¿Cómo hacer más efectivo el tratamiento

¿Cómo hacer más efectivo
el tratamiento antibiótico?
Mercedes Nieto Cabrera
Servicio de Medicina Intensiva
Page ! 1
http://www. eurosurvellance.org
35% pacientes hospitalizados y 60% de los ps en UCi
Page ! 2
Gutierrez Zufiaurre MN, Garcia-Rodriguez JA. RevEspQuimiot 2006
Prevalencia Infección en UCI
Infecciones
Page ! 3
n
%
TOTAL
7087
51
Respiratorias
4503
64.4
Abdominales
1392
19.6
Bacteriemia
1071
15.1
ITU
1011
14.3
Piel
467
6.6
Catéter
332
4.7
Vincent. JAMA 2009; 302:2323
71% con AB
Selección de cepas resistentes a los
antimicrobianos
Cepas resistentes
raras
Exposición a
antimicrobianos
xx
xx
Cepas resistentes
predominantes
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Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud
Resistencia a los antimicrobianos:
Estrategias clave para la prevención
Agente
patógeno
sensible
Patógeno
Patógeno
Resistente
Prevención de la
transmisión
Prevención de
la infección
Infección
Resistencia a los
antimicrobianos
Diagnóstico
y tratamiento
eficaces
Uso acertado
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Uso de antimicrobianos
16
14
12
Resistencias
Número de agentes aprobados
18
10
8
6
4
2
0
0
1983-87
1988-92
1993-97
1998-02
2003-05
2008
Las barras representan el número de nuevos agentes antimicrobianos aprobados por la FDA
durante el periodo listado.
Page ! 6
Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs. July 2004; Spellberg B et al. Clin
Infect Dis. 2004;38:1279 New antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:1912
Page ! 7
En los próximos 25 años, el
pronóstico de los pacientes será
mejor, no por descubrir nuevos
tratamientos, sino por administrar
de forma correcta los ya existentes
Page ! 8
Page ! 9
Page ! 10
-  Quedan por determinar cuáles son las mejores estrategias de control antibiótico.
-  Carencia de estudios controlados y randomizados en este campo
-  Frecuente aplicación de múltiples intervenciones simultáneas hacen difícil la
evaluación del beneficio de intervenciones individuales
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Tratamiento Antibiótico Inadecuado
Prolongación
innecesaria
Retraso en
inicio
Dosis
incorrecta
sensibilidad
in vitro
Mala difusión
al foco
Page ! 12
Interacciones
TTO
INADECUADO
No tto
combinado
Impacto del tratamiento
inadecuado
Page ! 13
CHEST 2009; 136:1237–1248
Repercusión de Tto inadecuado
Page ! 14
Estrategia para un uso óptimo de Antibióticos
Primer Paso
Page ! 15
Los signos y síntomas clínicos no son
suficientemente específicos, por lo que la
sepsis a menudo pasa inicialmente
inadvertida….
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Risk of
Death with
Increasing
Antimicrobial
Delay in ICU
Sepsis:
Subgroup
Analysis
Survival =
0.79/1.119x
x = delay (hrs)
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Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96
Page ! 18
Page ! 19
Page ! 20
Principios
de Tratamiento AB en UCI
! Rapidez
! Fuerza
Page ! 21
Segundo Paso
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Antibiótico óptimo dirigido al foco de infección
!  Poder de penetración tisular
!  Pk/pd: volumen de distribución. Forma de eliminación
!  Inactivación por el surfactante pulmonar
!  Capacidad para alcanzar compartimentos profundos
!  Actividad en el biofilm
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Tercer Paso
! Origen de la Infección:
–  Comunidad
–  Asociada a Cuidados sanitarios
–  Hospital
Page ! 24
AREA$UNICA$
Page ! 25
!  Este análisis sugiere que HCAP puede no ser lo suficientemente sensible
o específica para identificar los pacientes en riesgo de patógenos
resistentes
!  No se identificó ninguna evidencia de que la mayor mortalidad en
HCAP, presente en todos los estudios, se asociara
con una mayor frecuencia de patógenos resistentes sino a otros factores
del propio paciente
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Clinical Infectious Diseases 2014;58(3):330–9
Test$$diagnós3cos$
rápidos$de$deteccion$
de$portadores$SAMR$
o$EMR$
Sistemas$Alarma$
Hospitalario/interhosp$
Page ! 27
Clinical Infectious Diseases 2011;52(S4):S357–S360
Cuarto Paso
Page ! 28
NAVM
Page ! 29
Bacteriemias sin foco o BRC
Page ! 30
Quinto Paso
Page ! 31
Page ! 32
Page ! 33
Sexto Paso
Page ! 34
Page ! 35
Séptimo Paso
MULTIDISCIPLINAR
Page ! 36
Paciente Crítico
Page ! 37
Decisión individualizada!
