ocluir el o los ojos y derivar al oftalmólogo quien realizará un
nuevo lavado y extracción de restos de partículas incrustadas en pestañas, piel y fondos de saco conjuntivales.
El tratamiento que realiza posteriormente el oftalmólogo
pretende evitar las complicaciones que se mencionaron,
con corticoides, acetazol amida, antibióticos, etc. y mediante el tratamiento quirúrgico con la resección de las estructuras desvitalizadas y colocación de lente de contacto,
lente de Illig, para evitar el simblefaron.
El tratamiento a largo plazo dependerá de la gravedad de
la quemadura y puede variar desde simples antibióticos y
lágrimas artificiales hasta la reconstrucción quirúrgica
del ojo.
5.- Heridas penetrantes oculares
Dr. Ricardo Corradi.
Son producidas por elementos corto-punzantes (hierro,
vidrio, espinas, maderas, etc.) que perforan la superficie
ocular y pueden alcanzar estructuras profundas: iris, cristalino, cuerpo ciliar, coroides, retina, provocando distintos tipos de lesiones, algunas de las cuales pueden ser
irreparables.
Las mas frecuentes se producen en la industria (construcción, metalúrgica, agrícola, mecánica. etc.), en accidentes automovilísticos (vidrios), deportes (pelotazos),
escuela, hogar (niños). Cuando el paciente llega a la guardia, luego del interrogatorio, el médico debe examinarlo
separando suavemente los párpados. Si la herida es amplia se la ve a simple vista y se debe ocluir el ojo sin gotas
ni pomadas evitando comprimir el globo ocular.
Si el paciente presenta tos o vómitos se los debe tratar.
Es fundamental realizar siempre Rx f y p de cráneo para
detectar la presencia de cuerpos extraños.
La mayoría de los casos son quirúrgicos con anestesia general, por lo que se debe realizar examen clínico y de laboratorio, guardar ayuno, profilaxis antitetánica y antibiótica de acuerdo a esquema rural y urbano y derivar a un centro especializado con cirugía de guardia oftalmológica.
Allí el especialista interrogará al paciente lo examinará con
lámpara de hendidura y otros elementos de diagnóstico.
Según el tipo de herida (córnea simple, con prolapso de
iris, con catarata traumática, córneo-escleral, con prolapso de cuerpo ciliar y vítreo) se deberá realizar la reconstrucción primaria de la pared ocular.
Debemos recalcar la importancia de la radiología para
visualizar CE metálicos y vidrios plomados dado que
pueden producir endoftalmitis y lesionar severamente las
estructuras del ojo: córnea, iris, cristalino, vítreo y retina,
donde, con mas frecuencia, quedan alojados y pueden
perforar la pared posterior y llegar a la órbita.
Estos accidentes suelen ocurrir en personas en edad activa, dejando secuelas visuales graves. Cabe recalcar la importancia de la prevención con el uso de protectores
oculares y cinturón de seguridad.
107 EMERGENCIA
15
Pasajeros seguros
Dres. Jorge Fiorentino, Raúl Gómez Traverso y Fernando Huaier
Depto de Urgencia - Comisión de Trauma - Hospital de Niños R. Gutiérrez – Buenos Aires - Argentina
Trabajo publicado en la Revista del Hospital de Niños Vol. 43 N° 192 Junio de 2001
El Código de Transporte, en la olvidada y discutida Ley
24.449, artículo 40, inciso “g” decía: los menores de 10
años deben viajar en el asiento trasero, pero no especificaba el uso reglamentario de los cinturones de seguridad
ni de las sillas infantiles de transporte como protección.
Las nuevas normas de tránsito obligan a la sujeción de los
niños con dispositivos de anclaje, lo cual puede causar
graves inconvenientes y lesiones cuando no son utilizados adecuadamente. Por ello, debemos alertar para que
(en este caso) el remedio no sea peor que la enfermedad.
Introducción
A mediados de la década del 60 una serie de accidentes
protagonizados por el Chevrolet Corvair, desencadenó
en los Estados Unidos una campaña pública en pos de
salvaguardar la vida de los usuarios. El abogado que
motorizó este movimiento fue Ralph Nader, autor del
libro Unsafe at any speed (Inseguro a cualquier velocidad). Esta publicación causó una verdadera revolución
en la conciencia del público y en la industria automotriz
1
para valorizar y proteger mejor la vida humana .
Las sillas para transportar niños aparecen en el mercado
a partir de 1950, pero sólo como un dispositivo accesorio relacionado con el confort, para permitir a los más
pequeños mirar a través de las ventanillas.
