Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISIÓN Carcinoma tiroideo del epitelio folicular: marcadores tumorales y oncogenes 51.856 Francisco Álvarez-Núñez, Josefina Mora, Xavier Matías-Guiu y el Grupo de Estudio de Marcadores Tumorales de Neoplasias Tiroideas del Hospital de Sant Pau* Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma. Barcelona. España. El control del crecimiento, diferenciación y muerte (apoptosis) celular en los tejidos está altamente controlado por diferentes genes. Cualquier alteración en la regulación de estos genes puede conducir a un crecimiento celular incontrolado en el tejido que da lugar a un tumor. El estudio de la expresión de estos genes, tanto desde un punto de vista cuantitativo como cualitativo, puede ayudar al diagnóstico como al pronóstico del tumor, pudiendo ser utilizados como marcadores tumorales. Dentro de estos marcadores a estudiar se encuentran los oncogenes, que son genes estimuladores de la proliferación celular que han aumentado su expresión, y los genes supresores de tumores, que, al contrario que los oncogenes, inhiben la proliferación celular y se encuentran con su expresión disminuida o suprimida en los tumores. Para el estudio de estos marcadores tumorales se utilizan técnicas de uso habitual en la investigación de biología molecular, como pueden ser principalmente la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la transcripción inversa y la secuenciación génica. En las neoplasias de epitelio folicular de tiroides se han investigado diferentes marcadores tumorales entre los que destacan PTEN/ MMAC1/TEP1, telomerasa, Ret/PTC, β-catenina, PAX-8/PPARγ1, ciclooxigenasa, receptor hormonal estimulador del tiroides (TSHR) y la tiroglobulina. En estos marcadores se investigan tanto mutaciones somáticas como reordenamientos cromosómicos y alteraciones sobre la zona promotora que afectan a la regulación de la expresión génica y estudios de la expresión de los genes en el ARN mensajero. El estudio en profundidad de estos marcadores puede facilitar un diagnóstico más preciso del tumor, así como de su comportamiento. De esta manera se apuntará a un tratamiento más adecuado a cada caso, con mayor efectividad y reducción de los costes sanitarios. Palabras clave: Carcinomas diferenciados de tiroides. Marcadores tumorales. Reacción en cadena de la polimerasa. Transcripción inversa. Secuencia génica. Thyroid carcinomas of the follicular epithelium: tumor markers and oncogenes Several genes control cell growth, differentiation and apoptosis. Any alteration in the sequence or expression of these genes can cause an uncontrolled growth of the tissue and produce a tumor. Quantitative and qualitative gene expression studies. using genes as tumor markers. are essential for the diagnosis and prognosis of the tumor and its behavior. Oncogenes are genes that stimulate cell growth and have an increased expression. On the contrary, tumor suppressor genes are genes *El Grupo de Estudio de Marcadores Tumorales de Neoplasias Tiroideas del Hospital de Sant Pau lo integran: Silvia Bagué, Alberto de Leiva, Enrique Lerma, Jesús M. Martín-Campos, Xavier Rius, José Rodríguez-Espinosa, Mónica Vilar, Ana Wagner y Juan Ybarra. El centro investigador está financiado por la Ayuda a la Investigación y pertenece a la Red de Centros del ISCIII, C03/08, Determinantes moleculares del Metabolismo, Nutrición y Biocomunicación hormonal (2003-2005). Correspondencia: Dr. A. de Leiva Hidalgo. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma. Sant Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona. España. Correo electrónico: Aleiva@hsp.santpau.es Recibido el 3-1-2003; aceptado para su publicación el 9-4-2003. 264 Med Clin (Barc) 2003;121(7):264-9 that inhibit cell growth and have a decreased expression in tumor cells. To study these tumor markers we apply simple and random molecular biology techniques such as polymerase chain reaction (PCR), reverse transcription and genomic sequencing. In the case of thyroid epithelial neoplasia, tumor markers such as PTEN/MMAC1/TEP1, telomerase, RET/PTC, b-catenine, PAX8/PPAR(1, ciclooxygenase, thyroid stimulating hormonal receptor (TSHR), and thyroglobulin are being investigated. These markers are analized for somatic mutations in the genetic sequence, cromosomical rearrangements, alterations in the promoter zone that affect gene expression, regulation and studies of genes at mRNA level. A