Fecha: __________ CUESTIONARIO BCC Nombre: _________________________ Apellidos: ________________________________________ Calle:____________________________________ Población: ________________________________ Provincia: _______________________________________ Nº teléfono: ________________________ Fecha Nacimiento: ______ / ______ / ___________ Peso Kg.: _______ Altura: _________________ Ocupación: _________________________________________________________________________ Ha sufrido durante la última semana o de forma reincidente en el último año: (marque con un círculo la opción correcta) 1. Urticaria …………………………………………………………… SI 2. Eccema, eccema infantil ………………………………………….. SI 3. Alergias en los ojos y en la nariz ………………………………….. SI 4. Asma bronquial ……………………………………………………. SI 5. Cefaleas o migrañas …...…………………………………………... SI 6. Dolores musculares y/o articulares migratorios ………………….... SI 7. Alergias alimenticias ………………………………………………. SI 8. Molestias digestivas ……………………………………………….. SI 9. Colitis ……………………………………………………………… SI 10. Reglas abundantes, continuas, dolorosas…………..……………… SI 11. Nerviosismo ……………………………………………………….. SI 12. Taquicardia ………………………………………………………… SI 13. Adelgazamiento ……………………………………………………. SI 14. Hipertensión arterial ……………………………………………….. SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO 15. Infecciones reincidentes de las vías respiratorias altas (rinitis, faringitis, amigdalitis, otitis, sinusitis, bronquitis) ………………….. SI 16. Bronquitis asmática ……………………………………………….. SI 17. Cistitis reincidentes ………………………………………………... SI 18. Reglas escasas, irregulares, dolorosas ……………………………… SI 19. Molestias intestinales reincidentes ………………………………... SI 20. Molestias de la circulación venoso y arterial periférica ………… SI 21. Gastroduodenitis ………………………………………………….. SI 22. Úlcera gástrica …………………………………………………….. SI 23. Molestias de la vesícula biliar …………………………………….. SI 24. Artrosis ……………………………………………………………. SI 25. Dolores musculares intensos y siempre en la misma zona ………... SI 26. Gota, ácido úrico elevado …………………………………………. SI 27. Enfisema pulmonar ………………………………………………... SI 28. Molestias de la menopausia ……………………………………….. SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Nombre: _____________________________ 29. Insomnio …………………………………………………………... 30. Ansiedad …………………………………………………………... 31. Cambios bruscos de humor ………………………………………... 32. Colesterol elevado …………………………………………………. 33. Convalecencias prolongadas ………………………………………. 34. Traumas físicos o psíquicos ….……………………………………. 35. Intervenciones quirúrgicas ………………………………………… 36. Procesos inflamatorios o infecciosos de curación lenta, rebeldes a las curas ………………………………………………... 37. Falta de glóbulos rojos y/o blancos ………………………………... 38. Otras faltas (minerales, vitaminas, etc…) …………………………. 39. Enfermedades que afectan a las condiciones generales …………… 40. Depresión ………………………………………………………….. 41. Retrasos de desarrollo local o general …………………………….. 42. Impotencia sexual …………………………………………………. 43. Disfunciones ováricas o del ciclo menstrual ……………………… 44. Inapetencia ………………………………………………………… 45. Apetito exagerado …………………………………………………. 46. Malestar antes de las comidas ……………………………………... 47. Somnolencia después de las comidas …………………………….. 48. Diabetes ……………………………………………………………. 49. Disfunciones de la tiroides ………………………………………… 50. Otras molestias o enfermedades de cierto relieve …………………. SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Notas e informaciones útiles para un examen más completo ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Adjuntar los resultados de todos los exámenes realizados recientemente (análisis de la sangre, orina, dosificaciones hormonales, etc.), y terapias pasadas, recientes o todavía en curso. Propiedad y derechos reservados. La estructura y el contenido del presente Hair Analysis no pueden ser tampoco reproducidos parcialmente, salvo expresa autorización del Estudio. La ley 31/12/1996,n.675, así llamada "ley sobre la vida privada”, prevé la obligación, por quien quiera efectuar trato de datos personales, de informar al propietario de este dato, entendiendo por trato cualquier operación o complejo de operaciones desarrollados con o sin auxilio de medios electrónicos, concerniente a la colección, elaboración, comunicación, difusión, etcétera, de los datos.