A Abstracción Verbal y Flexibilidad Cognitiva en Esquizofrenia

Resumen
A
Abstracción Verbal y
Flexibilidad Cognitiva en
Esquizofrenia
Andrea Natalia Querejeta
Facultad de Psicología. Universidad
Nacional de Córdoba. Fundación
SEMAS. Córdoba, Argentina.
Juan Carlos Godoy
Laboratorio de Psicología, Facultad de
Psicología, Universidad Nacional de
Córdoba. Córdoba, Argentina
Carlos Daniel Mías
Facultad de Psicología, Universidad
Nacional de Córdoba. Fundación
SEMAS. Córdoba, Argentina.
Correspondencia: Andrea Querejeta. Facultad
de Psicología, Universidad Nacional de
Córdoba. Enrique Rojas y Enfermera Gordillo,
Ciudad Universitaria, Córdoba. C.P. 5000.
Correo
electrónico:
querejeta@psyche.unc.edu.ar
y
andrea.querejeta533@gmail.com
Agradecimientos. Se agradece particularmente a la
Lic. Raquel Krawchik, Lic. María Elena Isaía, Dr. Juan
Azcoaga, Dr. Carlos Morra y al equipo del Sanatorio
Morra, y al Dr. Gerardo García Bonetto.
El objetivo del presente estudio fue conocer
si existe una relación entre los trastornos
formales del pensamiento y la disfunción
ejecutiva en la esquizofrenia; mediante la
evaluación de la abstracción verbal y la
flexibilidad cognitiva. A tal fin, se
seleccionaron dos grupos equiparados en
edad y nivel de instrucción: un grupo
conformado por participantes con el
diagnóstico de esquizofrenia y un grupo de
comparación a los que se les administraron
diversas pruebas neuropsicológicas. Los
resultados
obtenidos
no
mostraron
diferencias significativas en atención
selectiva, memoria de trabajo, abstracción y
razonamiento verbal. Se presentaron
diferencias significativas en las pruebas de
screening y en la prueba del Test de
Clasificación de Cartas de Wisconsin
(WCST), específicamente en el número de
respuestas perseverativas. Es decir, que los
participantes con el diagnóstico de
esquizofrenia únicamente mostraron un
perfil cognitivo diferente al grupo de
comparación en la prueba de flexibilidad
cognitiva. El grupo esquizofrenia mostró
una relación entre el desorden ejecutivo
(n·categorías WSCT) y los trastornos del
pensamiento (analogías WAIS-III). Se
discuten los resultados, en torno al tamaño
y heterogeneidad de la muestra, la
influencia del nivel de instrucción en las
pruebas neuropsicológicas, la validez
ecológica de los instrumentos y su
especificidad para la patología abordada,
los diagnósticos de esquizofrenia, los tipos
de esquizofrenia, la información consignada
en las historias clínicas, la influencia de la
cronicidad y la medicación en las
evaluaciones. Se destaca la importancia y
la complejidad de la investigación clínica.
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Octubre 2011, Vol.11, Nº2, pp. 85-101
ISSN: 0124-1265
85
Querejeta, Godoy & Mías
Palabras clave: Esquizofrenia, abstracción
verbal, flexibilidad cognitiva, evaluación
neuropsicológica,
función
ejecutiva,
trastornos del pensamiento.
Keywords:
Schizophrenia,
verbal
abstraction,
cognitive
flexibility,
neuropsychological assessment, executive
function, thought disorders.
Verbal Abstraction and Cognitive
Flexibility in Schizophrenia
Summary
Introducción
The aim of this study was knowing the
relationship between thought disorder and
executive function in schizophrenia; through
the assessment of verbal abstraction and
cognitive flexibility. To reach this aim, were
selected two groups comparable by age and
education: one group formed by participants
with diagnosis of schizophrenia and one
control group, to which were administrated
several neuropsychological tasks. The
results didn´t showed significant differences
in selective attention, working memory,
verbal and reasoning abstraction. Were
presented
significant
differences
en
screening tasks and in Wisconsin Card
Sorting (WCST), precisely in the number of
perseverative answers. This means, that the
participants with schizophrenia diagnosis
only showed a different cognitive profile to
the control group in cognitive flexibility task.
The schizophrenia group showed the
relationship between executive disorder
(number of categories in WCST) and
thought disorder (analogies WAIS-III). The
results are discussed, in relation to the size
and
heterogeneity
of
the
sample,
educational
level
influence
in
neuropsychological
assessment,
the
ecological validity of test and the sensibility
to the pathology treated, the schizophrenia
diagnosis, the types of schizophrenia, the
information registered in clinical histories,
the influence of chronocity and medication
in the assessment. The importance and the
complexity of clinical research are noted.
86
En la actualidad, la esquizofrenia se
configura como uno de los trastornos
comportamentales más complejos, más
graves y más enigmáticos de todo el campo
psicopatológico. Este síndrome afecta al
0,5-0,8 % de la población mundial (Saha,
2005).
Los esquizofrénicos tienen un rendimiento
deficiente
en
las
pruebas
neuropsicológicas, aunque la naturaleza del
deterioro neuropsicológico es un tema
polémico. En conjunto, los esquizofrénicos
rinden poco en las pruebas de memoria
verbal y no verbal a largo plazo, así como
en las pruebas sensibles a la función del
lóbulo frontal. El rendimiento en las pruebas
de discriminación visual, orientación
espacial y memoria verbal y no verbal
parece estar menos afectado. Estos
resultados coinciden con la opinión de que
la esquizofrenia afecta, sobre todo, las
estructuras de los lóbulos frontales y
temporales. (Kolb & Whishaw, 2006).