deeper study of these markers is deemed to help improve the accuracy of tumor diagnosis, behavior and prognosis. Hence, more effective therapeutic options will be adapted to each individual, eventually reducing hospital costs. Key words: Differentiated thyroid carcinomas. Tumor markers. Polymerase chain reaction. Reverse transcripcion. Gen sequence. En el momento de la concepción, el organismo humano es un cigoto unicelular. A lo largo del desarrollo hasta la vida adulta, esta célula se expande en una masa compleja de aproximadamente 100 trillones de células con una gran variedad de formas, tamaños y funciones. El crecimiento y desarrollo tisular normal requiere división celular, exquisita regulación del proceso de diferenciación celular y la adecuada programación temporal de la apoptosis, o muerte celular. La transformación neoplásica de un tejido tiene lugar cuando mecanismos anormales de regulación promueven la división celular excesiva, indiferenciación celular y/o fallo de la apoptosis. El estudio intensivo de estos mecanismos reguladores ha hecho posible el progreso en nuestra habilidad para diagnosticar, predecir el comportamiento biológico y entender los mecanismos básicos de la patología molecular de las neoplasias tiroideas. Denominamos «marcadores tumorales» a cualquier factor mensurable con capacidad de reflejar aspectos diversos de la biología anormal tumoral, representando instrumentos apreciables de valor diagnóstico y/o pronóstico. En su mayor parte, son proteínas anormales desde el punto de vista cualitativo o cuantitativo. Tanto la inmunohistoquímica como la inmunocitoquímica constituyen los métodos más usados para detectar, localizar y cuantificar marcadores proteicos específicos en muestras citológicas o histológicas. Otras alternativas están representadas por la determinación del ARN mensajero (ARNm, técnica del Northern blot) o la conversión del ARNm en el ADN complementario (ADNc) mediante la actuación de la enzima transcriptasa inversa. El ADNc puede ser amplificado por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y analizado después para mutaciones con procedimientos tales como el polimorfismo conformacional de hebra única (SSCP) y la secuenciación directa del ADN. Finalmente, el propio gen puede llegar a aislarse, am30 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ÁLVAREZ-NÚÑEZ F, ET AL. CARCINOMA TIROIDEO DEL EPITELIO FOLICULAR: MARCADORES TUMORALES Y ONCOGENES plificarse selectivamente por PCR y, posteriormente, objeto de SSCP y/o secuenciación directa. Los «protooncogenes» codifican las proteínas estimuladoras de la proliferación celular normal, y llamamos «oncogenes» a los protooncogenes que han experimentado procesos mutacionales, que tienden a ser dominantes y, por tanto, clínicamente aparentes en el estado heterocigoto. Los genes de supresión tumoral codifican proteínas que inhiben la proliferación celular exacerbada o estimulan la diferenciación celular y/o apoptosis. La inactivación de estos genes o la presencia de mutaciones responsables de la pérdida de función de los genes de supresión tumoral también conduce a la neoplasia; en este caso, la alteración suele ser recesiva, y las consecuencias clínicas se observan tan sólo en el estado homocigoto. Las mutaciones somáticas se desarrollan en una célula única, en cualquier momento posterior a la fertilización. La célula transformada se expande monoclonalmente en un tumor solitario, eventualmente responsable de metástasis. Las mutaciones germinales, por el contrario, se originan en un progenitor y pasan al descendiente a través de la célula germinal. Marcadores tumorales en los carcinomas tiroideos del epitelio folicular1 En la tabla 1 se muestran una lista y una descripción breve de los marcadores tumorales que han sido investigados en las neoplasias del epitelio folicular de la glándula tiroides. En nuestra descripción posterior, procedemos a actualizar los aspectos de mayor interés clínico de aquellos marcadores que han sido o están siendo objeto de estudio por nuestro grupo investigador. PTEN/MMAC1/TEP1 El gen PTEN/MMAC1/TEP1 se encuentra localizado en el cromosoma 10, justamente en la posición 10q23.3. Es un gen supresor tumoral que codifica para una proteína citoplasmática, con un dominio tirosincinasa y otro dominio muy homólogo a proteínas del citosqueleto como la tensina y la auxilina, relacionadas con moléculas de adhesión2 . Dentro de esta zona cercana