Gran elevación de CA 19-9 sérico en cáncer de pelvis

Gran elevación de CA 19-9 sérico en cáncer de pelvis
renal. Valoración clínica y pronóstica.
Israel Moya Villalvilla, Alfonso Diego García, Ignacio González Valcárcel, Ángel
Santiberi Jordán
Servicio de Urología. Hospital General de Segovia.
INTRODUCCIÓN
El antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) es un epítopo antigénico ligado al grupo
sanguíneo sialil “a” de Lewis descubierto en la membrana celular de las células del
cáncer colorrectal, presente en multitud de células mucosas y sus productos de
secreción, que se detecta con un anticuerpo monoclonal. Es un marcador tumoral
bien conocido del cáncer pancreático y biliar, y también ha sido positivo en
carcinomas gastrointestinales y de otras localizaciones (1).
Los niveles elevados de CA 19-9 tienen una sensibilidad y especificidad del 80%
al 90%% para el carcinoma de páncreas y una sensibilidad de 60-70% para el
cáncer del tracto biliar. Un nivel superior a 1000 UI junto a sospecha clínica de
cáncer pancreático tiene valor predictivo positivo del 97% del mismo y, además,
predice enfermedad metastásica. Sin embargo este antígeno no tiene valor como
screening de esta neoplasia pues su valor predictivo positivo entonces es menor
del 1% 2. En enfermedades benignas como cirrosis, colestasis, colangitis y
pancreatitis también se ha elevado el CA 19-9 con valores usualmente inferiores a
las 1000 UI/ml (2).
Se han presentado casos aislados de elevación de este marcador en cáncer de
células transicionales de pelvis renal, habiéndose contabilizado menos de 30
casos, descritos fundamentalmente en la literatura científica japonesa 3,4. En
muchas de estas ocasiones los niveles han estado por encima de 1000 UI/ml y el
estadío ha sido avanzado y metastásico. También se ha notificado por un grupo
español un caso de elevación de gran magnitud de este marcador en el cáncer
urotelial vesical metastásico (5).
Presentamos el caso de una paciente de 71 años en estudio por síndrome
constitucional con nivel sérico de CA 19-9 1441 UI/ml. Tras descartar otros
orígenes tumorales más frecuentes es diagnosticada de carcinoma urotelial
metastásico de pelvis renal izquierda.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 71 años sin antecedentes de interés que
consulta en el Servicio de Medicina Interna por síndrome constitucional de 2
meses de evolución, dolor lumbar y febrícula. La exploración física es normal.
En la analítica destaca CA 19-9 sérico: 1441 UI/ml (rangos normales < 37 UI/ml).
Hemoglobina (hb) 11 g/dl. Hematocrito (hto) 35%. Creatinina en suero: 1.4 mg/ml.
Análisis de orina: 15-20 hematíes/campo. Bacteriuria. Urocultivo: Escherichia Coli
sensible a Amoxicilina-ácido clavulánico. TAC toraco-abdominal: conglomerado
adenopático en retroperitoneo superior contiguo a uréter proximal y pelvis renal
lado izquierdo y ureterohidronefrosis izquierda severa secundaria. No se aprecia
patología pancreática, biliar ni gastrointestinal.
Debido a los elevados niveles de CA 19-9 se sospecha la posibilidad de tumor
biliar, digestivo o pancreático metastásico con hidronefrosis izquierda secundaria a
adenopatías retroperitoneales. Es consultado el Servicio de Urología para valorar
la hidronefrosis izquierda. Practicamos pielografía ascendente izquierda
observando estrechamiento anfractuoso del uréter lumbar izquierdo a nivel de la
localización de las adenopatías retroperitoneales e hidronefrosis severa de límites
difusos. Tomamos citología selectiva de orina de vía izquierda y colocamos doble
J izquierdo. La citología es sospechosa aunque no concluyente de carcinoma
urotelial.
