Tratamiento de cicatrices mediante láser secuencial Nd:YAG 1320 + 1440 Affirm: nuevas dosimetrías y protocolo Dr. García-Pumarino Ramos Juan-M. * Resumen Las cicatrices representan un problema estético cada vez con una mayor demanda en nuestra sociedad y los tratamientos con fuentes lumínicas son cada vez más utilizados, intentando mejorar el aspecto de las mismas para conseguir un elevado índice de beneficio cosmético en el mínimo número de sesiones y con un tiempo breve de recuperación. En este trabajo se ha empleado un láser sub ablativo de emisión secuencial “Multiplex” de dos longitudes: 1320nm + 1440nm. para tratar diferentes tipos de cicatrices (hipertróficas, atróficas, queloides y atróficas post acné inflamatorio). Hemos utilizado fluencias y número de pases superiores a las recomendadas por el fabricante (superando los 3.000 MTZ/cm2), no habiendo encontrado un aumento significativo de efectos secundarios. Los resultados son francamente buenos para las lesiones post acné faciales, moderadamente buenos para las hipertróficas - atróficas y nulo para los queloides. Los láseres no ablativos (mejor denominados sub ablativos) fraccionados tienen como gran hándicap el breve tiempo de recuperación, sus mínimas complicaciones y la casi nula “baja social”. Se realiza además un análisis en profundidad sobre los distintos factores que pueden intervenir en optimizar resultados con estos láseres fraccionados, apostando cada vez más decididamente por la combinación de sistemas lumínicos. * Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Director Médico del Centro Láser Tenerife 1 Índice Introducción – Justificación Pág. 3-4 Fisiopatología Pág. 4-6 Objetivos del estudio Pág. 6 Diseño del estudio Pág. 7-8 El láser Affirm MPX de Cynosure Pág. 9 - 10 Pautas y Protocolo Pág. 10 - 12 Dosimetría Pág. 13 Resultados Pág. 14 - 20 Efectos secundarios Pág. 21 - 23 Valoración de resultados Pág. 23 - 25 Controversias del tip MP 350 – 14 Mm. Pág. 26 - 28 Análisis de la fototermólisis Fraccional Pág. 29 - 35 Conclusiones Pág. 35 - 36 Bibliografía Pág. 37 - 38 2 INTRODUCCION Las cicatrices representan un problema estético sumamente frecuente y cada vez más demandado en las consultas de medicina estética. Pueden estar causadas por procedimientos quirúrgicos, quemaduras, trauma o inflamaciones (principalmente el acné quístico). La disrupción epidérmica desencadena una cascada de mecanismos de curación de la herida que resultan finalmente en su cierre y cicatrización. Una cicatrización plana y flexible (con buena textura) es el producto de un proceso normal de curación de las lesiones. Desde el punto de vista de este estudio, se ha decidido realizar 2 grandes grupos de cicatrices: cicatrices post inflamación del acné quístico y resto de cicatrices. Dentro de este 2º grupo, se han diferenciado 3 grupos de cicatrices: Atróficas “no acné”, Hipertróficas y Queloides. Esto se ha decidido así, porque las lesiones cicatriciales del acné quístico pensamos que representa una entidad lo suficientemente importante y con unas características muy definidas. Su tratamiento para mejorar su aspecto (ya sea por motivos estéticos ó funcionales) puede realizarse de forma quirúrgica, tópica, farmacológica intralesional y cada vez con un mayor rigor científico, mediante aplicación de tratamientos láser y otras fuentes de luz no coherentes. En el campo de la estética, la sociedad cada vez demanda más procedimientos quirúrgicos y dermatoestéticos con mejores resultados, minimizando las complicaciones y efectos secundarios, con un periodo mínimo de recuperación (ya no solo se habla de baja laboral, cada vez cobra más importancia la llamada “baja social”), de fácil aplicación y a un coste asequible. Los tratamientos con láseres ablativos (con muy buenos resultados en tan solo una sesión, pero con los inconvenientes de un post operatorio laborioso y no exento de posibles complicaciones y efectos secundarios) tienen su indicación para tratar zonas corporales limitadas o faciales, que presentan un importante deterioro. La nueva tendencia en la estética, nos lleva a realizar cada vez más tratamientos combinando diferentes sistemas de luz, de forma fraccionada y últimamente con la utilización 3 secuencial de 2 láseres (se precisan fluencias más bajas obteniendo mejores resultados y reduciendo al mismo tiempo los efectos secundarios). La utilización de láseres ablativos ó no ablativos dependerá de las lesiones a tratar (de lo cual ya se hablará más adelante) pero siempre en forma fraccionada. Tanto unos como otros tienen sus propias indicaciones. En la actualidad, tenemos 2 marcas de láseres que combinan secuencialmente su disparo en forma fraccionada: uno de ellos utiliza dos láseres ablativos ( CO2 de 10.600 nm + Erb:YAG de 2.940 nm ) que actúan a niveles diferentes y se complementan perfectamente. En otro, utiliza dos láseres no ablativos (Nd:YAG 1.320 nm + Nd:YAG 1.440 nm) que con diferente capacidad de penetración tienen un efecto asociativo. Muy pocos trabajos hay en la actualidad en la utilización de estos sistemas para el tratamiento de las cicatrices, por lo que contaremos con escasa bibliografía y con un gran campo por explorar. FISIOPATOLOGIA El proceso de cicatrización de una herida presenta 3 estadios bien diferenciados: Inflamación, Proliferación y Maduración con un remodelado final. La fase de inflamación comienza una vez que se ha producido el daño tisular, junto con la activación de la cascada de la coagulación y del complemento. Tras una fase inicial de vasoconstricción, aparece una vasodilatación ó eritema. Durante la misma, se produce la liberación de factores quimiotácticos (prostaglandinas, factores del complemento, interleucina I [IL-I]… que estimulan la migración de células inflamatorias como los neutrófilos y los macrófagos. Estas células inician el desbridamiento de la herida, y los macrófagos liberan citoquinas y factores del crecimiento como los factores de crecimiento transformante (TGF-β) y los factores de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), entre otros, dando lugar a la formación de la matriz de una herida provisional (48-72 horas) (1). Seguidamente se inicia el estado de proliferación que se caracteriza por la migración de fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos al lugar de la herida. Los fibroblastos juegan un papel principal en la formación de la matriz extracelular compuesta principalmente por colágeno III y I, fibronectina, elastina y proteoglicanos. 