Documento 701023

PROTOCOLOS DE URGENCIAS
Código:
Fecha Elab:
PROTOCOLO DE MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA Versión: 1
Página 1de 5
OBJETIVO.
Lograr un manejo adecuado en el médico del servicio de urgencias en la evaluación de la
elevación severa de la PA para distinguir lo más pronto posible a aquellos pacientes que
requieren una reducción agresiva de la PA, de aquellos que puedan ser manejados de
manera ambulatoria y realizar un triage rápido de acuerdo con los criterios más
importantes para el diagnóstico de crisis hipertensiva basándose en una completa historia
clínica y examen físico, con soporte de las ayudas paraclínicas.
ALCANCE.
Para ser aplicado por los médicos del servicio de urgencias de los CAP a todos los
pacientes que demanden la atención afectados por crisis hipertensiva.
DEFINICIONES.
Crisis Hipertensiva:
Es toda elevación de la presión arterial por encima de 179 la Sistólica y mayor de 109 la
diastólica con o sin compromiso de órganos blancos.
La crisis hipertensiva se clasifica: Urgencia hipertensiva y Emergencia hipertensiva
Emergencia Hipertensiva:
Elevaciones severas de la presión arterial en presencia de lesión aguda de órgano blanco
Urgencia Hipertensiva:
Elevaciones severas de la presión arterial en ausencia de compromiso de órgano blanco
Tabla 1. Categorización de la PA según el reporte No. 7 del JNC
Clase de Presión Arterial
Normal
Prehipertensión
Estadio I
Estadio II
PAS (mm Hg)
<120
121-139
140-159
≥160
PAD (mm Hg)
<80
80-89
90-99
≥100
PROTOCOLOS DE URGENCIAS
Código:
Fecha Elab:
PROTOCOLO DE MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA Versión: 1
Página 2de 5
Tabla 2. COMPROMISO DEL ÓRGANO BLANCO EN LA HIPERTENSIÓN
1. Síndromes neurológicos agudos
2. Encefalopatía hipertensiva
3. Infarto cerebral
4. Hemorragia subaracnoidea
5. Hemorragia intracerebral
6. Infarto e isquemia del miocardio
7. Disfunción ventricular aguda izquierda
8. Edema pulmonar agudo
9. Disección aórtica
10. Retinopatía
11. Insuficiencia renal
12. Eclampsia
13. Evento Cerebrovascular
14. Trauma craneoencefálico
Tabla 3. Historia clínica y examen físico en el paciente con hipertensión
Historia de hipertensión
Historia cardiovascular
Síntomas de disnea, dolor torácico,
claudicación, dolor flanco, dolor de espalda.
Previos episodios de ECV, disfunción
neurológica
Historia renal
Cambios en la frecuencia urinaria.
Diabetes, disfunción tiroidea, síndrome de
Cushing.
Hipertensión, ECV y enfermedad
cardiovascular, diabetes, feocromocitoma
Consumo de cigarrillo, alcohol, drogas ilícitas.
Esteroides, estrógenos, simpaticomiméticos,
suplementos nutricionales, IMAO.
Trasplante de órganos (especialmente
cardiaco o renal), embarazo actual (eclampsia
o preeclampsia)
Signos vitales
Cardiovascular
Cuello
Pulmonar
Renal
Neurológico
Oftalmológico
Último registro de PA normal, diagnóstico previo
y tratamientos, factores dietarios y sociales
Episodios cardiacos previos, angina, arritmias.
Historia neurológica
Cambios visuales, visión borrosa, pérdida de
campos visuales, cefalea, náusea y vómito.
Proteinuria, enfermedad renal subyacente
Historia endocrina
Historia familiar
Historia social
Medicamentos
Otras Coomorbilidades
Examen físico
PA, FC, peso, talla. IMC
Cardiomegalia, presencia de S3, pulsos
asimétricos, arritmias.
Agrandamiento tiroideo, pulsos carotideos.
Signos de disfunción ventricular izquierda
(estertores, roncus).
Presencia de soplo renal o masas abdominales.
Evidencia de ECV
Fundoscopia: papiledema, hemorragias,
exudados exoftalmos.
PROTOCOLOS DE URGENCIAS
Código:
Fecha Elab:
PROTOCOLO DE MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA Versión: 1
Página 3de 5
Estudios paraclinicos en crisis hipertensiva
1- Exámenes de rutina
Cuadro hemático*
Parcial de orina*
Creatinina*
BUN*
Na, K,
Glicemia*
ECG
2- Imagenología
Radiografía de tórax *
Ecocardiograma
ECO Doppler renal
Angiografía renal
Renograma
Yodo metil benzil guanidina
3- Exámenes especiales
Renina – Aldosterona
TSH
Metanefrinas – Vanidilmandélico
Cortisol
*Son los que se realizan en el servicio de urgencia de los CAP
PROTOCOLO DE MANEJO
El tratamiento de la crisis hipertensiva será totalmente diferente dependiendo de si se
trata de una urgencia o una emergencia hipertensiva
1. Haga un diagnóstico adecuado siguiendo las recomendaciones del JNC 7, es
decir, haga dos tomas de PA con 5 minutos de diferencia entre la una y la otra y
confirme los datos.
