Pago hospitalario por GRD: Contexto, objetivos y lecciones

Pago hospitalario por GRD:
Contexto, objetivos y lecciones aprendidas
Carles Illa – Director de Desarrollo de Negocio
Enero 2016
©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 1
Los GRD: la idea básica
GRD como medida de la producción de un hospital
“[…] Measuring hospital production, as a means of
evaluating what takes place in a hospital”
Robert Fetter, “DRGs: Their Design and Development”
Enero 2016
©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 3
GRD como medida de la producción de un hospital
“[…] Measuring hospital production, as a means of
evaluating what takes place in a hospital”
Robert Fetter, “DRGs: Their Design and Development”
EPOC
Enero 2016
Hernia
inguinal
IAM
Fractura
Cadera
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Un salto conceptual… a modo de “visión”
“[…] Measuring ORGANIZATION production, as a means of
evaluating what takes place in an ORGANIZATION”
GAMA DE PRODUCTO
Coste
Precio
Demanda
Calidad
EPOC
GESTIÓN
Enero 2016
Hernia
inguinal
IAM
FINANCIACIÓN
Fractura
Cadera
PLANIFICACIÓN
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Aporte de los GRD: Escenarios de “predictibilidad”
Eval Outcomes Abordaje
Obs / Esp
asistencial
Enero 2016
Hernia inguinal
Angioplastia
Fract Cadera

1,9
1,5
1,0
0,7
0
M
Fijación del
precio (p)
Distribución
del coste
EPOC
C
R
M
C
R
M
C
R
M
C
R
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Contexto de aparición
El mundo pre-GRD: crecimiento del gasto hospitalario
Evolución del gasto hospitalario de Medicare (1967 – 1983)
Fuente: United States Government Printing Office, Medicare and Health Care Chartbook (1997)
Enero 2016
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Un ecosistema lleno de asimetrías informativas
Ritmo del gasto
Riesgo financiero
$
Información
sobre adecuación y coste el tratamiento
Pagador
Proveedor
Paciente
$
Enero 2016
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Bondades de los GRD para el
pago hospitalario
GRD: la distribución de riesgos más equilibrada
Un solo pago por egreso
Tantos pagos como egresos
N pagos según tipo (GRD)
% acumulado de episodios atendidos
Ordenados de menor a mayor coste
Distribución del riesgo financiero
Financiador
Proveedor Financiador
Proveedor Financiador
Proveedor
Fuente: Pellisé, L. 2000. “Sistemas de pago óptimo en el sector sanitario”. Gestión Sanitaria: 49-63. Barcelona, Masson.
Enero 2016
©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 11
GRD: la distribución de riesgos más equilibrada
N pagos según tipo (GRD)
A mayor legitimidad de
los pagos, menor
incentivo a ‘seleccionar
pacientes’
Pacientes GRD Y
Pacientes GRD X
Distribución del riesgo financiero
Financiador
Enero 2016
Proveedor
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GRD: Un razonable predictor de costes hospitalarios
Fuente: Busse, Geissler, Quentin and Wiley. Diagnosis-Related Groups in Europe. European Observatory on Health
Systems
Enero
2016and Policies Series. McGraw Hill (2011)
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El pago en la práctica
Financiación: Marco simple de análisis
Distintos tipos
de producto
Cada producto
un precio
Cada producto
una cantidad
IRGRD
Pagador
Proveed
or
 (
Pi
x
Qi
)
Pi - Ci
x
Qi
)
i=1
IRGRD
 (
i=1
Cada producto
un margen
Enero 2016
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Marco simple de análisis: incentivos
Distintos tipos
de producto
Proveed
or
3 Incentivos

Enero 2016

Cada producto
una cantidad
IRGRD
 (
Pi - Ci
x
Qi
i=1
Reducir coste
↓ EM
Cada producto
un margen
↑Traslado
↓ Cuidado ↓ Cuidado
no
necesario
necesario
Aumentar
precio
↑ Registro ↑Gaming
)
Aumentar
volumen*
↑ Productiv
↑ Activ no
necesaria
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Marco simple de análisis: la práctica
Distintos tipos
de producto
Proveed
or
¿Qué se
compra?
Cada producto
un margen
Cada producto
una cantidad
IRGRD
 (
Pi - Ci
x
Qi
i=1
¿Cómo se fija el precio?
)
¿control del volumen?
¿Cómo se acomoda y dirige el
modelo?
Enero 2016
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¿Qué se compra? Desde luego, no todo
Rehab
-
Psiquiatría
Hosp Día
Visitas
GRD
discrimina CMA
bien
Egresos
+
Tipos de actividad incluidos
100% actividad hospital
XX%
Tipos de coste/servicios incluidos
+
Quemados
Desincentivar
comportamientos
Docencia nocivos
UCI
Fármacos o terapias caras
Enero 2016
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Tarifa
Peso GRD
Fijación del precio
Enero 2016
Permite “adoptar”
y/o “refrescar”
Cambios en los
procesos sin
necesidad de costes
Clave para mitigar incentivos
perversos (legitimidad)
Robustez del coste
(localización)
Precio
=
PRGRD
x
Coste
Medio
x
Precio
=
Peso
x
Precio
Base
x
Precio
=
Tarifa
calculada
x
― Sin ajuste
― Dif. Regionales
― Dif. tipo hospital
― Outliers
― Volumen …
Ajustes
― Sin ajuste
― Dif. Regionales
― Dif. tipo hospital
― Outliers
― Volumen…
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¿Pesos reales o importados?
Pesos Costes Reales España (CHPU) y
Pesos Medicare (MHPU)
Fuente: Cots F, Tesis Doctoral
Enero 2016
Rp=85%
Rs=80%
R2=85%
GRD ordenados según Pesos Medicare (MHPU - HCFADRG)
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¿Son los pesos reales una posibilidad?
― Por robustez, los propios (casi) siempre ganan aunque
es preciso tener en cuenta lo siguiente:
― El método propio ¿es suficientemente robusto?
― El tamaño importa: un país pequeño puede quedarse sin
muchos casos en determinados GRD, que pueden
responder a prácticas de pocos proveedores (al existir
riesgo de colusión)
― Si además se desea trabajar con ‘inliers’, más válido es lo
anterior
― Exige un mantenimiento anual (con un coste no
despreciable) para adaptar los precios a la evolución de
la tecnología, la práctica clínica y los GRD
Enero 2016
©IASIST 2016 – Pago hospitalario por GRD| 21
El tamaño importa: coste por UPH y nivel hospital
Fuente: IASIST TOP 20 2014
+42%
Coste (€) por Unidad de Producción
+9%
Tipos de Hospital
Enero 2016
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Fijación del precio: Outliers (qué son y cómo abordarlos)
Por día
Por día
Fuente: Busse, Geissler, Quentin, Wiley. Diagnosis Related Groups in Europe. Mc Graw Hill: 2011
Enero 2016
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Control del volumen
Ingreso
Precio
P
=
Precio
GRD
$
% Precio
GRD
=
P’
Sobre-Impacto
presupuestario
Q
Enero 2016
Q’
Egresos
Q*
Egresos
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2 macro modelos de pago
Presupuestación global ajustada por GRD: el mix determina el precio
medio a recibir
― Incentivación más débil,
el sistema se orienta
pero las ganancias
dependen de la evolución
de terceros
― Facilita el ‘faseado’ de la
incorporación de GRD
Pago por caso GRD: se recibe un precio explícito para cada egreso
(GRD)
― Incentivación más fuerte
para todo, link más
transparente
― Impacto inflacionario sin
control de actividad
Enero 2016
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Transicionalidad (faseado)
Fuente:
Busse, Geissler, Quentin, Wiley. Diagnosis Related
Groups in Europe. Mc Graw Hill: 2011
20%... 40%... 60%
Enero 2016
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Control Expost: Aspectos a controlar
― En relación a la agrupación
― Se verifica que el GRD asignado es el declarado
― En relación a la codificación
― AUDIT de lo codificado respecto a lo existente en la hoja de egreso
― En relación a la práctica:
― Se ingresa más (menos) de lo esperado? Se aprecia fragmentación de
episodios? Readmisiones? Flujos de pacientes? Control de la utilización
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Contacto
Carles Illa | cilla@iasist.com
Business Development Manager
(+34) 93 301 40 61 – (+34) 646 45 55 95
Rambla de Catalunya, 2-4. 08007 Barcelona
www.iasist.com
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