Dado que los estudios realizados no son definitivos del origen tumoral realizamos
laparotomía, encontrando una masa fija a nivel de pelvis renal izquierda y uréter
proximal, que se extiende e infiltra el hilio renal, y múltiples adenopatías
adyacentes de gran tamaño, irresecables. No se constata patología pancreática ni
intestinal en la exploración que ejecuta Cirugía General.
Se biopsia una de las adenopatías retroperitoneales siendo informada de tumor
muy indiferenciado de origen urotelial.
La paciente fue remitida al Servicio de Oncología iniciando quimioterapia con mala
respuesta falleciendo a los 4 meses del diagnóstico.
El antígeno carbohidrato 19-9 protege a la célula urotelial del efecto deletéreo que
ejerce el pH ácido de la orina sobre ella. Cuando existe una neoplasia la glicolisis
anaerobia aumenta los niveles de lactato que acidifican más el medio de manera
que sus niveles se ven aumentados (6). El CA 19-9 se ha expresado en las células
tumorales del cáncer de pelvis renal (4) y, asimismo, el cáncer vesical de células
transicionales produce y segrega Ca 19-9 (7). Se ha observado su elevación en
hidronefrosis, destacando el caso descrito por Funahashi con nivel de CA 19-9 de
4.400 U/ml. Se ha sugerido que la dilatación de la vía excretora puede producir
secreción del CA 19-9 (8).
Debido a su sensibilidad y especificidad en los cánceres pancreáticos y biliares, la
elevación sérica del CA 19-9 precisa descartar estas neoplasias, con mayor
motivo cuando se detectan niveles en rango superior a 1000 UI. En la paciente
que presentamos se llegó a sospechar la posibilidad de un tumor metastásico de
dichas localizaciones aunque no se detectara en los estudios radiológicos el
primario. En este sentido, algunos autores han expuesto y discutido ejemplos de
las dificultades al interpretar la elevación de este y otros marcadores tumorales y
las limitaciones de su uso en la práctica oncológica cuando otras pruebas
complementarias no están alteradas (9).
En el caso motivo de nuestra presentación, la pielografía ascendente izquierda, la
citología urinaria selectiva y, principalmente, los hallazgos de la laparotomía con la
biopsia ganglionar aclararon el origen del tumor.
Los niveles de este marcador por encima de 37 UI/ml en pacientes con cáncer
vesical de células transicionales musculo-invasivo, clínicamente localizado, antes
de la cistectomía, se han asociado a mal pronóstico y parecen predecir mortalidad
enfermedad específica aunque serían necesarios estudios a mayor escala que
confirmaran esos resultados (10). Asimismo niveles muy elevados en cánceres
uroteliales vesicales y del tracto urinario superior se han asociado a estadíos
avanzados y metastásicos (3,4), como ocurrió en la paciente presentada.
Con este caso queremos aportar una infrecuente observación de ascenso de este
marcador en el cáncer urotelial del tracto urinario superior en niveles por encima
de 1000 UI/ml., destacar las dificultades del diagnóstico diferencial de este tumor
con procesos oncológicos más frecuentes que pueden elevar el CA 19-9 sérico en
dichos niveles y exponer un nuevo caso de aumento importante del nivel sérico de
este marcador asociado a estadíos avanzados y pobre pronóstico en cáncer
urotelial.
En nuestra opinión, la investigación de este marcador puede ser un área de
investigación importante en la determinación del pronóstico de los enfermos con
cáncer urotelial.
BIBLIOGRAFÍA
1. Else Marie Vestergaard, Hans Ole Hein, Harald Meyer, Niels Grunnet, Jan
Jørgensen, Hans Wolf and Torben F. Ørntoft. Reference Values and Biological
Variation for Tumor Marker CA 19-9 in Serum for Different Lewis and Secretor
Genotypes and Evaluation of Secretor and Lewis Genotyping in a Caucasian
Population. Clinical Chemistry. 1999;45:54-61
2. Greg L. Perkins, M.D., Evan D. Slater, M.D., Georganne K. Sanders, M.D., and
John G Prichard, MD. Serum Tumor Markers. Am Fam Physician.2003
Sep15;68(6):1075-1082.