Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y
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Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Algunas definiciones Farmacología. Es la ciencia que estudia el origen y propiedades fisicoquímicas de las substancias químicas, que introducidas desde el exterior del organismo: se absorben, distribuyen e interactúan con las células de los seres vivos y sus moléculas, se biotransforman y excretan, siendo usadas o no con fines terapéuticos. Estudia especialmente la farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos, que gracias a su acción farmacológica, manifiestan cambios fisiológicos (efectos) en los sistemas vivos, por lo que son usadas generalmente con fines terapéuticos. Farmacología clínica o médica. Es la ciencia que estudia las substancias químicas empleadas para prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades. Estudia especialmente como los fármacos aplicados a estados fisiopatológicos del ser humano, logran revertir el problema a su anterior estado fisiológico. Toxicología. Es la rama de la farmacología que estudia los efectos adversos o tóxicos de las diferentes substancias (fármacos o no) que actúan sobre los sistemas orgánicos produciendo efectos indeseables e indica su forma de tratarlos. Tóxico es toda substancia inorgánica que produce daño a nuestros órganos o células. Toxina es un veneno biológico sintetizado por plantas o animales. Droga. Es cualquier agente químico que afecta los procesos fisiológicos o bioquímicos de los seres vivientes, pudiendo producir efectos benéficos o adversos. Fármaco. Es toda sustancia natural o sintética que tenga alguna actividad farmacológica y que se identifique por sus propiedades físicas, químicas o acciones. Medicamento. Es toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas. Cuando un producto contenga nutrimentos, será considerado como medicamento, siempre que se trate de un preparado que contenga de manera individual o asociada: vitaminas, minerales, electrolitos, aminoácidos o ácidos grasos, en concentraciones superiores a las de los alimentos naturales y además se presente en alguna forma farmacéutica definida y la indicación de uso contemple efectos terapéuticos, preventivos o de rehabilitación. 1 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Farmacocinética. Estudia lo que el organismo le hace a un fármaco, desde el momento en que se ministra una dosis de éste y llega a la circulación, aparece cualquier efecto terapéutico o tóxico y se depura, para esto se llevan a cabo varios procesos fisicoquímicos que son llamados farmacocinéticos como los de: absorción, distribución, biotransformación y excreción de un medicamento. Estos procesos influyen y tienen relación con la concentración del fármaco en diferentes sitios del organismo, con sus efectos farmacológicos y/o tóxicos, los que pueden modificarse cuando el individuo está bajo diferentes condiciones fisiopatológicas. Farmacodinamia. Estudia la forma dinámica en que interactúan los fármacos, su mecanismo de acción sobre las células de los organismos vivos, como se produce esta acción y su efecto farmacológico, manifestado por los cambios fisiológicos en el organismo. En resumen es lo que el fármaco le hace al organismo. Utiliza los aspectos y técnicas experimentales de la biología celular y molecular, genética, fisiología, bioquímica, microbiología, inmunología y patología. Penetración. Es la capacidad que tienen los medicamentos para introducirse por diferentes mecanismos a través de las barreras biológicas al interior de nuestro organismo. Absorción. Es el proceso por el cual un medicamento se introduce desde el exterior de nuestro organismo hasta llegar al torrente circulatorio, para que esto sea posible, debe pasar a través de varias membranas que están constituidas por un modelo lipoproteico, que solo permite el pasaje de las substancias liposolubles y es impermeable para las substancias hidrosolubles, las cuales solo pueden atravesar la membrana celular por los poros, si tienen un tamaño molecular pequeño o por los espacios celulares. La eficiencia de la absorción difiere según la vía de ministración. Distribución. Es el proceso por el cual un medicamento llega a diferentes regiones de nuestro cuerpo, gracias al sistema circulatorio y a su fijación con las proteínas, para lo que gracias a los diferentes mecanismos de difusión y coadyuvados por la presión arterial pasa nuevamente por las diferentes membranas celulares, paredes capilares (poros, espacios intersticiales) llegando así al líquido intersticial y órganos blanco. Metabolismo. Es el proceso que sufre un fármaco dentro de nuestro organismo, mediante el cual en muchos casos se modifican sus características fisicoquímicas y su actividad farmacológica, produciéndose de esta manera su biotransformación lo que le permite activarse o depurarse. 