a PTEN se generan, en algunas ocasiones, diversas mutaciones en genes adyacentes, tanto somáticas como germinales, que pueden contribuir a la inducción de neoplasia tiroidea, como es el caso del gen MINPP1, el cual también codifica para una fosfatasa3 . TABLA 1 Marcadores tumorales del carcimona epitelial de tiroides Marcador Descripción Bcl-2 Citoqueratina Inhibidor proteico de apoptosis celular Proteína filamentosa del citosqueleto de células epiteliales Molécula de adhesión célula-célula Factor de crecimiento epidérmico Factor de transcripción nuclear Proteína señalizadora de acoplamiento del receptor de tirosincinasa Receptor acoplado tirosincinasa Enzima que restaura los extremos teloméricos de los cromosomas Producto de síntesis principal de las células foliculares tiroideas Factor de crecimiento Factor de crecimiento Receptor de la tirotropina (TSH) Proteína del citosqueleto que participa en la unión célula-célula Ciclooxigenasa inducida Fosfatasa citoplasmática con dominio tirosincinasa E-cadherina EGF Myc Ras Ret Telomerasa Tiroglobulina TGF-α TGF-β TSH-R β-catenina COX-2 PTEN/MMAC1 31 Se han detectado numerosas mutaciones para este gen en la línea germinal en varias enfermedades de carácter hereditario de naturaleza multitumoral4 . Entre estas enfermedades destaca el síndrome de Cowden5,6, que principalmente da lugar a carcinomas de mama, carcinomas de tiroides de tipo folicular y pólipos en el tracto digestivo, afectándose principalmente las mujeres. En este síndrome se reconocen varios tipos de mutaciones, como mutaciones proteicas no funcionales (porque se modifica la composición de aminoácidos), síntesis de proteínas truncadas por aparición de un nuevo codón STOP, mutaciones en las que se cambia la pauta de lectura o se afecta el procesamiento de la proteína. El resultado final es que el gen PTEN pierde su función supresora de neoplasia6 . Se han descrito mutaciones somáticas de este mismo gen en otros tumores, como el cáncer de endometrio7,8 y el cáncer colorrectal2 . En el tiroides, estas alteraciones comportan tanto mutaciones como deleciones del gen (pérdida completa del gen). Suelen reconocerse en neoplasias esporádicas. Se ha publicado la pérdida de heterocigosidad (LOH) principalmente en tumores benignos9 , en el 27% de los carcinomas foliculares y en el 7% de los adenomas foliculares10 de tiroides. Otros autores, en publicaciones más recientes, han encontrado LOH en el 21% de los carcinomas papilares, en el 30% de los carcinomas foliculares y en un 59% de los anaplásicos11. Se suelen hacer tinciones inmunohistoquímicas de los tejidos en estudio para detectar la proteína PTEN. Se ha observado que la frecuencia de casos en los que no se reconoce expresión de PTEN es mucho mayor que la frecuencia de detección de mutación en el gen. Esto lleva a deducir que posiblemente hay otros factores que afectan a la expresión de la proteína. La explicación más plausible reside en las llamadas alteraciones epigenéticas. Son alteraciones que no afectan a la secuencia del gen, pero que determinan la ausencia de expresión o su minimización. Una de las alteraciones epigenéticas más investigadas es la hipermetilación del promotor de PTEN12. La metilación del ADN solamente tiene lugar en el nucleótido citosina cuando va seguido por una guanosina; las enzimas responsables son conocidas como metiltransferasas. A este dinucleótido de citosina seguido por guanosina se le conoce como dinucleótido CpG13. La mayor densidad de dinucleótidos CpG se encuentra en la zona del promotor, y a estas zonas se les denomina «islas CpG». En condiciones normales, el ADN no presenta metilación, solamente se encuentra metilación de las islas CpG del promotor en genes de impronta en los que únicamente se expresa un alelo, y en los genes del cromosoma X inactivado de las mujeres14. La metilación del promotor es uno de los factores responsables de regular la expresión génica durante el desarrollo15,16, lo que resulta de gran interés en el patrón de expresión de proteínas en el estadio embrionario. Se ha observado mayor frecuencia de metilación del promotor en neoplasias malignas17. La metilación provoca una inhibición de la transcripción del gen, de manera que no se sintetiza la proteína a la cual codifica. Esta inhibición se ejerce sobre los factores de transcripción del gen o también sobre la estructura del ADN, lo que provoca la formación de cromatina compacta, que evita el acceso