Los Betabloqueantes reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva estable. Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL. Beta-blokers in congestive Heart Failure. A Bayesian meta-analysis Ann Intern Med 2001; 134: 550-560 Objetivo: Valorar el efecto sobre la morbilidad y la mortalidad del tratamiento con betabloqueantes (BB) o en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en situación estable, adicionalmente al tratamiento convencional. Fuentes de datos: Se realizaron búsquedas electrónicas en MEDLINE (artículos publicados entre 1966 y Julio de 2000) o recogidos en las bases de datos de Cochrane y la Web of Science Database. Selección de estudios: Se incluyeron todos los ensayos clínicos randomizados y controlados con placebo y no cruzados, que valoraran la mortalidad en los resultados. Se excluyeron los que utilizaron BB con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI), seguimientos menores de tres meses, así como pacientes ingresados por infarto agudo de miocardio. Extracción de datos: Se siguió un protocolo específico, que incluía características de los pacientes, BB utilizado, mortalidad total, hospitalizaciones debidas a ICC y calidad del estudio. Resultados principales: Se utilizó un modelo jerarquizado de efectos aleatorios. Se identificaron 22 ensayos clínicos que incluían 10.135 pacientes. Fueron observadas 624 muertes en 4.862 pacientes que habían sido asignados a placebo y 444 muertes en 5.273 pacientes asignados a BB (10,1 %). Respecto a la morbilidad, 754 y 540 pacientes necesitaron hospitalización a causa de la ICC. La probabilidad de que el tratamiento con BB reduzca el número de hospitalizaciones y la mortalidad total es del 100 %. La mejor estimación de esa diferencia positiva es de 3.8 vidas salvadas y 4 hospitalizaciones evitadas por cada 100 pacientes tratados en el primer año de tratamiento. La probabilidad de que esos beneficios sean clínicamente significativos (> 2 vidas salvadas o > 2 hospitalizaciones evitadas por cada 100 pacientes tratados) es del 99 %. Los resultados fueron similares y consistentes para BB tanto cardioselectivos como no-cardioselectivos. Conclusión: El tratamiento con Betabloqueantes se asocia con una significativa reducción de morbilidad y mortalidad en pacientes con ICC en situación estable. Debe considerarse este tratamiento en todos los pacientes con ICC y características similares a los pacientes incluidos en los ensayos. COMENTARIO: Existen algunos meta-análisis previos relativamente recientes, sobre el efecto clínico de los betabloqueantes (BB) en la ICC (1) pero ninguno de ellos llegó a incluir los grandes ensayos con BB y objetivos de morbilidad y mortalidad total como los ensayos CIBIS-II (2) y MERIT-HF (3), con cerca de 7.000 pacientes entre ambos, ya que fueron publicados en 1999. El artículo revisado incluye ambos ensayos y alcanza en consecuencia un número muy elevado de pacientes incluidos (10.135) muy superior al alcanzado en el último metaanálisis publicado por Lechat (1) con poco más de 3.000 pacientes a pesar de revisar 18 ensayos (el presente meta-análisis incluye 22). Por tanto, estamos hasta la fecha ante el mayor meta-análisis disponible que evalúa los BB en la ICC. La reducción de mortalidad total observada en este estudio (35%) es similar a la referida previamente en otros estudios importantes, (OR 0.65; IC 95% 0.53-0.80), pero este metaanálisis aporta datos muy interesantes, como la extensión del beneficio de los BB a distintas etiologías de forma bastante igualada (4127 pacientes con etiología no isquémica y 6005 con etilogía isquémica). El perfil de los pacientes incluidos es similar al de los pacientes con ICC incluidos en ensayos amplios: predominio de varones (78 %), edad media 62 años y uso de otros fármacos para la ICC (diuréticos, IECAS y opcionalmente digoxina). En los ensayos más recientes el uso de IECAS es prácticamente la norma y el efecto positivo de los BB sobre el pronóstico ha demostrado ser aditivo al de los IECAS. En general, los pacientes con clase funcional NYHA IV están poco representados (5%). Debido a que los BB están contraindicados en la ICC inestable, es obvio que todos los pacientes incluidos se encuentran en una situación estable, en