2 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Depuración (biotransformación / excreción). Es el proceso de biotransformación o excreción mediante el cual un fármaco es metabolizado (inactivado) o llevado al exterior de nuestro cuerpo, desapareciendo así sus efectos farmacológicos. pKa / pH. Expresa el grado de disociación (ionización) que tiene una substancia y depende del pH del medio, a la vez el grado de ionización indica la liposolubilidad y su hidrosolubilidad, por lo tanto la capacidad de absorberse, distribuirse y excretarse que tiene un fármaco. La magnitud de este efecto puede calcularse con la ecuación de HendersonHasselbach. Es uno de los factores más importantes para la difusión de los medicamentos en los lípidos. Ádébil / base débil. La mayoría de los fármacos son ácidos o bases débiles, por lo tanto son más liposolubles al estar en forma poco ionizada, su absorción es más fácil, cuanto más hidrosolubles están más ionizados, su excreción será más fácil, por lo tanto su excreción renal dependerá generalmente del pH de la orina. Fin de acción. Es cuando un medicamento deja de producir su acción farmacológica, puede deberse a procesos: metabólicos (biotransformación) o de excreción. Farmacovigilancia. Es el conjunto de actividades orientadas a la identificación, evaluación, gestión y divulgación oportuna de la información relacionada con los incidentes adversos, problemas de seguridad o efectos adversos que presente un medicamento durante su uso, a fin de tomar medidas eficientes que permitan proteger la salud de una población determinada. Farmacoepidemiología. Es una disciplina relativamente nueva, establece un puente entre la Epidemiología y la Farmacología Clínica. Aplica los métodos propios de la Epidemiología para indagar problemas específicos de la Terapéutica en el ser humano. 3 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil 15. 1 Procedimiento para la prescripción de medicamentos 1. Identificación de los padecimientos que requieren medicamentos 2. Consulta y análisis Antecedentes de consumo de los medicamentos Guías de práctica clínica nacionales o de otros países Publicaciones basadas en la mejor evidencia científica Consensos internacionales de medicación en padecimientos específicos 3. Reconocimiento de las indicaciones terapéuticas 4. Diseño y elaboración de criterios y recomendaciones para la prescripción de medicamentos para un paciente en particular (prescripción razonada) Clasificación de medicamentos 1. Según sus funciones terapéuticas Acidificantes urinarios Analgésicos Antiflatulentos Antimiasténicos Escabicidas Antifúngicos Antimicóticos Andrógenos Antiglaucomatosos Antineoplásicos Anestésicos Antigotosos Antirreumáticos Anorexígenos Antiácidos Antiacnéicos Antiadrenales Antianginosos Antigripales Antihelmínticos Antihemorrágicos Antihemorroidales Antihipercalcémicos Antisárnicos Antiseborréicos Antisépticos Antitiroideos Antituberculosos Antiarrítmicos Antihipercolesterolémicos Antitusivos Antiartríticos Antihiperlipémicos Antiulcerosos Antiartrósicos Antihiperoxalúricos Antiurolitiásicos Antiasmáticos Antihiperpotasémicos Antivaricosos Antibacterianos Antihiperprolactémicos Antivertiginosos Esteroides Estimulantes motilidad gástrica Estimulantes del sistema nervioso central Germicidas Hipocolesterolemiantes Hipoglicemiantes Hipolipemiantes Hormonas Inhibidores dopaminérgicos Inhibidores gonadotróficos Inhibidores del parto Inhibidores secreciones gástricas Inmunosupresores 4 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Anticoagulantes Antihipertensivos Anticolelitiásicos Antihipertiroidales Anticonceptivos Anticonvulsivantes Antidiarréicos Antidisquinéticos Antidiuréticos Antídotos Antieméticos Antiespasmódicos Antihiperuricémicos Antihipocalcémicos Antihipocolesterolemiantes Antihipotensivos Antihistamínicos Antiinflamatorios Antijaquecosos Antileprosos Antivirales Bloqueadores neuromusculares Broncodilatadores Capilaroprotectores Cardiotónicos Ciclopléjicos Citotóxicos Colelitolíticos Cosméticos Descongestionantes Antiespásticos Antilitiásicos Diuréticos Antifibróticos Antimaláricos Eméticos Laxantes Midriáticos Mielodepresores Mióticos Mucolíticos Orexígenos Oxitócicos Pediculicidas Placebos Profilácticos Protectores de radiaciones 2. Según la especialidad farmacéutica Es el medicamento de composición e información definidas, de forma farmacéutica y dosificación determinadas, preparado para su uso medicinal inmediato, dispuesto y acondicionado para su dispensación al público, con denominación, embalaje, envase y etiquetado uniformes según lo dispongan las autoridades sanitarias. Fórmula magistral: Es el medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacéutico, o bajo su dirección, para cumplimentar expresamente una prescripción facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, según las normas técnicas y científicas del arte farmacéutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacéutico y con la debida información al usuario. Preparado o fórmula oficinal: Es aquel medicamento elaborado y garantizado por un farmacéutico o bajo su dirección, dispensado en su oficina de farmacia o servicio farmacéutico, enumerado y descrito por el Formulario, destinado a la entrega directa a los enfermos a los que abastece dicha farmacia o servicio farmacéutico. Medicamento prefabricado: Es el medicamento que no se ajusta a la definición de especialidad farmacéutica y que se comercializa en una forma farmacéutica que puede utilizarse sin necesidad de tratamiento industrial y al que la autoridad farmacéutica otorgue autorización e inscriba en el registro correspondiente. Medicamento en investigación: Forma farmacéutica de una sustancia activa o placebo, que se investiga o se utiliza como referencia en un ensayo clínico, incluidos 5 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil los productos con autorización de comercialización cuando se utilicen o combinen, en la formulación o en el envase, de forma diferente a la autorizada, o cuando se utilicen para tratar una indicación no autorizada, o para obtener más información sobre un uso autorizado. 3. Según la prescripción médica • • Medicamento de venta libre: Son aquellos medicamentos que se distribuyen libremente en las farmacias, sin necesidad de receta o prescripción médica. Se dividen en dos categorías: o Las especialidades farmacológicas publicitarias (EFP) se corresponden con medicamentos publicitados en los medios de comunicación de masas o Los productos OTC (over the counter) son fármacos destinados al alivio, tratamiento o prevención de afecciones menores, con los que se posee una amplia experiencia de uso y han sido expresamente autorizados. Medicamento con receta médica: Son aquellos medicamentos recetados por un médico para el tratamiento de una enfermedad o síntoma en concreto. 