a la zona promotora por parte de los factores de transcripción18. Se han propuesto diversas teorías para explicar el aumento de la metilación en las islas CpG del promotor13, como el aumento de transcripción de los genes codificantes para las metiltransferasas, o la posibilidad de eliminación de proteínas «secuestradoras». Existe el antecedente de demostración de hipermetilación del promotor del PTEN en neoplasias de pulmón2 , y endoMed Clin (Barc) 2003;121(7):264-9 265 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ÁLVAREZ-NÚÑEZ F, ET AL. CARCINOMA TIROIDEO DEL EPITELIO FOLICULAR: MARCADORES TUMORALES Y ONCOGENES metrio19, pero hasta el momento no se había realizado ningún estudio sobre esta alteración en tumores del tiroides. Nuestro grupo realiza en la actualidad análisis de la hipermetilación del promotor en varias áreas del gen PTEN en muestras de carcinoma papilar, adenoma y carcinoma folicular tiroideos. Hemos tenido muy en cuenta la homología de 841 pares de bases del promotor de PTEN con el promotor del seudogén de PTEN que se encuentra en el cromosoma 9p2120,21. Por ello utilizamos tres grupos de oligonucleótidos específicos y aplicamos un tratamiento con bisulfito de sodio22 a las muestras de ADN, previamente a la realización de la PCR. Telomerasa Los telómeros son estructuras especializadas que se encuentran en los extremos de los cromosomas y ejercen una función protectora de la destrucción de los mismos. No son más que repeticiones en tándem de nucleótidos, en secuencias de 6 pares de bases (TTAGGG). Los telómeros tienen una replicación incompleta por su extremo 3’, de manera que en cada división celular se acortan, perdiéndose unos 50 pares de bases en cada división. La enzima telomerasa es la encargada de crear esta estructura de los extremos de los telómeros. Sin embargo, la actividad telomerasa solamente se mantiene en los primeros estadios del desarrollo y en las células que todavía conservan una capacidad replicativa en las células madre o células germinales, es decir, en células poco diferenciadas. Esta actividad no se encuentra en las células maduras, de manera que se cree que las células tienen en parte limitado el número de divisiones23,24 debido a que los telómeros se acortan en cada división, hasta una situación límite determinante de la degradación de los cromosomas e inducción de apoptosis. Las células que puedan mantener esta actividad telomerasa pueden inmortalizarse25. Este proceso conduce a la formación y el crecimiento tumorales, escapando la célula a la fase de senectud. La telomerasa añade repeticiones teloméricas de manera indiscriminada a los extremos de los cromosomas, de manera que pueden mantener la longitud de los mismos a pesar del gran número de divisiones26. La actividad enzimática telomerasa se ha relacionado con la malignidad del tumor, y se está intentando correlacionar la cantidad de actividad con el grado de malignidad del tumor. Se detecta en un alto porcentaje (80-95%) de los tumores primarios de diverso origen y, en ciertos casos, se correlaciona con un peor pronóstico y una agresividad mayor. En el cáncer de tiroides existen pocos datos sobre la expresión y actividad de la telomerasa en tejido. Algunos estudios indican una actividad del 91-100% en el carcinoma folicular, el 52-67% en el papilar y mucho más baja, alrededor del 20%, en las lesiones benignas27-29. Nuestro grupo realiza en la actualidad análisis de la actividad telomerasa en tejido normal, carcinoma papilar, carcinoma y adenoma folicular, así como en muestras procedentes de punción aspiración con aguja fina (PAAF), en las cuales se ha descrito la positividad para actividad telomerasa hasta en el 83% de los casos de malignidad 30. Ret/PTC Ret es un receptor que pertenece a una de las cascadas de señalización involucradas principalmente en el control de la proliferación de las células cuyo origen está en la cresta neural31. En condiciones normales se detecta Ret en las células C parafoliculares, responsables de la producción de calcitonina, pero no en las células foliculares. Este receptor se activa al unirse el ligando GDNF (glial-cell derived neuro- 266 Med Clin (Barc) 2003;121(7):264-9 trophic factor), lo que produce una dimerización del mismo receptor y un aumento de la actividad tirosincinasa. Esta activación afecta a la vía Ras de manera que se promueve la división celular. Se conocen numerosas mutaciones germinales y somáticos de