A partir del año 80, las butacas infantiles comienzan a
fabricarse pensando en que podían prevenir lesiones en
caso de colisión.
Estos sistemas de seguridad y protección fueron desarrollados considerando la anatomía del niño, su crecimiento y las características propias del comportamiento
infantil. En tal sentido, en su diseño se reconoce el resultado de una minuciosa investigación a través de los
ensayos de impacto con simuladores o dummies.
Actualmente las butacas son simples y, utilizadas correctamente, proporcionan gran inmovilidad y sujeción, sien2
do confiables en términos de seguridad pasiva .
Aspectos relacionados con la epidemiología
Las lesiones traumáticas no intencionales (antes denominadas “accidentes”) constituyen en su conjunto y a escala mundial, la tercera causa de muerte para todas las edades y la primera para los menores de 35 años. Generan,
además, 3 pacientes con severas lesiones invalidantes,
por cada fallecido.
Además del costo emocional y social que ocasiona la
muerte o discapacidad de un niño, también se deben
16
107 EMERGENCIA
contemplar el altísimo costo económico que asume el
conjunto de la sociedad y los años potencialmente perdidos en escolaridad y productividad laboral futura.
En nuestro país, las estadísticas de morbilidad y mortalidad por lesiones de tránsito (LT) son dudosas, en parte,
por las diferencias en la codificación de las defunciones
y por las deficiencias de notificación y registro.
En los países industrializados las LT son una de las tres
primeras causas de muertes junto con las enfermedades
1,2,3,4
. Mientras que estas enfercardiovasculares y el cáncer
medades matan principalmente a edades avanzadas, las
LT causan un gran número de defunciones entre adoles3
centes y adultos jóvenes .
El trauma es una enfermedad prevenible, por ello proponemos evitar el término “accidente”, cuyas connotaciones de imprevisibilidad e incontrolabilidad son con4
traproducentes desde el punto de vista de la prevención .
Es más que necesario insistir en las campañas públicas y
privadas de prevención, alentar el papel de los pediatras,
padres y maestros y abogar por políticas que aumenten
los recursos tendientes a prevenir y reducir la frecuencia
de esta enfermedad devastadora.
En cuanto a la Ciudad de Buenos Aires, conviene comentar algunos aspectos relacionados con el medio físico
para entender la magnitud de la problemática (mal denominada) accidentológica.
La ciudad tiene una superficie de 200 Km2 y una población permanente de alrededor de 3 millones de habitantes. El conurbano en la Provincia de Buenos Aires cuenta
con una población de 10.000.000 de habitantes, por lo
que el Área Metropolitana suma casi 13 millones de personas de las cuales 2.800.000 son niños, menores de 15
5
años . Esta población constituye alrededor del 35% del
4,5
total de nuestro país .
El tránsito en la Ciudad de Buenos Aires
El 50% del parque automotor del país circula por sus calles y un número cercano a los 2 millones de individuos
acceden a la Ciudad de Buenos Aires durante las horas
laborales. La mitad de ellos lo hace en automóvil y si a
esta cifra se le agrega el millón de vehículos radicados en
la Ciudad se calcula que, en horas pico, hay 2 automóviles por cada 3 habitantes, que se suman a más de
14.000 colectivos (146 líneas) y 50.000 taxis entre habilitados e ilegales (2.200.000 automóviles circulan por el
microcentro durante las horas pico).
Según un estudio realizado por la Secretaría de Planea-
miento Urbano, el 86% del tránsito corresponde a vehículos particulares, 6% a transportes de pasajeros y 8% a
transporte de mercaderías.
Es frecuente ver en nuestras calles una importante cantidad de niños que viajan sin ninguna protección en los
asientos de los automóviles o compartiendo una misma
butaca sobre la falda de un adulto, lo cual revela la ignorancia del riesgo que ésto genera.
Las lesiones sufridas por ocupantes de vehículos se encuentran entre las causas más frecuentes de muerte y
morbilidad entre los menores de 16 años que se internan
en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.
Los niños que no utilizan cinturón de seguridad o sillas
de transporte, presentan mayor probabilidad de padecer
graves lesiones y de ser expulsados del habitáculo del automóvil en caso de colisión.
Las lesiones craneoencefálicas son las más frecuentes en
los niños no sujetados, razón que se sustenta en su propia anatomía.
La utilización correcta de estos sistemas reduce en un
70% el riesgo de muertes en lactantes y en un 54% en
niños de entre 1 y 4 años.
En contrapartida, las lesiones que sufren los niños sujetados adecuadamente se circunscriben a lesiones menores,
abrasiones, laceraciones y contusiones, excepto cuando
existe intrusión de elementos, impacto de objetos que se
desplazan dentro del habitáculo y lesiones por bolsas de
6
aire (airbag) .
