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XII SEMINARIO NEUMOMADRID
Diagnóstico del cáncer de pulmón. ¿Puede hacerse un diagnóstico
precoz?
L. Callol, F. Villegas Fernández, I. de Granda Orive, E. Arias Arias
Hospital Central de La Defensa. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. UCM
El diagnóstico del cáncer de pulmón debe abarcar la detección del tumor, su clasificación histológica y su extensión. El buen
hacer clínico desde Hipócrates obliga a realizar en primer lugar
una historia clínica que refiera en profundidad los síntomas y el
sentir subjetivo del paciente, tiempo de momento de aparición,
sus antecedentes y una buena exploración física. Después tendrá
lugar la indicación de exploraciones complementarias.
Dando por hecho que todos nuestros residentes poseen aptitudes y actitudes para llevarla a efecto, nos detendremos primero en
una somera descripción de la clínica, se expondrá la nueva clasificación anatomopatológica, y se analizarán las exploraciones complementarias necesarias para delimitar su extensión local, dejando
para otros autores de esta monografía la descripción de aquellas
destinadas al estudio de extensión1. Se intentará ayudar a la toma
de decisiones con algoritmos diagnósticos, para terminar con una
reseña en relación a las posibilidades de diagnóstico precoz.
CLÍNICA
La sintomatología del cáncer de pulmón es inespecífica. Sus
manifestaciones más características son:
• Tos y expectoración; síntomas muy frecuentes en fumadores, deben de alertar ante un cambio cualitativo.
• Dolor torácico difuso en tumores centrales, que se hace más
localizado cuando se asocia con atelectasia por obstrucción o con
una lesión periférica que haya alcanzado o sobrepasado la pleura
parietal. Ocasionalmente adquiere carácter radicular y es de tipo
pleurítico en el derrame pleural, en raras ocasiones de gran intensidad. Un dolor localizado en hombro y zona medial del antebrazo,
con parestesias en el codo y región cubital, orienta a síndrome de
Pancoast por tumor del sulcus superior del tórax con afectación del
plexo braquial. La afectación de la cadena simpática condiciona
además, la aparición de un síndrome de Bernard Horner.
• Neumonías sucesivas de la misma localización pueden ser
causadas por estenosis bronquial tumoral.
• La hemoptisis es un síntoma muy alarmante para el paciente,
y una de las situaciones que más le estimulan a solicitar atención médica. Nunca debe de ser menospreciado. En una persona
fumadora en edad media de la vida es indicación para realizar
broncofibroscopia (BF) aunque la radiografía de tórax sea norCorrespondencia: Luis Callol. Departamento de Medicina. Facultad de
Medicina. UCM
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mal, por la posibilidad de un tumor muy central escondido por estructuras mediastínicas.
• La disfonía es secundaria a lesión neurológica, más frecuentemente por alteración funcional de cuerda izquierda por el
especial recorrido mediastínico del nervio laríngeo recurrente en
este lado. La lesión puede deberse a afectación tumoral directa o
a compresión por adenopatías.
• La disfagia es una presentación mucho más rara de inicio,
generalmente por compresión adenopática.
• El síndrome constitucional implica mal pronóstico
Además de los síntomas producidos por la afectación local
del tumor están los secundarios a metástasis, o los que aparecen
sin lesiones evidenciables a distancia y que evolucionan de acuerdo con el tratamiento: los síndromes paraneoplásicos. Entre los
primeros, secundarios a metástasis los más llamativos son los dolores óseos, más frecuentes en pared costal y columna vertebral,
y las alteraciones neurológicas centrales.
Los síndromes paraneoplásicos1,2 constituyen un 20% de la
sintomatología. Los más importantes son:
• Manifestaciones neuromusculares, más frecuentes en el indiferenciado de células pequeñas (ICP):
– Miopatías, que simula una miastenia grave (síndrome de
Eaton-Lambert) o una polimiositis.
– Neuropatía periférica mixta sensitivo-motora.
– Degeneración cerebelosa subaguda.
– Encefalomielopatía, con ausencia de síntomas focales, y
aparición de demencia, euforia o cuadros maníaco-depresivos.
– Mielopatía necrosante.
– Síndrome paraneoplásico visual.
• Manifestaciones cutáneas:
– Hipertricosis lanuginosa con crecimiento excesivo de vello.
