FORMULARIO PERFIL CONOZCA A SU PROVEEDOR (PERSONA JURÍDICA) Formulario No.C08-2 Cuidad y fecha: 1. DATOS GENERALES Razón Social: Nombre Comercial: Fecha de inicio de actividades: Correo electrónico: Teléfono Celular: Número de RUC: Fecha de Constitución: Cuidad de Residencia: Teléfono convencional: Dirección: Avenida o Calle, Número y transversal Sector: Edificio y piso: Nro. de Departamento o Casa: 2. DATOS DE LA PERSONA JURÍDICA FINALIDAD: REGISTRO EN EL MERCADO DE VALORES: BOLSA DE VALORES: Cual: Con fines de lucro Sin fines de lucro TIPO DE EMPRESA: Pública Privada Inscrito en el RMV Cotiza en Bolsa No inscrito en el RMV No Cotiza en Bolsa Promedio Ventas Mensuales USD: Mixto Monto mensual en USD hasta el que se debe considerar transacciones normales: ACTIVIDADES ECONOMICAS EN ORDEN DE IMPORTANCIA: 1. 2. 3. 4. REFORMAS A LOS ESTATUTOS BIENES O SERVICIOS QUE OFRECEN: 1. 2. 3. 4. ¿Se ha realizado reformas a los estatutos desde su constitución?: SI NO En caso de haber realizado reformas, por favor detallar los principales cambios realizados: Fecha reforma Breve detalle de la reforma realizada 1 3. SOCIOS Y ACCIONISTAS ( Hasta llegar a persona natural, a la fecha de suscripción del formulario) Razón Social o Nombre completo Nacionalidad RUC o N. Identificación Porcentaje de participación 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nota: En caso de existir más socios o accionistas ampliar la información a través de un adendum a la presente solicitud (obligatorio) 4. REFERENCIAS REFERENCIAS PERSONALES (MÍNIMO TRES) NOMBRE Y APELLIDO EMPRESA CARGO TELÉFONOS REFERENCIAS COMERCIALES (MÍNIMO TRES) NOMBRE Y APELLIDO EMPRESA CARGO TELÉFONOS 5. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellidos: Nombres: Número de Cédula o Pasaporte: Cargo / Función: Avenida o Calle, Número y transversal Correo electrónico: Nacionalidad: Fecha de nacimiento: País y ciudad de Residencia: Teléfonos: Sector: Edificio y piso: Nro. de Departamento o Casa: Fecha nombramiento: Fecha de vencimiento del nombramiento: Estado Civil: Dirección: Nota: En caso de existir más de un representante legal ampliar la información a través de un adendum a la presente solicitud (obligatorio) DATOS DEL CÓNYUGE/CONVIVIENTE DEL REPRESENTANTE/ES LEGAL (Si aplica) Apellidos: Número de Cédula: Nombres: Nacionalidad: 2 6. DECLARACIÓN SOBRE ORIGEN Y DESTINO LICITO DE RECURSOS Y OTROS Declaro expresamente que los bienes y valores registrados en este documento, así como los que resultaren de la aplicación de la presente solicitud tienen origen y destino lícito, y no provienen de actividades prohibidas por la ley del Ecuador. De igual manera, declaro que la información proporcionada en este documento es verdadera y correcta. Autorizo al BIESS, a realizar la comparación de esta declaración, e informar a las autoridades competentes en caso de investigaciones y/o determinación de transacciones que se consideren inusuales en relación a mis actividades y movimientos comerciales. Eximo al BIESS de toda responsabilidad, inclusive a terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea. En virtud de lo autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra del BIESS y de sus Representantes Legales, Funcionarios y Empleados 7. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL RAZONES QUE IMPIDEN SUMINISTRAR COMPLETA O PARCIALMENTE LA INFORMACION DEL PRESENTE FORMULARIO (Si aplica) Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento. Firma del Representante Legal 8. DATOS PARA USO EXCLUSIVO DEL BIESS (VERIFICACION FUNCIONARIO BIESS) Personas Expuestas Políticamente (PEPS's) En el caso de que la respuesta sea positiva indicar: NOMBRE PEP: Relación con Personas Expuestas Políticamente SI (PEPS's) RELACIÓN CON LA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE: NOMBRE PEP: CARGO DEL PEP: CARGO DEL PEP: SI NO NO CHECK LIST DE REQUISITOS Copia del Ruc. Copia certificada de la escritura de constitución de la persona jurídica. Estados financieros, mínimo de un año atrás. En caso de que por disposición legal, tienen la obligación de contratar a una auditoria externa, los estados financieros deberán ser auditados. 3 Copia certificada del nombramiento del representante legal debidamente inscrito y actualizado. Copia de la cédula de Identidad y certificado de votación actualizada del Representante Legal. Copia de la cedula de identidad de su cónyuge o conviviente (si aplica). Certificado de representación y/o distribución autorizado de los productos y/o servicios ofertados. Confirmación del pago del impuesto a la renta del año inmediato anterior o constancia de la información publicada por el SRI a través de su página web. Certificado de cumplimiento de obligaciones otorgado por el órgano de control competente, en el cual se establezca que se encuentra al día. Copia de los documentos de identidad de las personas que sean firma autorizada de la empresa. Certificado Bancario Actualizado Copia de los recibos de cualquiera de los servicios básicos. Certificado otorgado por el IESS en el que se establezca que se encuentra al día en sus obligaciones. Constancia de revisión en las listas de información nacional e internacional a las que tenga acceso la institución del sistema financiero. Validado por (BIESS): Certifico/certificamos que la firma que antecede concuerda con la registrada en nuestros documentos y fue registrada en mi presencia. Firma Funcionario BIESS 4