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Angiohistiocitoma de células multinucleadas
Angiohistiocitoma de células multinucleadas
Mario A. Marini1, José G. Casas2, Gisela Duhm3 y Elba Pacheco4
RESUMEN: El angiohistiocitoma de células multinucleadas (AHCM) es un proceso tumoral reactivo de origen vascular, de evolución lenta y curso benigno. Se manifiesta tanto como pápulas
eritematosas o pardo-violáceas, de contornos netos y consistencia firme, como por placas o
nódulos. Se sitúa más comúnmente en dorso de manos y extremidades inferiores, aunque puede localizarse en otras áreas del cuerpo. Los rasgos histopatológicos típicos son la proliferación de vasos pequeños y la presencia de células multinucleadas. Algunos autores consideran
que el AHCM pertenece al grupo de proliferaciones dendrocíticas que expresan el factor XIIIa.
Motiva esta presentación la observación y estudio de esta rara enfermedad y se realiza una
revisión de la literatura.
Palabras clave: angiohistiocitoma de células multinucleadas - desorden vascular benigno dendrocito dérmico.
ABSTRACT: Multinucleate cell angiohistiocytoma is a benign reactive tumoral vascular condition, characterized by erythematous or brown-violaceus papules, flat or dome-shaped, with
smooth surfaces; plaques or nodules are less common. Usually located on acral regions of
elderly women, it has an asymptomatic, slowly progressive course.
The histopathological features include a dermal vascular proliferation and bizarre multinucleate cells. Some authors consider MCAH among the dendrocytes proliferations that express
factor XIIIa.
We report a case of multinucleate cell angiohistiocytoma and a bibliographic review.
Key words: multinucleate cell angiohistiocytoma - benign vascular disorder - dermis dendrocyte.
Arch. Argent. Dermatol. 58:137-142, 2008
INTRODUCCION
CASO CLINICO
El angiohistiocitoma de células multinucleadas
(AHCM) es un proceso tumoral benigno reactivo de origen vascular, de muy baja frecuencia, que se corresponde histológicamente con una proliferación de vasos
sanguíneos y la presencia de células multinucleadas que
semejan histiocitos. Es de etiopatogenia incierta, predomina en los sitios acrales de mujeres de mediana edad
y puede persistir por largo tiempo o, más raramente, retrogradar espontáneamente.
Paciente de sexo femenino; 62 años de edad; argentina; ama de casa.
Antecedentes familiares de interés: no refiere.
Antecedentes personales de interés: anemia hemolítica
autoinmune en 1986; linfoma no Hodgkin en 1996; esplenectomía en 1996 y autotransplante de médula ósea en
1997. Continúa con controles por Hematología y los últimos estudios realizados fueron laboratorio completo (2407-06) y TAC de tórax, abdomen y pelvis sin contraste (2001-07), todos dentro de límites normales. En tratamiento
por Psiquiatría.
Antecedentes de la enfermedad actual: comenzó hace 4
meses con el desarrollo de 2 pequeñas lesiones tumorales, violáceas, asintomáticas, localizadas en región occípito-temporal derecha y subescapular izquierda.
Enfermedad actual: presenta una lesión tumoral, rojo-violácea, infiltrada, de límites poco netos, de 1 cm, localizada
en zona subescapular izquierda (Fig. 1).
En área occípito-temporal derecha otra lesión similar
de aproximadamente 0,7 cm de diámetro, con una escamocostra en el centro (Fig. 2). Ambas son asintomáticas.
Histopatología: (20-12-06) biopsia quirúrgica de lesión subescapular derecha. Piel con epidermis conservada. En der-
1
Profesor Titular de Dermatología, U. B. A. Jefe del Servicio de
Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.
2
Profesor Titular Consulto de Patología, U. B. A. Médico Consultor del Servicio de Patología del Hospital Británico de Buenos Aires.
3
Médica Dermatóloga Consultora del Servicio de Dermatología
del Hospital Británico de Buenos Aires.
4
Médica Dermatóloga del Staff del Servicio de Dermatología del
Hospital Británico de Buenos Aires. Docente Adscripta de la Facultad de Medicina de la U. B. A
Servicio de Dermatología del Hospital Británico de Buenos Aires.
Perdriel 74 (C1280 AEB). Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Recibido: 8-1-2008.
Tomo 58 nº
4, Julio-Agosto
Aceptado
para
publicación: 2008
23-5-2008.