4. Según derecho de explotación • • Medicamentos con patente: Aquellos medicamentos de investigación propia del laboratorio que los comercializa, sujetos a la protección comercial que brindan las agencias internacionales de patentes Medicamentos genéricos: Aquellas presentaciones de moléculas que ya no están protegidas por la patente de su investigador 5. Según la vía de ministración Puede ser enteral (tubo digestivo) o parenteral (diferente al tubo digestivo). La enteral abarca la vía bucal y la rectal. Bucal • Oral. La mayor parte de los fármacos ministrados vía oral buscan una acción sistémica, tras un proceso previo de absorción entérica. Constituye la vía más utilizada de ministración de fármacos, en formas líquidas y formas sólidas. 6 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil • • a. Formas orales líquidas. No plantean problemas de disgregación o de disolución en el tubo digestivo, lo que condiciona una acción terapéutica más rápida. Por el contrario no están protegidas, en caso de reactividad, frente a los jugos digestivos. Resultan de elección particularmente en niños. Los líquidos para administración oral son habitualmente soluciones, emulsiones o suspensiones que contienen uno o más principios activos disueltos en un vehículo apropiado. Los vehículos pueden ser: ─ Acuosos, para disolver principios activos hidrosolubles. Los más comunes son los jarabes (que contienen una alta concentración de azúcar, hasta un 64%) ─ Mucílagos, líquidos viscosos resultantes de la dispersión de sustancias gomosas (goma arábiga, tragacanto, agar, metilcelulosa) en agua. Se usan, sobre todo, para preparar suspensiones y emulsiones ─ Hidroalcohólicos, los elixires son soluciones hidroalcohólicas (25% alcohol) edulcoradas utilizadas para disolver sustancias solubles en agua y alcohol Estas formas líquidas pueden contener también sustancias auxiliares para la conservación, estabilidad o el enmascaramiento del sabor del preparado farmacéutico (conservantes, antimicrobianos, antioxidantes, tampones, solubilizantes, estabilizantes, aromatizantes, edulcorantes y colorantes autorizados). b. Formas sólidas, como comprimidos, cápsulas, granulados, sellos, píldoras, tabletas, pastillas oficinales o trociscos, liofilizados Sublingual Rectal Parenteral Abarca las vías: Intramuscular, subcutánea, intravenosa, intraperitoneal, intracardiaca, intraraterial, subaracnoidea (intratecal), intraósea Tópica Vaginal Inhalatoria Otras vías. Intraplacentaria, leche materna, fetal. 7 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil 6. Según la Legislación Mexicana A. Por su forma de preparación Magistrales: cuando sean preparados conforme a la formula prescrita por un médico Oficinales: cuando la preparación se realice de acuerdo a las reglas de la farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos Especialidades farmacéuticas: cuando sean preparados con fórmulas autorizadas por la Secretaria de Salud, en establecimientos de la industria químico-farmacéutica B. Por su naturaleza Alopáticos: toda substancia o mezcla de substancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación, que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas, y se encuentre registrado en la farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos para medicamentos alopáticos Homeopáticos: toda sustancia o mezcla de sustancias de origen natural o sintético que tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación y que sea elaborado de acuerdo con los procedimientos de fabricación descritos en la farmacopea homeopática de los Estados Unidos Mexicanos, en las de otros países u otras fuentes de información científica nacional e internacional Herbolarios: los productos elaborados con material vegetal o algún derivado de éste, cuyo ingrediente principal es la parte aérea o subterránea de una planta o extractos y tinturas, así como jugos, resinas, aceites grasos y esenciales, presentados en forma farmacéutica, cuya eficacia terapéutica y seguridad ha sido confirmada científicamente en la literatura nacional o internacional. C. De acuerdo a su venta y suministro al público I. II. Medicamentos (estupefacientes) que solo pueden adquirirse con receta o permiso especial, expedido por la Secretaria de Salud Medicamentos (psicotrópicos) que requieren para su adquisición receta médica que deberá retenerse en la farmacia que la surta y ser registrada en los libros de control. El médico tratante podrá prescribir dos presentaciones del mismo 8 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil III. IV. V. VI. VII. producto como máximo, especificando su contenido. Esta prescripción tendrá vigencia de treinta días a partir de la fecha de elaboración de la receta Medicamentos (otros psicotrópicos) que solamente pueden adquirirse con receta médica que se podrá surtir hasta tres veces, la cual debe sellarse y registrarse cada vez en los libros de control que al efecto se lleven. Esta prescripción se deberá retener por el establecimiento que la surta en la tercera ocasión; el médico tratante determinara, el número de presentaciones del mismo producto y contenido de las mismas que se puedan adquirir en cada ocasión Se podrá otorgar por prescripción médica, en casos excepcionales, autorización a los pacientes para adquirir anticonvulsivos directamente en los laboratorios correspondientes, cuando se requiera en cantidad superior a la que se pueda surtir en las farmacias Medicamentos que para adquirirse requieren receta médica, pero que pueden resurtirse tantas