Causas infrecuentes de obstrucción de intestino delgado.

Causas infrecuentes de obstrucción de intestino delgado.
Poster no.:
S-0096
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
Y. Núñez Delgado, E. Olmedo Sánchez, M. B. Nacle López;
Granada/ES
Palabras clave:
Obstrucción /Oclusión, TC, Intestino delgado, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0096
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Objetivos
Revisar las principales causas de obstrucción de intestino delgado, OID.
Presentar casos diagnosticados mediante TC de OID, aportando las imágenes de los
mismos, centrando nuestra atención en aquellas causas poco frecuentes de OID.
Material y método
Revisión retrospectiva de historias de pacientes diagnosticados por TC de OID.
Resultados
Presentamos 15 casos de OID, 11 en hombres y 4 en mujeres.
La edad media fue de 59 años y la clínica predominante el dolor abdominal y
estreñimiento.
A todos se les realizó TC abdominopélvico, la cual fue diagnostica de obstrucción en
todos los casos y de la causa de la misma en 14 de los 15 casos.
Los diagnósticos obtenidos mediante la TC fueron:
Como representativos de las causas más frecuentes de obstrucción :
Un síndrome adherencial en paciente multioperado. Fig. 1.
Una neoplasia de sigma. Fig. 2.
Existen numerosas causas de obstrucción de ID, las adherencias suponen casi un 75%
de los casos, seguidas de las hernias y tumores.
Como representantes de causas menos frecuentes de OI:
Dos casos de enfermedad de Crohn. Fig. 3.
En la enfermedad de Crhom los hallazgos más característicos en la TC son el
engrosamiento de la pared intestinal (de más de 4 mm), obstrucción por estenosis,
separación de asas, abscesos mesentéricos, presencia de fístulas…
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La TC y la enteroclisis sugirieron el diagnóstico de E. de C, en un alto porcentaje de
los casos.
Un caso de invaginación yeyunal por pólipo hamartomatoso de yeyuno. Fig. 4.
La invaginación intestinal es la introducción de un segmento proximal del intestino en
un segmento distal adyacente. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en
niños. El 90% de las intususpecciones en la edad pediátrica son ileocólicas y de causa
idiopática.
Los pólipos intestinales y el linfoma pueden afectar a niños mayores.
En el adulto las invaginaciones suele ser de causa orgánica (70%-90%), siendo la causa
más frecuente las neoplasias (65%), y con menor frecuencia pólipos intestinales.
La técnica diagnóstica de elección en los niños es la ecografía abdominal y en los adultos
la tomografía axial computarizada .
Dos casos de hernia de Amyand. Fig. 5.
El diagnóstico preoperatorio de una apendicitis aguda no debiera en general presentar
dificultades. Sin embargo, esto puede ocurrir en localizaciones atípicas. Una ubicación
rara es la del saco inguinal o Hernia de Amyand, cuyo diagnóstico prequirúrgico es
inusual.
La característica típica que permite sospechar este tipo de hernia es el dolor en
el cuadrante inferior derecho del abdomen, asociado a una masa sensible, tensa e
irreductible en la región inguinal homolateral.
Ante la sospecha de hernia de Amyand el estudio de imágenes, en particular la TC ha
demostrado su utilidad al visualizar el apéndice dentro del saco.
Tres casos de íleo biliar. Fig. 6.
El ileo biliar consiste en una obstrucción intestinal por una litiasis emigrada desde la
vesícula biliar. Tanto la ecografía como la TC pueden demostrar los signos de la triada
de Rigler, diagnósticos del íleo biliar y que consisten en la presencia de aerobilia y gas
en el interior de la vesícula biliar, dilatación de asas intestinales y litiasis en posición
aberrante, que si bien son infrecuentes, resultan patognomónicos.
Tres casos de bezoares. Fig. 7.
Los bezoares son masas de materiales ingeridos que se acumulan en el tracto
gastrointestinal y se clasifican según el material del que están formados. Los más
frecuentes son: tricobezoar: formados por pelo y los fitobezoar: formados por fruta
(caquis y naranjas) y fibras vegetales.
Se forman generalmente en el estómago.
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Pueden pasar total o parcialmente al intestino delgado. Producen clínica de obstrucción
intestinal. Obstruyen fundamentalmente yeyuno e ileon proximal. La TC puede ser útil
en el diagnóstico preoperatorio.
Un caso de OID por anisakie. Fig 8.
El Anisakis simplex (AS) es un parásito helminto perteneciente a la clase de los
nemátodos, de color blanquecino, casi transparente de hasta 3 cm de longitud.
La primera manifestación es la acción local directa del parásito en diferentes
localizaciones del tracto digestivo.
Se adquiere tras la ingesta de pescados parasitados con larvas vivas que se enganchan
a la mucosa gastrointestinal.
Forma luminal : Sólo existe adherencia del parásito a la mucosa. Suele cursar
asintomática, aunque pueden aparecer ligeros trastornos digestivos por un proceso
irritativo. El parásito se elimina espontáneamente por la boca o las heces.
Formas invasivas : En las formas invasivas las larvas penetran hasta la submucosa.
Se distinguen: 1) La forma gástrica. Es la más frecuente (60%), los síntomas se producen
entre las 12 y 48 horas tras la ingesta
de pescado . 2) Forma intestinal. Habitualmente de curso crónico, presenta
engrosamiento y edema en la pared intestinal y son frecuentes los granulomas
eosinófilos que pueden tener restos del parásito en su interior. El segmento más afectado
es el íleon dista. Los síntomas suelen aparecer al séptimo día y comienza como un
cuadro de abdomen agudo, obstrucción intestinal, ascitis hemorrágica por serositis o
síndromes malabsortivos. Debe realizarse
diagnóstico diferencial con la ileítis de Crohn y con neoplasias
intestinales.
3) Son excepcionales las localizaciones extraintestinales.
El diagnóstico de sospecha de esta enfermedad es fundamentalmente clínico. En
nuestro medio el consumo de boquerones en vinagre es la fuente de la mayoría de los
casos
El diagnóstico de certeza se basa en la identificación
de las larvas halladas en el vómito, las heces o la visualización
endoscópica o por el estudio histológico de la pieza resecada.
Las técnicas de imagen muestran signos inespecíficos.
La respuesta inmunológica se puede detectar mediante pruebas cutáneas o por
determinación de IgE específica contra AS e IgE total en suero.
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Fig. 1: SÍNDROME ADHERENCIAL EN PACIENTE MULTIOPERADO: Paciente con
múltiples antecedentes quirúrgicos: apendicectomía. Cistoprostatectomía radical por
carcinoma vesical infiltrante y derivación tipo Bricker. Tutor nefroureteral bilateral a
Bricker TC ABDOMINOPÉLVICO BASAL: Dilatación prácticamente generalizada de
asas de delgado. Colon de calibre dentro de la normalidad. Tutores ureterales. En el acto
quirúrgico se encontraron abundantes adherencias firmes de asas de intestino delgado
a pared abdominal y de asas entre sí.
Fig. 2: OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO POR NEOPLASIA DE SIGMA:
TC ABDOMINOPÉLVICO BASAL: Obstruccion intestinal con dilatación desde unión
sigma - colon descendente, con válvula ileocecal incompetente y dilatación de asas de
intestino delgado. El diámetro del ciego es de 10 cm aproximadamente. Engrosamiento
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concéntrico de sigma , localizado aproximadamente a unos 14 cm del margen anal,
sugerente de proceso neoformativo como causante de la obstrucción. Los hallazgos se
confirmaron en el acto quirúrgico y con la anatomía patológica.