Algunas alteraciones neuropsicológicas en
la esquizofrenia están relacionadas con
aspectos de la función ejecutiva. Al
respecto, el funcionamiento ejecutivo o el
control ejecutivo (Tirapu-Uztarróz, GarcíaMolina,
Luna-Lario,
Roig-Rovira,
&
Pelegrín-Valero, 2008) hace referencia a
una serie de mecanismos implicados en la
optimización de los procesos cognitivos
orientados
hacia
la
resolución
de
situaciones complejas. Estos procesos
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia
comprenden diversos componentes, entre
los que cabe destacar la memoria de
trabajo, como capacidad para mantener la
información on line, la orientación y
adecuación de los recursos atencionales, la
inhibición de respuestas inapropiadas en
determinadas
circunstancias
y
la
monitorización de la conducta en referencia
a estados motivacionales y emocionales del
organismo. Las funciones ejecutivas
pueden agruparse en torno a una serie de
componentes como son las capacidades
implicadas en la formulación de metas, las
facultades empleadas en la planificación de
los procesos y las estrategias para lograr
los objetivos y las aptitudes para llevar a
cabo esas actividades de una forma eficaz.
delirante mediante diversas pruebas entre
las principales, algunas que evaluaban
reconocimiento emocional y cognición
social (teoría de la mente), el WCST y la
interpretación de proverbios. Los pacientes
presentaban delirios (puros) de tipo
persecutorio, erotomaníaco y celotípico. En
comparación con el grupo control (22
participantes) los pacientes presentaron un
rendimiento muy empobrecido en las
pruebas, salvo en los test de teoría de la
mente. El estudio sugiere que comparando
sujetos con esquizofrenia y sujetos con
trastorno delirante, los déficits de estos
últimos pacientes son sutiles. En cuanto a
la interpretación de proverbios, se observó
una tendencia a la interpretación literal.
Diversos estudios han recurrido al WCST
para evaluar las funciones ejecutivas en
muestras de pacientes esquizofrénicos. Así,
por ejemplo, Beatty, Jocic, Monson, &
Katzung (1994) encontraron en 31
pacientes
esquizofrénicos
mayores
dificultades en la resolución de problemas
comparados con un grupo control en la
realización del WCST. El grupo de
pacientes mostró un rendimiento más pobre
en el California Card Sorting Test. En el
caso del WCST, se observó mayor número
de respuestas y errores perseverativos y
menor número de categorías completas.
Por su parte, Glicksohn, Alon, Perlmutter, y
Purisman (2000) comparó el rendimiento en
diferentes pruebas entre 8 pacientes con
esquizofrenia, 6 artistas visuales y 10
controles. Una de las pruebas fue la
interpretación de 15 refranes populares.
Algunos de ellos similares a los empleados
en el presente trabajo (i.e., Roma no se
hizo en un día; No todo lo que brilla es oro).
El rendimiento de los pacientes con
esquizofrenia fue inferior a los otros grupos
en la prueba de interpretación de
proverbios, evidenciando gran dificultad en
la comprensión y representación simbólica.
Con respecto al pensamiento, es posible
evaluarlo mediante diferentes pruebas,
como la valoración de semejanzas, la
interpretación de refranes o la búsqueda de
elementos
explicativos
de
series
conceptuales. Estas pruebas permiten
diferenciar el pensamiento concreto del
abstracto (Peña Casanova, 1991). En el
estudio de la esquizofrenia también se ha
recurrido a este tipo de evaluaciones. Así,
por ejemplo, Bömmer & Brüne (2006)
evaluó a 21 pacientes con trastorno
Asimismo, en otro estudio en el que se
utilizó la interpretación de proverbios en
pacientes
esquizofrénicos
(Sponheim,
Surerus-Johnson, Leskela, & Dieperink,
2003) se observó que dichos pacientes
realizaban una interpretación menos
abstracta, más concreta, literal y bizarra.
Algo coherente con los hallazgos previos de
Nestor et al. (1998), quienes proporcionaron
evidencia en relación a la disfunción del
sistema semántico en los trastornos
formales
del
pensamiento
en
la
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
87
Querejeta, Godoy & Mías
esquizofrenia por un lado, y los déficits
ejecutivos por otro. Por otro lado, Leeson,
Simpson, McKenna, & Laws (2005)
destacan que el incremento de procesos
inhibitorios
produce
un
acceso
desorganizado a la memoria semántica en
pacientes con trastorno formales del
pensamiento.
En otro estudio, Stirling, Hellewell, Blakey, y
Deakin (2006) evaluaron a 30 pacientes con
el diagnóstico de esquizofrenia y 18
controles con pruebas neurocognitivas Los
resultados obtenidos les permitieron
concluir que los trastornos del pensamiento
parecen estar más relacionados con los
déficits ejecutivos y con el procesamiento
semántico que con el deterioro en otras
funciones del lenguaje o cognitivas en
general.
El presente trabajo tuvo como propósito
evaluar los trastornos del pensamiento y las
alteraciones en la función ejecutiva en
pacientes con esquizofrenia a partir de la
administración
de
diversas
pruebas
neuropsicológicas.