este gen, que se considera un oncogén, ya que su expresión provoca un aumento de la división celular. Se reconocen estas mutaciones principalmente en el carcinoma medular familiar. Esta mutación afecta sobre todo al dominio transmembrana e intracelular (asociada a la actividad tirosincinasa) del receptor, de manera que éste es activo de manera constitutiva y activa el crecimiento celular. En varios carcinomas papilares de tiroides (20-40%) se han descrito mutaciones somáticas de este gen. Consisten en el truncamiento y reordenamiento del gen32,33 de manera que deleciona el dominio extracelular e interpone una secuencia promotora delante de la secuencia codificadora para el dominio intracelular. De esta manera se activa el receptor. A esta mutación somática se la conoce como oncogén Ret/PTC. Se conocen muchos reordenamientos del Ret para los carcinomas papilares en los que intervienen muchos genes distintos31-39. Debido al elevado número de reordenamientos que se han descrito en los últimos años, se ha ido perdiendo el interés por este gen como un buen marcador a la hora de detectar los carcinomas papilares, ya que el número de alteraciones a estudiar es demasiado amplio, lo que hace el diagnóstico muy complejo y de escaso interés en la práctica. Se han descrito reordenamientos diversos en personas afectadas por la exposición a irradiación, como el caso de Chernóbil36,37,39,40, principalmente en niños. β-catenina La β-catenina es una proteína citoplasmática que se expresa de forma ubicua. Está codificada por el gen CTNNB1. Se han descrito mutaciones que provocan una acumulación intracelular de β-catenina en algunos cánceres con comportamiento agresivo, como los tumores anaplásicos o poco diferenciados41. La β-catenina pesa unos 92.000 Da y se identificó inicialmente como un coprecipitado del complejo de adhesión célula-célula E-cadherina, que se encuentra en la membrana basolateral de las células. Se une a la α-catenina y a la γ-catenina uniendo el complejo E-cadherina al citosqueleto cortical y a la membrana citoplasmática42. La β-catenina libre en el citoplasma se degrada por la vía APC del proteosoma dependiente de ubiquitina43,44. Si la β-catenina no se encuentra fosforilada, no puede ser degradada por el proteosoma y se acumula en el citoplasma, de manera que se transloca al núcleo. Una vez en el interior del núcleo interactúa con el factor 4 de células T y otros factores linfoides45, de modo que activa la transcripción de genes relacionados con el desarrollo y genes como la ciclina D1, c-myc y la metaloproteasa 746. Se ha visto que el exón 3 del gen CTNNB1 está relacionado con el estado de fosforilación de la β-catenina41,47 y, por lo tanto, con su degradación. En este exón se codifican residuos serina o treonina importantes para la fosforilación de la proteína para su degradación por ubiquitinización. Si se encuentran alterados, no se produce la fosforilación de la proteína y no se lleva a cabo la degradación de ésta por el proteosoma. En estudios del exón 3 del gen de la β-catenina por SSCP seguido de secuenciación, se han detectado alteraciones en el 61% de los casos de carcinoma anaplásico estudiados, y se ha detectado la presencia de β-catenina en el 42% de las muestras de este carcinoma gracias a la inmunohistoquímica41. En otros estudios se ha detectado 32 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ÁLVAREZ-NÚÑEZ F, ET AL. CARCINOMA TIROIDEO DEL EPITELIO FOLICULAR: MARCADORES TUMORALES Y ONCOGENES β-catenina en la membrana plasmática de un 91% de adenomas foliculares y en el citoplasma en un 25% de los carcinomas foliculares y en un 67% de los carcinomas papilares47. La alteración de la β-catenina es un paso tardío en la formación del tumor, ya que, según algunos autores, se encuentra solamente en los casos avanzados41, pero no en aquellos donde el tumor está bien diferenciado ni en sus primeras fases evolutivas. No obstante, otros estudios afirman que también se encuentran estas alteraciones en carcinomas papilares48-50, no solamente en los anaplásicos; es posible que la expresión de β-catenina no tenga relación apreciable con el diagnóstico de carcinoma folicular. PAX-8/PPARγ1 Las translocaciones cromosómicas que dan lugar a genes y proteínas de fusión son frecuentes en leucemias y linfomas51, pero no en carcinomas, excepto en el carcinoma papilar de tiroides, que se relaciona con la translocación Ret/PTC. Hace poco se describió una