2. Asegúrese de que las lecturas no son el resultado de un error técnico producido
por mangos pequeños para el paciente o mala calibración del equipo, que no es
una hipertensión reactiva por estrés (hipertensión de bata blanca), o que no se
trata de una hipertensión mal controlada y que los hallazgos de las cifras elevadas
corresponden al proceso normal de una enfermedad
3. Descarte el daño a órgano blanco, lo que configuraría una emergencia
hipertensiva.
4. El primer paso en hipertensos conocidos es optimizar la terapia crónica que recibe.
Así, antes de cambiar de medicamentos, lo que se debe hacer es optimizar las
dosis, horarios y posibles interacciones medicamentosas o con alimentos. Por
ejemplo: los IECA de primera generación como el Captopril deben ser
administrados lejos de las comidas para no afectar su absorción, en el escenario
de la urgencia hipertensiva la mayoría de los pacientes no alteraron el régimen
PROTOCOLOS DE URGENCIAS
Código:
Fecha Elab:
PROTOCOLO DE MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA Versión: 1
Página 4de 5
farmacológico, sino que simplemente se modificó las dosis e intervalos, si el
paciente presenta ansiedad se debe utilizarse alprazolam a dosis de 0.25 a 0.50
mgs y acido acetil salicílico 100 mgs.
En estos pacientes, la utilización de medicamentos orales para la disminución
gradual de la PA en un período de 24 a 48 horas es la mejor aproximación para el
manejo de la urgencia hipertensiva. Inicialmente debe reducirse en un 25% la PAM
(Presión Arterial Media). La rápida reducción de los niveles de PA puede asociarse
con una morbilidad significativa en la urgencia hipertensiva debido a un cambio en
la curva de autorregulación de presión y flujo en lechos arteriales críticos (cerebral,
coronaria o renal). La corrección rápida de la PA por debajo del rango de
autorregulación de estos lechos vasculares puede resultar en una marcada
reducción en la perfusión, que lleva a isquemia e infarto. Por lo tanto, aunque la
PA debe ser reducida en estos pacientes, esta debe disminuirse de manera
gradual para prevenir hipoperfusión orgánica.
Este mecanismo de autorregulación también ocurre en pacientes con emergencia
hipertensiva, y debido al compromiso de órgano blanco, la corrección rápida y
excesiva de la PA puede disminuir la perfusión en los órganos y provocar lesiones
orgánicas adicionales. Por esta razón, los pacientes con emergencia hipertensiva
deben ser manejados con una infusión continua de un medicamento
antihipertensivo de corta duración.
Los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser hospitalizados en la unidad
de cuidado intensivo (UCI), con monitoreo permanente. Existe un amplio grupo de
agentes antihipertensivos IV de rápida acción que están disponibles para el uso en
pacientes con emergencia hipertensiva, y el fármaco seleccionado depende del
compromiso de órgano blanco y de la disponibilidad de UCI, (Tabla 6). Los
medicamentos IV de rápida acción no deben ser utilizados en pacientes fuera de la
UCI, con el fin de prevenir descensos súbitos en las cifras de PA que puedan
causar una alta tasa de morbi-mortalidad.
El propósito inmediato está en reducir la PAD en un 10 ó 15% o aproximadamente
hasta 110 mm Hg en un período de 30 a 60 minutos. En pacientes con disección
aórtica, la PA debe reducirse rápidamente (de 5 a 10 minutos) para obtener una
PAS <120 mm Hg y una PAM < 80 mm. Hg. Una vez se logre la estabilización de
la PA con medicamentos IV y el compromiso de órgano blanco se haya detenido,
la terapia oral puede ser iniciada a la vez que los medicamentos IV vayan siendo
disminuidos de manera gradual.
Tabla 5. Medicamentos más utilizados por vía oral en la urgencia hipertensiva
Medicamento
Dosis
Inicio
Pico
Duración
Clonidina
0,15 mg
30-60 min.
2h
8 y 12 h
Captopril
6,25-50 mg
15 min.
60 min.
2y6h
Labetalol
200 a 400 mg
15 a 45 min.
60 min.
2y6h
Efectos secundarios
Sedación, sequedad de
boca, ortostatismo
Taquicardia,
insuficiencia renal,
hipotensión.
Ortostatismo,
broncoespasmo
PROTOCOLOS DE URGENCIAS
Código:
Fecha Elab:
PROTOCOLO DE MANEJO DE CRISIS HIPERTENSIVA Versión: 1
Página 5de 5
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis. Hypertensive
emergencies and urgencies. Cardiol
Clin 2006; 24:135-46.
2. Carrizosa E. Urgencia Hipertensiva. Guías para manejo de urgencias. Tomo I 2003.
Segunda
edición. 432-5.
3. Cheng SA, Hsiao EC, Kag MJ. Hypertensive urgency and emergency. En The Osler
Medical
Handbook. Nilsson KR, Piccini JP. Saunders Elsevier. Philadelphia, 2006.
4. Feldstein C. Management of hypertension crises. American J Therap 2007; 14:135-9.
5. Flanigan JS, Vitberg D. ������Hypertensive emergency
and severe hypertension: what to treat, who to treat and how to treat. Med Clin N Am
2006; 90: 439-51.
6. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises challenges
and management. Chest 2007; 131:1949-61.
7. Stewart DL, Feinstein SE, Colgan R. Hypertensive
urgencies and emergencies. Prim Care Clin Office Pract 2006; 33:613-23.
FIGURA 1. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA EMERGENCIA
Y URGENCIA HIPERTENSIVA