Elección del Antibiótico
comorbilidad
gravedad
localización
interacciones
Page ! 38
espectro
epidemiología local
pK/pD
efectos adversos
OCTAVO PASO
Octavo
Paso
Dosificar bien los antibióticos:
Conozca su PK/PD
Page ! 39
Factores que determinan la actividad de un antibiótico
concentración
Cmax > CIM
ABC / CIM
CIM
tiempo > CIM
Page ! 40
atb
tiempo
Factores que determinan la actividad de un antibiótico
concentración
Cmax > CIM concentracion por encima de la CIM
ABC / CIM
exposicion total al antibiótico
CIM
tiempo > CIM tiempo por encima de la CIM
Page ! 41
atb
tiempo
Antibióticos con actividad dependiente de la concentración
concentración
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
aminoglucósidos
fluorquinolonas
metronidazol
rifamicinas
cetólidos
colimicina
daptomicina
pico / CIM
CIM
Page ! 42
tiempo
Antibióticos con actividad dependiente de la concentración
concentración
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
aminoglucósidos
fluorquinolonas
metronidazol
rifamicinas
cetólidos
colimicina
daptomicina
pico / CIM
CIM
Page ! 43
tiempo
Antibióticos con actividad dependiente de la concentración
concentración
CIM x 10-12
vida media
prolongada
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
aminoglucósidos
fluorquinolonas
metronidazol
rifamicinas
cetólidos
colimicina
daptomicina
ABC
pico//CIM
CIM
CIM
Page ! 44
tiempo
ATB con actividad dependiente del tiempo de exposición
concentración
• 
• 
• 
• 
• 
• 
betalactámicos
glucopéptidos
macrólidos
clindamicina
tetraciclínas
linezolid
%T > CIM
CIM
Page ! 45
tiempo
ATB con actividad dependiente del tiempo de exposición
concentración
CIM x 4
• 
• 
• 
• 
• 
• 
betalactámicos
glucopéptidos
macrólidos
clindamicina
tetraciclínas
linezolid
%T > CIM
CIM
Page ! 46
tiempo
ATB con actividad dependiente del tiempo de exposición
concentración
vida media
prolongada
y EPA
• 
• 
• 
• 
• 
• 
betalactámicos
glucopéptidos
macrólidos
clindamicina
tetraciclínas
linezolid
ABC> /CIM
CIM
%T
CIM
Page ! 47
tiempo
•  aminoglucósidos
Page ! 48
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
fluorquinolonas
metronidazol
rifamicinas
cetólidos
colimicina
daptomicina
glucopéptidos
macrólidos
clindamicina
tetraciclínas
linezolid
•  betalactámicos
pico / CIM
ABC / CIM
T > CIM
10 - 12
25 - 100
50 - 100
Antibióticos con actividad
dependiente de la concentración
familia de
antibióticos
aminoglucósidos
objetivo
obtener un
pico sérico
de antibiótico
10-12 superior
a la CIM
recomendaciones
de dosificación
dosis única diaria 5-7 mg/kg de
gentamicina o tobramicina y
15-20 mg/kg de amikacina
administración en 30-60 min
en caso de IR alargar intervalo
entre dosis (no más de 48 h)
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¿Cómo mejorar la eficacia?
“Acción bactericida
concentración-dependiente”
➨  Administración en dosis única
Aminoglucósidos
“Resistencia adaptativa reversible”
Menor capacidad de penetración del AB en el interior de las bacterias, y
aparece en bacterias que sobreviven tras la exposición a
concentraciones del AB menores que la CMI.
Una dosis única de AG parece que disminuye la
posibilidad de “resistencia adaptativa reversible”.
