9-III-11. González. Ca vagina

Fecha: 9 de Marzo de 2011
Nombre: Dra. Ana González
R4
Tipo de Sesión: Seminario
CANCER DE VAGINA
1. INTRODUCCIÓN
La vagina o colpos es un conducto fibromuscular elástico que forma
parte de los órganos genitales internos de la mujer. Su longitud varía según
razas y genotipos de 8 a 11 cm como promedio. Tiene en su cara anterior
una longitud de 7 cm, mientras la posterior, que es más larga, mide 9 cm.
Sin embargo, puede dilatarse, aumentando su longitud 3 o 4 cm más de lo
normal.
En la pared vaginal se puede distinguir la capa mucosa, muscular y
adventicia. La irrigación de la vagina se divide en 3 porciones: el tercio
superior está irrigado por ramas de la arteria uterina (vesicovaginal,
cervicovaginal), el tercio media depende de la arteria vaginal que proviene
de la arteria hipogástrica y, el tercio inferior está irrigado por la arteria
hemorroidal media, la cual depende de la hipogástrica, así como por ramas
de la arteria pudenda interna.
2. EPIDEMIOLOGIA.
El carcinoma primario de vagina representa el 1-2% del total de los
cánceres ginecológicos. Mucho más frecuente que el cáncer primitivo son
los tumores secundarios, procedentes de tumores genitales y, menos veces,
extragenitales. El carcinoma más común por extensión directa es el de
cérvix uterino.
La aparición de neoplasias malignas de diferentes tipos celulares en
la vagina dependen de la edad de la paciente. El 85% son carcinomas
escamosos que se producen más frecuentemente en multíparas
postmenopáusicas (edad media de 60). Los adenocarcinomas constituyen
alrededor del 15% y se producen más a menudo en mujeres más jóvenes
(17-21 años).
2. FACTORES DE RIESGO
La etiología es desconocida, aunque se ha podido demostrar la
relación con el VPH en el caso del carcinoma escamoso y con la exposición
in útero al DES en el adenocarcinoma de células claras.
Otros factores de riesgo:
- Antecedentes de histerectomía ( 15-50%): este factor
explica por qué hay que seguir vigilando con citología a las
pacientes histerectomizadas por patología maligna.
- Irradiación pélvica previa (14,1%).
- Asociación a lesiones preinvasoras: CIN, VIN, VAIN. Sdr.
Neoplásico genital bajo relacionado con VPH
- VPH oncogénico en portadoras de neovagina.
- VHS, como cofactor de VPH
- Irritación crónica (debatido): uso de pesario vaginal,
prolapso de pared vaginal, sífilis, leucorrea,…
- Inmunosupresores.
- Adenosis vaginal.
- AHO
- Bajo nivel socioeconómico, endometriosis, tabaquismo,
otras infecciones vaginales (incierto).
3. LESIONES PREINVASORAS: VAIN
La VAIN es poco frecuente y como trastorno primario es todavía
más rara que el cáncer invasor, <0,5% de las lesiones preinvasoras del
aparato genital en la mujer.
Varios autores han comunicado la concurrencia, hasta en un 75%,
entre VAIN y otras neoplasias del tracto genital femenino. La mayoría de
estas neoplasias son lesiones escamosas de cérvix o vulva.
Las pacientes no suelen presentar sintomatología, salvo manchado
vaginal postcoital ocasional. La mayoría se diagnostican tras una citología
vaginal anormal, que llega a tener una sensibilidad del 83%.
El diagnóstico se establece por biopsia bajo control colposcópico.
Las lesiones tienden a ser multifocales y, más frecuentemente, se producen
en el tercio superior de la vagina.
La histopatología es similar a la del CIN y, según el grosor epitelial
afectado, la VAIN se clasifica en VAIN I, II o III y/o VAIN de bajo y de
alto grado. Si afecta a la totalidad del grosor del epitelio vaginal se
denomina cáncer vaginal in situ.
La progresión de las VAIN está en relación con el grado de
diferenciación. En casos de VAIN III, la progresión a cáncer invasor ocurre
en el 20% mientras que, en casos de VAIN de menor grado, la progresión
es sólo de un 5,5 %.