4 Los queratinocitos comienzan la reepitelización de la herida con la reconstitución de la membrana basal (3-5 días). Por último, la malla de colágeno y los proteoglicanos son remodelados. La presencia de células endoteliales en el lecho de la herida, estimuladas por la hipoxia y los factores angiogénicos como el factor de crecimiento fibroblástico (FGF), resulta en la formación de nuevos vasos sanguíneos. Durante esta fase de maduración, la red de colágeno y los proteoglicanos se remodelan. En el cierre de este proceso el ácido hialurónico se reemplaza gradualmente por glicosaminoglicanos. Ambos tipos de colágeno I y III aumentan durante el proceso de cicatrización de la herida; sin embargo, según sigue madurando la cicatriz y tiene lugar el proceso de remodelado, la proporción de colágeno tipo III disminuye. Así, la cicatriz reciente ó joven está formada por un 80% de colágeno tipo III y un 20% del tipo I, a diferencia de la cicatriz antigua ó la piel sana cuya composición es de un 80% tipo I y un 20% tipo III (1). En las cicatrices hipertróficas, encontraremos una proliferación exagerada de colágeno. Esta, aún desconociendo su mecanismo exacto, resultaría de una deposición excesiva de matriz, ó de una degradación reducida ó de ambos factores. En los queloides, los fibroblastos muestran una respuesta anormal a la estimulación, produciendo altos niveles de colágeno, especialmente de tipo I. También se ha implicado la conexión del TGF-β a un depósito aumentado de colágeno y fibronectina en la patogénesis de la cicatriz excesiva. Además las fibras de colágeno se disponen en bandas muy hialinizadas. La angiogénesis normal regresa con el tiempo en la fase de maduración, mientras que en los queloides persiste la hiperemia por presencia de nuevos vasos. Otros factores implicados en el desarrollo de cicatrices hipertróficas y queloides son el ácido hialurónico, los proteoglicanos y los mastocitos (1). La incidencia estimada de este tipo de cicatrices se ha informado que es entre 4,5 y 16%, teniendo los índices más altos los afroamericanos y los hispanos. Los pacientes en la segunda década de la vida son los más afectados, con la misma prevalencia entre ambos sexos. En las cicatrices atróficas, no se reemplaza suficientemente el colágeno dañado. En este tipo de cicatrices, los cambios discrómicos y vasculares suelen ser pasajeros mientras que los texturales suelen ser permanentes. Las cicatrices hipertróficas suelen producirse habitualmente durante el 1º mes desde el daño (cuando finaliza ya el remodelado-maduración de una cicatriz) y están 5 confinadas al lugar del daño original. Aparecen como cicatrices rojas, elevadas y firmes. Las áreas bajo presión constante y estiramiento de movimientos suelen ser las más frecuentes, pudiendo involucionar con el tiempo. Por su parte los queloides se extienden más allá del lugar del daño original, pudiendo aparecer en semanas ó años desde el daño original. Tanto las hipertróficas como habitualmente en los queloides, además del daño estético obvio, pueden asociarse a síntomas como picor y disestesia, llevando al paciente a buscar alternativas de tratamiento. El objeto de este estudio es comprobar la eficacia y seguridad de la utilización de un sistema secuencial de dos láseres de Nd:YAG (1320 nm + 1440 nm) en fluencias y número de pases hasta la fecha no realizada para el tratamiento de cicatrices. Dada las características de sus longitudes de onda, así como el empleo de un spot de 1.800 lentes para un tratamiento fraccionado, se puede emplear en prácticamente cualquier fototipo de piel (hándicap hasta la fecha de los tratamientos láseres existentes para los fototipos IV – VI debido a la casi seguridad de producir alteraciones en la pigmentación). Hasta la fecha, el “gol standards” de los tratamientos fotolumínicos sería el Pulse Dye Laser – LCP (585 nm – 600 nm), pero con un riesgo de alteraciones de la pigmentación muy elevado (sobre todo en fototipos altos) y básicamente en cicatrices hipertróficas vascularizadas (rojas/rosa) y queloides. Otros láseres empleados: Laser dióxido de carbón, Laser de Nd:YAG 1064 nm, Laser diodo 1450 nm, IPL y últimamente diferentes fraccionados del infrarrojo (1550 nm, 1440 nm, 1540 nm), Pixelado de Erbio + CO2, así como radiofrecuencia unipolar pixelada, todos ellos con diferentes estudios no concluyentes. 