super knee lea final 2

Confección de Ligamentos Cruzados en Niños con Ausencia Congénita
Mediante Técnica de Super-Knee.
Las fibras de colágeno de los ligamentos cruzado anterior y cruzado posterior (LCA y LCP)
en la inmadurez esquelética se originan en la condro-epífisis femoral distal y se inserta
en la condro-epifisis tibial proximal a través de un manguito pericondral. A medida que
el niño madura, estas conexiones se transforman en una interfase de fibro-cartílagohueso. En las pruebas biomecánicas se demuestra un desajuste entre la unión condroepifisiaria y en la sustancia de ligamentos cruzados (LsCs), lo que ha llevado a la creencia
de que la unión condro-epifisiaria es más vulnerables a las lesiones.(1)
Los LsCs inmaduros reciben su nutrición a través del la vaina perisinovial y los elementos
de las terminales óseas de la tibia y el fémur.
El LCA tiene dos o tres haces de fibras distintas que funcionan principalmente para
prevenir la traslación anterior de la tibia estática con respecto al fémur en todo los
rangos de movimiento e impide la hiperextensión y se resiste a la rotación tibial interna,
contribuyendo a la estabilidad en el plano coronal (varo-valgo).
Por otro lado La fisis distal del fémur y la tibial proximal representan la mayor parte del
crecimiento de la extremidad inferior. Las lesiones parciales o completas de estas fisis,
pueden traer como consecuencia, alteración del crecimiento, discrepancia de longitud de
las extremidades y/o deformidades angulares del miembro inferior.
La ausencia congénita del LCA y/o LCP ha sido reportada como parte de un síndrome
complejo o como una anomalía aislada.
Estos síndromes complejos suelen tener deformidades importantes y obvias de los
miembros inferiores y la deficiencia de LCA y/o LCP ha sido subestimada, centrándose
principalmente en la corrección de la deformidad angular o el alargamiento de
extremidades, con casi ninguna mención del tratamiento de la inestabilidad de la rodilla,
causada en gran parte por la deficiencia del LCA y/o LCP.
Varios artículos científicos (6) han descrito la falta de funcionabilidad y la inestabilidad,
pero no hacen referencia al “tratamiento” de dicha inestabilidad de la rodilla. La
reconstrucción del ligamento cruzado anterior en pacientes con deficiencia congénita
sólo ha recibido escasa mención en la literatura.
Los avances tecnológicos en el alargamiento de extremidades y una mejor comprensión
de estas patologías, han permitido la restauración de un miembro más anatómicamente
alineado y estable.
Lamentablemente los reportes de fracasos y dificultades en el alargamiento con fijación
externa del fémur o de la tibia, son frecuentes (3). El problema más común al realizar un
alargamiento del fémur es la sub-luxación o luxación de la rodilla, además de
contracturas en flexión (3). Esta complicación se debe en gran parte a la ausencia del
LCA, LCP o ambos, además de la forma hipoplásica de los componentes de la articulación
de la rodilla (generalmente en la congruencia femoro-tibial), convirtiendo esto en un
gran problema.
La reconstrucción del LCA y/o LCP es una opción de tratamiento viable y beneficioso.
Forma parte de una cirugía descrita por Dror Paley denominada Superknee, la cual
intenta estabilizar la rodilla mediante una intervención quirúrgica compleja que consta
de varios pasos.
El sindrome más comúnmente asociado a la ausencia y/o hipoplasia de LsCs, es “La
Hipoplasia Post-axial de los Miembros Inferiores” (HPMI), término propuesto por Peter
Steven, publicado en el año 2000 en el Journal Pediatric Orthopedic (4). Es una compleja
combinación de deformidades congénitas de los miembros inferiores (uni o bilateral),
originada por un error en la embriogenesis, caracterizada por displasia de caderas,
deficiencia femoral congénita, valgo femoral distal, valgo diafisiario tibial, rotación
externa femoral e interna tibial, agenesia de ligamentos cruzados , hemimelia peroneal,
agenesia de radios externos del pie y coalición del tarso.
PATRON 1
PATRON 2
La importancia de este concepto de HPMI, es que agrupa dos patologías que la literatura
normalmente separa: La Deficiencia Femoral Congénita y la Hemimelia Peroneal.
Mostrando la relación de estas y planteando una fisiopatología similar, lo que permite
establecer estrategias terapéuticas quirúrgicas, para reconstruir y obtener una
biomecánica adecuada de la articulación de la rodilla.
El propósito de este estudio es revisar nuestra experiencia en la reconstrucción del LCA y
LCP en pacientes pediátricos, con físis abiertas (4 a 15 años) con síntomas de
inestabilidad de la rodilla por ausencia congénita de los ligamentos cruzados, aplicando
una técnica especializada o protocolo quirúrgico denominado por su autor, el Dr. Dror
Paley: Super-Knee(5).
MÉTODOS
Se realizó un trabajo de tipo descriptivo prospectivo, no experimental, bien diseñado,
con un nivel de evidencia III y un nivel de recomendación B (según la US agency for
Health Care Policy Research), con pacientes pediátricos sometidos a reconstrucción del
LCA y/o LCP por ausencia congénita.
Para obtener la muestra en estudio se utilizó como Criterio de Inclusión:
A todo los pacientes con físis abiertas, con agenesia del LCA y/o LCP y que cursan con
HPMI, de patrón 1 o de patrón 2
Criterio de Exclusión:
1.- Pacientes mayores de 15 años ó con físis cerradas.
2.- Seguimiento menor de seis (6) meses.
3.-Pacientes con lesiones del LCA o el LCP adquiridas o diferentes a las congénitas por
HPM.
Se estudiaron once (11) pacientes (6 de sexo femenino, 5 de sexo masculino) con edad
promedio de 6 años (4 a 15 años), los cuales presentaban ausencia de LCA y/o LCP,
nueve (9) asociados a HPMI (Hemimélia Peroneal, Fémur Corto Congénito y Deficiencia
Femoral Focal Proximal), uno (1) asociado a “Indiferencia Congénita al Dolor” más
“Artritis séptica” y uno (1) ascociado a “Displasia Espóndilo Epifisiaria tipo Congénita”.
Estos dos últimos se excluyeron por presentar una patología diferente a la HPMI y tres
(3) por evidenciarse cierre de las fisis, a pesar de estar dentro del rango de edad
acordado.
La muestra que reportamos es de seis (6) pacientes (tres de sexo masculino y tres de
sexo femenino).
El seguimiento promedio fue de 16,3 meses con un rango de 8 meses a 25 meses.
Cuatro de los pacientes se les habían realizado alargamientos en tibia ó fémur antes de
la reconstrucción de LCA y/o LCP en rodilla.
En tres (3) pacientes se realizó concomitantemente reconstrucción de cadera mediante
técnica de Super-Hip (también descrita por el Dr. Dror Paley), para confección del 1/3
proximal de fémur por Deficiencia Femoral Congénita.
Se les aplicó un protocolo quirúrgico también descrito por el Dr. Dror Paley para
inestabilidad de rodilla en niños con deficiencia congénita del LCA y/o LCP , técnica
quirúrgica denominada por su autor como Super-Knee.(5)
Descripción de la técnica o protocolo quirúrgico de SuperKnee:
1.- Realizar una incisión lateral en “S”, la cual expone la rodilla, incidiendo
longitudinalmente en el borde anterior y posterior de la fascia lata hasta su inserción en
el tubérculo de Gerdy.
2.-Se debe identificar en su emergencia en el Biceps Femoral el Nervio Peroneal el cual
debe ser descomprimido en su primer y segundo túnel, a través de los Músculos
Peroneos Lateral Largo y Tibial Anterior
3.-Se confecciona una banda de fascia lata, conservando la inserción distal en el
tubérculo de Gerdy. Se realiza un corte transversal de dicha banda de fascia lata a nivel
del 1/3 medio del fémur y se divide la fascia longitudinalmente en dos segmentos
iguales. Se realiza rafia con sutura no absorbible tipo polydoxanone monofilamento
(PDS®) doble hebra aguja roma de 70mm x ½ con nudo tipo krackow de proximal a
distal.
4.-Se realizan dos túneles, uno bajo el ligamento colateral externo que no entra en la
articulación de la rodilla y el otro túnel subperióstico, de anterior a posterior y de
proximal a distal en el septum intramuscular lateral del fémur.
5.-Se hace un orificio en la cápsula articular posterior de la rodilla mediante la inserción
de una pinza curva encima del borde superior de los cóndilos (“over the top”).
6.-El segmento posterior de la fascia lata se pasa por debajo del Ligamento Colateral
lateral (LCL), se utiliza una guía de alambre para realizar un túnel óseo en la
epífisis tibial proximal, con broca canulada de 4 a 6mm de diámetro, según el tamaño de
la epífisis.
7.-Un pasador de sutura se introduce por el túnel tibial de la epífisis y la
cápsula posterior de la rodilla para salir lateralmente por delante del tabique
intermuscular del muslo.
8.-Se pasa la fascia lata a través de la rodilla y el túnel óseo, utilizando el pasador de
sutura.
9.- El injerto de LCA se tensa y se sutura en si misma con PDS doble hebra. Debe hacerse
moderada tracción del neoligamento, con la rodilla en extensión de 0°
aproximadamente, para evitar la creación de una deformidad en flexión de la rodilla. .
10.- En la reconstrucción del LCP extra-articular (procedimiento inverso MacIntosh), el
colgajo de piel anterior de la rodilla se eleva, realizando divulsión por planos, hasta que
el músculo vasto medial se puede visualizar. Se introduce la fascia lata primero bajo
el tendón rotuliano en dirección medial, luego a través de un túnel capsular medial en
este punto se cambia de dirección 90 grados hacia el epicóndilo medial femoral y se
pasa, a través del túnel subperióstico alrededor del tendón del aductor magno y
finalmente se sutura sobre sí mismo con PDS. Este ligamento debe suturarse con la
rodilla en flexión de 90 grados para evitar una contractura en extensión.(5)
Otro procedimiento que incluye la reconstrucción por la Técnica del Super Knee, es el
Grammont, que se realiza, si hay una mala alineación fémoro-rotuliana, lo que permite
la transferencia medial del tendón rotuliano, mediante el levantamiento subperióstico
de la inserción tibial del tendón rotuliano.(5)
En todos los casos se encontró ausencia de los ligamentos cruzados o hipoplasia severa,
también se encontró formación displásica de los cóndilos femorales y de las mesetas
tibiales, en dos (2) de los casos tuvimos como hallazgo una ausencia del surco intercondileo femoral en todo su trayecto, por lo que fue necesario tallarlo sobre el cartílago
(aun abundante) para permitir el paso del nuevo LCA.
La estabilidad anterior de la rodilla se evaluó en cada paciente mediante las maniobras
de cajón anterior y Lachman.
La estabilidad posterior se evaluó mediante el signo del cajón posterior.
La inestabilidad rotatoria postero-lateral de la rodilla se evaluó mediante el cajón
postero-lateral, la rotación externa y la inestabilidad en varo-valgo.
Dentro de la planificación preoperatoria, se incluyeron radiografías de rodillas en
proyecciones antero-posterior con apoyo, y lateral. Además de radiografía Panorámicas
de los Miembros Inferiores en bipedestación con rotulas al frente.
Se evaluó la morfología de las espinas tibiales, la presencia de la hipoplasia del cóndilo,
la posición de la rótula, el eje mecánico del miembro inferior, ángulo femoral distal
lateral, proximal de tibia medial y el MAD.
RESULTADOS
El estudio incluyó un universo de once (11) rodillas, de las cuales se incluyeron de
acuerdo a los criterios establecidos seis (6) rodillas (4 derechas, 2 izquierdas). Con una
edad media de 6, 3 años en el momento de la reconstrucción del LCA y/o LCP. Cinco (5)
de los pacientes se encontraban entre 3 y 9años. Uno (1) cerca de la madurez esquelética
de 13 años de edad.
Todos los pacientes fueron sometidos a múltiples procedimientos antes o de manera
simultánea a la reconstrucción del LCA y/o LCP, para corregir la deformidad compleja del
miembro inferior afectado: por displasia de caderas, deficiencia congénita del fémur,
valgo femoral distal, valgo diafisiario tibial, rotación externa femoral e interna tibial,
agenesia de ligamentos cruzados, hemimelia peroneal, agenesia de radios externos del
pie y coalición del tarso.
Entre los procedimientos realizados están alargamientos femorales y/o tibial,
osteotomías pelvicas y fisiodesis para corrección de valgo ó varo.
En todo los pacientes durante el post-operatorio inmediato, se inició de manera precoz
la movilización pasiva de la rodilla para la flexo-extensión con dispositivo de movilidad
continua pasiva electrónico controlado (CPM) ó con movilización activa del paciente, sin
realizar apoyo hasta las 3 a 4 semanas (esto puede variar dependiendo de si existen
algunas otras cirugías que se halla realizado en la misma intervención quirúrgica).
Si solo se realizó procedimiento de partes blandas, es decir, sin osteotomías, a las 6
semanas se permite el apoyo completo de la extremidad operada.
Todos los pacientes presentaron flexión de la rodilla entre 90° a 110° y extensión
completa 0° a - 5°.
No se observó en ninguno de los pacientes afectación de la físis al realizar el túnel tibial
en estos dos años de seguimiento.
La reconstrucción del LCA y/o LCP mediante la técnica de Super Knee, permitió obtener
la estabilidad que amerita la rodilla, brindando estabilidad y una biomecánica adecuada
de la articulación, lo que permite a futuro realizar alargamientos femorales o tibiales de
forma segura, con la finalidad de obtener una simetría de los miembros inferiores,
mejorando así el patrón de marcha de los pacientes.
DISCUSIÓN
Ausencia congénita LsCs es poco común y ha sido reportado como un caso aislado o
como parte de un síndrome complejo. Estos síndromes incluyen fémur corto congénito,
deficiencia femoral focal proximal, hemimelia Peroneal.
La Hipoplasia Postaxial de los Miembros Inferiores (HPMI) es un término propuesto por
el Doctor Peter Steven (4), que agrupa unas deformidades que se repiten frecuentemente
y que no son aisladas, obedecen a un mismo problema embrionario ocurrido durante la
formación de los miembros entre la cuarta y la octava semana de gestación, en las zonas
post-axiales o por detrás del eje de las extremidades. Es una compleja combinación de
deformidades de los miembros inferiores (uni o bilateral) en todos los planos,
caracterizada por displasia de caderas, deficiencia congénita del fémur, valgo femoral
distal, valgo diafisiario tibial, rotación externa femoral e interna tibial, agenesia de
ligamentos cruzados , hemimelia peroneal, agenesia de radios externos del pie, coalición
del tarso.
La desigualdad de los miembros inferiores parecieran sutiles durante la infancia, pero la
discrepancia de longitud suele ser grande. El porcentaje relativo de acortamiento se
mantiene constante durante el crecimiento, pero la diferencia absoluta es progresiva y
tiende a justificar la intervención. (4)
Entre los tratamientos recomendados se describen: fisiodesis, el alargamiento de
extremidades o acortamiento contralateral, o en casos extremos, amputación para la
colocación de una prótesis. El tipo y duración del tratamiento se determina por los
síntomas y la diferencia final proyectada (4)
Las complicaciones de la ausencia congénita del LCA y/o LCP incluyen las lesiones
meniscales, la inestabilidad de la rodilla clínica y una tendencia a la “subluxación de la
rodilla” durante el alargamiento femoral o en alargamiento tibial, incluso la “luxación
de rodilla inveterada”. Esta complicación es muy severa y de difícil solución, siendo uno
de los mayores fracasos de la osteogénesis por distracción, que obliga a detener el
alargamiento e incluso a revertirlo.
Los estudios que implican estos síndromes han tenido como corrección principal la
longitud, la alineación y la discrepancia, con escasa mención del tratamiento de la
inestabilidad de la deficiencia del LCA y/o LCP . La mayoría de los reportes describen a
los pacientes por no tener quejas de inestabilidad de la rodilla con las actividades
diarias, sin embargo, son descritos de forma frecuente los episodios de inflamación.
Otros estudios sólo indican una pérdida modesta de la función'', ya que los pacientes
pueden ''Adaptarse a su inestabilidad de la rodilla'', por lo tanto postularía que la
reconstrucción del LCA y/o LCP no se justifica. Estos estudios tienen en común una falta
de pruebas estandarizadas de la función de la rodilla, del nivel de actividad realizado y
seguimiento de los pacientes.
Kaelin y col. describen una reconstrucción extra-articular del LCA en uno de los seis
pacientes con deficiencia congénita de la longitud del miembro y ausencia de cruzado, la
cual realizó en el momento de una meniscectomía, sin seguimiento.(7)
Para profundizar en la mejoría del procedimiento de alargamiento de extremidades,
desde hace 28 años se ha permitido en los pacientes con deficiencias congénitos de las
extremidades lograr un miembro anatómicamente alineados, así como la equiparidad
de la longitud de las extremidades y la restauración de un pie plantígrado. Logrando
observado un aumento en el nivel de actividad y expectativas del paciente disminuyendo
así la restricción de la función. Los pacientes evaluados en este estudio habían
mantenido un tratamiento no quirúrgico, y terapia física, pero continuaron presentando
una inestabilidad de la rodilla. Los principios que se consideraron para la reconstrucción
de los LsCs se incluye la restauración de la mecánica axial de las extremidades, la
madurez esqueletica, la reconstrucción de todos los componentes de la inestabilidad de
la rodilla.(7)
Jim Kercher, et. al. realizaron un software utilizado en las cirugías reconstructivas del
LCA mediante un modelo en 3 dimensiones de la porción distal fémur y la tibia proximal,
demostrando que dichas reconstrucciones, produce una menor afectación de la físis . La
lesión de la fìsis apareció en menos del 3% de los casos, y se produce cuando la
perforación del túnel a través de la físis es mayor de 8 mm. La túnelización no produce
lesión en la físis, es el diámetro del tunel lo que afecta a la misma (cuando es mayor de 8
mm).
En nuestro trabajo se estudiaron 6 pacientes pediátricos los cuales presentaban
hipoplaxial postaxial con ausencia de LCA y/o LCP evidenciada por evaluación clínica.
Se les realizó recontrucción del ambos ligamentos cruzados por técnica de Super-knee,
confeccionando un ligamento anterior intra-articular y uno posterior extra-articular con
injerto autólogo obtenido de la fascia lata.
Nuestros pacientes presentaban una edad comprendida entre los 3 y los 13 años, y se les
realizó tunelización de la fisis tibial proximal de 4 a 6 mm, sin obtener en nuestros
resultados ninguna afectación de la físis en 25 meses de seguimiento del crecimiento y
con movilidad funcional de la rodilla.
CONCLUSIÓN
Gracias a esta investigación podemos afirmar, que en los pacientes con HPMI que
presentan ausencia del LCA y/o LCP, se debe seguir un esquema de tratamiento que
permita lograr estabilidad , alineación e igualdad de longitud en las extremidades
inferiores. Solo así es posible obtener la longitud y estabilidad necesaria, para que el
paciente mantenga un buen patrón de marcha para poder desempeñar su actividad
diaria.
La técnica de Super Knee descrita por Dror Paley, permite crear una rodilla
funcionalmente adecuada y mediante la confección de los LCA y/o LCP, es posible lograr
la estabilidad de la rodilla que permitirá continuar con la reconstrucción del miembro
inferior afectado por esta deficiencia congénita
Es importante recalcar, que la tunelización de la físis tibial proximal que se realiza con
una broca menor a los 8mm no produce afectación en la físis, por lo tanto no causa
detención del crecimiento, contradiciendo el temor de algunos autores, los cuales no
realizan estabilización de la rodilla en pacientes que no sean adolescentes o que estén
culminando su madurez ósea.(9)
Finalmente recomendamos estudiar bien la fisiopatología de los síndromes que
producen agenesia de LCA y LCP, ya que para poder realizar esta técnica se debe tener
un alto nivel de preparación técnica, teórica y práctica, pues la Técnica de Super Knee
requiere una curva de aprendizaje considerable, para poder obtener buenos resultados.
Es una técnica altamente demandante cirujano dependiente y requiere de un equipo
complementario altamente calificado, además de instalaciones que brinden un buen
soporte pre y post-operatorio.
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