La opción del tratamiento a elegir depende de la edad de la paciente,
el deseo o no de tener futuras relaciones sexuales y de la extensión de la
lesión:
- Excisión quirúrgica (tradicionalmente tto. de elección):
modalidad de tto. agresivo que suele dejar secuelas y
complicaciones (perforación de sigma, peritonitis)
- Los
procedimientos
excisionales
con
asas
electroquirúrgicas o bisturí frío se han utilizado
especialmente en lesiones de la cúpula vaginal. Su principal
complicación es la presencia de estenosis vaginal.
- QT con 5-FU (Efudix): vía tópica. La falta de muestra
histológica para descartar la lesión invasiva es una
desventaja. La dosis recomendada son 5 gramos
intravaginales durante 5 días por la noche, si no es
suficiente se puede repetir el tto pasadas 6 a 12 semanas.
Resulta útil cuando existen lesiones multifocales que
requieren exégesis muy amplias.
- Ablación con láser (CO2): en lesiones poco extensas. Tasa
de curación del 84% similar a la del 5-FU.
Los controles posteriores deben ser estrictos. (citología y
colposcopia)
4. CLÍNICA
En etapas iniciales puede haber pequeñas pérdidas hemorrágicas,
coitorragias y leucorrea sanguinolenta, a menudo, maloliente. Para otros
autores, la aparición de una masa es la forma de presentación más habitual.
El número de pacientes asintomáticas es del orden del 16-30%
(hallazgo en revisión ginecológica).
Las lesiones que afectan la cara anterior suelen dar síntomas más
precoces que las localizadas en la pared posterior, ya que en estas últimas
la elasticidad del fondo de saco posterior de la vagina permite que las
lesiones alcancen mayor tamaño de forma asintomática.
Los síntomas de afectación extravaginal son tardíos y los síntomas
urinarios son más frecuentes que en el cáncer cervical porque las neoplasias
bajas de la vagina están próximas al cuello de la vejiga.
5. TIPOS HISTOLÓGICOS
6. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico suele retrasarse al tratarse de mujeres mayores,
sexualmente inactivas, que no se someten a revisiones periódicas y el
clínico, por su rareza, no piensa en él.
Mediante la inspección de la vagina se pueden apreciar masas
exofíticas o ulceraciones de la mucosa. Se puede realizar con espéculo o
mejor con valvas y, se puede completar con colposcopia, que nos permitirá
una toma citológica y biópsica más adecuada. (diagnóstico
anatomopatológico gold standard).
El tacto vaginal nos permite valorar su elasticidad, la existencia de
irregularidades nodulares o en forma de bandas, durezas o engrosamientos
de sus paredes. También se pueden valorar los genitales internos y la
posible afectación del paracolpio, parametrio y tabique rectovaginal. El
examen de los ganglios inguinales y femorales es necesario, sobre todo en
los casos que afectan al tercio inferior.
Como exploraciones complementarias:
- Exploración bajo anestesia
- Rx de tórax
- Cistouretroscopia y biopsia
- Rectosigmoidoscopia y biopsia
- TC y RM pélvico-abdominal. Utilidad limitada en la pelvis
baja
- Marcadores tumorales. Papel poco relevante.
7. TRATAMIENTO
No existe actualmente ningún acuerdo global acerca del tratamiento
del cáncer vaginal. Es recomendable individualizarlo en función de las
características del tumor y de las dificultades que plantee:
- Edad y estado general de la paciente.
- Volumen y elasticidad de la vagina.
- Tamaño del tumor.
- Localización topográfica del tumor (proximidad de vejiga y
recto).
- Existencia o no de útero.
- Estadío clínico de la enfermedad.
La radioterapia es el tratamiento preferido para la mayoría de los
tumores de vagina, debido a las tasas aceptables de control local y
resultados funcionales adecuados en un amplio número de casos.
La cirugía podría estar indicada en tumores < 2 cm del tercio
superior. El procedimiento consiste en histerectomía radical, colpectomía
con márgenes libre y linfadenectomía pélvica bilateral. Otra indicación de
tto qx son los estadíos IVA con fístulas recto-vaginales o vésico-vaginales,
que generalmente, precisan, exenteraciones.