– Síndrome de Bazex, con lesiones acras eritematosas, displasia ungueal y queratodermia.
– Acantosis nigricans.
– Lupus eritematoso cutáneo subagudo.
– Eritema gyratum repens.
– Otros como la palma de “mondongo” (engrosamiento rugoso de las palmas con acentuación de los surcos dermatoglíficos normales), signo de Leser-Trélat, con desarrollo de dermatosis seborreicas.
• Manifestaciones esqueléticas:
– Osteoartropatía hipertrofiante néumica de Pierre-Marie,
sin duda la más importante de ellas. Es rara. Consiste en una arREV PATOL RESPIR 2007; 10(1): 40-49
Figura 1. Osteoartropatía hipertrofiante pnéumica. Es característica la pérdida de ángulo entre la base de la uña y la superficie distal de las falanges.
tropatía dolorosa que puede afectar de modo simétrico, a los tobillos, rodillas, muñecas y codos. Es muy frecuente en tumores
no indiferenciado de células pequeñas (NICP). Las radiografías
revelan neoformación ósea subperióstica (Fig. 1).
• Manifestaciones endocrinometabólicas, siendo las más importantes son:
– Síndrome de Cushing.
– Síndrome carcinoide.
– Hiperparatiroidismo.
– Secreción inadecuada de hormona antidiurética con hiponatremia.
– Hipoglucemia por secreción de sustancias insulín-like.
– Secreción exagerada de gonadotrofinas (ginecomastia), de
hormona estimulante de los melanocitos, con hiperpigmentación de la piel, hipersecreción de calcitonina, ...
• Manifestaciones vasculares y hemorrágicas. Se han descrito
– Tromboflebitis migrans,
– Tromboembolismo,
– Púrpura, y trastornos varios, con anemia, leucocitosis, trombocitosis, trombopenia,...
• Manifestaciones renales, como la glomerulonefritis, generalmente membranosa. Rara vez se ha descrito asociación de ICP
con un síndrome de pérdida renal de fosfato.
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA
La última clasificación de tumores pulmonares es la adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC)
en 1999, donde se recogen tumores raros, incluyéndose lesiones
preinvasivas (Tabla I)1,3.
Los tumores malignos del pulmón más frecuentes están constituídos por cuatro estirpes tumorales: carcinoma epidermoide o
escamoso (OMS 1.3.1), adenocarcinoma (OMS 1.3.3), carcinoma indiferenciado de células grandes (OMS 1.3.4), y carcinoma
indiferenciado de células pequeñas (OMS 1.3.2). Los tres primeros se agrupan como tumores “no de células pequeñas” (NICP),
en contraposición al restante grupo de “células pequeñas” (ICP).
La diferenciación en los dos grupos es de gran importancia en
cuanto al diagnóstico, al pronóstico y al tratamiento.
El carcinoma escamoso se define en microscopía óptica por
mostrar células de conformación en escama, con queratinización y puentes intercelulares, en ausencia de diferenciación acinar (Fig. 2). Su origen es en bronquios centrales y muestra tendencia a la cavitación. De sus variantes (Tabla I) tiene especial
importancia la variedad de células pequeñas por la posibilidad
de confusión con el indiferenciado de células pequeñas o microcítico (ICP). Permiten su identificación el hallazgo de queratinización, la mayor abundancia de citoplasma, y la no existencia de sustancias neuroendocrinas (técnicas inmunohistoquímicas).
El adenocarcinoma (Fig. 2) muestra diferenciación glandular
exocrina, con estructuras acinares, papilares, bronquioloalveolares o producción de moco, incluyendo aquí también tumores sólidos con producción de mucina (Tabla I). Especial mención para
el adenocarcinoma bronquioloalveolar (OMS 1.3.3.3), con sus dos
variantes, no mucosecretora y mucosecretora. Quedarían restringidos a aquellos tumores de crecimiento exclusivamente bronquioloalveolar, sin evidencia de afectación estromal, vascular o