Método
Participantes
La muestra estuvo conformada por 40
participantes distribuidos en dos grupos. El
grupo de participantes con el diagnóstico de
esquizofrenia integrado por 5 varones y 15
mujeres, y el grupo control con similares
características en cuanto a género, edad y
escolaridad. La media de edad fue de 45,95
años. En cuanto al nivel de instrucción, se
observó que el 50% de los participantes
poseía estudios secundarios realizados en
forma completa o no. Un 25% tenía
estudios primarios y el otro 25% estudios
terciarios/universitarios. En todos los casos
se incluyeron participantes que tuvieran sus
88
estudios
(primarios,
secundarios
o
terciarios) completos o incompletos. Los
participantes con esquizofrenia eran
derivados por el psiquiatra tratante, estaban
internados en el Sanatorio Morra de la
ciudad de Córdoba y bajo tratamiento
farmacológico. El tratamiento farmacológico
tuvo una duración promedio de 15 años,
hasta el momento del presente estudio y se
caracterizó por el uso de diferentes
antipsicóticos cada participante. Asimismo,
se observó la referencia al uso
anticolinérgicos,
ansiolíticos,
antidepresivos,
anticonvulsivantes,
hipnóticos; en la historia clínica. Dicho
tratamiento, con internaciones en diferentes
momentos, presentó variaciones en cuanto
a la medicación a lo largo del tiempo. Para
el grupo control se convocó a participantes
del área salud y de la comunidad en
general. Fueron excluidos de la muestra
aquellos
participantes
con
patología
neurológica/psiquiátrica y/o consumo de
sustancias asociado al diagnóstico de
esquizofrenia.
Procedimientos e Instrumentos
Los procedimientos se llevaron a cabo en
dos
sesiones
de
75
minutos
aproximadamente
cada
una.
La
administración se realizó por la autora,
entrenada en evaluación neuropsicológica
en un lugar con adecuada iluminación y
libre de estímulos distractores, en el
Sanatorio Morra donde los participantes del
grupo esquizofrenia estaban internados. En
cuanto a los participantes del grupo control,
el lugar donde se realizaron las entrevistas
cumplía similares requisitos. En el primer
momento, se realizó una entrevista
neuropsicológica para recolectar datos
generales con el paciente y su historia
clínica; asimismo se les informó sobre la
investigación y se solicitó la firma del
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia
consentimiento informado. En el caso de los
participantes internados, firmaban un
consentimiento al ingresar a la institución.
En el segundo encuentro, se realizó la
administración de los instrumentos en el
siguiente orden:
1. Mini- Mental State Examination (MMSE).
(Allegri et al., 1999; Butman et al., 2001;
Folstein, Folstein, & Mc Hugh, 1975).
2. Test Neuropsi. (Ostrosky-Solís, Ardila, &
Rosselli, 1998).
3. Test de clasificación de cartas de
Wisconsin. (Heaton, Chelune, Talley,
Kay, & Curtiss, 1997).
4. Subtest
ordenamiento
número-letra
(WAIS III). (Wechsler, 2002).
5. Subtest
semejanzas
(WAIS
III).
(Wechsler, 2002).
6. Test de Stroop. (Golden, 1999).
7. Subtest
abstracción
verbal
(Test
Barcelona). (Peña Casanova, 1991).
Cabe mencionar que los instrumentos
empleados, salvo el MMSE, no están
adaptados a esta población aunque tienen
reconocimiento internacional en la literatura
especializada y su aplicación en estudios
de sujetos con esquizofrenia es muy
frecuente (Peña Casanova, Gramunt
Fombuena & Gich Fullà, 2004).
Se realizó una prueba piloto con 5 casos
derivados por psiquiatras del ámbito privado
para revisar los instrumentos y la claridad
de sus consignas, chequear los tiempos de
administración, la secuencia de los mismos
y analizar cualquier otro aspecto que
pudiera interferir en la toma posterior.
Análisis Estadístico
Se emplearon medidas de tendencia central
para caracterizar la muestra. Para observar
si los grupos diferían en el rendimiento en
las pruebas neuropsicológicas, se efectuó
una prueba t de diferencia de medias para
grupos independientes. Se seleccionó la
prueba t para muestras independientes por
considerarse adecuada en este tipo de
estudio con 2 grupos de 20 participantes.
(Aron & Aron, 2001).
Las mediciones se realizaron mediante el
programa estadístico para ciencias sociales
SPSS, versión 11,5. El nivel de significación
fue establecido en <0,05.
Resultados
En adelante se presentarán los resultados
de este estudio ex post facto prospectivo
simple. En este trabajo se estudió el efecto
de una única variable independiente que no
se manipula sino que se seleccionó a los
participantes por poseer un determinado
valor en la misma (Montero & León, 2005).
En primer lugar, se presentan los resultados
de
la
prueba
t
para
muestras
independientes aplicada a algunas de las
pruebas neuropsicológicas administradas al
grupo esquizofrenia y al grupo control.
En cuanto al Mini Mental State Examination
de Folstein (MMSE), las puntuaciones
fueron más elevadas en el grupo control
(M=28,75) que el grupo esquizofrenia
(M=24,70);
(t=-3,871),
p<0,000.
Se
observan
diferencias
estadísticamente
significativas. El grupo esquizofrenia
presentó déficit cognitivos (ver Tabla 1).
El rendimiento en el Test Neuropsi fue
superior en el grupo control ya que se
presentaron puntuaciones más elevadas en
el puntaje total del test (M=111,50) que en
el grupo esquizofrenia (M: 80,50); (t=7,109); p<0,007. Se presentan diferencias
significativas. El grupo esquizofrenia
presentó un deterioro cognitivo moderado a
severo (ver Tabla 2).
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
89
Querejeta, Godoy & Mías
En cuanto a los subtests del Test de
screening
Neuropsi,
se
observan
puntuaciones altas en el grupo control en
los subtest de atención y concentración
(M=14,55) mientras que en el grupo
esquizofrenia los puntajes son inferiores
(M=14,55); (t=-5,290); p=0,000.
