Paquete de Investigación de Antecedentes Penales Sólo para Voluntarios Nombre del Voluntario: ____________________________________ Apellido Nombre Segundo Nombre Número de Teléfono: Por favor marque uno: □ Voluntario Nombre de la Escuela o Instalación: ________________________ □ Mentor Nombre de la Escuela o Instalación: ________________________ □ Estudiante de Maestro Nombre de la Escuela o Instalación: ________________________ □ Entrenador Nombre de la Escuela o Instalación: ________________________ □ Otro (Por favor explique): _________________________________________________ Instrucciones: Por favor responda a todas las preguntas en este formulario. No deje ninguna área en blanco. Si la información que se solicita no aplica a su persona escriba “NA” que no es aplicable o la palabra “none” (ninguno/a). Si tiene preguntas, por favor no dude en consultar con Kathy Holt llamando al 503-399-3061. Proveer su número de seguro social es voluntario. Si provee su número de seguro social, lo usaremos para garantizar que no le identificaremos incorrectamente. Su número de seguro social será usado sólo como ha sido declarado arriba. Las leyes estatales y federales protegen la privacidad de sus expedientes. La investigación de antecedentes será verificada desde los 18 años en adelante. Falsificar u omitir información puede resultar en la descalificación de su solicitud o terminación de su asignación como voluntario/a. Si tiene duda, sugerimos que lo declare y explique en vez de ocultarlo. Si responde “no” a cualquier pregunta porque la sentencia ha sido “eliminada”, “anulada” o el registro de una condena o libertad condicional ha sido “sellado/cerrado”, debe verificar personalmente con dicha corte involucrada directamente donde ha sido eliminada, anulada o sellada. Una creencia errónea que una condena ha sido eliminada, anulada o sellada, cuando de hecho no ha sucedido, será considerada como una declaración falsa. Complete los formularios y devuélvalos a la escuela donde desea ser voluntario(a) o envíelos a: Salem-Keizer School DistrictC/O Human Resources Dept, PO Box 12024, Salem OR 97309 Revisado: 23 de marzo, 2010 PAP-F003 Página 1 de 4 Nombre:_________________________________ Por favor escriba todos los estados donde haya residido como adulto (mayor de 18 años): _______________ sí no ¿Es un empleado actual o ex-empleado del Distrito Escolar de Salem-Keizer? ¿Alguna vez ha recibido aprobación como voluntario en una agencia del gobierno o en una organización sin fines de lucro? sí no Si responde SÍ, por favor lístelas: _________________________________________ ¿Alguna VEZ ha sido sometido a un reporte exhaustivo de abuso infantil o conducta sexual que involucre a un estudiante de K-12 ó de un menor de edad? sí no Si responde sí, por favor explique: _______________________________________________________ ¿Está siendo sometido ACTUAMENTE a una investigación en curso relacionada con un reporte de sospecha de abuso infantil o conducta sexual que involucre a un estudiante de K-12 ó de un menor de edad? sí no Si responde sí, por favor explique: ______________________________________________________ ¿Alguna VEZ ha sido amonestado, disciplinado o colocado en probatoria por una agencia encargada de licencias (incluyendo pero sin limitar a la Comisión de Prácticas y Estándares de los Maestros de Oregon) o se le ha revocado, suspendido o negado su licencia profesional? sí no Si responde sí, por favor explique: ______________________________________________________ Autorización para Revelar la Información (Liberación de Responsabilidad y Renuncia) Como parte de mi solicitud de voluntario, yo por medio de la presente consiento y autorizo la liberación de cualquier y toda información al Distrito Escolar de Salem-Keizer, la cual puede ser considerada en la evaluación de mis cualificaciones para ser voluntario(a). Yo por este medio libero a todas las partes y personas relacionadas con cualquier petición de información de toda demanda, responsabilidad y/o daño por cualquier razón que pueda surgir al proveer la información. Para cualquier agencia policial, autoridades de registros civiles y el Distrito de las Escuelas Públicas de SalemKeizer: Yo, por medio de la presente, le otorgo autorización para que libere al Distrito Escolar de Salem-Keizer cualquier o toda información y expedientes civiles o criminales que me nombren, incluyendo toda información en la cual se me nombre que he sido arrestado, sospechoso o citado de cualquier crimen, violación, infracción u ofensa, o de otra manera involucrado o nombrado en cualquier informe por cualquier agencia miembro de su organización. Yo libero al distrito escolar y a todas las personas que provean esta información al distrito escolar de cualquier responsabilidad por obtener y proveer esa información, a pesar de los resultados. ____________________________________________________________________ Firma del Solicitante Revisado: 23 de marzo, 2010 PAP-F003 _______________________ Fecha Página 2 de 4 Departamento de Educación de Oregon Edificio de Servicios Públicos 255 Capitol Street NE Salem, OR 97310 Oficina de Servicios de Apoyo Educacional Transporte del Alumno y Dactilación de Huellas (503) 947-5600 VERIFICACIÓN DEL HISTORIAL CRIMINAL DE LOS SOLICITANTES Favor escribir a máquina o en