linfática, muy pequeños, de fácil resecabilidad y curabilidad. La
forma no mucosecretora, compuesta de modo fundamental de cé-
L. Callol et al. Diagnóstico del cáncer de pulmón. ¿Puede hacerse un diagnóstico precoz?
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TABLA I. Clasificación histológica de los tumores pulmonares (OMS. Conferencia de Consenso 2003)
Tumores epiteliales malignos
– Hiperplasia celular difusa idiopática neuroendocrina pulmonar
Carcinoma de células escamosas
– Papilar
– Células claras
– Células pequeñas
– Basaloide
Tumores mesenquimales
– Hemangioendotelioma epitelioide
– Angiosarcoma
– Blastoma pleuropulmonar
– Condroma
– Tumor miofibroblástico peribronquial
– Linfangiomatosis pulmonar difusa
– Tumor miofibroblástico inflamatorio
– Linfangioleiomiomatosis
– Sarcoma sinovial
Monofásico
Bifásico
– Sarcoma pulmonar arterial
– Sarcoma pulmonar venoso
Carcinoma de células pequeñas
– Combinado de células pequeñas
Adenocarcinoma
– Adenocarcinoma, subtipo mixto
– Acinar
– Papilar
– Bronquioloalveolar
No mucinoso
Mucinoso
Indeterminado
– Adenocarcinoma sólido con producción de mucina
Adenocarcinoma fetal
Carcinoma mucinoso o coloide
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma células en anillo de sello
Adenocarcinoma de células claras
Carcinoma de células grandes
– C. neuroendocrino de células grandes
C. combinado neuroendocrino de células grandes
– C. basaloide
– C. linfoepitelioma “like”
– C. de célula clara
– C. de células grandes con fenotipo rabdoide
Tumores epiteliales benignos
Papilomas
– Papiloma de células escamosas
Exofítico
Invertido
– Papiloma glandular
– Papiloma mixto glandular y de células escamosas
Adenomas
– Adenoma alveolar
– Adenoma papilar
– Adenomas de tipo glándula salivar
Adenoma glandular mucoso
Adenoma pleomórfico
Otros
– Cistoadenoma mucinoso
Carcinoma adenoescamoso
Tumores linfoproliferativos
Carcinoma sarcomatoide
Carcinoma pleomórfico
– Carcinoma de células fusiformes
– Carcinoma de células gigantes
– Carcinosarcoma
– Blastoma pulmonar
–
–
–
–
Linfoma B marginal o tipo MALT
Linfoma difuso B de células grandes
Granulomatosis linfomatoidea
Histiocitosis de células de Langerhans
Miscelánea
Tumor carcinoide
– Carcinoide típico
– Carcinoide atípico
Tumores tipo glándulas salivares
– Carcinoma mucoepidermoide
– Carcinoma adenoide quístico
– Carcinoma epitelial-mioepitelial
Lesiones preinvasivas
– Carcinoma escamoso in situ
– Hiperplasia adenomatosa atípica
lulas de Clara y/o neumocitos tipo II, conforma una gran parte de
los adenocarcinomas periféricos, con invaginaciones pleurales,
sin mostrar tendencia a la metastatización por vía aerógena. La
forma mucosecretora, ya descrita por Mallassez hace más de un
siglo, con múltiples nódulos o masas lobulares y tendencia a la
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–
–
–
–
Hamartoma
Hemangioma esclerosante
Tumor de células claras
Tumor de células germinales
Teratoma, maduro
Inmaduro
Otros tumores germinales
– Timoma intrapulmonar
– Melanoma
Tumores metastásicos
producción de metástasis aerógenas, puede confundirse con metástasis de ovario o de páncreas.
El carcinoma indifrenciado de células grandes (Fig. 2) (Tabla
I) se define por exclusión de carcinoma no microcítico sin diferenciación glandular o escamosa, con células de talla media, de
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 Nº 1 - ENERO-MARZO 2007
A
1
B
2a
2b
C
3
D
4a
Pan CK
CK 5
Ck 7
Sinaptofisina
NSE
Cromogranina
LCA
CEA
Ber Ep4
Calretinina
4b
E
5
Epid
AdenC
TNE
Mesot
+
+
+/+/+/+
+
+/+
+/+
+
+
+
-
+
+
+/+
S Coca , MA Sáez. Técnicas actuales en el
diagnóstico anatomopatológico pulmonar. En:
Neumotecnología. L. Callol, R. Rami Porta. Luzán
5 S.A. edics Madrid 2000.
Figura 2. Cortes histológicos de los diferentes tipos de cáncer broncogénico y aplicación de técnicas de inmunohistoquímica.
En orden vertical, preparaciones de la izqda: A. Epiderm, B. ICP, C. T. neuroendocrino de células grandes, D. Tumor carcinoide, y E. Adenocarcinoma.
En orden vertical, columna de la derecha: 1. Epidermoide con citoqueratina, 2a. ICP con cromogranina y 2b. Ki 67, 3. TNE de céls grandes con sinaptofisina, 4a. Carcinoide con cromogranina y 4b. Ki 67, 5. Adenocarcinoma con citoqueratina.
citoplasma basófilo, núcleo grande y nucléolos muy prominentes
y múltiples. Dado que frecuentemente se hallan zonas de maduración escamosa, se valora la posibilidad de que sean formas de
diferenciación extrema de carcinomas epidermoides o adenocarcinomas. Su frecuencia es reducida. De hecho, sólo un 34% de
los tumores NICP tienen una única diferenciación celular evidente.
El carcinoma indiferenciado de células pequeñas (ICP) (Fig.
2) (Tabla I) se define como un tumor compuesto por células de tamaño semejante a un linfocito, con escaso citoplasma, límites mal
definidos, cromatina glandular, y núcleos difíciles de ver. Las células son redondeadas, ovales o fusiformes, con alta tasa de mi-
tosis. Son tumores de estirpe neuroendocrina, para lo cual es útil
el marcaje positivo focal con cromogranina A y sinaptofisina, demostrable en el 75% de las biopsias endoscópicas. La anterior división queda reducida en la actualidad a una variante de células
pequeñas no mayores de 1 o 2 linfocitos pequeños, y a otra de células pequeñas combinado, en el cual, además del componente
microcítico, existen células de tipo escamoso, de adenocarcinoma, grupos de células grandes o, en escasas ocasiones, de células
fusiformes o gigantes (Tabla I).
Habitualmente no es necesario utilizar inmunohistoquímica
en epidermoides y adenocarcinomas, pero sí cuando se plantean
L. Callol et al. Diagnóstico del cáncer de pulmón. ¿Puede hacerse un diagnóstico precoz?
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Figura 3. Las posibilidades de presentación radiológica del cáncer de pulmón son variadísimas (ver texto).
problemas por existir poca diferenciación celular, llegando a ser
útiles en tumores secundarios. Las citoqueratinas son los marcadores más útiles. Las citoqueratinas son una familia de polipéptidos presentes en los filamentos citoplasmáticos de las células epiteliales. Se han descrito hasta el momento 20 tipos. En la práctica es difícil poseer un panel capaz de marcar todos los anticuerpos. De modo general, se utiliza una pancitoqueratina que incluye la mayoría y nos indica si se trata de un tumor epitelial, y luego otras citoqueratinas más específicas, CK 5 para diferenciación
escamosa y CK 7 para epitelio simple. En el primer caso sería un
epidermoide y en el segundo un adenocacarcinoma.
De modo semejante nos sirven para tumores neuroendocrinos. En raras ocasiones se utilizan para el diagnóstico de carcinoides (cromogranina, NSE y sinaptofisina de forma invariable).
En ICP y neuroendocrinos de célula grande también sirven, pero
en algunos adenocarcinomas también hay respuesta, por lo que su
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utilización a veces es compleja. No obstante, en ICP debe de hacerse marcado habitual con pancitoqueratina para descartar tumor
epitelial, con LCA (antígeno común leucocitario) para descartar
síndrome linfoproliferativo, y con los de tipo neuroendocrino, cromogranina y sinaptofisina (Fig. 2)4.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico por imagen
Tras la sospecha clínica establecida por la historia clínica, la
radiografía simple de tórax es la exploración que da la voz de
alarma en más ocasiones. Puede mostrar gran número de alteraciones: nódulos únicos o múltiples, masas, derrames pleurales,
ensanchamiento mediastínico, cavitaciones, atelectasias, neumonías repetidas de la misma localización,..... (Figs. 3 y 4) (Tabla II)
y no se va a entrar en la descripción pormenorizada de cada una
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TABLA II. Criterios importantes para la orientación sobre la
benignidad o malignidad de un NPS
Benignidad
Malignidad
< 35 años
No fumador
> 35 años
Fumador
Rx
< 3 cm
Lisos
Calcificación
Lesiones añadidas
Sin cambios
< 30 a > 490 días
> 3 cm
Espiculados
No calcificación
Sin otras lesiones
Cambios
> 30 a < 490 días
TC
Calcificación
Grasa: hamartoma
No burbujas
Ref. iv < 15 UH
No calcificación
Grasa ausente
Burbujas
Ref. iv > 25 UH
Clínicos
Figura 4. Formas de calcificación de un nódulo altamente sugestivas de
benignidad.
de ellas. Valga decir que deben de poner en marcha las posibles
exploraciones que son citadas en los apartados siguientes, con las
cuales se intentará llegar a un diagnóstico histológico, a una estadificación correcta y, finalmente, a un tratamiento.
• La tomografía computarizada1,2,5, actualmente con técnica
helicoidal, es la exploración complementaria más importante, permitiendo estudiar con alta sensibilidad y razonable especifidad las
características y localización del tumor primario, la afectación
pleural y ósea, las lesiones mediastínicas, habitualmente con inyección de contraste intravenoso (adenopatías, pericardio, corazón, grandes vasos, grasa mediastínica), el diafragma, y las metástasis a distancia abdominales (de modo preferente hepáticas y
suprarrenales) y cerebrales. Los aparatos de última generación han
permitido disminuir el tiempo de exploración a medio minuto y
posibilitar la reconstrucción de imágenes biplanares y tridimensionales, hasta alcanzar la broncoscopia virtual. La existencia de
menos de 3 cm de contacto tumoral con el mediastino, y/o contacto con la aorta de menos de 90º de su circunferencia y/o presencia de plano graso entre el mediastino y el tumor, se dan en
el 97% de los casos en los que es posible la resecabilidad tumoral, pero su ausencia no es criterio válido para predecir irresecabilidad. El tamaño de las adenopatías normales medidas en cortes axiales no debe de superar 1 cm en el diámetro más corto. Sin
embargo no siempre este tamaño es sinónimo de malignidad, ya
que pueden ser reactivas, obstructivas o corresponder a enfermedad granulomatosa previa. Por otra parte, un 18% de adenopatías más pequeñas pueden ser tumorales, sobre todo en adenocarcinomas. En general se acepta que la ausencia de adenopatías
patológicas en la TC hace improbable su metastatización. Sin embargo la relativamente baja especificidad obliga a filiación histológica en el caso de hallarse imágenes de adenopatías patológicas1,2,5.
• Resonancia magnética. Su utilidad en el tórax queda reducida a la valoración del mediastino y de la pared torácica, superando a la TC en la valoración de los agujeros de conjunción,
canal medular y plexo braquial.
• La tomografía por emisión de positrones (PET), constituye
una técnica diagnóstica basada en la cuantificación del metabolismo celular, aumentado en las células neoplásicas. Se utiliza 18fluor-deoxiglucosa, capaz de competir con la glucosa por la hexoquinasa una vez dentro de la célula, acumulándose en la célula neoplásica y emitiendo positrones, susceptibles de ser captados
por una cámara. Los resultados son evaluados visualmente o por
análisis cuantitativo (SUV: standarized uptake value). Un SUV
mayor de 2,5 es sugestivo de malignidad. Sin embargo cualquier
célula hiperactiva, por ejemplo, inflamatoria, puede dar lugar a
hipercaptación, lo que conduce a la existencia de posibles falsos
positivos. Por otro lado, hace falta una masa mínima, lo que puede dar lugar a falsos negativos en lesiones menores de 1 cm, o en
tumores con baja actividad metabólica (carcinoides y bronquioloalveolares). La sensibilidad para diferenciar malignidad de benignidad oscila entre el 83% y el 100%, con especificidad muy
variable según las series. Se han descrito falsos positivos en hiperplasia folicular, inflamación inespecífica, granulomatosis (Wegener, sarcoidosis, micosis) y silicoantracosis. Una vía abierta
es la utilización conjunta de TC y de PET para mejorar la especificidad. Su valor predictivo negativo en ganglios patológicos es
muy tranquilizadora, mientras que no lo es la hipercaptación sobre ganglios de tamaño normal, que necesita confirmación histológica. La PET, siendo una técnica muy prometedora, todavía
no es capaz de obviar al resto de las técnicas consagradas por la
experiencia y que ya han sido descritas6 (Fig. 5).
• La ecografía transtorácica puede ser útil en la afectación
de la pared torácica, y la ecografía transesofágica permite ver
infiltración de las estructuras mediastínicas y dirigir las punciones con aguja fina de adenopatías accesibles, facilitar la exploración del mediastino posterior y visualizar adenopatías subcarinales, de ventana aorto-pulmonar y paraesofágicas, zonas no abordables por mediastinoscopia. No obstante, en la práctica, su aplicación es todavía escasa.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Son, de menor a mayor agresividad, la citología del esputo, la
broncoscopia, la punción-aspiración con aguja fina (PAAF), la
mediastinoscopia, la pleuroscopia y, finalmente, la toracotomía
exploradora. Sus indicaciones, ventajas e inconvenientes son:
L. Callol et al. Diagnóstico del cáncer de pulmón. ¿Puede hacerse un diagnóstico precoz?
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DIAGNÓSTICOS DE CB PET
Baja especificidad
PET-TC
FP:
Nódulos reumatoideos
Tuberculosis
Micosis
Vasculitis
Heridas quirúrgicas
RT
FN:
Tumores de baja actividad
< 10 mm
Glucemia elevada
Figura 5. La PET plantea problemas de interpretación, disminuyendo la especificidad. Siempre debe de valorarse junto con la clínica y, muchas veces con la ayuda de otras técnicas. La PET-TAC es una buena opción.
• La citología de esputo inducido con inhalaciones de suero
salino y fisioterapia, es de una rentabilidad baja, entre un 40% y
un 60%, y se limita a tumores centrales, con preferencia epidermoides.
• El método más empleado es la broncofibroscopia (BF), que
facilita la histología y ayuda a la estadificación con muy baja morbilidad. Su sensibilidad alcanza el 95% de los tumores visibles,
con especifidad cercana al 100%. La rentabilidad global, incluyendo los nódulos pulmonares no visibles endoscópicamente, llega al 80%. Es una exploración fundamental dado que facilita datos sobre la situación tumoral endobronquial, la presencia o no de
otras implantaciones no detectadas, y permite hacer diagnóstico
histológico del tumor primario y determinar la existencia de adenopatías hiliares y mediastínicas afectas, ayudando a la estadificación. Las técnicas empleadas son múltiples y van desde la biopsia bronquial y cepillado con visión directa, a la biopsia, cepillado y punción transbronquiales con control radiológico en tumores periféricos, pasando por el análisis citológico y de marcadores tumorales en el broncoaspirado y en el lavado broncoalveolar.
La punción transtraqueal y transcarinal en adenopatías patológicas detectadas por TC favorecen la estadificación con una mínima morbilidad. La captación de autofluorescencia utilizando luz
de xenon o laser de determinadas longitudes de onda es una técnica prometedora para la detección de tumores in situ o de zonas
de displasia grave, pero todavía no está suficientemente desarrollada. Por otra parte se asiste actualmente al desarrollo de ecobroncoscopios que permiten estudiar la submucosa y las adenopatías mediastínicas, pero en la actualidad no existen grandes
series y su manejo parece complicado. La PAAF debe de utilizarse
si la BF es negativa y el nódulo o masa es accesible con control
radiológico con información previa de TC. Su principal riesgo es
la aparición de neumotórax, que se aproxima al 30% de las exploraciones aunque la mayoría se resuelven espontáneamente.
• La mediastinoscopia, útil para diagnóstico y estadificación.
Hace posible acceder directamente a adenopatías mediastínicas
46
más altas, pretraqueales, paratraqueales derechas e izquierdas, superiores e inferiores y a las subcarinales con dificultad. Además,
permite la exploración de tumores centrales, dilucidando sobre su
proximidad o verdadera infiltración (T4). Su sensibilidad es cercana al 70%, con especificidad del 100%.
• La mediastinotomía permite acceder a adenopatías subaórticas y mediastínicas anteriores izquierdas, y prevasculares derechas.
• La pleuroscopia, permite ver la cavidad pleural prácticamente en toda su extensión, alcanzar adenopatías paraesofágicas
y del ligamento pulmonar, no accesibles por otras técnicas, explorar estaciones mediastínica anterior y subaórtica, y tomar muestras pleurales, pulmonares o resecar nódulos pulmonares. Es de
utilización obligada en los casos de derrame pleural con citología
y biopsias ciegas negativas, antes de realizar toracotomía. En el
caso de confirmarse tumor es fácil realizar en el mismo acto pleurodesis con talco o tetraciclinas.
Si, a pesar de las exploraciones previas, no se llega al diagnóstico histológico, hemos de recurrir a los otros métodos citados, hasta llegar, si es preciso, a la toracotomía diagnóstica (Fig. 6).
EL DIAGNÓSTICO PRECOZ EN EL CÁNCER DE
PULMÓN
Cuando hablamos en términos de diagnóstico precoz en cáncer de pulmón, nos referimos a su detección con anterioridad a la
aparición de clínica, esto es en estadios tempranos, IA y IB, cuando las posibilidades terapéuticas actuales ofrecen posibilidades
reales de curación próximas al 90%. Los métodos actuales de diagnóstico se activan cuando existen síntomas que impresionan al paciente y/o al médico, obteniéndose resultados pobres que no han
conseguido mejorar desde hace décadas, con una mortalidad muy
elevada y una supervivencia a cinco años de algo más del 10%7.
Los pacientes diagnosticados en estadios precoces sometidos a cirugía logran una supervivencia muy superior en relación a los que
no son operados8-10.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 10 Nº 1 - ENERO-MARZO 2007
Sí
No
Rx previas
¿Varía ?
¿Sugestivo de benignidad?
Sí
No
No
Sí
TCAR
Pat. benigna
específica
Observación
2 años
¿Varía ?
Sugestivo de
malignidad o
indeterminado
Hallazgos
diversos
PET
No
NPS
SUV < 2
Sí
NPS
SUV > 2.5
¿Estadificación?
Otros
estudios
¿Operabilidad y
aceptación IQ?
Alta
Diagnóstico
y tratamiento
No
Sí
BF
PAAF
BF
Cirugía
Figura 6. Modelo de un algoritmo diagnóstico para NPS.
Métodos de cribado para diagnóstico de cáncer de pulmón
Las posibilidades técnicas que ofrece el estado del arte para
los fines del diagnóstico precoz son variadas, abarcando el diagnóstico citológico, la autofluorescencia, las determinaciones genéticas, la detección de componentes orgánicos volátiles en aire
exhalado y la aplicación de técnicas de imagen. Aunque ninguna
de ellas ha demostrado disminuir la mortalidad global por cáncer,
todas ellas permiten el diagnóstico en fases muy iniciales.
Los trabajos más avanzados en cuanto a su utilización en programas de cribado se han llevado a cabo con citología de esputo
y técnicas de imagen, quedando la primera en suspenso tras los
estudios americanos y checoslovaco de la década de los 7011-14,
cuando su empleo no aportó ventajas a la utilización exclusiva de
la radiografía de tórax, limitándose su efectividad a la estirpe epidermoide y a tumores centrales. No obstante, la citometría de flujo conjugada con la citología convencional ofrece resultados muy
alentadores alcanzando sensibilidad del 80% y especifidad del
90%15,16.
Los componentes orgánicos volátiles en aire exhalado es una
técnica compleja pero que utiliza muestras fáciles de conseguir,
parece que pueden ofrecer resultados interesantes con sensibilidad y especificidad elevadas superiores al 80% y con VPN por
encima del 99%17.
Aunque la radiografía convencional de tórax se ha utilizado
ampliamente en el cribado del cáncer de pulmón, y es capaz de
detectar el 70% de los tumores, sus resultados en pequeños nódulos periféricos no son buenos14,18 y todavía no hay un consenso sobre su empleo sistemático con este fin. Sone et al.19, Henschke et al.20 y Swensen et al.21,22 han demostrado la posibilidad de
detección del cáncer de pulmón en estadios iniciales utilizando
TC de baja dosis de radiación (LDCT).
A pesar de estos hallazgos no está todavía clara la rentabilidad de los métodos de imagen a largo plazo en términos de mortalidad, siendo variables los resultados y surgiendo dudas por su
elevada sensibilidad y baja especificidad23-25. Por otra parte, la comunicación de Kodama et al.26 sobre el hallazgo de formaciones
nodulares no calcificadas, malignas, sin crecimiento demostrado
durante varios años, obliga a pensar en la posibilidad de “sobrediagnóstico”.