Tabla 1.
Datos correspondientes al rendimiento de ambos grupos en el MMSE
Grupos
Media
DS
T
Esquizofrenia
4,70
0,33
-3,871
Control
8,75
0,77
3,871
En el test Neuropsi, se observan diferencias
significativas principalmente en el subtest
de orientación, atención y concentración,
codificación, lectura y escritura. No se
presentan diferencias significativas en la
P
0,000
prueba de lenguaje. En la prueba de
lenguaje, el grupo control presentó una
M=22,05,
mientras
que
el
grupo
esquizofrenia obtuvo una M=19,15; (t=4,448, p=0,448) (ver Tabla 3).
Tabla 2.
Datos correspondientes al puntaje total en el Test Neuropsi
Grupos
Media
DS
T
Esquizofrenia
0,51
7,50
-7,109
Control
11,51
0,62
7,109
El grupo esquizofrenia presentó dificultades
en la orientación temporo-espacial, función
que se ve afectada en la enfermedad por la
falta de conciencia de tiempo, lugar y
enfermedad. En el caso de la atención
selectiva y en la memoria operativa son
funciones vinculadas a la corteza prefrontal.
En relación a la lectura y escritura, se
podría reparar en la escasa estimulación de
dichas funciones en el grupo esquizofrenia
en virtud de las internaciones, medicación y
los tratamientos que llevan adelante que no
tienen en cuenta el entrenamiento
neurocognitivo. La diferencia en las prueba
de funciones ejecutivas no fue significativa,
se podría pensar en la simplicidad de las
pruebas y en la complejidad del constructo
funciones ejecutivas. En el caso de las
90
P
0,007
funciones de evocación, se podría pensar
que la falla no está en el almacenamiento
sino en la codificación y atención para que
la información ingrese o bien en la
recuperación de la información (ver Tabla
3).
En relación a los resultados en el Test de
clasificación de cartas de Wisconsin
(WCST), se aclara en primer lugar que dos
participantes del grupo esquizofrenia no
realizaron el test; motivo por el cual el N en
éste grupo se redujo. Se observa que el
grupo control (M=6,30) (t:-7,437), supera al
grupo esquizofrenia (M=1,61); (t:-7,412,
p=0,527) en cuanto la cantidad de
categorías completas realizadas en dicho
test, aunque esta superación no es
estadísticamente significativa.
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia
Con respecto al número de respuestas
perseverativas, el grupo control obtuvo una
puntuación menor (M=21,65); (t: 6,908) y el
grupo esquizofrenia presentó un mayor
número de respuestas perseverativas
(M=61,44); (t=7,179, p=0,003). En éste
último indicador de perseveraciones se
observa una diferencia significativa. Este
resultado evidencia la falta de flexibilidad
cognitiva en contraposición con la
capacidad
de
clasificación.
Esta
incapacidad para alternar de una situación
a otra, el poder sucederse de una situación
anterior conocida a una situación novedosa;
es una marcada dificultad en el grupo
esquizofrenia (ver Tabla 4).
Tabla 3.
Datos correspondientes a los puntajes en los diferentes subtests del Neuropsi
Test del Neuropsi
Media
DS
T
Esquizofrenia
5,1000
1,65116
-2,438
Control
6,0000
,00000
-2,438
Atención y
concentración
Esquizofrenia
14,5500
5,95134
-5,290
Control
22,0500
2,18789
-5,290
Codificación
Esquizofrenia
14,2845
2,52415
-4,077
Control
16,6580
,63820
-4,077
Esquizofrenia
19,1500
1,87153
-4,448
Control
22,0500
2,23548
-4,448
Esquizofrenia
1,7500
1,25132
-3,183
Control
2,7500
,63867
-3,183
Esquizofrenia
1,7650
,56835
-2,014
Control
1,9500
,22361
-2,014
Esquizofrenia
10,6000
3,42437
-4,787
Control
14,9000
2,10013
-4,787
Esquizofrenia
12,3500
6,71820
-7,007
Control
24,3500
3,67817
-7,007
Orientación
Lenguaje
Lectura
Escritura
Funciones Ejecutivas
Funciones de
evocación
Grupos
En las pruebas, analogías (WAIS-III,
interpretación de dichos y refranes
populares (Test Barcelona), test de Stroop y
la prueba ordenamiento número-letra
(WAIS-III), no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en ambos
grupos.
La relación entre razonamiento verbal y
flexibilidad cognitiva en pacientes con
esquizofrenia a partir del rendimiento en
P
,002
,000
,006
,488
,000
,000
,032
,032
determinados tests neuropsicológicos, se
observa en la Tabla 5. Se calculó el
coeficiente de correlación de Pearson con
el objetivo de explorar la asociación entre
las pruebas ejecutivas (Test de Wisconsin,
Ordenamiento número-letra y Test de
Stroop) y las pruebas verbales (Analogías,
Semejanzas y Comprensión-abstracción)
en el grupo esquizofrenia. Se estableció el
nivel de significación al 0,01.
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
91
Querejeta, Godoy & Mías
Se encontraron correlaciones significativas
en el grupo esquizofrenia en los siguientes
tests: número de categorías completas
realizadas en el test de clasificación de
cartas
de
Wisconsin
correlacionó
negativamente
con
el
número
de
perseveraciones (-0.716**) realizadas en el
mismo test; y con la prueba analogías
(0,663**). Esta situación es esperable ya
que a mayor número de perseveraciones
menor número de categorías completas.
Tabla 4.