6 Diseño del estudio Centro Laser Tenerife lleva realizando tratamientos de cicatrices con un láser de disparo secuencial en las longitudes de onda 1320 nm + 1440 nm desde el año 2008, utilizando fluencias sensiblemente más altas de las indicadas inicialmente por el fabricante e intentando optimizar los resultados sin aumentar los efectos secundarios. Se inicia en Noviembre del 2008 un estudio de investigación clínica prospectivo para valorar la eficacia y seguridad de este procedimiento, en el tratamiento de cicatrices y bajo las siguientes pautas: Criterios de Inclusión Tratamiento de cicatrices atróficas, hipertrófica, queloides y de acné inflamatorio, de cualquier origen y con al menos 6 meses de evolución. Edad superior a 14 años (en caso de ser menor de edad tendrá que ser autorizado por su padre/madre o tutor responsable). No estar contraindicado un tratamiento láser. Fototipos de piel de I – IV. No exposición al sol o UVA 2 semanas (4 semanas en el caso del acné inflamatorio en cara) antes de cada aplicación. No estar ni haber realizado tratamientos con otras fuentes lumínicas u otras terapias al menos 1 año antes y durante el estudio (queda excluido la aplicación de esteroides infiltrados en aquellas cicatrices hipertróficas y queloides que lo precisen para controlar sintomatología). Firmar el consentimiento informado del tratamiento – estudio, en el que se hace constar la utilización de dosis y número de pases NO UTILIZADOS hasta éste momento. Permitir la toma secuencial de fotografías y su publicación si fuera necesario. 7 Criterios de Exclusión Embarazo (confirmado o sospecha). Hipersensibilidad a fuentes lumínicas. Enfermedades fotosensibilizantes. Antecedentes de lesiones pre-malignas o malignas de piel. Toma de medicación concomitante que puedan originar reacciones de fotosensibilidad o reacciones fototóxicas, fotoalérgicas ó fotodinamizantes. Tomar medicación inmunosupresora. Padecer enfermedad inmunosupresora o encontrarse en estado de inmunosupresión. No infecciones (herpes simple, herpes zoster, impétigo,…). En los tratamientos de las cicatrices de acné inflamatorio dado que la aplicación sería normalmente panfacial y tendría que valorarse las cicatrices residuales tras un tratamiento con isotretinoina, se le aplicaría el ítem de inclusión de 1 año sin recibir medicación. Tampoco se le aplicaría el tratamiento en casos de brote agudo de psoriasis o eczema, pues tenemos constancia que empeoraría dicho brote. Datos del paciente Datos Identificativos: nombre, apellidos, edad y sexo. Datos de las lesiones: origen de la cicatriz, tipo de cicatriz (hipertrófica, atrófica, queloide, acné), tiempo de evolución, tamaño, localización, textura y color. Datos clínicos de tratamientos anteriores. Los pacientes fueron escogidos según consultaban en el centro. En una primera fase se les explicaba el contenido del estudio y el tratamiento que se les iba aplicar. En dicha consulta se procedía a valorar los criterios de inclusión y exclusión. En caso de exposiciones recientes al sol o UVA se les volvía a citar pasadas 2 ó 4 semanas. 8 El láser Affirm MPX de Cynosure emplea 2 longitudes de onda de manera secuencial: Una primera de 1320 nm y posteriormente otra de 1440 nm. En ambos casos, la duración de pulso y el delay entre ambos es de 3 ms. (parámetros prefijados por Cynosure y que no se pueden variar). La emisión de estas longitudes de onda es secuencial. Los rangos de fluencia para estas longitudes de onda van de 1 - 14 Jul/cm2 para el 1320 nm y del 1 - 4 Jul/cm2 para el 1440 nm. CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DEL LASER AFFIRM MPX TIPO DE SISTEMA LONGITUD DE ONDA (NM) ANCHO DE PULSO (MS) MÁXIMA FLUENCIA TAMAÑO DE SPOT INDICE DE REPETICIÓN SISTEMA DE REFRIGERACIÓN PIEL REQUISITOS ELÉCTRICOS DELAY Láser Láser 1440 nm 1320 nm 3 ms 3ms Hasta 4 J/cm2 Hasta 14 J/cm2 14 mm Hasta 2 Hz Aire Frío 220 VAC/30A 3 MS El sistema de fraccionamiento utilizado es el denominado “stamping” ó “sello”, es decir el haz principal es depositado en la piel mediante un spot ó pieza de mano patentado por Cynosure, de 14 mm de diámetro (1,53 cm2 de superficie). Esta lente, fracciona el láser en 1.800 haces de luz, produciendo zonas de alta y de baja intensidad (tecnología CAP – Combined Apex Pulse), dando como resultado cientos de haces de luz láser entremezclados de alta/baja intensidad en un fondo uniforme. El 9 efecto buscado es el de producir un calentamiento dérmico sin llegar al daño térmico, para así estimular a los fibroblastos dérmicos y la síntesis proteica. El 1320 ganará en mayor profundidad por su menor afinidad por el agua, mientras que el 1440 actuará más en superficie, por su mayor afinidad al agua, produciendo además micro-coagulaciones que ayudarían a mejorar la tensión de la epidermis. Tanto las micro-columnas MTZ como la producción de zonas de Alta / Baja intensidad, originarían un efecto sub-ablativo muy homogéneo y la idea sumatoria del efecto secuencial intentaría reducir la dosis de ambos láseres, con el fin de tener una aplicación bastante segura. Datos de MTZ del Affirm MPX: para el tip / spot de 14 mm. (1,53 cm2) se originan 1.539 MTZ (1.006 MTZ / cm2). No se puede cuantificar su diámetro por emplear lentes divergentes, lo que complica enormemente su cálculo, pero la distancia desde el centro de una MTZ a otra es de 350µ. La profundidad dependerá de las fluencias empleadas, pero son de unas 300µ para el 1440 nm y de 3.000µ para el 1320 nm. Pautas de administración Las fluencias aconsejadas en un principio por el fabricante eran de 8 Jul/cm2 para el 1320 nm y de 2 Jul/cm2 para el de 1440 nm realizando 2 pases (horizontal y vertical) y con un solapamiento no mayor de un 10% de la superficie del spot. En éste estudio hemos pautado unas fluencias sensiblemente superiores, siempre valorando la respuesta individualizada de cada paciente (eritema y dolor) así como localización y tipo de cicatriz. Como auténtica novedad se realizaron 3 pases y según respuesta un 4º pase. Las fluencias utilizadas han sido de 12,0 - 13,5 Jul/cm2 para el 1320 y de 2,8 - 3,2 Jul/cm2 para el 1440. Siempre con una frecuencia de 0,7Hz. En el caso de las cicatrices post acné inflamatorio, se darían 3 pases y las fluencias utilizadas serían de 10,8 – 13,0 Jul/cm2 para el 1320 y de 2,4 – 3,0 Jul/cm2 en el 1440. En éste caso, el tercer pase se aplicaba a los 3 minutos de finalizar el segundo, habiendo enfriando adecuadamente la zona durante ese tiempo. Para ese 3º pase se 10 reducía en un 10% las fluencias. Se pauto de esta manera porque al ser una zona más extensa, habrá un acumulo de temperatura y la posibilidad de un mayor daño térmico residual. Se pautaron 4 sesiones, separadas entre 4 – 5 semanas. Antes de iniciar cada sesión se realizarían las fotos necesarias. Los resultados se valorarán al año de finalizar el tratamiento. Se realizará un primer corte en el mes de Octubre 09 para poder ser presentada. Posteriormente se complementará con los resultados definitivos. Se recuerda, que el tratamiento de estas lesiones (máxime cuando se realiza con un sistema sub-ablativo) precisaría de un largo periodo evolutivo para una correcta valoración. La aplicación se realiza con aire frió a chorro, para lo cual utilizamos el equipo SmartCool Cryo 6, normalmente en su máxima intensidad. Solo en el caso de tratamientos panfaciales por cicatrices de acné quístico, se les aplicaba de forma oclusiva anestésico tópico EMLA® 1 hora antes. Se les hacía terapia profiláctica de herpes con valaciclovir 500mg/12 h durante 4 días. Antes del tratamiento se realiza una limpieza exhaustiva de la zona y posterior secado (es de suma importancia este hecho, pues los restos de humedad bajarían enormemente la eficacia). Se procedía a la oportuna protección ocular, bien con lentes específicas de las longitudes de onda empleadas ó mediante parches oculares en caso de tratamientos faciales. Posteriormente, se utiliza un gel de aloe de vera y rosa mosqueta sobre la zona tratada. En los tratamientos panfaciales, se les aplica además aire frío sobre una compresa húmeda durante 5-10 minutos. Para valorar los resultados, y al no contar con un sistema validado para este tipo de estudio, nos basamos en diferentes ítems medidos de forma subjetiva por el paciente y por el personal médico. Esta medición era contrastada con la toma de fotografías seriadas. Los ítems que consideramos oportuno valorar fueron: textura, color, tamaño, aplanamiento (en queloides e hipertróficas) y mejora visual. Para la valoración subjetiva de resultados se ha utilizado una escala analógica, con puntuación de 0 a 5 puntos, donde 0 implica una percepción de nula efectividad y 5 11 representa la máxima efectividad expresada por paciente y observador. Para poder baremar resultados tendrían que haberse sometido al menos al 75% de las sesiones, es decir tres. Se recogían los posibles efectos secundarios (quemaduras, ampollas, cambios de pigmentación,…) así como el tiempo de eritema, recuperación de la zona tratada, MENDS (microscopic epidermal necrotic debris) y tolerabilidad del tratamiento (bueno, moderado y malo). Desde noviembre 2008 hasta julio 2009 se han introducido en el estudio 18 pacientes, varios de ellos con diferentes cicatrices. De los 18 pacientes, 3 son panfaciales por cicatrices post acné inflamatorio quístico que cumplían las premisas del estudio y 4 pacientes han sido excluidos por no realizarse el mínimo de 3 sesiones. Pre Tratamiento Post 3º Tratamiento 12 13 Resultados En el estudio entraron 18 pacientes, de los cuales 4 no completaron un mínimo de 3 sesiones. Uno de los abandonos fue producido por cambio de residencia y los otros 3 no pudieron acudir a la cita por diferentes motivos personales. Se han tratado 22 tipos diferentes de cicatrices. Los tratamientos de cicatrices aisladas se han soportado muy bien y sin necesidad de ningún tipo de anestesia. En los tratamientos panfaciales hemos utilizado anestésico EMLA® con oclusión durante 60 minutos. De los 5 pacientes con cicatrices post acné inflamatorio, 3 fueron panfaciales y 2 solo en un área malar Nº Pacientes 14 Atróficas Acné 11 M 22 Nº Lesiones Atróficas – No Acné 3V 8 3 con pérdida de tejido 5 2 Malar Hipertróficas 7 Queloides 2 3 Panfacial 14 Aplicamos una escala analógica de valoración subjetiva, con puntuación de 0 a 5 puntos, donde 0 implica una percepción de nula efectividad y 5 representa la máxima efectividad expresada por paciente y observador. Dicha escala se aplicaba a los 2 meses de realizar la 3ª sesión. En el caso de una 4ª sesión se les aplicaría al año, junto con el resto de pacientes. Pre Tratamiento Post 4ª Sesión Pre Tratamiento Post 4ª Sesión 15 Escala analógica de valoración subjetiva : Médico y Paciente Valor 0 Nula efectividad - Valor 5 Máxima efectividad 16 Análisis de Resultados Para realizar el análisis de resultados, además de ofrecer los promedios totales, lo vamos a parcelar en relación al tipo de cicatriz: hipertróficas, atróficas, queloides y cicatrices secundarias al acné inflamatorio (realizando además en este último grupo un tratamiento diferenciando los 3 panfaciales y los 2 limitados a un área malar). En la textura, tenemos un promedio de 2,40 Val.Med. / 2,68 Val.Pac. TEXTURA Nº V. M. V. P. Acné Panfacial 3 4 4,66 Acné No Panfacial 2 0,5 0 Hipertróficas 7 2,57 2,71 Atróficas 8 2,75 3,25 Queloides 2 0 0 Llama la atención la diferencia que encontramos entre un tratamiento panfacial en relación al realizado aisladamente en una zona malar. En estos 2 pacientes, se trataba de mejorar una lesión atrófica del tipo “rolling scars” en uno de ellos y una lesión pequeña post varicela en el otro, siendo la textura inicial de la piel en ambos casos bastante buena. 17 En el ítem de valoración del aplanamiento, como era lógico, sólo lo hemos medido en las cicatrices hipertróficas y queloides. Como en los queloides no hemos comprobado ninguna efectividad, los datos se referirán tan solo a las cicatrices hipertróficas. Aplanamiento valorado por médico 2,28 Aplanamiento valorado por paciente 2,71 Solo comentar, que en tratamientos efectuados fuera de este estudio, nos estamos encontrado con mejores resultados al cabo de 8 – 12 meses de finalizar el tratamiento. El promedio general de mejora visual es de 2,36 V.M. y de 2,59 V.P MEJORA VISUAL Nº V. M. V. P. Acné Panfacial 3 4 4,67 Acné No Panfacial 2 0 0 Hipertróficas 7 2,43 2,57 Atróficas 8 2,88 3,13 Queloides 2 0 0 18 Pre Tratamiento (Feb-2009) Eritema Post 4ª Sesión Nov-2009 Post 3 Sesiones (Oct-2009) 19 COLOR Nº VM VP TAMAÑO Nº VM VP Acné Panfacial 2 3 4 --- --- --- Acné No Panfacial --- --- --- --- --- --- Hipertrófica 7 2 2,14 7 1,42 1,57 Atróficas 7 2 2,42 7 0,85 1 Queloides 1 0 0 2 0 0 (excluidos las lesiones sin cambios en el color “SC” y las cicatrices post acné en el ítem tamaño) VM : Valoración Médica / VP: Valoración Paciente En el color, tenemos un promedio general de 1,75 VM / 2,14 VP En el tamaño, tenemos un promedio general de 0,75 VM / 0,86 VP En cuanto a la tolerabilidad (se medía como buena, moderada ó mala), en el 100% de las cicatrices localizadas su tolerabilidad ha sido buena. De las 10 sesiones panfaciales efectuadas, 4 (40%) ha sido buena, 5 (50%) ha sido moderada y en 1 caso (10%) ha sido mala. En todos los casos se realizaba la aplicación oclusiva de EMLA 1 hora antes. 20 Efectos Secundarios En ningún caso hemos tenido secuelas ni complicaciones que durasen más de las 2 semanas. En la totalidad de los tratamientos ha habido eritema y enrojecimiento de la zona, cuya duración fue de 24 – 72 horas. Los tratamientos de cicatrices aisladas prácticamente no han tenido otro efecto secundario. En la totalidad de queloides, se produjo una inflamación y edema de los mismos que cedió espontáneamente en 2 – 4 días. En los tratamientos panfaciales hemos tenido vesiculaciones en 6 de las 10 sesiones y siempre en las mismas zonas (frente, comisura labial y barbilla). Dichas vesiculaciones de tamaño entre 2 y 3 mm de diámetro cedieron espontáneamente en un plazo 2 - 4 días sin dejar ningún tipo de cicatriz ni discromía. En ningún caso hemos tenido complicaciones por herpes y en 3 de las 10 sesiones panfaciales ha habido pequeñas hiperpigmentaciones pasajeras, que nunca duraron más de 1 semana. Efectos 2º en los tratamientos panfaciales (10 sesiones) Eritema 100 % 24 – 72 horas Edema 100 % 2 – 5 días Descamación 70 % 12 – 14 días Vesiculación 60 % 4 - 5 días MENDS 50 % 14 días Alt. Pigmentación 30 % 5 – 7 días Quemaduras 0% ---- Tanto el eritema como el edema (sensación de tensado) se soportaron perfectamente, pudiendo minimizar los mismos mediante el empleo de maquillajes. En 5 de las 10 sesiones aparecieron MENDS (microscopic epidermal necrotic debris), en forma de manchas circulares de color pardo, que desaparecieron progresivamente 21 en 2 semanas. La aparición de MENDS y la coloración pardusca (simula un cierto bronceado) se trata de un efecto de “limpieza” y renovación celular y por tanto se pueden considerar un signo de efectividad del tratamiento. Las vesiculaciones observadas en 6 de las 10 sesiones panfaciales, no precisaron ningún tratamiento específico (tan solo hidratación y protección solar-UVA). Todas ellas se resolvieron en 4 – 5 días sin dejar ningún tipo de secuelas ni discromías. Se localizaron en región frontal, comisura labial y barbilla (quizás por una sobre exposición o por una presión aumentada o no homogénea del tip en esas zonas). Otro efecto secundario que hemos observado en la totalidad de las sesiones, es un aumento de la sequedad epidérmica (bastante importante en las primeras 48 – 72 horas), por lo que aconsejamos la hidratación frecuente durante las 2 semanas siguientes al tratamiento. Esta sequedad y la aparición de episodios de prurito, remitieron en unas 2 semanas. En el resto de cicatrices, aparte del eritema y el edema inicial no hemos observado ningún otro efecto secundario. Este estudio sobre la utilización de una dosimetría y protocolo diferente en el tratamiento de cicatrices mediante la utilización de un láser de disparo secuencial de dos longitudes de onda 1320 nm y 1440 nm tenía como premisas valorar resultados y seguridad del mismo. La valoración de resultados pone de manifiesto que es un tratamiento bastante seguro, siempre y cuando se mantenga los tips limpios, correctamente ajustados y realizando adecuadamente el protocolo de trabajo (buen contacto tip-piel, evitar un solapamiento mayor del 10%, utilizar una frecuencia de 0,7 Hz y refrigerar adecuadamente la zona tratada). En cuanto a la efectividad, lo primero que hay que resaltar es que no tiene ninguna para el tratamiento de queloides (tampoco los empeora). Nos hemos encontrado con unos resultados muy buenos en el tratamiento de cicatrices atróficas faciales post acné, mejorando notablemente la textura y la imagen general, consiguiendo una buena uniformidad de la piel y mejorando más discretamente las discromías (siempre que fuera un tratamiento panfacial). También los resultados han sido muy buenos para el tratamiento del “código de barras” del 22 labio superior (aunque realmente no se trataba de una cicatriz), se puede valorar como una atrofia no traumática. Tenemos que comentar la diferencia en los resultados de los tratamientos panfaciales en relación a los 2 tratamientos limitados tan solo a un área malar. Lógicamente no tenemos un número significativo en el estudio para sacar conclusiones ó formular hipótesis. La textura inicial en ambos casos era bastante buena. Posiblemente en los tratamientos sobre áreas pequeñas o limitadas el calor térmico residual por disipación térmica es mucho menor, y seguramente en estos casos, se deben protocolizar un mayor número de pases para llegar a un calentamiento dérmico adecuado. Actualmente realizamos los pases necesarios hasta lograr un determinado grado de eritema. En cuanto a resto de cicatrices (hipertróficas y atróficas), el resultado es moderadamente eficaz. No responden todas las cicatrices de la misma forma, y seguramente la nueva valoración al año nos aporte mejores resultados. La mejoría en textura es algo mayor en las cicatrices atróficas, lo cual valoramos por ser precisamente éste tipo de cicatrices las que presentan un mayor deterioro de la misma (1). Cicatriz Hipertrófica sin cambios tras 3 sesiones y 3 meses de evolución 23 Cicatriz Atrófica tras 3 sesiones y 4 - 8 meses de evolución Tras 8 meses de evolución Queloide sin cambios tras 3 sesiones y 4 meses de evolución 24 CONTROVERSIAS DEL TIP MP 350 – 14 mm UTILIZADO Durante este estudio, y dado que había muy pocos centros utilizando este tipo de láser secuencial, hemos tenido conocimiento de efectos adversos importantes en varios pacientes tratados en diferentes zonas del país (quemaduras de 2º grado que podían dejar cicatrices y alteraciones de la pigmentación). Se trata de un nuevo dispositivo que está siendo desarrollado por los centros y profesionales que lo estamos utilizando. En un principio el tip era un desechable que se debía cambiar cada 6.000 disparos. Posteriormente se bajo a 4.000 disparos. Además, el tip del Affirm MPX se basa en un conjunto de lentes divergentes que originan áreas de alta y baja energía (CAP) para producir un efecto homogéneo. Hemos tenido especial precaución desde entonces, sobre todo al realizar un facial completo utilizando un tip nuevo. 25 Centro Laser Tenerife, pudo comprobar que la eficacia del spot disminuía de forma importante con el uso, máxime al utilizar fluencias elevadas. Comunicamos este hecho a Cynosure, aconsejando tip con un número muy inferior de disparos (máximo entre 1.500 – 2.000). A partir de los 1800 – 2000 disparos hemos comprobado bajo medición, una disminución efectiva de un 15%. Así mismo, los últimos 1000 disparos tienen una efectividad muy reducida. Este hecho ocasiona una falsa sensación de efectos secundarios (principalmente eritema y edema post disparo), y puesto que al utilizar un tip bastante usado se podían y se tenían que utilizar fluencias muy altas, cuando volvía a una nueva sesión y coincidía con un tip nuevo, se producían siempre vesiculaciones y quemaduras. Además, las vesiculaciones casi siempre coincidían en las mismas zonas, por lo que en un principio se echo a una superposición de disparos. Ahora, estamos convencidos que este hecho puede estar más relacionado con presiones no uniformes del tip, lo que originarían sobre-exposiciones por el efecto CAP en las zonas de mayor presión. Posiblemente sea este hecho, unido a pequeños desajustes de alguna partida de tip, lo que haya originado las vesiculaciones y quemaduras (para que el efecto CAP funcione adecuadamente, la distribución de presión en la zona de contacto debe ser uniforme). 26 Los restos de tejido adheridos en el tip, podían cambiar esta distribución homogénea, y lo que en teoría podía ser un beneficio, pudiera producir zonas de sobre exposición y por tanto producir quemaduras y vesículas. En este momento, se aconseja limpiar la lente de los tip cada 25 / 50 disparos con alcohol de 70º, para mejorar el contacto con la piel y evitar estos problemas. Seguramente, con el tiempo se bajaran el número de disparos también, lo que conseguirá tener un efecto más uniforme. En este trabajo, siempre hemos utilizado los primero 1.500 disparos del tip para obtener una respuesta sin este “sesgo”. 27 Comentarios , análisis y discusión de la fototermólisis Fraccional Los Láseres Fraccionados desarrollados desde el FraxelTM (un infrarrojo de 1.550 nm), intentaban producir un daño terapéutico parcial y limitado, mediante la producción de miles de columnas térmicas microscópicas ó MTZ (Zonas Microscópicas de Tratamiento), rodeadas de zonas sin dañar, lo que permitiría una rápida recuperación de la piel en base a una migración activa de los queratinocitos de las zonas no tratadas a las dañadas térmicamente. Inicialmente Anderson y col. 2004 (2) utilizando una longitud de onda de 1.500 nm y mediante microexposiciones, originaban unas MTZ de unas 100µ de diámetro y unas 300µ de profundidad. Posteriormente, con la aparición del Fraxel SR de 1.550 nm, se lograban unas MTZ de unas 50µ de diámetro y unas 150µ de profundidad, introduciendo dos nuevos parámetros: densidad de MTZ por cm2 y % de área tratada (unas 125 – 250 MTZ / cm2 y aproximadamente un 45% de la superficie). El fundamento de estos tratamientos fraccionados es siempre el mismo: producir en la epidermis y/o dermis un “daño terapéutico” para obtener los mejores resultados posibles en las áreas tratadas, con los menores efectos secundarios y con un tiempo de recuperación lo más breve posible. La fototermólisis fraccional crea lesiones micro térmicas en la unión dermoepidérmica, lo que permite el paso del contenido dérmico, el cual se eliminaría por el estrato córneo junto con los componentes epidérmicos dañados ó MENDS. Debido a éste fenómeno Hantash y col (2006) (3) utilizando una emisión láser de 1.550 nm han comprobado su eficacia tanto en depósitos de melanina como en otro tipo de depósitos en dermis, pudiendo proporcionar la primera opción terapéutica para diversas enfermedades de pigmentación, como en el melasma recalcitrante, elastosis solar, así como enfermedades de deposición como mucinosis y amiloidosis. Esto, que parece lógico y elemental, se complica mucho más al entrar en juego distintos tipos de láseres, distintos sistemas de aplicación ó spots, distintos sistemas de enfriamiento, fluencias utilizadas, número de pases y depuración de la técnica empleada. Según los efectos buscados (lo cual dependerá tanto del tipo de lesiones a tratar, como de la severidad de las mismas), se deberá escoger el tipo de emisión y el protocolo más adecuado, precisando en muchos casos la combinación de varios de ellos para optimizar los resultados. 28 Desde este punto de vista, ya tenemos 2 tipos de emisiones láseres diferentes: Ablativos y No Ablativos. Los primeros, buscan producir un mayor o menor daño en superficie. Los segundos, buscan calentar y micro-coagular más en profundidad (unión dermo-epidérmica, dermis papilar y dermis reticular), respetando mayoritariamente la epidermis. Así, dependiendo de su mayor ó menor absorción por el agua tendrán un efecto más superficial ó profundo. En 1.999 Goldberg utilizando un láser de Nd:YAG de 1.320 nm pudo constatar mediante cortes histológicos, que éste originaba a los 6 meses la producción de nuevo colágeno tipo I y a la mejoría clínica y visual de la cara sin precisar ablación (incluso de las arrugas) (4). Actualmente, se ha podido comprobar, que los llamados No Ablativos (1320 nm, 1440 nm, 1540 nm, 1550 nm…) y dependiendo de las energías utilizadas producirían un cierto daño epidérmico, por lo que sería más correcto hablar de semi-ablativos ó sub-ablativos. Parece evidente pensar, que cuanta más energía y por tanto más temperatura se incremente en la dermis, mejores resultados obtendremos (5, 6) . Lógicamente, si queremos resultados a corto plazo deberíamos inclinarnos por utilizar un sistema ablativo fraccionado, puesto que vamos a conseguir casi los mismos resultados que con un ablativo no-fraccionado, pero con un postoperatorio mucho más corto y con menos efectos secundarios. En el otro lado de la balanza terapéutica, y siempre basados en cicatrices (sin alteraciones epidérmicas importantes) tenemos los láseres sub ablativos fraccionados, en los que parece vital depositar la energía en un extracto más profundo (como la unión dermo-epidérmica y la dermis papilar - reticular), y para ello es preciso utilizar fuentes lumínicas que lleguen a estos tejidos diana. Hasta este momento tenemos pocos estudios sobre este tipo de láseres (casi todos basados en el sistema Fraxel®SR 1500), StarLuxTM y de un CO2 fraccionado (7). Goldberg DJ en el año 2.000 (sobre rejuvenecimiento facial no ablativo) (8) y Bellew Supriya G. y col. en el 2.006 (sobre tratamiento de lesiones faciales atróficas post acné (9) han utilizado ya en ambos casos una emisión de un láser de Nd:YAG 1.320 nm con buenos resultados en ambos casos y prácticamente sin efectos adversos. Cabe destacar, que se realizaban valoraciones de resultados hasta los 27 meses (media de 1 29 año) y en el caso de Bellew Supriya se realizaron en fototipos del I – IV y con un número de sesiones que oscilaba entre las 2 y 17 (media de 5.5). En todos estos casos se menciona un número indeterminado de MTZ y de anchura y profundidad muy variables, que van desde las iniciales de 125 – 250 MTZ/cm2 y 50 µ de diámetro a las 2.500 MTZ /cm2 de Glaich y cols. (2007) (10). Prácticamente casi la totalidad de la literatura sobre la fototermólisis fraccional van en la dirección de incrementar al máximo las fluencias para conseguir una MTZ más anchas y con mayor poder de penetración, teniendo un cuidado mas especial con fototipos altos de piel (V –VI) para no producir alteraciones de la pigmentación (hecho que no se ha producido hasta el momento). En éste contexto de utilizar las mayores fluencias posibles, tenemos un estudio que creo puede ser interesante. Yongyan Dang y col. 2006, estudiaron los efectos de una emisión de Nd:YAG 1.320 nm sobre ratas hembras con diferentes fluencias (18, 22 y 26 J/cm2). Se dieron 4 sesiones con intervalos de 1 semana, con un diámetros de MTZ de 350 , un spot de 10 mm y con un 10% de overlap. Se medía la pérdida transepidérmica de agua (TEWL) y se realizaron biopsias seriadas para comprobar cambios en las estructuras de la dermis y cuantificar el aumento en el número de fibroblastos y el contenido de colágeno tipo I y III. Se comprobó que el aumento de las fibras de colágeno tipo I fue mayor que el de las fibras de colágeno tipo III para las 3 dosis, pero que la de 22 J/cm2 fue más eficaz en la mejora de la función de barrera de la piel, al ser la que menos TEWL originaba y la que mayor aumento del colágeno tipo I producía, en detrimento de la dosis de 26 J/cm2, que producía mayor componente inflamatorio y mayor formación de colágeno tipo III (11). Se intenta conseguir un efecto parecido a un CO2 pixelado (al menos llegar a un 75 – 80 % de sus resultados) pero sin tener los efectos post tratamiento de éste y con un número de sesiones que no supere las 4 (12). NUESTRAS PREGUNTAS: Cuantas MTZ/cm2 son las más idóneas ¿. Cuantos pases y que porcentaje de área se debe considerar como la más eficiente ¿. Se deben de tratar por igual cicatrices post acné en un panfacial que unas cicatrices limitadas en otras partes del cuerpo ¿. Incrementar fluencias ó disminuir refrigeración ¿. En cuanto a nuestra primera pregunta, los autores aconsejan utilizar menores densidades de MTZ en los fototipos V y VI para evitar las posibles hiperpigmentaciones postinflamatorias, aunque nunca se han evidenciado hasta la fecha. 