translocación que solamente se encontraba en el carcinoma folicular de tiroides52, pero no en el papilar. Esta translocación es la que tiene lugar entre los cromosomas 2 y 3 en la zona t(2;3) (q13;p25), que implica el dominio de unión a ADN del factor de transcripción PAX8 y los dominios A-F del receptor activado proliferador del peroxisoma (PPARγ1). PAX-8 es un factor de transcripción esencial para la diferenciación de las células foliculares del tiroides53, a la vez que regula a varios genes específicos como el de la tiroglobulina o la tiroperoxidasa. PPARγ1 es un factor nuclear que estimula la lipogénesis, inhibe el crecimiento celular e induce la diferenciación de líneas cancerígenas54,55. Los dos genes están implicados en el crecimiento y diferenciación de las células. Al producirse la translocación y fusión de los genes, pierden su función original de manera que la célula folicular no se diferencia y continúa dividiéndose de manera incontrolada52. Algunos autores, como Kroll et al52, encuentran que la translocación y la proteína de fusión solamente se detectan en muestras de carcinoma folicular de tiroides, pero no en el carcinoma papilar ni en el adenoma folicular. Esto les lleva a la conclusión de que podría ser un marcador importante a la hora de diferenciar entre los carcinomas y adenomas foliculares a partir de muestras de PAAF realizando una simple PCR por transcripción inversa (RT-PCR). En cambio, Marques et al56 realizan el mismo estudio y obtienen resultados diferentes, ya que detectan la translocación en un 13% (2/16) de los casos de adenoma folicular de tiroides. Para estos autores, la eficacia resulta menor a la hora de diferenciar entre carcinoma y adenoma folicular. Ciclooxigenasa 2 En estudios recientes57 se ha detectado que la expresión de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) puede estar relacionada con la formación de carcinomas epiteliales, entre ellos los de tiroides. Se ha planteado su utilización como marcador genético para aplicarlo en las punciones de nódulos dudosos. Existen dos tipos de ciclooxigenasa, la 1 (COX-1), que se sintetiza de manera constitutiva, y la COX-2, que es de síntesis inducida. La COX cataliza la formación de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. Se piensa que la COX1 tiene unos valores de expresión esenciales constantes en la célula, mientras que en la COX-2 varían como respuesta rápida a factores de crecimiento, promotores de tumores, oncogenes y carcinógenos. La COX-2 puede que esté sobreexpresada en diferentes carcinomas epiteliales, mientras que la COX-1 se mantiene en 33 valores más o menos constantes. La vía de la COX está implicada en la mediación de la inflamación y en el crecimiento de las células del tiroides. Se cree que la activación de la COX-2 promueve la carcinogénesis a través de múltiples mecanismos: aumenta la síntesis de prostaglandinas y favorece el crecimiento de células malignas, con lo que en general se incrementan la proliferación celular58 y la angiogénesis59, aparte de inhibir la respuesta autoinmune60. Specht et al57 demuestran que los valores del ARN y de proteína están incrementados en las áreas de tejido neoplásico tiroideo en humanos, comparado con el tiroides adyacente sano y con nódulos tiroideos benignos. La determinación de la expresión de la COX-2 se puede realizar sobre una muestra de PAAF mediante extracción de ADN de las células, seguido de una RT-PCR. Puede que esto facilite la discriminación entre nódulos benignos y malignos, sin necesidad de realizar una intervención quirúrgica, y complemente las características pronósticas de la citopatología para el diagnóstico y tratamiento de los nódulos de tiroides. Receptor hormonal estimulador del tiroides (TSHR) y la tiroglobulina Entre los diversos marcadores tumorales se incluyen algunos que permiten monitorizar los posibles cambios evolutivos de la biología del tumor en su seguimiento clínico, lo que ayuda a detectar la recurrencia y/o metástasis. Normalmente este seguimiento se ha llevado a cabo midiendo la concentración de tiroglobulina en suero y un rastreo corporal total (RCT) con 131I después de tirectomía total y ablación con yodo61. La tiroglobulina es un marcador útil para detectar restos de la enfermedad o metástasis, pero tiene el problema de que la técnica adolece de baja sensibilidad y especificidad, particularmente ante la eventual presencia de anticuerpos antitiroglobulina en