Datos correspondientes a los puntajes en el WCST: número de categorías completas y número de
respuestas perseverativas
Test de Clasificación
de Cartas de
Wisconsin (WCST)
Grupos
Media
DS
T
Categorías completas
Esquizofrenia (18)
1,6111
1,88302
-7,412
Control (20)
6,3000
2,00263
-7,437
Esquizofrenia (18)
61,4444
5,95134
7,179
Control (20)
21,6500
2,18789
6,908
Respuestas
perseverativas
La
prueba
analogías
correlacionó
significativamente con la prueba categorías
completas ya mencionada, la prueba
semejanzas (0,884**) y la prueba de
comprensión-abstracción
o
dichos y
refranes populares (0,844**). En relación a
las pruebas verbales tales como analogías,
comprensión y dicho populares es
esperable que se relacionen ya que todas
evalúan aspectos del lenguaje.
La correlación en la prueba analogías y el
número de categorías en el WCST, se
podría relacionar con un adecuado nivel de
comprensión de la prueba pero con
dificultades para retroalimentarse de las
respuestas del medio. Es decir el paciente
comprende lo que tiene que hacer en la
prueba pero no puede cambiar de criterio
de clasificación ante la demanda del
administrador. En la Tabla 6 se presentan
las correlaciones observadas en los tests
en el grupo control.
En síntesis, en el grupo control se presentó
una relación entre pruebas ejecutivas
92
P
,527
,003
(WSCT- ordenamiento número-letra) con
una prueba verbal (semejanzas) (ver Tabla
6). Dicha relación podría estar relacionada
con la conexión entre el pensamiento y la
función ejecutiva. Ésta situación, no se
observó en el grupo esquizofrenia.
Discusión
El objetivo principal del presente trabajo fue
conocer la relación entre la abstracción
verbal vinculada a los trastornos del
pensamiento y la flexibilidad cognitiva
relacionada con la disfunción ejecutiva en la
esquizofrenia. A tal fin, se administraron
diversas pruebas neuropsicológicas a un
grupo de participantes con el diagnóstico de
esquizofrenia
y
los
resultados
se
compararon con un grupo control.
Actualmente, se conoce que las personas
con esquizofrenia poseen déficits en los
procesos cognitivos de supervisión o
función ejecutiva. Asimismo, un signo
común de la esquizofrenia, en opinión de
Andreasen
(1986), son los trastornos
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia
formales
del
pensamiento
(discurso
desorganizado, dificultades para sostener
un núcleo temático, descarrilamiento,
neologismos). Diferentes estudios han
encontrado que los trastornos formales del
pensamiento están asociados con un
deterioro en el procesamiento ejecutivo
(Kerns & Berenbaum, 2003; Stevens,
Donegan, Anderson, Goldman-Rakic, &
Wexler, 2000).
Tabla 5.
Datos correspondientes a la correlación entre los tests ejecutivos y verbales administrados al grupo
esquizofrenia
WCST:
categoría
WCST:
categoría
Pearson
Sig. (bil.)
-,271
,055
,010
,159
,293
18
18
18
17
Pearson
-,716(**)
1
-,420
-,122
-,384
-,453
,597(*)
Sig. (bil.)
,001
.
,083
,115
,059
,011
18
18
18
18
18
18
17
Pearson
,663(**)
-,420
1
,844(**)
,844(**)
,520(*)
,044
Sig. (bil.)
,003
,083
.
,000
,000
,022
,868
18
18
19
19
19
19
17
Pearson
,459
-,122
,844(**)
1
,626(**)
,512(*)
,345
Sig. (bil.)
,055
,629
,000
.
,004
,025
,175
18
18
19
19
19
19
17
Pearson
,587(*)
-,384
,844(**)
,626(**)
1
,470(*)
-,058
Sig. (bil.)
,010
,115
,000
,004
.
,043
,824
18
18
19
19
19
19
17
Pearson
,347
-,453
,520(*)
,512(*)
,470(*)
1
-,169
Sig. (bil.)
,159
,059
,022
,025
,043
.
,517
18
18
19
19
19
19
17
-,271
,293
,597(*)
,011
,044
,868
,345
,175
-,058
,824
-,169
,517
1
.
17
17
17
17
17
17
17
Pearson
Sig. (bil.)
N
,347
18
N
Test Stroop
Test
Stroop
,003
N
WAIS:
O-NL
,663(**)
WAIS:
O-NL
18
N
Test
Barcelona:
comprensión
-,716 (**)
Test
Barcelona:
comprensión
,587 (*)
,001
N
Test
Barcelona:
semejanza
1
Test
Barcelona:
semejanza
,459
.
N
WAIS:
analogías
WAIS:
analogías
18
N
WCST:
perseveración
WCST:
perseveración
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
*La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).
Al respecto, en el presente estudio el grupo
esquizofrénico
presentó
diferencias
significativas en relación al grupo control en
el Mini Mental State Examination (MMSE),
el Test Neuropsi y el Test de Clasificación
de Cartas de Wisconsin. Particularmente,
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
93
Querejeta, Godoy & Mías
los resultados en el MMSE y en el test
Neuropsi evidenciaron deterioro cognitivo
en pruebas de cribado y screening; a
diferencia del WCST que es una prueba
específica que mostró rigidez cognitiva al
revelar alto índice de perseveraciones.
Asimismo, en el presente trabajo se
evidenciaron dificultades en la flexibilidad
cognitiva en el WCST. Algunos estudios
han mostrado la utilidad del Test de
Clasificación de Cartas de Wisconsin en la
evaluación de las funciones prefrontales en
modelos
animales
(monos)
de
enfermedades humanas; aunque han
generado nuevos interrogantes acerca de la
participación de la corteza prefrontal en la
abstracción,
representación
y
mantenimiento de reglas que guían el
comportamiento (Baxter, 2009). Otros
estudios (Beatty et al.1994; Bömmer &
Brüne, 2006; Choi & Kurtz, 2009; Salvador
Cruz, 2000) acuerdan con los resultados
encontrados en este estudio respecto de la
performance en el Test de Clasificación de
Cartas de Wisconsin.
Por su parte, Thurston-Snoha & Lewine
(2007) analizaron dos grupos de pacientes
con esquizofrenia que fueron clasificados
según su rendimiento en el Test de
Clasificación de Cartas de Wisconsin. Un
grupo tenía una performance intacta
considerada con puntajes inferiores al 15%
de perseveraciones y el grupo de pacientes
con esquizofrenia deteriorado con puntajes
del 15 % o más de perseveraciones en
dicho test. Los resultados mostraron que el
grupo de pacientes con esquizofrenia que
presentaba una performance intacta en el
test de Wisconsin exhibían menor
sintomatología negativa y puntajes más
bajos en la Escala de Depresión de
Hamilton; comparados con el grupo
deteriorado en el mismo test. Ambas
94
diferencias fueron atribuidas a los
resultados en la escala completa de
inteligencia.
Por otro lado, un estudio realizado por Sanz
de la Torre, Barrios, y Junqué (2004) con 30
participantes con esquizofrenia y un grupo
control,
evidenció
un
rendimiento
empobrecido en pruebas del lóbulo frontal.
La batería de pruebas incluía el test de
Wisconsin y el de Stroop entre otras. En
ambos casos el grupo esquizofrenia mostró
un rendimiento inferior estadísticamente
significativo. Evidentemente, en relación al
test de Stroop (versión de Golden), algunos
estudios (Sanz de la Torre; Stirling et al.,
2006) no coinciden con los resultados
“normales”·en la performance del grupo
esquizofrenia arribados en el presente
trabajo.
En virtud de los contradictorios resultados
en la prueba Stroop, se analizó la prueba
con más detalle. El test de Stroop se puede
administrar según distintas versiones.
Lezak (1995) describe diferentes formatos
en la aplicación del test de Stroop. Un
estudio realizado por Vendrel, Junqué,
Pujol, Jurado, Molet, y Grafman (1995)
relacionó el rol de la corteza prefrontal
lateral derecha en la atención sostenida. En
éste mismo estudio se encontraron
diferencias entre el grupo control y el grupo
de pacientes con lesiones frontales en los
errores y no en el tiempo. En el presente
trabajo, sólo se consignó el tiempo. En otro
trabajo, Perlstein, Carter, Barch, y Baird
(1998) consideraron al test de Stroop el
paradigma en la evaluación de la atención
selectiva en la esquizofrenia y lo utilizaron
en dos versiones para evaluar dos grupos,
uno con esquizofrenia y otro control.
Concluyeron que la versión que obtuvo
mayor sensibilidad para evaluar la atención
selectiva en esquizofrenia era la que se
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia
caracteriza por contar con un ensayo y el
registro de errores.
Tabla 6.
Datos correspondientes a la correlación entre los tests ejecutivos y verbales administrados al grupo
control
WCST:
categoría
WCST:
categoría
WCST:
Perseveración
Pearson
1
WCST:
Perseveración
-,779 (**)
Sig.
(bil.)
N
.
,000
,011
,000
20
20
20
-,779(**)
1
,000
Test Stroop
Test
Stroop
,009
,324
20
20
20
20
-,380
-,651(**)
-,311
-,348
-,085
.
,098
,002
,182
,133
,723
20
20
20
20
20
20
20
,558(*)
-,380
1
,784(**)
,766(**)
,421(*)
,249
,011
,098
.
.000
,000
,064
,290
20
20
20
20
20
20
20
,858(**)
-,651(**)
,784(**)
1
,643(**)
,625(**)
,333
,000
,002
,000
.
,002
,003
,151
20
20
20
20
20
20
20
,523(*)
-,311
,766(**)
,643(**)
1
,266
,354
,018
,182
,000
,002
.
,257
,126
20
20
20
20
20
20
20
,571(**)
-,348
,421
,625(**)
,266
1
,319
Sig.
(bil.)
N
,009
,133
,064
,003
,257
.
,170
20
20
20
20
20
20
20
Pearson
Sig.
(bil.)
N
,233
,324
-,085
,723
,249
,290
,333
,151
,354
,126
,319
,170
1
.
20
20
20
20
20
20
20
Pearson
Pearson
Pearson
Pearson
Sig.
(bil.)
N
WAIS:
O-NL
WAIS:
O-NL
,018
Sig.
(bil.)
N
Test
Barcelona:
comprensión
Test
Barcelona:
comprensión
,523 (*)
,233
Sig.
(bil.)
N
Test
Barcelona:
semejanza
,558(*)
Test
Barcelona:
semejanza
,858(**)
,571
Sig.
(bil.)
N
WAIS:
analogías
WAIS:
analogías
Pearson
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
*La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).
Por otra parte, el estudio de BlanchGonzález et al. (2008) se enfocó en
relacionar el tratamiento farmacológico y la
sintomatología cognitiva en el primer
episodio de psicosis. Así, evaluaron
diferentes dominios cognitivos: atención,
velocidad visomotora, memoria declarativa,
memoria de trabajo y funciones ejecutivas.
Encontrando un rendimiento empobrecido
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
95
Querejeta, Godoy & Mías
en el grupo con psicosis excepto en el test
de Stroop.
No se observaron diferencias significativas
en las pruebas verbales: semejanzas,
analogías, interpretación de dichos y
refranes o en la prueba de memoria de
trabajo. Varios estudios (Bömmer & Brüne
et al., 2006; Glickson et al., 2000; Sponheim
et al., 2003) han arribado a resultados
opuestos. Sin embargo, la prueba de
memoria operativa (ordenamiento númeroletra)
correlacionó
con
la
prueba
semejanzas y WSCT en el grupo control.
En relación a los escasos resultados en la
prueba de interpretación de dichos y
refranes populares, ya sea a nivel de
diferencias entre grupos o a nivel de
correlación; se puede considerar cierta
debilidad en la forma de puntuación. En el
presente trabajo la prueba se corrigió como
correcto (1) o incorrecto (0). Por otra parte,
y teniendo en cuenta en análisis cualitativo
y los trabajos que utilizan otros criterios de
corrección (Bömmer & Brüne, 2006;
Carpenter & Chapman, 1982), quizás es
necesario replantear la puntuación de ésta
prueba para futuros trabajos. Asimismo, se
podría considerar el empleo del análisis de
discurso a partir de la caracterización de
trastornos formales del pensamiento de
Andreasen (1986).
Por otro lado, el estudio de Owashi,
Iwanami, Nakagome, Higuchi, y Kamijima
(2009) relacionó trastornos del pensamiento
con disfunción ejecutiva en esquizofrenia.
Se encontró que la edad correlacionó
negativamente con la Escala de Inteligencia
para adultos de Wechsler, con la prueba de
comprensión de Harrow y correlacionó
positivamente con el porcentaje de errores
perseverativos en el Test de Wisconsin. No
se encontró correlación significativa entre
los trastornos positivos del pensamiento y la
96
función
ejecutiva.
Estos
autores
concluyeron que los trastornos del
pensamiento y la función ejecutiva podrían
jugar diferentes roles en la fisiopatología de
la esquizofrenia. Se podría analizar cierta
desconexión entre las regiones frontales y
las temporales o entre la función ejecutiva y
el pensamiento. Siguiendo a los autores,
una persona joven con esquizofrenia
(primeros episodios de la enfermedad) tiene
un mejor nivel intelectual, un mayor nivel de
comprensión y un mayor índice de
preservaciones; que una persona mayor
con esta patología. Esta incapacidad del
paciente, de pensar si el evaluador refiere
incorrecto quiere decir que está pensando
que
no
me
estoy
desenvolviendo
adecuadamente, entonces debo cambiar mi
respuesta. En éste sentido, se recomienda
analizar en futuros trabajos la hipótesis del
marcador somático formulado por Damasio
(2003).
Otro estudio realizado por Heinrichs y
colaboradores (2008), comparó un grupo de
pacientes con esquizofrenia con elevadas
habilidades verbales medidas a través de la
Escala de Inteligencia de Wechsler para
adultos con un grupo control con similares
características. Los autores encontraron
que ambos grupos presentaban un perfil
neurocognitivo similar aunque diferían en la
autonomía para funcionar en el mundo real.
Resultó muy interesante el estudio ya que
plantea una discusión en torno a la validez
ecológica de las pruebas neuropsicológicas.
La prueba de interpretación de dichos y
refranes populares y el Test de Stroop no
correlacionaron con ninguna variable en
ninguno de los dos grupos. Estas pruebas
probablemente podían estar influenciadas
por el nivel de instrucción que requieren en
el caso de la prueba verbal o en relación a
la versión que se administró en el caso del
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia
test de Stroop o a la singularidad de la
muestra, en ambos casos.
Con respecto a las características de la
muestra, en relación al rango amplio de
edades, variabilidad en cuanto a su nivel de
instrucción, cronicidad o tratamiento
farmacológico, también se considera
importante discriminar entre subtipos de
esquizofrenia. Un estudio realizado por Hill,
Ragland, Gur, y Gur (2001) se propuso
evaluar los diferentes perfiles cognitivos en
función del subtipo clínico de esquizofrenia
(desorganizado, paranoide y negativa). En
el caso del subtipo desorganizado se
encontró déficit en el aprendizaje y
deterioro en la memoria y la atención en
mayor nivel que en los otros subtipos. En el
caso de los pacientes con el subtipo
paranoide, se observó un mayor nivel de
desorganización en su performance y en el
grupo negativo rindió de modo inferior en
varios dominios cognitivos. Los autores
concluyeron que la esquizofrenia debe ser
abordada como un desorden multifocal.
En el estudio realizado por Martino, Bucay,
Butman, y Allegri (2007) se emplearon
diferentes pruebas neuropsicológicas: el
test de Wisconsin (relacionado con la
corteza prefrontal dorsolateral), el Iowa
Gambling Task (IGT, relacionado con la
corteza orbital) y el test de teoría de la
mente (Faux Pas, relacionado con la
corteza ventromedial). El grupo con
esquizofrenia evidenció un rendimiento
inferior en las tres pruebas en comparación
con el grupo control. En el apareamiento de
los grupos además de la edad, el nivel de
instrucción se tuvo en cuenta el coeficiente
intelectual. Se encontró que la mayor
severidad de la sintomatología negativa se
correlacionaba
moderada
a
significativamente alta con el rendimiento
en la prueba Faux Pas. Algunos síntomas
negativos, según el presente estudio,
podrían estar asociados con la corteza
prefrontal medial. Los autores sugieren que
diferentes regiones prefrontales podrían
estar
afectadas
en
personas
con
esquizofrenia y que el daño en cada una de
estas regiones podría ser, al menos en
parte, independiente del daño en las otras.