En recaídas tras radioterapia, algunas pacientes pueden ser
susceptibles de exenteración pélvica con o sin aplicación de técnicas
reconstructivas. En la enfermedad metastásica, el papel de la quimioterapia
está por definir y, tendrá una intención paliativa. Algunos fármacos han
demostrado actividad como: cisplatino, bleomicina, vincristina, mitomicina
C, carboplatino, vinblastina e irinotecán.
Según los estadíos:
- Estadío I: cirugía, radioterapia o ambas.
o Lesiones en 1/3 superior vagina: histerectomía total
ampliada con colpectomía parcial o total, asociada a
linfadenectomía pélvica bilateral.
o Lesiones en 1/3 inferior vagina: colpectomía parcial
(con o sin vulvectomía según márgenes) y
linfadenectomía inguinofemoral bilateral +/linfadenectomía pélvica. Durante el mismo acto
quirúrgico se puede proceder a reconstrucción
vaginal y vulvar con injertos de piel y músculocutáneos
o Radioterapia: la braquiterapia
radioterápica de elección.
es
la
técnica
- Estadío II-IVA: el tratamiento de elección es la
radioterapia+braquiterapia con o sin quimioterapia
concomitante en tumores localmente avanzados, reservando
la cirugía para fístulas recto-vaginales o vesico-vaginales.
- Estadío IVB: tratamiento paliativo.
La geometría de la vagina suele ser desfavorable para la radioterapia
en las pacientes histerectomizadas. Pueden existir adherencias de asas
intestinales a la cúpula vaginal. Además, la proximidad de la base de la
vejiga y de la uretra incrementan mucho los riesgos de fístula. En estos
casos, el tratamiento local tiene que ser individualizado y el radioterapeuta
deberá elegir las combinaciones de irradiación externa, transvaginal y/o
intersticial más propicias, utilizando ovoides, cilindros vaginales o bien
implantes intersticiales ya que no puede utilizarse el tándem uterino central.
En las lesiones pequeñas en estadío I los ovoides vaginales o los conos
pueden ser efectivos. En tumores más grandes o estadios más avanzados
debe aplicarse primero radioterapia externa.
En la enfermedad avanzada con gran volumen tumoral ocupando la
cúpula, además de la radioterapia externa, puede ser necesario combinar la
aplicación de radioterapia intersticial.
En los últimos años, importantes avances técnicos permiten ajustar la
dosimetría de una forma mucho más ajustada, tratando el volumen tumoral
de manera más precisa y evitando toxicidad en los tejidos vecinos. En
cuanto a la braquiterapia, la utilización de equipos de carga diferida con
alta tasa de dosis, permite administrar radioterapia intracavitaria en
periodos de tiempo muy breves (inferiores a 1 hora) en varias (2 –3)
fracciones, lo que ha simplificado extraordinariamente el tratamiento,
mejorando mucho la tolerancia de las pacientes y reduciendo los problemas
y complicaciones de la inmovilización prolongada en régimen de
aislamiento.
Las complicaciones están en relación directa con la cantidad de
radiación administrada. En los tumores en estadío I, que requieren dosis
más bajas, no suelen ser de gran importancia, pero ocasionalmente se
produce estenosis vaginal, necrosis vaginal transitoria, inflamación del
sigma y diarrea. Las pacientes que reciben dosis en el rango de los 80-100
Gy presentan complicaciones severas entre el 10 y el 15% de los casos,
incluyendo fístulas rectovaginales, vésicovaginales y ureterovaginales,
obstrucción del intestino delgado, estenosis ureteral, espasmo rectal,
proctitis por radiación, rectorragias y perforación intestinal. (Grado de
evidencia C)
En más del 80% de las pacientes que recidivan, la recaída se produce
localmente en la pelvis y dentro de los 2 primeros años de seguimiento. Las
metástasis a distancia se producen tardíamente en el curso de la
enfermedad. La quimioterapia tiene escasa eficacia en los territorios
irradiados.
ANA GONZÁLEZ LÓPEZ
MIR 4 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA