CASO CLÍNICO CIRUGÍA GENERAL Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(2): 100-104 Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Absceso hepático amebiano drenado a cavidad pleural Víctor Manuel Pinto-Angulo,* Pablo Miranda-Fraga,** Javier García-Álvarez,*** Giuseppe Briceño-Sáenz* * Residente de Cirugía General, Hospital Juárez de México. ** Médico de Base de Cirugía General, Hospital Juárez de México. *** Jefe del Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de México. Amebic liver abscess drained pleural cavity Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 1, Núm. 2 / Octubre-Diciembre, 2012 / p. 100-104 RESUMEN ABSTRACT Las complicaciones torácicas de la rotura de un absceso hepático amebiano, aunque hace unas décadas eran frecuentes, actualmente han presentado un descenso considerable, el reconocimiento temprano de dichas complicaciones, así como el tratamiento oportuno, impacta directamente en la morbimortalidad. Se presenta el caso de un paciente masculino de 52 años que ingresó al Hospital Juárez de México por absceso hepático abierto hacia cavidad pleural. A su ingreso se colocó sonda endopleural drenando material purulento, posteriormente se mejoraron condiciones generales y se realizó toracotomía, lavado de cavidad pleural, decorticación, laparotomía exploratoria y drenaje de absceso hepático. Durante su estancia se documentó la etiología amebiana mediante pruebas serológicas. La evolución fue satisfactoria y egresó con 12 días de estancia intrahospitalaria. Durante el seguimiento en la Consulta Externa permaneció asintomático. Thoracic complications of ruptured amebic liver abscess although were common a few decades ago now submitting a considerable decline, early recognition of these complications and prompt treatment directly impacts on morbidity and mortality. We report the case of a male patient aged 52 who entered the Hospital Juárez de México for liver abscess open into pleural cavity. On admission was placed chest tube draining pus, then improved general conditions and was conducted thoracotomy, cavity lavage pleural decortication, exploratory laparotomy and liver abscess drainage, while staying amoebic etiology was documented by serological test. The evolution was satisfactory and was discharged with 12 days of hospital stay. During follow-up in the outpatient clinic has remained asymptomatic. Palabras clave: Absceso hepático complicado, empiema, derrame pleural. Key words: Complicated liver abscess, emphyema, pleural effusion. INTRODUCCIÓN El absceso hepático amebiano es un problema de salud pública, mundialmente se reportan 500 millones de casos al año con una mortalidad de 100,000.1 En México la incidencia es de 8.5 casos/100,000 habitantes, aunque hay zonas endémicas en las cuales la incidencia se eleva hasta 36 casos/ 100,000 habitantes, aproximadamente 1% de los casos presenta como complicación ruptura hacia peritoneo, tórax o a través de la piel, 90% de los casos cursan de forma asintomática y 10% restante presenta manifestaciones intestinales o bien extraintestinales,2 el pulmón es el segundo sitio de manifestación extraintestinal después del hígado,3 generalmente se afecta la cavidad pleural derecha y el lóbulo inferior Correspondencia: Dr. Víctor Manuel Pinto-Angulo Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de México Av. Instituto Politécnico Nacional, Núm. 5160, Col. Magdalena de Salinas, Del. Gustavo A. Madero, C.P. 06770, México, D.F. Correo electrónico: vpinto75@hotmail.com 100 Pinto-Angulo VM, et al. Absceso hepático amebiano drenado a cavidad pleural. Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(2): 100-104 derecho, aunque se puede afectar cualquier parte de la cavidad torácica.3 El diagnóstico de absceso hepático amebiano se realiza mediante la exploración física completa, estudios de imagen y pruebas serológicas; habitualmente en adultos cursa afebril, aunque en niños no es rara la presencia de fiebre en abscesos amebianos, los datos para sospechar ruptura hacia cavidad pleural son dolor infraescapular derecho, tos productiva y expectoración mucosa, atelectasia, o bien, derrame pleural. Los hallazgos radiográficos fueron elevación del hemidiafragma derecho, neumotórax, colapso pulmonar además de nivel hidroaéreo.4 En cuanto a los laboratoriales se puede presentar leucocitosis leve, elevación de la velocidad de sedimentación globular y elevación de la fosfatasa alcalina, en 50% de los casos no hay alteraciones gastrointestinales y 50% de los pacientes con absceso hepático amebiano tienen pruebas serológicas negativas.5 La ruptura del absceso hepático hacia la cavidad pleural se traduce como una exacerbación súbita de la sintomatología seguida de dificultad respiratoria y sepsis, ocasionalmente llegando hasta el choque séptico. La ruptura hacia el pericardio no es necesariamente fatal, aunque sí es una condición crítica que requiere de tratamiento inmediato.4 La incidencia de complicaciones intratorácicas es la siguiente: ruptura de la vía aérea con fuga aérea persistente (5.2%), invasión a cavidad pleural (60%), cavidad pericárdica (14%) y neumotórax (23%).6 La amebiasis extraintestinal amerita indudablemente tratamiento con nitroimidazoles; el metronidazol es el amebicida más utilizado, la dosis ponderal como amebicida es de 30 mg/kg, actualmente no hay casos reportados de resistencia a metronidazol, aunque de forma alternativa también se ha utilizado cloroquina.7 El tratamiento incluye dos fases: la inicial, o de preparación, que se basa en antibioterapia con metronidazol asociado o no a cloroquina. La segunda fase es el tiempo quirúrgico y de resolución de complicaciones, las indicaciones para someter a un paciente a toracotomía y lavado y decoticación son falla a tratamiento médico, apertura a bronquios, fuga aérea persistente, neumotórax, o bien, derrame pleural que no se resuelve con sonda de pleurostomía, invasión a pericardio, colapso pulmonar persistente, loculación extensa, incapacidad para la reexpansión pulmonar. Los objetivos al someter a un paciente a toracotomía son establecer drenaje adecuado, favorecer expansión pulmonar, obliterar el espacio pleural infectado y acortar la estancia intrahospitalaria.8 Es importante reconocer de forma temprana al paciente que requiere de tratamiento quirúrgico, puesto que su retraso puede influir directamente en la morbimortalidad, así como en la estancia intrahospitalaria y los costos de la atención médica. CASO CLÍNICO Paciente masculino de 52 años de edad, originario del estado de Morelos, obrero, católico, con antecedente de alcoholismo ocasional. Negó tabaquismo y toxicomanías, así como la ingesta de pulque. Antecedente de colecistectomía abierta un año previo por litiasis vesicular. Acudió al Servicio de Urgencias el 16 de noviembre 2012 por padecimiento de tres meses de evolución, caracterizado por aumento de volumen sobre región lumbar derecha; dolor abdominal tipo cólico localizado en hipocondrio derecho, pérdida de peso no intencionada de 10 kg en cuatro meses. Dos días previos a su ingreso se intensificó el dolor y se agregó fiebre y ataque al estado general, por lo que se trasladó al Hospital Juárez de México. A su ingreso a Urgencias se encuentra con TA 120/80 mmHg, Fc 78x’, Fr24x’. Temp. 37.8ºC, SO2 93%, adecuada coloración de tegumentos, a la exploración torácica se encuentra asimetría en los movimientos de amplexión y amplexación, ausencia en la transmisión del murmullo vesicular, estertores crepitantes a nivel basal derecho, tórax contralateral normal, abdomen con hígado de 10 x 12 x 14, hepatodinia, Murphy ausente, peristalsis normoaudible, tacto rectal normal. Laboratoriales con leucocitos 15.64, neu 87%, Hb 8.6, Hto 27, PLT 415, Na 128, K 3.6, Cl 94, TP 18.0 s 48%, TPTa 33 s. Se solicitó Rx de tórax (Figura 1A) que demostró elevación de hemidiafragma derecho, nivel hidroaéreo sobre hemitórax ipsolateral, así como desplazamiento pulmonar. Posteriormente se solicitó TAC de abdomen simple y contrastada (Figura 2), documentándose gran absceso hepático con comunicación a cavidad pleural, derrame pleural derecho, hepatomegalia y condensación parahiliar derecha. Se colocó sonda endopleural (Figura 1B) y se ingresó a piso de cirugía para mejorar condiciones generales y planear procedimiento quirúrgico. El 23 de noviembre 2012 pasó a quirófano para manejo conjunto por parte de Cirugía General y Cirugía de Tórax, se realizó inicialmente toracotomía derecha + drenaje de cavidad torácica y absceso hepático; posteriormente, decorticación pleural, cierre de fugas de lóbulo inferior y lavado de cavidad pleural. Los hallazgos en el tiempo torácico fueron salida de material purulento verde amarillento con volumen aproximado de 500 cc, defecto diafragmático de 7 x 4 cm hacia la porción posterior, paquipleuritis de aproximadamente 2 cm, pleura lisa blanco nacarado, parénquima pulmonar atrapado y adherido hacia mediastino posterior y diafragma, necrosis de la porción basal del lóbulo inferior, fuga aérea a este nivel, neumonía basal, así como necrosis diafragmática. Se realizó lavado con 6,000 cc de solución salina, lavado pleural por abrasión con yodopovidona y cierre de fugas de forma manual con vicryl 3-0 y pegamento biológico con base en fibrina. Se colocaron dos sondas endopleurales 36 Fr hacia ante- Pinto-Angulo VM, et al. Absceso hepático amebiano drenado a cavidad pleural. 101 Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(2): 100-104 A D E B C Figura 1. A. Ingreso. B. Colocación de sonda endopleural. C. Control posquirúrgico. D. Posterior a cirugía. E. Un mes postoperado. rior y posterior y drenaje flexible de succión negativa (drenovac) hacia defecto diafragmático (Figura 1C). Posteriormente, en tiempo abdominal se realizó laparotomía exploratoria, localizando absceso hepático dependiente de segmentos 5, 6 y 7 de Couinaud, mismo que se drenó sin contaminar la cavidad, se obtuvieron aproximadamente 600 cc de material purulento. Se realizó lavado de cavidad con 10 L de solución salina, se enviaron muestras de material purulento y pared del absceso para cultivo. El paciente evolucionó satisfactoriamente hacia la mejoría, la sonda endopleural se retiró primero anterior y ulteriormente posterior al cuarto y sexto día, respectivamente (Figura 1D), ambas con gasto menor a 150 cc en 24 h. Diariamente se exploró mediante maniobras en busca de fuga aérea persistente sin demostrarse. La alimentación 102 por vía oral se inició a las 48 h de postoperado sin complicaciones, el drenaje de succión negativa se retiró el séptimo día. Los cultivos enviados, tanto de secreción purulenta como de pared del absceso, se reportaron negativos, la prueba sérica para detección de ameba fue positiva. El esquema antimicrobiano con el que se cubrió al paciente se basó en imipenem 500 mg IV cada 8 h y metronidazol 750 mg IV cada 8 h, hasta completar 12 días. Egresó el 29 de noviembre 2012 con 12 días de estancia intrahospitalaria sin secuelas aparentes. Durante el seguimiento en Consulta Externa por un mes (Figura 1E), en Cirugía General y Cirugía Cardiotorácica el paciente permaneció en buenas condiciones generales, realizaba sus actividades de forma independiente y se reintegró a sus labores en la construcción. Pinto-Angulo VM, et al. Absceso hepático amebiano drenado a cavidad pleural. Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(2): 100-104 A B C E D Figura 2. TAC de tórax y abdomen con contraste oral en intravenoso. CONCLUSIONES El absceso hepático amebiano aún es un problema de salud pública en México, aunque en el Distrito Federal y área metropolitana la incidencia ha disminuido de manera considerable. El Hospital Juárez de México es un centro de referencia de todo el centro y norte de la República, no es raro que el retraso en la atención médico-quirúrgica traiga consigo pacientes con patología compleja y de larga evolución. El éxito al tratar dicha problemática depende en gran medida de la atención oportuna de un equipo multidisciplinario, en nuestro caso de la participación de Cirugía General, Cirugía de Tórax, Apoyo Nutricio, Infectología, Imagenología, etc. La experiencia del Hospital Juárez de México en el tratamiento de absceso hepático es amplia y se pueden consultar numerosas publicaciones, tales como la revisión Abscesos hepáticos piógenos y Absceso hepático secundario a absceso renal publicados en 2011 y 2012, respectivamente, a cargo del Dr. Javier García-Álvarez. A pesar de numerosas publicaciones que favorecen el tratamiento médico (farmacológico únicamente) del absceso hepático, en nuestra experiencia el tratamiento quirúrgico temprano ha mostrado buenos resultados en cuanto a la disminución de la estancia intrahospitalaria y la morbilidad general. Pinto-Angulo VM, et al. Absceso hepático amebiano drenado a cavidad pleural. 103 Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(2): 100-104 BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh JA. Problems in recognition and diagnosis of amebiasis: estimation of the global magnitude of morbidity and mortality. Rev Infect Dis 1986; 8: 228-38. 2. Valenzuela O, Moran P, Gomez A, Cordova K, Corrales N, Cardoza J, Muñoz O, et al. Epidemiology of amoebic liver abscess in Mexico: the case of Sonora. Annals of Tropical Medicine & Parasitology 2007; 101: 533-8. 3. Chou FF, Sheen-Chen SM, Lee TY. Rupture of pyogenic liver abscess. Am J Gastroenterol 1995; 90(5): 767-70. 104 4. Ibarra-Perez C. Thoracic complications of amebic abscess of the liver: report of 501 cases. Chest 1981; 79: 672-7. 5. Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Amebiasis. N Engl J Med 2003; 348: 1565-73. 6. Yang DM, Kim HN, Kang JH, Seo TS, Park CH, Kim HS. Complications of pyogenic hepatic abscess: computed tomography and clinical features. 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