Fig. 3: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN PACIENTE CON ENFERMEDAD DE CRHOM
CONOCIDA: TC ABDOMINOPÉLVICO CON CIV: Dilatacion de asas de delgado
(fundamentalmente yeyuno), de hasta 4cm con niveles hidroaereos, asi como,
engrosamiento parietal e hipercaptacion de contraste de ileon distal, incluyendo ileon
terminal, de hasta 15cm de longitud, adyacente a dicho asas se aprecia pequeña
cantidad de liquido libre.
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Fig. 4: INVAGINACIÓN INTESTINAL POR PÓLIPO HAMARTOMATOSO DE YEYUNO.
Varón de 14 años con episodios de dolor en ambos hipocondrios desde la infancia.
TC ENTEROGRAFÍA: Asas de yeyuno situadas en hipocondrio derecho, imagen de
invaginación yeyuno-yeyunal con confirmación de cabeza de invaginación que se
comporta como lesión homogénea hipercaptante de contornos lisos y de unos 3,5cm de
tamaño. El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose resección intestinal
parcial con extirpación de la tumoración por laparoscopia asistida, con el diagnóstico
anatomopatológico de pólipo hamartomatoso de yeyuno.
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Fig. 5: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A HERNIA DE AMYAND: Hombre
de 86 años que acudió a urgencias por dolor abdominal, vómitos y estreñimiento. En la
TC ABDOMINOPÉLVICO con CIV se informó la distensión de asas de delgado asi como
la existencia de una hernia inguinal indirecta derecha en cuyo interior se aprecia lo que
parecía un asa colapsada. Litiasis vesical. Quirúrgicamnete se objetivó saco herniario
con signos de necrosis , evidenciándose en su interior apéndice cecal grangrenosa en
su punta. Hallazgos compatibles con hernia de Amyand.
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Fig. 6: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A ILEO BILIAR: Mujer de 85
años, con clínica de dolor y distensión abdominal, vómitos y sindrome febril. TC
ABDOMINOPÉLVICO basal: Aerobilia. Imagen de alta densidad en ciego , de morfología
ovoidea, sugerente de litiasis biliar. Los hallazgos fueron confirmados quirúrgicamente.
Fig. 7: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A BEZOAS: Mujer de 86 años,
sin antecedentes quirúrgicos abdominales, que presenta desde hace 2 días cuadro de
dolor abdominal, distensión, vómitos y diarrea. Se le realiza TC ABDOMINOPÉLVICO
sin contraste oral ni intravenoso: Importante dilatación gástrica. Dilatación de asas de
Intestino Delgado hasta íleon, donde se identifica masa intraluminal con patrón en "miga
de pan" en íleon terminal y calibre normal de asas intestinales distal a la obstrucción.
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Fig. 8: OBSTRUCCIÓN INTSTINAL SECUNDARIA A PARASITACIÓN INTESTINAL
POR ANISAKIE: Varón de 56 años con episodio de dolor abdominal y vómitos, episodio
similar hacia tres meses resuelto espontáneamente. En la anmnesis se recogió el
antecedente de ingesta de boquerones crudos. En la TC ABDOMINIPÉLVICO con CIV
se aprecia dilatación gástrica asi como dilatación de asas de delgado hasta FID donde
se observa un segmento íleon con engrosamiento parietal. La serología para anisakie
resultó positiva.
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Conclusiones
La TC es el método diagnóstico inicial en pacientes con sospecha de
obstrucción intestinal, ya que permite confirmar el diagnóstico,
y en alto porcentaje de casos detectar la causa.
La obstrucción de ID se diagnostica cuando en la TC aparece una dilatación del ID con
un punto de transición, más allá del cual el intestino está colapsado. Se debe distinguir
del íleo adinámico, en el que hay una dilatación intestinal difusa sin punto de transición.
La TC es útil en el diagnostico de obstrucción de alto grado.
En nuestro estudio se realizó TC abdominopélvica a todos los pacientes, la cual fue
diagnostica de obstrucción y de la causa en 14 de los 15 casos.
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