veces como lo indique el médico que prescriba Medicamentos sin receta, autorizados para su venta exclusivamente en farmacias Medicamentos que para adquirirse no requieren receta médica y que pueden expenderse en otros establecimientos que no sean farmacias. No podrán venderse medicamentos u otros insumos para la salud en puestos semifijos, módulos móviles o ambulantes Los productos de origen biológico o substancias análogas semisintéticas, se clasifican en: Toxoides / toxinas, vacunas y preparaciones bacterianas de uso parenteral Vacunas virales de uso oral o parenteral Sueros y antitoxinas de origen animal Hemoderivados Vacunas y preparaciones microbianas para uso oral Materiales biológicos para diagnostico que se administran al paciente Antibióticos Hormonas macromoleculares y enzimas Las demás que determine la Secretaria de Salud Ver: http://www.cem.itesm.mx/derecho/nlegislacion/federal/150/ La prescripción es un proceso lógico deductivo, basado en una información global y objetiva acerca del problema de salud que presenta un paciente. En este proceso, a partir del conocimiento adquirido, el prescriptor escucha el relato de síntomas del paciente, efectúa un 9 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil examen físico en busca de signos, realiza exámenes clínicos, si corresponden, y concluye en una orientación diagnóstica y toma una decisión terapéutica. La prescripción debe ser considerada como un acto formal, entre el diagnóstico y la ejecución del tratamiento y no como un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales o del paciente. La prescripción médica corresponde a un acto complejo, que requiere de conocimientos, experiencia profesional, habilidades específicas, un gran sentido de responsabilidad y una actitud ética. Asimismo, se debe recordar que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la prescripción. La prescripción de medicamentos que realiza el profesional de la salud es el resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la evolución de una enfermedad y con el papel que los fármacos desempeñan en su tratamiento. Así, después de establecido el diagnóstico definitivo se requiere de un ejercicio de inteligencia clínica para valorar cuál será la mejor estrategia terapéutica (farmacológica o no), entre todas las posibles alternativas existentes. En cada prescripción se reflejan: los medicamentos disponibles, la información que ha sido difundida acerca de ellos (que ha llegado al médico y lo que él ha interpretado) y las condiciones en que se lleva a cabo la atención médica. El profesional en la prescripción debe además compartir las expectativas con su paciente, brindarle la información que requiera, comprobar que conoce los riesgos a que se somete al utilizar un medicamento y, por sobre todo, procurar que el tratamiento prescrito esté al alcance de sus posibilidades económicas. La selección correcta de un fármaco se debe realizar tomando en cuenta criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Además, se debe brindar un apropiado esquema de tratamiento, de acuerdo con las características individuales del paciente, indicándolo en forma verbal y escrita, para poder facilitar el cumplimiento de la prescripción. De igual o mayor relevancia, es garantizar un seguimiento apropiado de nuestra conducta prescriptiva y planificar una evaluación sistemática, no solo de la evolución clínica de la enfermedad, sino de las consecuencias del tratamiento prescrito (relación beneficio-riesgo) en la práctica clínica real. El uso racional de medicamentos implica obtener el mejor beneficio, con el menor número posible de medicamentos, durante el menor tiempo posible y a un costo razonable. Sin embargo, la prescripción irracional o inadecuada de medicamentos ocurre a menudo. La 10 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil utilización excesiva de medicamentos, a veces por complacencia, contribuye a perpetuar o acentuar las expectativas erróneas del paciente, y en ocasiones del propio prescriptor, de que los problemas de salud se solucionan siempre con medicamentos y que cada síntoma o signo debe conducir a una intervención farmacéutica. La prescripción adecuada es posible si el profesional, con conocimientos basados en información actualizada e independiente y con la destreza necesaria, es capaz de identificar los problemas del paciente, permitiéndole seleccionar un esquema terapéutico adecuado. Si elige un medicamento, éste debe ser el apropiado a las necesidades clínicas del paciente, indicado a una dosificación que satisfaga sus requerimientos individuales, por un período adecuado y al costo más asequible. Para lograr este objetivo se debe contar con herramientas metodológicas y de búsqueda de información independiente, que permitan objetivar y racionalizar al máximo el proceso deductivo, que culmina con la emisión de una prescripción, plasmada en una receta médica. Objetivos de una buena prescripción Contribuir a preservar o mejorar la salud y bienestar del paciente Maximizar la efectividad en el uso de los medicamentos Minimizar los riesgos a los que se expone al paciente al usar un medicamento Minimizar los costos en la atención de salud por medio del uso racional del medicamento Respetar las opiniones de los pacientes / familiares / cuidador primario, en toda decisión terapéutica Aspectos que influyen en la prescripción Aspectos normativos Publicidad y promoción de los fabricantes o distribuidores de medicamentos Educación y promoción del conocimiento Aspectos socio-económicos La farmacoterapia racional, debe ser entendida como un conjunto de decisiones y acciones que, sobre la base de un correcto diagnóstico e identificación de los problemas del paciente, involucra: La consideración