Los niños y las sillas de transporte7,8,9,10
Los niños presentan durante su crecimiento y desarrollo
cambios muy rápidos de peso, talla y proporciones del
cuerpo. Los bebés y los niños tienen medidas antropométricas muy diferentes a las del promedio de los adultos
para los que se diseñan sistemas de seguridad.
Los lactantes tienen la cabeza desproporcionadamente
grande y su centro de gravedad muy alto y por arriba del
ombligo. Su cuello es corto y el sostén cefálico relativamente deficiente. Las estructuras cervicales son débiles y
la cintura escapular está poco desarrollada.
Los órganos intraabdominales (hígado, bazo y riñones)
están menos protegidos y más expuestos que en los adultos, la pelvis ósea cubre menos la vejiga, por lo que los
órganos quedan en situación altamente vulnerables en
caso de colisión.
Al no estar las crestas ilíacas anteriores adecuadamente
desarrolladas, los puntos de anclajes del cinturón de seguridad del adulto son deficientes para el niño. Por ello
pueden deslizarse hacia arriba, depositando la carga directa de fuerza sobre el abdomen. Por consiguiente pueden ocurrir dos cosas: 1) que el niño se flexione sobre el
cinturón en una colisión o 2) que la pelvis se sumerja
debajo del cinturón (submarinización), pudiendo gene-
rarse una fractura raquídea por hiperflexión de la columna sobre el cinturón con lesión compresiva de los órganos intraabdominales.
En los niños, la bandolera (banda diagonal) que corresponde al hombro no se apoya en éste sino frecuentemente sobre el cuello, pudiendo producir lesiones cervicales. Esta bandolera ubicada debajo del brazo, se comporta como otra cincha abdominal más, como si se tratara de un cinturón de dos puntos, que constituye una
sujeción insuficiente.
El tronco, la pelvis y las extremidades tienen sus propios
puntos de restricción al movimiento. Dado el gran peso
y volumen de la cabeza (mayor cuanto menor es la edad),
el niño de hasta 10 kg. de peso debe ser sentado mirando hacia atrás, para evitar la hiperflexión cervical en caso
de choque frontal.
Los niños no deben viajar en el asiento delantero, lo que,
además, a partir de ahora está prohibido. Si el vehículo
tiene el sistema airbag para el acompañante, la bolsa de
aire se infla con fuerza (200 km/h) pudiendo producir
heridas de gravedad e incluso la muerte en caso de impacto. Por otro lado, si el niño va mirando hacia atrás, la
situación no es mejor, pues el airbag puede impulsarlo
contra el respaldo del asiento, causándole un impacto de
extrema violencia. Se debe sujetar correctamente la silla
especial con el cinturón del asiento trasero del automóvil, lo que convierte a este dispositivo, por solidaridad, en una sola unidad para que ante un impacto no
resulte eyectada.
Los tests de impacto han determinado que la posición de
mayor protección para transportar menores de un año es
en sentido opuesto a la marcha del vehículo. La ubicación ideal de los niños más robustos es en el centro del
6
asiento trasero y mirando hacia adelante .
Tipos de sillas7-9,10
“Los niños primero, pero bien fijados en sus sillas de transporte y en los asientos de las plazas traseras”.
A - Asiento para lactantes
Están diseñados para sujetar recién nacidos y menores de
1 año (8.5 - 11 Kg. de peso.) El lactante es fijado al asiento mediante un arnés y el sistema se amarra al asiento del
vehículo con sus cinturones de seguridad (Figura 1 A).
A
B
Figura 1.
107 EMERGENCIA
17
La cabeza debe estar fija, no sólo en sentido anteroposterior para evitar la flexoextensión, sino que se debe acojinar lateralmente a los más pequeños (Figura 1B).
La silla debe ser orientada hacia atrás, para proteger la
columna vertebral en una colisión frontal. Ante la desaceleración, el cuerpo del pequeño apoya en forma total
sobre un plano amplio y uniforme, constituido por el
propio respaldo del asiento.
B- Asiento convertible
Para niños de 1 y 2 años
con más de 10 kg. y hasta
20 kg. de peso. El asiento
se ubica y fija, mirando hacia delante (Figura 2).
Diversos tipos de arnés son
empleados para asegurar al
niño en el asiento y además, las sillas disponen de
un broche para que las correas del hombro no se desplacen.
Figura 2.