clase funcional predominantemente II y III . Aunque han sido evaluados varios BB, la mayoría de los pacientes recibieron agentes cardioselectivos como bisoprolol o metoprolol o bien un BB no selectivo con acción bloqueante alfa (carvedilol). Por tanto, habría que elegir uno de estos para su uso en la práctica clínica diaria, más aún cuando algunos BB han ofrecido resultados dudosos o negativos (bucindolol, ensayo BEST). Aunque la dosis diana en los ensayos era alta (bisoprolol 10 mg/día; metoprolol 200 mg/día; carvedilol 25 mg/12 h) y muchos pacientes no pudieron llegar a alcanzarlas, el efecto beneficioso del tratamiento se ha observado claramente también con dosis menores. El modelo utilizado de efectos aleatorios que se ha seguido en este meta-análisis considera la variabilidad inter-estudios y ofrece unos resultados muy robustos y homogéneos. Puede decirse que es más conservador en sus resultados y ofrece una mayor seguridad para ayudar al clínico a tomar decisiones. Sus resultados se aproximan más a la práctica diaria (clínicamente significativos) además de la significación estadística previamente observada. Los datos finales son contundentes: 3.8 vidas salvadas y 4 hospitalizaciones evitadas por cada 100 pacientes tratados en el primer año (NNT de 26 y 25 respectivamente). Existen pocos argumentos hoy día para no dar el paso definitivo y pasar de la investigación a la práctica clínica diaria, introduciendo de una forma generalizada los BB en el tratamiento rutinario de la ICC. Su uso se ha mostrado seguro cuando se tienen las precauciones necesarias en su manejo y se consideran formalmente las contraindicaciones. Por otro lado exigen una titulación cuidadosa de la dosis, con aumentos lentos y progresivos hasta alcanzar la dosis diana de los estudios o (lo que es más frecuente) la dosis máxima que sea adecuadamente tolerada por el paciente. Es posible que se observe un cierto empeoramiento sintomático al principio del tratamiento, lo que debe llevar a ajustar las dosis se diuréticos e IECAS pero pocas veces a la interrupción del BB. El beneficio no sólo es en términos pronósticos, sino que al cabo de 2-3 meses suele acompañarse de una mejoría y mayor estabilidad clínica, lo que se pone de manifiesto por la reducción de hospitalizaciones a causa del empeoramiento de la ICC. Un punto crucial es cuándo iniciar el tratamiento, ya que ha de hacerse con el paciente totalmente estabilizado (que no haya necesitado ajustes de medicación en las últimas 2-4 semanas). Obviamente, esto descarta el comienzo intrahospitalario o si el paciente ha estado ingresado por descompensación reciente. Una propuesta razonable es remitir al paciente estable (por ejemplo, al mes del alta) al cardiólogo para iniciar el BB, exceptuando quizás aquellos médicos de familia que estén bien adiestrados en su uso. En este contexto, está claro que el médico de familia tiene una posición idónea para la introducción y el seguimiento del betabloqueo en los pacientes con ICC. A vista de este importante estudio y de la evidencia acumulada (que incluye ya un número mayor de pacientes en ensayos con BB que con IECAS), el médico de familia tiene ya una responsabilidad inequívoca en este aspecto. Inicialmente se necesitará la colaboración estrecha con el cardiólogo o el internista para el comienzo de la terapia, y es muy probable que el tratamiento con BB en la ICC ponga de manifiesto los déficits que actualmente existen en dicha coordinación. Pero esto no debe privar a nuestros pacientes del beneficio de este tratamiento. BIBLIOGRAFIA: 1) ford MJ, Wang Y, Chen J, Heiat A, Marciniak TA. National use and effectiveness of beta-blockers for the treatment of elderly patients after acute myorcardial infarction: National Cooperative Cardiovascular Project. JAMA 1998; 280: 623-629. 2) Owen A. Intravenous B-blockade in acute myocardial infarction: should be used in combination with thrombolysis. BMJ 1998; 317: 226-7. 3) Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. B-blockade during and after myocardial infartion: an overwiew of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985; 27: 335-71. 4) Cleland JGF, Freemantle N, McGowan J, Clark A. The evidence for B-blockers in heart failure. BMJ 1999; 318: 824-5.