molde claramente Como aparece en la Licencia Nombre________________________________________________________Fecha de Nacimiento____________________ Sexo: _____ Apellido parteno/nombre/apellido materno Mes/Dia/Año Otros nombres usados anteriormente:________________________________________________________________________________ Número de Seguro Social: _______________________ No. Licencia de Conducir de Oregon/ Tarjeta de Identificación ______________ Proveer el número de seguro en esta forma es voluntario. Si usted decide no anotar el número de seguro, no se usará como base para negarle el trabajo o cualquier derecho, servicios o beneficios a los cuales usted tiene derecho. Si usted provee el número, la policía del estado de Oregon lo usará como información adicional en la búsqueda de cualquier dato criminal que usted pueda tener. Su número de seguro será usado como se indica anteriormente. Las leyes estatales y federales protegen su privacidad y datos de su archivo personal. Dirección: _____________________________________________________________________________________________________ Número y Nombre de la calle Ciudad: _____________________________Estado__________________________Código Postal_______________________________ A. ¿Alguna vez ha sido usted declarado culpable de un crimen sexual o relacionado al sexo? ( ) Sí ( ) No Si sí ¿Fue la convicción en Oregon u otro estado? (Favor de especificar si fue en otro estado) Estado: _____________________________ Si sí, ¿El crimen involucro fuerza o a menores de edad? ( ) Sí ( ) No B. ¿Alguna vez ha sido declarado culpable de un crimen que involucro violencia o amenaza de violencia? ( ) Sí ( ) No Si sí, ¿Fue la convicción en Oregon u otro estado? (Favor de especificar si fue en otro estado) Estado: ____________________________ C. ¿Alguna vez ha sido declarado culpable de un crimen involucrado en actividades criminales de drogas o bebidas alcohólicas? ( ) Sí ( ) No Si sí, ¿Fue la convicción en Oregon u otro estado? (Favor de especificar si fue en otro estado) Estado: ____________________________ D. ¿Alguna vez ha sido declarado culpable de cualquier otro crimen excepto violaciones menores de tráfico? ( ) Sí ( ) No E. ¿Ha sido arrestado dentro de los últimos tres años por un crimen que todavía no ha hasido absuelto o juzgado? ( ) Sí ( ) No Aviso: Una investigación del historial criminal del solicitante será realizado por el Departamento de Educación de Oregon para verificar las respuestas a las preguntas precedentes. Yo concedo por la presente al Departamento de Educación del Estado permiso para investigar los datos civiles o criminales y verificar cualquier declaración hecha en esta forma. No obstante en todo caso si el solicitante concede el consentimiento, el Departamento de Educación de Oregon dirigirá una investigación de los archivos de delitos criminales para las posiciones de chófer de autobús, voluntario u otro prospecto empleo escolar trabajando con o alrededor niños. El solicitante tiene derecho de revisar su historial criminal para verídica la validez o exactitud de la información. La discriminación del empleador basada únicamente en datos de arresto puede violar leyes federales de derechos civiles. El solicitante puede obtener más información acerca de los derechos del solicitante contactando a la Oficina de Labor e Industrias, División de Derechos Civiles, State Office Building, Suite (Salón) 1070, Portland, Oregon 97323, teléfono 503-731-4075. Comprendo lo leído y he recibo este aviso. Firma de Solicitante: ___________________________________________________________________ Fecha ___________________ Form 581-2282-M (Rev. 9/09) Esta forma puede ser foto copiada localmente sin cargo FORMULARIO PER55 Distrito Escolar de Salem-Keizer, 24J 2450 Lancaster Dr NE, PO Box 12024, Salem OR 97309-0024 503-399-3061 Nombre: ________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________ Fecha de Nacimiento________________________ Ciudad ____________ Estado__________ Código Postal________ Sección A: Si alguna vez ha sido condenado, se ha declarado culpable, se ha declarado “nolo contendere” (no se opone a, ni acepta acusación) o ha recibido como pena un programa alternativo por cualquier delito grave, menor o violación en cualquier corte municipal, de un tribunal superior, del estado, federal o tribunal de justicia, por favor complete la información en la tabla de abajo. (Vea la Sección B para órdenes de restricción y/o acecho). Si fue encarcelado, por favor escriba las fechas: Crimen, Acusación y/o Violación Fecha del Cargo Corte y Número del Caso Condado y Estado Escriba la Fecha y Condición de la Libertad Condicional Fecha De Condición Hasta Nombre del Oficial de Libertad Condicional Sección B: ¿Alguna vez le han puesto una orden por acecho o restricción? Sí /No Si su respuesta es sí, por favor complete la siguiente información: Si fue encarcelado, por favor escriba las fechas: Fecha de la Orden Razón Corte y Número del Caso Condado y Estado De Hasta ¿Quiénes eran las partes protegidas? Si hubo niños involucrados, escriba los nombres y escuela a la cual asisten Sección C: Por favor añada cualquier información adicional que desee que consideremos al revisar su solicitud. Revisado: 23 de marzo, 2010 PAP-F002 Página 4 de 4 Relación con las partes protegidas