C- Asiento suplementario
Se utiliza para niños con más de 20 Kg. de peso que no
se adaptan a los asientos convertibles ni a los dispositivos
para adultos. Estos cojines
corrigen la incompatibilidad de ajuste de la bandolera que pasa “por el cuello
del niño” aumentando su
longitud de respaldo y logrando que el cinto se adapte al hombro (Figura 3).
Asimismo reducen la posibilidad de lesión abdominal y vertebral causada por
la posición alta del cinturón si no estuviera acojiFigura 3.
nado.
D- Cinturón falda-hombro para adultos
Después de los 8 años y
con un peso mayor a 30
Kg. el niño puede utilizarlo si se adapta sin dificultad (Figura 4). El cinturón
falda/hombro debe colocarse de la siguiente forma: la
banda diagonal deberá apoyar sobre el tórax pasando
por la clavícula y sin contactar el cuello.
18
107 EMERGENCIA
Figura 4.
El componente de falda bien abajo y ajustado entre las
espinas ilíacas antero-superiores y los trocánteres para
evitar graves lesiones abdominales y submarinización.
E- Situaciones especiales
a) Fijación en embarazadas
La embarazada debe proteger al útero grávido usando siempre el cinturón de
seguridad de 3 puntos en
el vehículo, cuidando que
la banda horizontal de la
correa pase por debajo de
su vientre y la diagonal
Figura 5.
por arriba. (Figura 5)
b) Prematuros
Al igual que los lactantes,
los niños prematuros deben ser fijados al asiento
de transporte mediante un
arnés. Este sistema se amarra al asiento posterior del
vehículo con sus cinturones de seguridad. La exagerada cervicoplejia que
caracteriza a los prematuros, condiciona que la fijación de la cabeza deba ser
muy cuidadosa, no sólo en
sentido anteroposterior (paFigura 6.
ra evitar la flexoextensión)
sino que además tendrá que acojinarse lateralmente con
contenedores.
Aquellos que presenten desaturación de oxígeno, bradicardia o apnea documentada en posición semisentada,
deberán ser evaluados antes del alta sanatorial para que
se recomiende el sistema de sujeción más adecuado y la
posición en que deben ser trasladados.
La orientación de la silla deberá efectuarse en igual sentido que para los niños menores de 10 kg, pero deberá
horizontalizarse 45° para dar buen apoyo y sustento a la
cabeza y al dorso, además de evitar una posible obstrucción de la vía aérea en caso de colisión (figura 6).
c) Niños con necesidades diferentes
Los niños con encefalopatías estáticas, alteraciones neuromusculares, respiratorias o cualquier otro trastorno
que genere un vicio postural temporario o permanente,
no pueden adaptar sus cuerpos a las sillas prototipo, ni
viajar erectos. En estos casos, necesitarán viajar en dispositivos especiales, realizados a medida para que su dorso
pueda apoyar uniformemente en el respaldo. Las correas
de fijación serán adaptadas a cada caso en particular, teniendo en cuenta las mismas precauciones que para los
demás niños.
F) Transporte escolar
Una gran cantidad de niños son diariamente transportados por vehículos escolares que circulan por las calles de
nuestra ciudad durante las horas de mayor tránsito.
Los transportes escolares grandes tipo autobuses, son los
que traen aparejados menos riesgos. Por sus amplias medidas y fortaleza estructural, es poco probable que una
colisión cause lesiones entre sus pequeños pasajeros.
Pero esta condición por si sola no basta. Es recomendable como medida preventiva, que todos viajen sentados
y con las ventanillas cerradas, acompañados por un adulto (aparte del conductor) que controle y supervise sus
actividades durante el viaje.
En orden decreciente de vulnerabilidad, las kombis (menos resistentes que los autobuses y más fuertes que los
automóviles) realizan actualmente la mayor cantidad de
traslados escolares. Su tamaño más pequeño hace que
circulen con más fluidez y se acorten los tiempos de traslado pero, lamentablemente, no es infrecuente que estos
vehículos transporten más niños que las plazas de que
disponen.
Sea cual fuere el transporte contratado, por ninguna razón los niños deben permanecer parados, y sería conveniente que todos sus asientos posean cinturones de seguridad. Recordemos que la modalidad traumática más
frecuentemente observada dentro de los autobuses escolares y colectivos, es el impacto sin colisión por frenadas
bruscas o maniobras imprevistas.
Es muy importante pedir referencias y conocer a las personas encargadas del transporte y seguridad de nuestros
hijos.
Recuerde: para transportar alumnos hay que ser muy educado.
Consideraciones y comentarios
Los errores mas frecuentes observados sobre el uso inadecuado de los sistemas de seguridad son:
• No usar o usar incorrectamente el broche de clausura
del cinturón.