de las medidas no farmacológicas La determinación de usar o no medicamentos 11 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil La correcta selección de estos agentes terapéuticos (en caso de ser necesarios) La elaboración de un apropiado régimen de dosificación, seguido de instrucciones claras y completas para facilitar el cumplimiento de la terapia Un adecuado seguimiento o monitoreo de la evolución del paciente El proceso de la terapéutica racional consiste en: Definir el o los problemas de salud del paciente Especificar los objetivos terapéuticos Diseñar un esquema terapéutico apropiado para el paciente Indicar el tratamiento (lo que en materia de medicamentos se traduce en escribir la receta) Entregar información, instrucciones y advertencias Supervisar la evolución del tratamiento (pasiva-paciente-, activa-prescriptor-) La información para prescribir incluye: Forma farmacéutica y formulación Indicaciones terapéuticas Farmacocinética y farmacodinamia en humanos Contraindicaciones Precauciones o restricciones durante el embarazo y lactancia Reacciones secundarias adversas Interacciones medicamentosas y de otro género Alteraciones de pruebas de laboratorio Precauciones y relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y fertilidad Dosis y vía de ministración Manifestaciones y manejo de sobredosificación o ingestión accidental Presentación Recomendaciones de almacenamiento, leyendas de protección 12 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Prescripción / receta médica La prescripción de estupefacientes se hará en recetarios especiales, que contendrán, para su control, un código de barras asignado por la Secretaría de Salud, o por las autoridades sanitarias estatales (ver Ley General de Salud). Los requisitos que contiene la receta son: Institución de salud pública o privada Logotipo Nombre del médico especialista quien prescribe Especialidad e Institución que expidió el título Número de cédula de especialidad Fecha / hora* Nombre del paciente Número de expediente* Edad y peso* Diagnóstico(s)* Denominación genérica y distintiva del medicamento (fármaco)* Dosis* Puede agregarse nombre(s) comercial del medicamento* Vía de ministración* Frecuencia* Duración del tratamiento por cada fármaco* Domicilio completo y teléfono de la Institución o del médico Firma del médico* Si la recetas es una institución pública o privadas, debe contener el sello de la institución** *Autógrafo **Sello de la institución no impresión No abreviaturas 13 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Auditoria de la receta Indicadores BPP (buenas prácticas de prescripción) Nombres genéricos Monoterapia Formularios básicos Medicamentos esenciales Menor uso de antibióticos Menor uso de parenterales Mayor disponibilidad Menor gasto en fármacos Prescripción en Terapia Física y Terapia Ocupacional El objetivo principal del programa consiste en corregir y equilibrar los parámetros físicos deficitarios, restablecer la función, y ayudar a resolver las dificultades psicológicas, sociales y profesionales. Como el tratamiento es deliberadamente activo, basado en la función, las evaluaciones realizadas al principio, durante y al final del programa fijan y delimitan los objetivos en función de las posibilidades de cada paciente, sea sedentario o con actividad física intensa, indispensables para la prescripción. Estas prueban muestran la progresión y la recuperación funcional. Los objetivos de restablecimiento son alcanzados gracias a la acción de un equipo de trabajo coordinado por el Médico Especialista en Rehabilitación, este modo, el niño con discapacidad ya no es atendido a través de la relación dual habitual sino por la acción conjunta de los diferentes profesionales, éstos hablan un lenguaje común, tienen un objetivo idéntico y trabajan en el mismo sitio. La buena coordinación del equipo y las reuniones semanales de síntesis favorecen la armonización necesaria alrededor del paciente. La participación de los jóvenes pacientes, de sus familiares y de su cuidador primario en el acto terapéutico, las decisiones técnicas de los profesionales que intervienen en el proceso de recuperación funcional y la precocidad de la intervención condicionan la eficacia del tratamiento. 14 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Los métodos empleados forman parte de las técnicas habitualmente utilizadas; se diferencian por el modo de aplicación, que da prioridad a la actividad lúdica. Estos cuidados pueden dividirse en dos tipos: la prevención de alteraciones de la motricidad activa y el desarrollo de dicha motricidad para el alcance de una funcionalidad. La prescripción en Medicina de Rehabilitación tiene un carácter de coordinación –guía- para la atención, se requiere de habilidades de un clínico integral que es experto en las interacciones de terapeuta y paciente para formar un equipo de atención médica efectiva individualizado a las necesidades del paciente en particular, su familia y su cuidador primario. Los déficits en la base de conocimientos o del equipo y habilidades de interacción con los pacientes provocan atención y planes de tratamiento subóptimos. El grado de documentación y especificación requerida depende del modo de interacción del equipo y el tratamiento adoptado por los profesionales. La participación efectiva en la planificación del tratamiento sin embargo, necesita de la capacidad de generación y de apoyo del fundamento de las intervenciones múltiples. Estas intervenciones deben apreciarse en términos de su impacto sobre la función, así como en procesos fisiopatológicos de cada niño con discapacidad. Los planes de tratamiento se generan a partir de objetivos que surgen de la lista de problemas desarrollada durante la evaluación. La evaluación de resultados en un conjunto de problemas identificados pueden clasificarse de varias maneras, pero generalmente se organizan como médicos, de rehabilitación y sociales. Se genera así, un conjunto de objetivos para los resultados esperados del tratamiento deseado, junto con una estimación de la duración de la terapia necesaria para llevar a cabo cada uno. Tales metas forman el corazón de un plan de tratamiento integral. Este plan es una herramienta que examinan los pacientes, familiares / cuidador primario, terapeutas y otros profesionales del equipo para el pronóstico con expectativas. Forma la base de que todos los miembros del equipo pueden sugerir adiciones, supresiones o modificaciones. El plan de tratamiento no es un documento estático, es dinámico para los objetivos, hacia nuevas metas, que sean reales y alcanzables. 