Existe la duda fundada sobre el coste-efectividad de estas metodologías, puestas en entredicho con interesantes simulaciones
realizadas en ordenador por Mahadevia et al.27 que, además, hace
notar la disparidad en los resultados obtenidos en diferentes trabajos. La oportunidad y posibilidad de realizar estudios randomizados ha sido establecida por Garg et al.28, animando a sumar
esfuerzos de diferentes grupos de investigadores que trabajen con
los mismos criterios y métodos.
Se debate la posibilidad de delimitar a las poblaciones a incluir en el estudio con otros criterios que los exclusivamente derivados de la edad y la cantidad de tabaco consumido, valorándose la exposición al asbesto, los marcadores tumorales y la búsqueda de alteraciones genéticas en esputo, sin haberse llegado a
conclusiones definitivas29.
Nuestro grupo ha llevado a cabo un estudio de cohortes en una
población de 486 personas con factores de riesgo, siendo sometidas a TC de baja radiación en línea basal y repetido a los dos años,
diagnosticándose cinco casos en estadio IA, todos ellos adenocarcinomas, lo que supone un 1,1% de rentabilidad diagnóstica
L. Callol et al. Diagnóstico del cáncer de pulmón. ¿Puede hacerse un diagnóstico precoz?
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Figura 7. Tumor no viNsto en el TC de baja radiación inicial (en segundo plano), pero que sí aparecía una vez efectuado el de seguimiento a los dos
años.
TABLA III. Resultados finales de distintos estudios de diagnóstico
precoz por imagen (TC de baja radiación).
Rentabilidad global
Henschke et al.
ELCAP
Nawa et al.
Swensen et al.
Bastarrika et al
Callol et al.
34 (28 IA)
376 (300 IA)
40 (32 IA)
23 (12 IA)
14
5 (5 IA)
(n = 1000)
(n = 26000)
(n = 7956)
(n = 1520)
(n = 911)
(n = 466)
3,4%
1,4%
0,5%
1,5%
1,5%
1,1%
(Fig. 7). Sin embargo en dos ocasiones se llegó a cirugía para exéresis quirúrgica de nódulos de reciente aparición que resultaron
ser benignos. Esta misma circunstancia de cirugía en falsos positivos ha sido descrita por numerosos grupos en porcentajes semejantes.
El estudio multicéntrico Early Lung Cancer Action Project
(ELCAP)30 lleva activo desde 1993 y cierra su estudio en 2005,
incluyendo 31.567 personas en línea basal con criterios de inclusión no uniformes. Se han diagnosticado 484 cánceres, 412 de
los cuales en estadio I, con una supervivencia estimada para los
intervenidos en el primer mes después del diagnóstico del 92%
(IC 95%, rango 88-95). Los resultados han mostrado un descenso en la rentabilidad global desde las espectaculares cifras iniciales comunicadas por Henchske en 1999, de 2,7%20, hasta otras
mucho más moderadas y próximas a las nuestras, a pesar de ser
arrastradas al alza precisamente por los resultados de esta autora.
Existen estudios que se desplazan exageradamente hacia abajo
como es el caso de Nawa et al.31, pero en este caso más de la mitad de la población no era fumadora, lo que supone un sesgo negativo en la obtención de resultados (Tabla III).
48
En resumen, todavía estamos lejos de poder ofrecer programas de cribado poblacional para diagnóstico precoz de cáncer con
evidencia suficiente en cuanto a disminución de la mortalidad,
si bien la supervivencia de los grupos de pacientes en los que se
detecta es muy elevada. Probablemente sea necesario complementar las condiciones de inclusión en los grupos de estudio en
relación a otros parámetros además de los factores considerados
de riesgo, incluyendo determinaciones genéticas, funcionales y/o
utilizar además análisis de aire exhalado. El paso hacia el diagnóstico precoz ya ha sido dado y las posibilidades de conseguirlo son cada vez mayores. Quedamos a la espera de los resultados de otros trabajos multicéntricos que puedan aportar luz al duro
y apasionante camino de vencer al cáncer de pulmón.
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