• No usar o usar incorrectamente el broche de clausura o
la correa del arnés de contención.
• Inadecuada orientación del sistema de sujeción.
• La utilización del cinturón de seguridad en niños con un
peso menor a 20 kg. ó de 1 metro de altura genera conflictos en la adaptación cinto-niño.
• Compartir el mismo asiento y el mismo cinturón adultoniño (niño en el regazo).
• Que el niño viaje en la plaza delantera.
Es conocido que el riesgo de enfermar y/o morir varía a
lo largo de la historia biográfica de las personas y que hay
diferencias marcadas entre hombre-mujer, adulto-niño,
con respecto a la susceptibilidad que posee cada grupo
etario.
El niño desde su nacimiento se va conformando en razón
de la influencia de la matriz familiar (grupo de pertenencia) y luego del medio (con especial énfasis del entorno:
escuela, club, amistades etc.). Esto hace que el hombre
vaya adquiriendo creencias transmitidas, aceptando
tradiciones familiares y culturales que ejercerán una
11
importante influencia sobre él.
“...Los niños utilizarán el cinturón de seguridad si ven a sus
padres utilizarlo, y se lo enseñan en su colegio...”
En la Argentina mientras aumentan los mal llamados accidentes de tránsito que terminan con la vida de cientos de
niños, las medidas de seguridad para prevenirlos son
fuertemente discutidas y resistidas. La ignorancia de los
adultos juega como aliada de la muerte y nuestros hijos
se enfrentan sin armas a estos peligros.
El tratamiento más oportuno y económico para disminuir
la “enfermedad accidente”, es la prevención.
En este sentido, la protección de niños pasajeros, debería
comenzar por un conjunto de normas y leyes eficaces,
que concienticen a los responsables de su seguridad.
Los niños cuando viajan en automóvil deben usar sistemas
de sujeción apropiados para su edad, ya que no utilizar2-4-9-10
.
los los expone a padecer lesiones y muertes evitables
La seguridad se convirtió en la prioridad de los fabricantes de automóviles europeos y norteamericanos. Aquí,
recién ahora parece haber una intención similar. La oferta de sillas infantiles y cojines especiales está creciendo,
esperándose también un incremento de la conciencia
protectora de los padres.
Personal de la salud y educadores estamos en una posición de privilegio para asesorar a quienes corresponda
en pos de promover la utilización de estos dispositivos
de seguridad, que evitan la muerte de quienes no saben
ni pueden defenderse.
El trauma es una enfermedad previsible y los niños son
responsabilidad de todos.
Recomendaciones finales
1. Los niños primero, pero bien fijados y en las plazas
traseras del vehículo. Tenga bien presente que los automóviles poseen bolsas de aire diseñadas para proteger a
un adulto medio que utiliza cinturón de seguridad con
banda diagonal.
2. Nunca viaje con un niño en su regazo ni, menos aun,
comparta el cinto de seguridad con él.
3. Los recién nacidos pueden ser transportados desde su
egreso sanatorial en asientos especiales, inclinados levemente hacia atrás y con una persona vigilándolos.
4. Jamás permita que los niños viajen en la luneta o en la
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19
parte posterior de las camionetas (sector de carga). Estas
zonas están preparadas para deformarse y absorber más
energía que el resto de la carrocería en caso de choques
12
traseros.
5. Siempre respete las indicaciones de instalación del fabricante de la silla de transporte que haya adquirido. ¡No
realice innovaciones caseras! Recuerde que un asiento
mal instalado puede provocar no sólo lesiones en quien
lo ocupa, sino también en el resto de los pasajeros.
6. No viaje con objetos contundentes sueltos en el interior del habitáculo, los mismos se convertirán en verdaderos “misiles” ante una frenada brusca o colisión.
7. Incite a todos los ocupantes del vehículo a colocarse
el cinturón de seguridad.
8. Ajuste convenientemente las correas de seguridad a su
cuerpo y al dispositivo de transporte de los niños que viajan con usted. No las use sueltas o flojas. Quizás evite una
13
multa pero no las consecuencias de un accidente.
9. Haga revisar por un especialista los cinturones de seguridad si estos han actuado durante una colisión. En
caso de necesitar cambiarlos, exija que los nuevos satisfagan las normas técnicas vigentes (IRAM - IATA 1- K
13
14).
10. Si aún todo lo anterior no logró convencerlo, recuerde la frase de aquel maestro de maestros que fuera Don
Juan Manuel Fangio: “...use el cinturón de seguridad,
porque de él puede depender su vida...”
Referencias
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20
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