Esta explicación estuvo sustentada por la
ausencia
de
correlación
entre
el
rendimiento en el WCST, en IGT y en el
Faux Pas. Estos autores encontraron una
correlación
entre
algunos
síntomas
negativos y el Faux Pas. El estudio de
Martino et al presenta un enfoque diferente
en relación a las pruebas neuropsicológicas
aplicadas en esquizofrenia. Se destaca la
incorporación de la prueba de toma de
decisiones y la prueba de cognición social,
en las que el rol de la emoción en
esquizofrenia se plantea como una
dirección a analizar.
Los principales resultados del presente
trabajo
apuntan
a
las
diferencias
significativas en cuanto al alto nivel de
perseveraciones y a la relación entre
flexibilidad cognitiva (número de categorías
completas en el WCST) y abstracción
verbal
(analogías)
en
el
grupo
esquizofrenia. Esta relación evidenciada,
obliga a continuar próximas investigaciones
no solo apuntando a funciones de la corteza
prefrontal dorsolateral (flexibilidad cognitiva
y razonamiento verbal-abstracto), sino
también a las funciones dependientes de la
corteza prefrontal medial (el rol de la
emoción, teoría de la mente) y a la corteza
prefrontal orbital y el papel de la inhibición;
así como la interacción entre ellas en la
esquizofrenia.
Surgen algunos interrogantes del presente
trabajo: por ejemplo, ¿los resultados
obtenidos hubiesen sido similares si las
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
97
Querejeta, Godoy & Mías
pruebas se hubieran administrado al inicio
de la enfermedad?, ¿se presentaría otras
diferencias si se considerara el nivel de
instrucción, el tipo y tiempo de medicación,
o el subtipo de esquizofrenia? Asimismo,
surgen algunas dudas en torno a la
especifidad de las pruebas empleadas, a la
sensibilidad, a la forma de puntuación de la
prueba de proverbios específicamente, a la
versión del test de Stroop empleada, a la
prueba de memoria de trabajo utilizada y a
la validez ecológica de las mismas. Al
respecto, parece interesante considerar a
futuro la escala Behavioural Assessment of
the
Dysexecutive
Síndrome
(BADS)
desarrollada por Evans, Chua, McKenna, y
Wilson (1997). Esta prueba aparece como
útil para identificar déficits ejecutivos en
personas con esquizofrenia, especialmente
aquellos
que
intelectualmente
están
intactos. Por otro lado, Carpenter y Koenig
(2008) proponen el empleo de MATRICS
(Measurement and Treatment Research to
Improve Cognition in Schizophrenia)
desarrollado por el Nacional Institute of
Mental Health (NIMH-USA). Si bien, esta
batería está consensuada provisionalmente,
incluye pruebas que evalúan: velocidad de
procesamiento, atención y vigilancia,
memoria de trabajo verbal y no verbal,
aprendizaje
verbal
y
no
verbal,
razonamiento y resolución de problemas y
cognición social. Los autores han utilizado
la MATRICS para analizar la evolución de
los tratamientos farmacológicos en la
esquizofrenia teniendo en cuenta la
sintomatología negativa y la cognitiva en
ésta patología.
Por último, cabe destacar que el presente
trabajo se realizó recurriendo a población
psiquiátrica de características altamente
heterogéneas
y
singulares.
Los
participantes del grupo psiquiátrico varían
en cuanto a la tipología de esquizofrenia,
98
cronicidad de su patología, en cuanto a la
medicación que se les administra y en
cuanto a la información que presenta su
historia clínica. La diferenciación entre un
predominio de sintomatología positiva o
negativa, también es una variable a
considerar y a relacionar con las pruebas
neuropsicológicas. Asimismo, el número de
casos es muy pequeño. La complejidad de
la patología estudiada obliga al replanteo de
alguna de las pruebas neuropsicológicas
administradas. Estos datos refieren la
imposibilidad de generalizar los resultados;
es por ello que la información aquí
presentada sólo puede ser considerada
como una primera aproximación a la
temática. En síntesis, nuevas líneas de
investigación surgen con la posibilidad de
aplicar el programa MATRICS u otras
baterías específicas a diferentes tipologías
de esquizofrenia, a participantes con
sintomatología positiva o negativa. Sería
muy valioso conformar una muestra
adecuada de pacientes con un primer
episodio psicótico. De esta manera, se
evitaría
la
contaminación
de
la
sintomatología cognitiva con el tratamiento
farmacológico, la cronicidad. Asimismo,
sería
beneficioso
emplear
pruebas
ecológicas y especificar en la valoración, el
nivel de instrucción de los participantes; así
cómo precisar y estandarizar criterios
diagnósticos y farmacológicos en ésta
patología. Más allá de las limitaciones que
presenta el trabajo cabe destacar la
importancia
de
una
aproximación
neuropsicológica
a
una
patología
psiquiátrica con la complejidad de la
esquizofrenia. Se destaca la injerencia de la
valoración neuropsicológica en psiquiatría
como herramienta diagnóstica en nuestro
medio. No es habitual el empleo de éste
tipo de valoraciones en la clínica
psicológica-psiquiátrica,
tampoco
las
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias
Trastornos Cognitivos en Esquizofrenia
alteraciones cognitivas son tenidas en
cuenta en los programas de rehabilitación e
institucionalización. Asimismo, el presente
trabajo invita a desarrollar nuevas líneas de
investigación que aborden no solo el déficit
ejecutivo sino también la cognición social y
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