Page ! 50
Antibióticos con actividad
dependiente del tiempo de exposición
familia de
antibióticos
Betalactámicos
Page ! 51
objetivo
mantener la
concentración
de antibiótico
(libre) 4-5
veces > CIM
durante al
menos el 50%
del intervalo
entre dosis
consecutivas
(preferiblemente
el 100 % del
intervalo)
recomendaciones
de dosificación
administrarlos en perfusión continua
administrar cada dosis en
perfusión lenta (2-4 h)
ajustar los intervalos entre dosis
(dar preferencia a beta-lactámicos
que tengan vida media larga)
Page ! 52
Dosificación estándar fue inapropiada en pacientes sépticos en uci y
neutropénicos. Monitorización
Page ! 53
Ther Drug Monit Volume 35, Number 1, February 2013
Concentración$sérica$doripenem$(µg/mL)$
Doripenem. Farmacocinética. Infusión intravenosa.
OPTIMIZACIÓN DEL TTO
ANTIBIÓTICO:
Prolongar la infusión permite
aumentar el %T>CMI, sin
necesidad de recurrir al escalado
de dosis.
Aumento de eficacia en patógenos
especialmente complicados
•$ 500$mg$x$1$h$(n$=$24)$
•$ 500$mg$x$4$h$(n$=$24)$
40$
30$
•$
•$
•$ •$
•$
20$
10$
•$
0$ •$
0$
•$
•$
1$
•$•$
•$
2$
•$
•$
•$•$
•$
3$
4$
•$
•$•$
•$
5$
Tiempo$(horas)$
•$
•$
6$
CMI=4$
•$
•$
7$
8$
"S
  eguridad y tolerabilidad
"  ↓ potencial de convulsiones
"  Mayor estabilidad
Tiempos de Infusión Prolongados
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El porcentaje de T que el AB betalactámico debe estar
por encima de la CMI es desconocido (50 – 100%)
T > CMI del 100%
Pacientes tratados con Ceftazidima y Cefepime para infecciones
graves:
•  Sepsis con bacteriemia
•  Infecciones del tracto respiratorio inferior
•  Infecciones del tracto urinario complicadas
Patients with T>MIC of 100% had significantly
greater clinical cure (82% vs. 33%; P=0.002) and
bacteriological eradication (97% vs. 44%;P< 0.001)
than patients with T>MIC of <100%.
Page ! 55
McKinnon PS et al. J Antimicrob Agents 2008; 31:345-51
Clinical Infectious Diseases 2013;56(2):236–44
A protocol for a multicentre randomised controlled trial of continuous betalactam infusion compared with intermittent beta-lactam dosing in critically ill
patients with severe sepsis: the BLING II study.
Dulhunty JM1, Roberts JA, Davis JS, Webb SA, Bellomo R, Gomersall C, Shirwadkar C, Eastwood GM, Myburgh J,
Paterson DL, Starr T, Udy AA, Paul SK, Lipman J; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials
Group; Australasian Society for Infectious Diseases Clinical Research Network
Crit Care Resusc 2013 Sep;15(3):179-85
.
Page ! 56
Continuous versus intermittent infusions of antibiotics for the treatment
of severe acute infections.
Shiu J1, Wang E, Tejani AM, Wasdell M.
No hay diferencias en mortalidad, recurrencia de infección
curación clinica, sobreinfección postratamiento y efectos
secundarios.
Sin embargo los amplios IC sugieren que los efectos
beneficiosos o perjudiciales no se pueden descartar para todos
los resultados.
Por lo tanto, la evidencia actual es insuficiente.
Page ! 57
Cochrane Database Syst Rev2013 Mar 28;
Estabilidad de los antibióticos
Tiempo en que la concentración del AB en
la bolsa se mantiene por encima del 90% de
la inicialmente preparada a una temperatura
ambiente de 22-24ºC
•  Piperacilina 30 horas
•  Ceftazidima 12 – 48 horas
•  Meropenem 6 – 8 horas
•  Imipenem
3 – 6 horas
•  Doripenem 12 horas
•  Vancomicina 24 – 48 horas
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Orientativo
Meropenem permanece
activo durante 4 horas en
solución salina a
temperatura ambiente
(Patel et al 1997)
Antibióticos con actividad
dependiente de la exposición total (ABC)
familia de
antibióticos
objetivo
recomendaciones
de dosificación
optimizar el
ABC / CIM
vancomicina
> 400
en caso de infección grave por S. aureus
resistente a meticilina obtener un valle
de 15-(20) mg/l
daptomicina
> 600
dosis de 4-10 mg/kg
linezolid
50-100
600 mg/8-12 h oral o iv
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Cvalle 15-20 mg/L
concentración
>90% pac ABC/CMI >400
ABC/CMI ≥400
Cvalle 10 mg/L
40-50% pac ABC/CMI >400
CMI =2
CMI
CMI = 1
AB
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Tiempo
Con esta dosificación no es posible conseguir un ABC/CMI ≥400
cuando la CMI es 2: % pacientes es <5%
La mortalidad asociada a bacteriemias por MRSA
no se ha reducido en los últimos 20 años
60$
% 30d-mortality
50$
40$
Pacientes44tratados4con4vancomicina$
43.3%
44.1+
30$
20$
10$
1988*1994$
Page ! 61
1999*2007$
periodo%
$
Paul%M,%et%al.$J%An.microb%Chemother%2010;%65:%2658?65
OCTAVO PASO
Noveno
Paso
Conozca los efectos colaterales y
sus interacciones medicamentosas
Valore combinación de Ab
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VANCO
! Niveles valle ( a partir de la 4ª dosis)
! Evitar niveles valle < 10µm/ml
! pK/pD en bacteriemia ABC/CMI ≥400
!  Si CMI ≤1
–  Valle: 15-20 mg/L (dosis de carga 25-30 mg/kg.
Luego 15-20mg/kg/8-12h)
! Si CMI = 2
Dosis de carga: 35 mg/kg y perfusión
Considerar
otro tratamiento
continua de 35 mg/kg y determinar el valle
Pagealternativo
! 63
en las 1ªs 24h
Roberts JA, et al... Antimicrob Agents Chemother 2011;55
OCTAVO PASO
Décimo
Paso
Desescalada Terapéutica
Duración óptima tratamiento
Page ! 64
" Reevaluar tras resultados de
Microbiología
" Reevaluar según evolución
clínica
" No alargar innecesariamente
el tratamiento
" 48-72h sin clínica
" Excepcto: SAMR, BGMR
" No acortar precipitadamente
el tratamiento
Page ! 65
8 vs 15 días en la NAVM
p<0,05
!  Para BGNNF hubo mayor tasa de recaídas en el grupo de 8 días (40,6%
vs. 25,4%).
!  Sin embargo, en los casos de recurrencia, hubo más bacterias
multirresistentes en el grupo de 15 días (62% vs 42%).
!  No hubo diferencias en el caso de MRSA (21 pacientes en cada grupo con
recaídas en menos del 20%).
Page ! 66
J.Chastre. JAMA 2003;290:2588
Page ! 67
!  Uso de la procalcitonina para guiar el inicio y duración del tratamiento
antibiótico en pacientes con infección respiratoria fue eficaz para
reducir la exposición a antibióticos sin un aumento en el riesgo de
mortalidad o fracaso del tratamiento.
!  Se necesitan ensayos adicionales de alta calidad en los pacientes
críticos
Page ! 68
Clinical Infectious Diseases 2012;55(5):651–62
OCTAVO PASO
Undécimo
Paso
No todo es el Antibiotico…
Terapia dirigida a la reanimación
temprana.
Page ! 69
N Engl J Med 2001;345:1359-1367
OCTAVO PASO
Duodécimo
Paso
Control del foco infeccioso
Page ! 70
Septic shock attributed to Candida infection:
importance of empiric therapy and source control.
Kollef M, Micek S, Hampton N, Doherty JA, Kumar A.
-  224 pac con shock séptico y hemocultivo + Candida
-  Mortalidad en pac con inicio AF (1ª24h) y adecuado control del
foco 52% vs 97% (p<0.001)
-  FR independientes de mortalidad hospitalaria:
-  Retraso en el inicio del AF : OR 33,7 (9.65-118.04) P = .005
-  Retraso en el control del foco: OR 77.40 ( 21.52-278.38); P = .001
Page ! 71
.CID 2012 Jun;54(12):1739-46
En definitiva…
El empleo innecesario o excesivo de antibióticos debe evitarse por un
imperativo de calidad
El primer objetivo debe ser garantizar la cobertura precoz de los patógenos
causantes de infecciones graves
El tratamiento de las infecciones en UCI es un asunto dinámico (en el que
las necesidades pueden variar en el tiempo) y complejo, pues a menudo
implica algo más que la elección de un antibiótico.
La resistencia puede reducirse mediante tratamientos optimizados
farmacológicamente y/o por medidas adyuvantes
La adecuada elección del antibiótico, y su correcta dosificación, son de
vital importancia, para la efectividad del tratamiento y la menor
morbimortalidad de los pacientes, y para evitar el desarrollo de resistencias
Page ! 72
Page ! 73
Gracias
Page ! 74
FIN