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Mario A. Marini y colaboradores
Fig. 2: Lesión en área occipito-temporal con escamocostra central.
Fig. 1: Lesión tumoral localizada en región subescapular.
mis se observa una proliferación intersticial venular, con
algunos linfocitos y plasmocitos entre los haces de colágeno. Hay además histiocitos de contornos angulares, con
uno o más núcleos ovoides (Figs. 3 y 4). La mayor parte de
estas células expresa positividad para CD68 (Fig. 5).
Evolución: se observa leve remisión de la lesión de cuero
cabelludo. La lesión subescapular del lado izquierdo permanece estacionaria.
Tratamiento: extirpación quirúrgica total por Cirugía Plástica de la lesión subescapular izquierda (7-9-07), confirmándose el diagnóstico de la biopsia previa, en estado involutivo.
Su etiopatogenia no está bien definida; la mayoría
de los estudios realizados sugieren un origen inflamatorio crónico, probablemente reactivo4 5. Algunos trabajos
involucran como posibles causas desencadenantes a
traumatismos y mecanismos hormonales, debido a los
sitios que suele comprometer (zonas acrales)6 y a su
predominio en el sexo femenino, respectivamente.
Las manifestaciones clínicas se expresan mediante
pápulas múltiples de 2 a 15 mm, eritematosas, con tintes pardo-violáceos, de contornos netos redondeadas u
ovales, bien delimitadas; superficie lisa o cupuliforme y
de consistencia firme.
COMENTARIO
N. Smith y E. Wilson-Jones1 describieron una serie de 5 pacientes que presentaban lesiones papulosas, de aspecto vascular, con tendencia a agruparse, de evolución lentamente progresiva, cuyos rasgos histológicos no habían sido descriptos hasta ese
momento. La consideraron una entidad distintiva clínico-patológica, denominándola “Angiohistiocitoma de
células multinucleadas” (AHCM).
Consiste en una proliferación vascular benigna,
poco frecuente de observar, con mayor prevalencia
en mujeres de edad mediana y avanzada (entre los
24 y 86 años de edad). Es de evolución lenta, asintomática , sin tendencia a la regresión, aunque se han
comunicado algunos casos de resolución espontánea2 3, como una de las lesiones de nuestra paciente.
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Fig. 3: Histopatología (HE): proliferación linfoplasmocitaria entre los
haces de colágeno.
Arch. Argent. Dermatol.
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Angiohistiocitoma de células multinucleadas
CUADRO 1
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES CLINICOS
Fig. 4: Histopatología, a mayor aumento: histiocitos de contornos
angulares con núcleos ovoides.
Dermatofibroma, variedad aneurismal14
Angiofibroma15
Angiosarcoma de Kaposi16
Seudo-Kaposi
Granuloma anular
Hemangioma
Leiomioma
Morfea7
Xantogranuloma necrobiótico17
Xantomas planos difusos
Metástasis
Merkeloma
Sarcoidosis
Picaduras de insectos
Liquen plano
Linfocitoma
Ciertos tipos de linfomas cutáneos
Lupus eritematoso crónico
Angiomatosis bacilar
Foliculitis perforante
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia18 19
tra enferma había padecido linfoma no Hodgkin, previo a la aparición del AHCM.
Fig. 5: Inmunomarcación positiva para CD68.
Se presentan esparcidas o con tendencia a agruparse o coalescer, formando placas anulares o de disposición lineal. Se describen pacientes que lo hacen como
nódulos (nuestra paciente) o placa única7 8.
Las lesiones suelen ser asintomáticas, raramente pruriginosas y con un lento incremento numérico a través
del tiempo. Pueden ser uni o bilaterales9.
Los sitios más comúnmente comprometidos son el
dorso de las manos y las extremidades inferiores22, siguiéndoles en orden de frecuencia el tórax2 8, la espalda, la cara, especialmente en la frente8, los pómulos y
más raramente en el labio superior11, la zona orbitaria12
y los párpados2 7. Chang y colaboradores13 en 1996 presentaron el primer caso con distribución generalizada.
Los estudios complementarios no presentan rasgos
característicos; existen varios diagnósticos clínicos diferenciales a considerar (Cuadro 1).
No existen evidencias de compromiso sistémico.
Hubo pacientes que presentaron concomitantemente diabetes insulino dependiente y micosis fungoide20. Nues-
Tomo 58 nº 4, Julio-Agosto 2008
Histopatología:
Los hallazgos histopatológicos del MCAH (Cuadro 2) incluyen una proliferación vascular a expensas
de capilares y vénulas y ocasionalmente arteriolas en
dermis superficial y media, aunque algunos trabajos
mencionan a la dermis reticular superior, con ocasional diseminación a dermis profunda.
Los vasos son redondeados, ovales o alongados,
con células endoteliales prominentes, con núcleos
ovoides que protruyen en la luz. Algunos de los vasos
pueden ser ectásicos y otros con luz angosta.
Se detecta un infiltrado denso linfohistiocitario, con
algunos neutrófilos y células plasmáticas21.
Existe un aumento del número de células intersticiales mononucleares similares a fibroblastos o dendrociCUADRO 2
HISTOPATOLOGIA
Proliferación de capilares y vénulas en dermis superficial
y reticular.
Vasos con endotelios prominentes que protruyen en la
luz.
Infiltrado denso linfohistiocitario con neutrófilos y
plasmocitos.
Células mononucleares intersticiales similares a
dendrocitos entre haces de colágeno engrosado,
paralelos a la superficie cutánea.
Células gigantes, multinucleadas, de contornos
angulados y citoplasma acidófilo.
Hiperplasia epidérmica.
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Mario A. Marini y colaboradores
tos, distribuidos al azar en un tejido conectivo, con haces de colágeno engrosados, dispuestos en forma paralela a la superficie de la piel. Suele haber extravasación eritrocitaria.
En áreas se observan células gigantes, bizarras, de
forma irregular, con núcleos grandes y múltiples (en número de 3 a 12), hipercromáticos, dispuestos en forma
anular en la periferia. El citoplasma es acidófilo, de contornos angulados, dendríticos u ovales, semejando histiocitos.
Estas células multinucleadas son características, pero
no patognomónicas de la enfermedad22, ya que pueden
también aparecer en otros procesos inflamatorios,
neoplásicos o reactivos, tales como el liquen simple crónico, la radiodermitis, el histiocitoma y el xantogranuloma necrobiótico, entre otros. Su presencia y la proliferación de vasos son el principal hallazgo histopatológico23.
La epidermis suprayacente suele ser hiperplásica,
con un número normal o levemente aumentado de melanocitos15 24 25. Algunas lesiones pueden presentar reducción de las fibras elásticas en dermis26. Annessi y
cols. encontraron un discontìnuo depósito microgranular de IgM en la unión dermo-epidérmica26.
Por estudios de inmunohistoquímica (Cuadro 3) la
proliferación vascular de las lesiones, a expensas principalmente de capilares y vénulas, se evidencia mediante
la marcación de las células endoteliales usando distintos anticuerpos.
Son positivos con anticuerpos monoclonales PAL-E,
FVIII-RA, EN-4, BMA 120 y UEA-12 3 5 13 19 24. También
expresan los antígenos CD31 y CD34 y actina músculo
liso +4 5 7 8.
El infiltrado inflamatorio está compuesto de linfocitos
T con predominio de CD4+ y espaciados CD8+, marcándose principalmente con Leu4 y Leu324 26.
En un paciente las células inflamatorias perivasculares fueron positivas para UCHL 1Ac2 27.
Las células intersticiales mononucleares dispuestas
en la dermis, de configuración dendrítica, son fuertemente positivas para FXIIIa, alfa 1 antitripsina, lisozimas,
HLA-DR y CD682-4 7 8 19 20 24 26 27.
El factor XIIIa parece ser un excelente marcador de
células del tejido conectivo dérmico (dendrocitos), lo que
enfatiza el carácter dendrítico de las mismas. Cerca del
50% de células del histiocitoma común son FXIIIa +, lo
que justifica el término de “angiohistiocitoma” propuesto
por Wilson Jones y col.28 29.
Las células multinucleadas fueron reactivas para vimentina7 24 26 y negativas para S 100 y FXIIIa3; ellas semejan estadios transicionales entre fibroblastos activados y células gigantes multinucleadas totalmente desarrolladas24.
En unos pocos casos las células multinucleadas fueron CD68 positivas y presentaron tinción con muramidasa, lo que sostendría más un origen histiocítico o fibrohistiocítico que fibroblástico4 7.
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CUADRO 3
INMUNOHISTOQUIMICA DEL AHCM
Lesiones vasculares:
PAL-E
FVII-RA
EN-4
BMA 120
UEA-1
CD31
CD34
Actina músculo liso
Células mononucleares: FXIIIa
Alfa 1-antitripsina
Lisozimas
HLA-DR
CD-68
Células multinucleadas: Vimentina
Muramidasa
CD-68
Entre los diagnósticos diferenciales histopatológicos
(Cuadro 4) se encuentran:
- El seudo-Kaposi, del cual difiere por los vasos papilares tortuosos y como corcho atornillado (“cork
screwing”), un pronunciado depósito de hemosiderina
en los macrófagos y el hallazgo de vasos sanguíneos
de pared gruesa en dermis mediana y profunda.
- Las lesiones tempranas de angiosarcoma de Kaposi, que muestran espacios vasculares y de pared delgada, de forma bizarra, que circundan parcialmente
estructura anexiales y vénulas del plexo vascular superficial y perianexial (signo del promontorio); no presenta células multinucleadas grandes y anguladas,
tiene más células fusiformes intersticiales3 y hemosiderina. Sus células se tiñen con Bcl-2, son de más
larga vida en los cultivos, con propiedades invasivas
y está usualmente presente el HHV-83 15.
- Según Jones y col.2 el diagnóstico más cercano equivalente es el histiocitoma dérmico o dermatofibroma,
en el cual hay un denso infiltrado de histiocitos, linfocitos y fibroblastos entre los haces de colágeno grueso que se dispone en ovillos con células gigantes
multinucleadas y reducción del espesor de la dermis
en el sitio que ocupa. Falta el infiltrado perivascular
de células plasmáticas y la hiperplasia epidérmica
hiperqueratósica4 30.
- El angiofibroma tiene un incremento en el número de
vasos sanguíneos, con fibrosis perivascular y perianexial dispuesta en forma concéntrica a modo de catáfilas de cebolla. Las fibras colágenas tienen orientación vertical a la dermis superior3.
- El hemangioma14 consiste en una proliferación vascular más grande y organizada, con falta de células
multinucleadas e infiltrado perivascular de linfocitos
con neutrófilos o células plasmáticas.
- El granuloma anular presenta histiocitos epitelioides
Arch. Argent. Dermatol.
Angiohistiocitoma de células multinucleadas
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dispuestos en empalizada con mucinosis central y
ausencia de proliferación vascular; células multinucleadas con núcleos aglutinados y hiperplasia epidérmica3.
El leiomioma tiene células fusiformes, con características compartidas de fibroblastos y músculo liso,
distribuidas en fascículos separados por colágeno no
abundante o aisladas7 30.
La morfea: dermis reemplazada por bandas de colágeno denso homogéneo que extienden profundamente en el subcutáneo7.
Xantogranuloma necrobiótico16: bandas de necrobiosis y formación de granulomas que invaden la dermis y el tejido celular subcutáneo, con compromiso
secundario de apéndices y vasos; la célula predominante es el histiocito, que puede formar células gigantes con núcleos de forma irregular.
Xantomas planos difusos7: células lipidizadas en dermis.
Otros: linfangioma progresivo, hemangioma de células fusiformes, angioma en penacho y angiomatosis
epitelioide2.
La histogénesis es incierta; no está bien determinada
si la anomalía primaria se debe a cambios en el tejido conectivo o a la proliferación vascular. El estudio por microscopía electrónica demuestra una diferenciación fibroblástica de las células multinucleadas debido a la presencia
de proliferaciones citoplasmáticas, retículo endoplásmico
rugoso abundante y una zona limitante perinuclear8 15, aunque en algunos casos se encontró positividad de la expresión del antígeno CD68 y tinción con muramidasa, lo que
orientaría a un origen histiocitario7 8.
Para Wilson-Jones2, ellas representan células del tejido conectivo degenerado o macrófagos que bajo condiciones de estimulación crónica prolongada han fallado en
dividirse, presentando mitosis incompletas y dando origen
a células disfuncionales o estériles2 19.
Algunos autores consideran que el AHCM pertenece
al espectro de proliferaciones dendrocíticas que expresan
factor XIIIa como los angiofibromas e histiocitomas5.
El AHCM es una entidad con características propias,
de curso benigno y de evolución lenta; puede persistir por
años aunque algunos casos regresaron, aún sin tratamiento.
Nuestra paciente presenta actualmente una disminución en el tamaño de sus lesiones en forma espontánea.
La abstención terapéutica es la regla, excepto que produjera perjuicios estéticos por la localización.
En estos pacientes puede recurrirse a la cirugía31, criocirugía23 o al láser argón15 32 con muy buenos resultados.
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