15 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Se desarrollan estrategias de tratamiento para lograr los objetivos identificados. Las estrategias específicas pueden dirigirse por el médico, terapeuta o, idealmente, mutuamente, a través del proceso interdisciplinario. El especialista en Medicina de Rehabilitación debe estar bien informado sobre todas las terapias pertinentes y sus potenciales beneficios más riesgos para aplicar óptimamente las intervenciones específicas que desea de cada especialidad de la terapia que le ayudará a lograr los objetivos deseados de los pacientes. La disponibilidad, beneficios y riesgos de equipo de adaptación y su uso para facilitar la independencia en las actividades de la vida diaria; mejorar la movilidad, comunicación y actividades de ocio; o disminución del dolor debe entenderse bien. Un conocimiento de los efectos esperados y efectos secundarios, así como una base de conocimiento fisiopatológica y farmacológica, permite intervenciones terapéuticas apropiadas. Es una exigencia el conocimiento sobre la física, biofísica, fisiología y fisiopatología de todas las modalidades prescritas. Esto permite una prescripción racional sobre intensidad, métodos de aplicación, sitios, duración, frecuencia y precauciones como una garantía de tales tratamientos. El Médico en Rehabilitación debe proscribir las intervenciones inadecuadas y prescribir intervenciones apropiadas. Hay una desventaja cuando la prescripción es muy dirigida ya que puede ser tomada como una señal por el consultor no para pensar, cuestionar o ser creativo en abordar los problemas del niño con discapacidad, sino simplemente para realizar los servicios como técnico. Para minimizar este impacto negativo potencial sobre la creatividad profesional y la experiencia para resolver problemas, las solicitudes de atención deben ser específicas, es decir, con base en un plan con objetivos de tratamiento. En ocasiones, los miembros del equipo no están dispuestos a seguir las indicaciones de tratamiento específico, su plan de tratamiento está basado en su impresión de lo que es en el mejor interés del paciente, sin consultar con el médico tratante. Esto viola la confianza depositada en el consultor y al reglamento por el cual uno debe generar referencias entre los proveedores de cuidado de la salud. Estas prácticas exponen al terapeuta y al paciente cuando no hay supervisión médica. La relación entre el médico de rehabilitación y los profesionales consultados deberá ser colegial y de acción mutua que favorezca la creatividad y resolución de problemas entre los 16 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil profesionales y por lo tanto puede aumente la calidad de la atención de los niños con discapacidad. Cuando se solicita la terapia formal, se le explica al niño, su familia y cuidador primario sobre el tratamiento. Esto incluye los programas de casa y seguimiento para verificar cumplimiento según sea necesario. Los objetivos del tratamiento físico están dirigidos hacia el desarrollo psicomotor, la integración de la actividad refleja, las repercusiones en el sistema musculoesquelético, la motricidad, la locomoción / el desplazamiento y a los aspectos lúdicos partiendo siempre de la prevención. 15.2 Prescripción en Terapia Física Una vez que se tiene el diagnóstico de discapacidad, los objetivos de tratamiento y el plan de rehabilitación se solicita al profesional de Terapia Física la atención del paciente y su familia / cuidador primario. Se considera también, la fisiología del ejercicio, la condición del niño, un panorama preventivo más que curativo, el involucro del niño, familia / cuidador primario (proceso de educación para la salud). Propuesta de prescripción en el niño con alteraciones musculoesqueléticas o del sistema nervioso periférico Modalidad terapéutica Para la prescripción se necesita: la especificación del medio físico, el tipo de equipo, el sitio de aplicación en el niño, la posición del niño, la técnica sugerida, la dosis, el tiempo de aplicación, las precauciones, la vigilancia-supervisión, y si hay algunas observaciones más. Este esquema puede emplearse con cualquier modalidad terapéutica. A continuación, se resaltan algunos aspectos en la prescripción de ejemplos de modalidad terapéutica: Calor superficial: tipo de equipo, sitio de aplicación, técnica sugerida, tiempo de aplicación, precauciones y vigilancia-supervisión Calor profundo: tipo de equipo, dosificación, técnica sugerida, tiempo de aplicación, precauciones, vigilancia-supervisión 17 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Electroterapia: tipo de corriente (directa, alterna. Frecuencia alta, mediana, baja. Rusa, interferenciales, diadinámicas, exponenciales, estimulación eléctrica nerviosa transcutánea –TENS-, etc.), dosificación (duración de onda –ms-, intensidad –amperes-, frecuencia –Hertz o pulsos por segundo-, forma –continuo, ráfagas-, etc.), Técnica sugerida (colocación de electrodos). Tiempo de aplicación, precauciones, vigilanciasupervisión Hidroterapia: Equipo, tiempo de aplicación, metas, técnica sugerida, ejercicio terapéutico, precauciones, vigilancia-supervisión Masoterapia Tipo, técnica sugerida, sitio (piel, cicatriz, masas musculares), posición del paciente, precauciones, vigilancia-supervisión Movilizaciones Tipo (pasivas-no se aconsejan en niños-, asistidas, activas), articulaciones requeridas, posición del paciente, precauciones, vigilancia-supervisión Ejercicios de estiramiento muscular Tipo / sugerencia de técnica, músculo(s) a tratar, precauciones, vigilancia-supervisión Educación / re-educación muscular Sugerencia de técnica, músculo(s) a tratar, precauciones, vigilancia-supervisión. Muy importante siempre dirigirse a balance muscular, además de la calificación muscular (1 y 2) Ejercicios de fortalecimiento muscular. Sugerencia de técnica, músculo(s) a tratar, precauciones, vigilancia-supervisión. Muy importante siempre dirigirse a balance muscular, además de la calificación muscular (3 y 4) Otras técnicas Existen variadas técnicas de tratamiento en terapia física, todas ellas con indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios que son conocidas por el Médico en Rehabilitación para su prescripción abarcando: tipo de equipo (en caso de haberlo), sugerencia de técnica, posición del paciente, metas, precauciones, vigilancia-supervisión. 18 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Las técnicas puede incluir: mesa inclinable, posicionador, parapodium, pelota suiza, barras paralelas, habilitación / re-educación de la marcha. Ejercicios de Klapp (especificar aproximación, cuatro puntos, etc.). Ejercicios de Buerger (especificar en decúbito, en sedente, etc.). Ejercicios de Risser (especificar metas y sugerir técnica). Técnicas prequirúrgicas / postquirúrgicas. Programas de casa / guías de tratamiento. Kinesio Taping, Soporte parcial de peso. Sistemas robóticos. Sistemas de realidad virtual. Propuesta de prescripción en el niño con alteraciones del sistema nervioso central Modalidad terapéutica* Masoterapia* Movilizaciones* Ejercicios de estiramiento muscular* Re-educación / habilitación motora Es un proceso diferente, ya que existen alteraciones del tono muscular, alteraciones en los movimientos activos, presentación de patrones de movimiento (flexor / extensor), cambios en el control voluntario, alteraciones en la coordinación muscular (músculos agonistas, antagonistas, sinergistas, estabilizadores), liberación refleja, presencia de reflejos patológicos, alteraciones sensitivas y sensoriales, cambios cognitivos, condiciones asociadas y co-morbilidad Métodos muy específicos como la filosofía de facilitación neuromuscular propioceptiva, concepto Bobath, método de Phelps, método Doman, entre muchos más Hidroterapia*, sugerencia de técnica Educación / re-educación de marcha: sugerencia de técnica, sugerencia de equipo, supervisión, precauciones, tiempo (tolerancia), con equipo ortésico, con auxiliares de marcha, electro-estimulación funcional (FESS), robótica, etc. Realidad virtual: Sugerencia de técnica, sugerencia de equipo, metas, supervisión, precauciones, tiempo (tolerancia), con equipo ortésico, etc. 19 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Otras técnicas*. Existen muy variadas, con o sin equipos mecánicos, electrónicos, robóticos o computarizados. Indispensable para su prescripción, un basto conocimiento por parte del Médico como del Terapeuta *Descritas antes Cada día es aconsejable que exista la evaluación por el Profesional de Terapia Física del niño, para la toma de decisiones sobre la intervención de la terapia propuesta; se tratará de acuerdo a cada paciente, según su estado general y disposición; incluso pueden definirse nuevas propuestas u otras alternativas de atención que se discutirán con el Médico de Rehabilitación, para que en conjunto modifiquen los objetivos y el tratamiento físico. La terapia física óptima dependerá del conocimiento que se tenga de la condición del menor (diagnóstico de discapacidad, curso clínico y pronóstico), del trabajo en equipo niño-cuidador primario-terapeuta físico-médico de rehabilitación; de la habilidad del terapeuta físico (la mejor técnica es la que domine); de la experiencia del equipo médico-terapeuta, y, la participación de los demás miembros del equipo, con objetivos comunes y una meta definida. En la prescripción se especifica el número de sesiones, el programa de casa y la fecha de seguimiento para la revaloración (evolución / progresión). 15.3 Prescripción en terapia ocupacional Bajo una perspectiva de rehabilitación, la Terapia Ocupacional prescribe ocupaciones, interacciones y adaptaciones del entorno para facilitar a la persona la recuperación, el desarrollo o la conservación de roles para mantener el bienestar personal, lograr metas significativas y relaciones apropiadas en su marco sociocultural. (Cuadro 1) 20 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Ocupación Relaciones Independencia Roles Adaptar la ocupación Adaptar las relaciones Adaptar para la independencia Adaptar roles Mantener Mantener la ocupación Mantener las relaciones Mantener la independencia Mantener roles Desarrollar Desarrollar la ocupación Desarrollar las relaciones Desarrollar la independencia Desarrollar roles Recuperar Recuperar la ocupación Recuperar las relaciones Recuperar la independencia Recuperar roles Adaptar Cuadro1: García Gonzalo, N; Talavera Valverde, M.A.; Canosa Domínguez, N. (2003) El paciente y su familiar / cuidador primario, el terapeuta, la actividad y el ambiente son cuatro elementos disponibles para el Terapeuta Ocupacional para valorar y motivar al niño en el cumplimiento de los programas de tratamiento. Algunas definiciones Actividad Conjunto de funciones integradas por movimientos coordinados y dirigidos para satisfacer una necesidad. Ocupación Actividad con propósito y significado para la persona. Usando los beneficios de una actividad, el terapeuta previene, restaura y desarrolla el estado físico, mental, sensorial y social del individuo con alguna discapacidad. La Terapia Ocupacional centra su estudio en el desempeño ocupacional humano, con relación a la misma persona, a su grupo social y al contexto local, regional y mundial. Para la prescripción de Terapia Ocupacional se considerará su proceso que abarca: Ámbito ocupacional: constituido por el contexto y las demandas de la actividad Factores del paciente (componentes del desempeño), se encuentra en la historia clínica de Medicina de Rehabilitación 21 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Desempeño ocupacional: abarca áreas del desempeño, habilidades y patrones Diseño e implementación de la intervención: Métodos, resultados, progreso Perfil ocupacional Metas del paciente Algunos objetivos en Terapia Ocupacional son: Mejorar el desempeño de las actividades básicas de la vida diaria, de manera que se consiga autonomía en el vestido, alimentación, aseo, desplazamientos Reeducar las habilidades sensoriales y perceptivas, adecuando el componente motor e integrado los componentes cognitivos Favorecer el aprendizaje en los miembros de la familia / cuidador primario para que se maneje la nueva situación y enseñarle(s) formas de ayuda oportuna y adecuada para el niño Identificar los problemas cuando se abandone el recurso asistencial Ayudar al paciente al análisis de su vida diaria, encontrando medios de simplificación de rutinas Asesorar sobre la eliminación de barreras físicas en casa y la utilización de productos de apoyo Entrenar en el uso de diferentes sistemas de comunicación y manejo de silla de ruedas Reasumir los roles ocupacionales y mejora de la competencia ocupacional. Orientando en los posibles nuevos trabajos o actividades de ocio y tiempo libre que podrá llevar a cabo de acuerdo con su nivel de funcionalidad Limitar el progreso de la discapacidad y establecer las condiciones para una autonomía cada vez más completa Mejorar los componentes de ejecución en el agarre, la manipulación, la coordinación, la integración bilateral, entre otros Modificar el contexto de ejecución Prevenir la discapacidad Promover interacciones y relaciones del niño con su entorno social Aumentar la autoestima del niño, modificando y adaptando sus actividades Propiciar que el niño pueda dar respuestas adaptadas en cada uno de sus contextos de ejecución 22 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Proceso de la Terapia Ocupacional Evaluación de las ventajas y las desventajas en el desempeño ocupacional Factores del paciente / componentes del desempeño Ámbito ocupacional Contexto Demandas de la actividad Cultural Físico Social Personal Espiritual Temporal Virtual Objetos usados Demandas de espacio Demandas sociales Secuencia / cronología Acciones requeridas Requisitos corporales Funciones y estructuras Funciones corporales y estructuras relacionadas Mentales Sensoriales y de dolor Voz y habla Cardiovasculares, respiratorias, etc. Digestivas, metabólicas, etc. Genitourinarias y reproductivas Neuromusculares y motoras Piel y estructuras relacionadas Identificar las preocupaciones del paciente Metas del paciente Desempeño ocupacional Ocupaciones a desarrollar Ocupaciones que debe retomar Ocupaciones que debe suspender Áreas Habilidades Patrones ADVH* Motoras Hábitos AIDVH* De proceso Rutinas Educación De comunicación Roles Trabajo De Interacción Juego Ocio Participación social Perfil ocupacional Antecedentes ocupacionales Patrones de vida diaria Intereses Valores Necesidades Evidencia sobre las evaluaciones, la ocupación y la salud Evidencia sobre las evaluaciones, cuidados centrados en la ocupación y el paciente Diseñar e implementar la intervención Identificar los resultados planificados Desempeño ocupacional Satisfacción de la persona Competencia de roles Adaptación Salud y bienestar Prevención Calidad de vida Métodos Evaluar el progreso Crear / promover Establecer / restaurar Mantener Modificar Prevenir Progreso hacia los resultados Readaptación de los resultados planificados Readaptación de métodos Finalización de servicios Evidencia sobre las evaluaciones, la ocupación y la salud *ADVH: Actividades de la vida diaria humana *AIDVH: Actividades instrumentadas de la vida diaria humana 23 Unidad 15: Historia clínica. Prescripción de medicamentos y terapias Propedéutica clínica de discapacidad infantil Propuestas de prescripción para Terapia Ocupacional Evaluación de: áreas de desempeño / ámbito ocupacional / perfil ocupacional Actividades para funciones de mano (ejemplo agarres) Actividades para la función de extremidad torácica (ejemplo conos) Actividades para vestido segmento superior Actividades para vestido segmento inferior Actividades para desvestido segmento superior Actividades para desvestido segmento inferior Actividades para alimentación (ejemplo uso de cuchara) Actividades para higiene personal Actividades para la recreación ( ocio / juego Actividades para sociabilización Evaluación y adecuación postural –posicionamiento- (decúbito, sedente) Elaboración y adaptación de soportes de mano, estáticos / dinámicos Elaboración y adaptación de aditamentos funcionales Actividades de ahorro energético en transferencias Vestido / desvestido / cuidador de órtesis / prótesis En la prescripción se especifica el número de sesiones, el programa de casa y la fecha de seguimiento para la revaloración (evolución / progresión). 24