el suero de muchos pacientes que pueden interferir con la detección62. Esta técnica se ha mejorado gracias a la RT-PCR63, una técnica ya utilizada en el seguimiento de otras enfermedades malignas. Permite revelar células de tiroides circulantes en sangre, ya que detecta la expresión del gen, amplificando el ARN específico de la tiroglobulina. Los valores de expresión de tiroglobulina varían en correlación con la concentración de la hormona estimuladora del tiroides (TSH). Debido a ello, en las células tumorales de tiroides está aumentada la expresión del TSHR. De esta manera, se puede utilizar también la expresión de TSHR, detectada por RT-PCR, como un marcador de seguimiento complementario a la detección de la tiroglobulina para confirmar la presencia de células tumorales circulantes. La detección de la expresión de estos dos genes, junto con otros marcadores tumorales mencionados anteriormente, podría ser de gran utilidad a la hora de detectar recurrencias y metástasis. Conclusión El estudio de los marcadores genéticos es un ejemplo más de la colaboración entre la biología molecular y la clínica. Su uso es muy prometedor, ya que puede contribuir a aumentar la precisión diagnóstica y a que conozca mejor el posible comportamiento del tumor. Esta circunstancia puede permitir que los pacientes reciban un mejor tratamiento, más adecuado a cada individuo y situación. Los marcadores principalmente estudiados en el tumor de células epiteliales de tiroides no solamente se centran en el estudio de genes supresores de tumores (como PTEN) u Med Clin (Barc) 2003;121(7):264-9 267 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ÁLVAREZ-NÚÑEZ F, ET AL. CARCINOMA TIROIDEO DEL EPITELIO FOLICULAR: MARCADORES TUMORALES Y ONCOGENES oncogenes (Ret/PTC), sino que también informan sobre la alteración de expresión y actividad de enzimas como la telomerasa o la COX, y de proteínas de expresión citoplasmática cuya función, entre otras, consiste en intervenir a la hora de establecer interacciones entre el medio extracelular y la célula, como es el caso de la β-catenina. Algunas de las técnicas más nuevas son las técnicas de PCR en tiempo real y transcripción inversa, que permiten el seguimiento de posibles metástasis del tumor. Dentro de este último apartado destaca el uso potencial de la tiroglobulina en el cáncer de tiroides. No solamente se analizan mutaciones en la secuencia de los genes; en los últimos años han ido ganando más fuerza las alteraciones epigenéticas de los genes, destacando sobre todo la metilación del promotor del gen, muy estudiada para PTEN. De esta manera se puede inhibir la expresión del gen sin que haya tenido lugar una mutación en la secuencia génica. También hay que destacar los reordenamientos genómicos (Ret/PTC) y las translocaciones cromosómicas (PPARγ/PAX-8) que permiten ganar o perder funciones, incluso crear proteínas híbridas con nuevas funciones. La metodología empleada, que no es excesivamente complicada, se basa en la aparición de alteraciones del comportamiento de los genes y las proteínas que codifican, ya sea porque se producen cambios en la secuencia de los mismos o porque estos genes se desregulan en su secuencia promotora. Esta detección se puede realizar a través de varios métodos que se basan principalmente en la amplificación de ADN por PCR o por la detección de expresión de ARN mensajero por transcripción inversa. Sin embargo, es importante investigar más a fondo los marcadores a fin de poder conocer la utilidad de cada uno y su selección para la más adecuada aplicación clínica, ya que no todos aportan la misma cantidad de información. Poner a punto técnicas de análisis con una gran fiabilidad en los resultados resulta útil tanto para el diagnóstico como para el estudio evolutivo de los tumores, lo que implícitamente conduce a aplicaciones terapéuticas. Además, la indicación correcta de su utilización en la clínica puede evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias que aumentan el coste y los riesgos asociados para el paciente. Estas innovaciones terapéuticas, en ocasiones inmunomoduladoras, o los últimos experimentos con ARN antisentido podrían contribuir a la prevención de los estadios más avanzados, y a veces irreversibles, del proceso neoplásico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gimm O. Thyroid cancer [review]. Cancer Lett 2001;163:143-56. 2. 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