30 La literatura nos habla de una densidad de 2.000 MTZ/cm2 en el trabajo de Behroozan y cols. (2006) (13) sobre una cicatriz del mentón y de 2.500 MTZ /cm2 de Glaich y cols. (2007) (10) en cicatrices hipopigmentadas. En éste sentido, Cynosure nos ha aconsejado 2 pasadas, es decir 2.012 – 1.810 MTZ/cm2 en el caso de realizar un 0% - 10% de overlaping, seguramente basados en los estudios y recomendaciones de las publicaciones hasta la fecha. En este estudio, no hemos tenido la oportunidad de tratar fototipos altos en terapias panfaciales, pero no hemos tenido problemas con 3 pasadas, es decir 3.018 – 2.716 MTZ/cm2 (con un solapamiento del 0% al 10%). Hemos tenido varias vesiculaciones que siempre se han resuelto en 4 – 5 días y sin ningún tipo de secuelas. En este sentido, sería muy interesante realizar un trabajo dirigido a fototipos altos, para poder verificar la seguridad de estas densidades de MTZ. Podemos aún complicar todo esto un poco más, y referirnos no solo a densidad y porcentaje de superficie tratada, sino a volumen de tejido tratado, y basándonos en un hecho físico evidente mencionado por Narurkar (2007) (14) “a mayor profundidad se trata un mayor volumen de tejido, lo que consigue un mayor y mejor remodelamiento cutáneo”. Posiblemente el número de MTZ y el de porcentaje de superficie tratada sea un tema de debate en los próximos años. Lógicamente a mayor número de MTZ y mayor % de superficie tratada, mayores serán los efectos: terapéuticos y secundarios. Tendremos que encontrar un balance óptimo, pero lo que si parece estar claro es que también será algo individualizado y tendremos que valorar la respuesta del primer pase para programar correctamente el tratamiento. En este punto, debemos considerar 2 términos de suma importancia: Efecto Térmico Residual y Daño Térmico Residual. A mayores fluencias y/o mayor número de pases obtendremos un mayor efecto térmico residual que conllevará un mayor estímulo en la dermis y como consecuencia, una activa formación de nuevo colágeno. Si este efecto térmico residual se realiza aumentando en exceso las fluencias o con un número alto de pases en un corto periodo de tiempo ó sin la refrigeración suficiente, vamos a tener un aumento del daño térmico residual por difusión térmica a los tejidos adyacentes. Lógicamente nos interesa obtener un elevado efecto térmico residual, minimizando el daño térmico residual. Esto nos lleva a considerar algo muy importante: a mayores áreas de tratamiento se pueden producir un incremento térmico residual. Es por ello que no podemos asimilar 31 de la misma forma un tratamiento sobre un área de cicatriz (más pequeña y con abundante tejido fibroso) a un tratamiento panfacial. Este ha sido el motivo de protocolizar fluencias más bajas y un número máximo de 3 pases en el tratamiento panfacial de las cicatrices post acné inflamatorio. Para evitar ó minimizar en lo posible el daño térmico (formación de costras, vesiculaciones, cicatrices, …) deberíamos realizar una programación de potencias altas, disparos cortos y un tiempo de pausa relativamente largo entre los disparos. Con ello lograremos reducir el daño residual controlándose mejor la propagación térmica. Este detalle facilita además la más rápida recuperación de la piel. En este sentido, nosotros nunca realizamos tratamientos con una frecuencia superior a los 0,7 Hz y evitamos solapamientos mayores de un 10%. Por último nos quedaría barajar la posibilidad de incrementar fluencias o reducir refrigeración. Las investigaciones recientes de Laubach y cols. (2007) (15) en piel de cadáver enfriada entre 4 y 45ºC demuestran que el enfriamiento altera la eficacia del tratamiento al disminuir el tamaño de las MTZ. Así han podido constatar, que conforme la temperatura aumentaba desde 0 a 45ºC, aumentaba también el diámetro de las MTZ de 93 a 147 ( + un 58% ) y el número de MTZ pasaba de 6.870 a 17.050 ( + 148 % ). Este hecho nos ha generado una gran duda terapéutica, ya que la reducción de temperatura cutánea mediante la aplicación de aire frío nos va a disminuir el tamaño de las MTZ de la fototermólisis fraccional y por ello nos preguntamos que sería mas eficaz: fluencias altas y mayor número de pases o disminuir la refrigeración. En este estudio hemos optado por aumentar fluencias y número de pases con aplicación de aire frío a máxima intensidad y una repetición de disparo baja (0,7 Hz). Con estas premisas no hemos obtenido un aumento significativo de efectos secundarios, siendo los resultados muy buenos para las lesiones post acné inflamatorio pero muy discretas para el resto de cicatrices. Con todo lo anteriormente expuesto podemos “complicar” de manera notable los tratamientos con láseres fraccionados al poder contar con una variedad de posibilidades en los protocolos y ajustes de los mismos. Deberemos basarnos en las premisas iniciales de la utilización de los sub-ablativos fraccionados, es decir conseguir unos buenos resultados con un postoperatorio que prácticamente no merme la actividad laboral y social, con un tiempo de recuperación lo mas corto posible y 32 minimizando la posibilidad de secuelas y efectos secundarios, incluso en fototipos altos. Lógicamente a mayor número y profundidad de las MTZ (mayor volumen de tejido tratado), obtendremos unos mejores resultados. Seguramente, si jugamos con la refrigeración en el momento del disparo (es decir, procuramos no enfriar excesivamente la piel antes de realizar el disparo), utilizamos fluencias progresivas según resultado con una frecuencia de disparo bajo (0,7 Hz), intentando un solapamiento no mayor de un 10% y con un número de pases suficientes para obtener entre 2.000 – 3.000 MTZ / cm2,, nos vamos a encontrar con unos buenos resultados y sin incrementar los efectos secundarios. Los tips empleados por Cynosure en este trabajo están diseñados para emitir un caudal de aire frío diferente (menor en la salida pre-disparo y mucho mayor en la zona ya tratada), lo que es consecuente con lo mencionado anteriormente. En éste estudio, hemos podido comprobar sobre todo la seguridad de utilizar fluencias realmente elevadas y un mayor número de pasadas, en un sistema de disparo secuencial de dos emisiones láser (1.320 nm + 1.440 nm). Intentamos obtener los mejores resultados en el menor tiempo posible, ante la demanda de una sociedad cada vez más exigente. Ya hemos mencionado el trabajo de Yongyan Dang y col. 2006, y se nos plantea de nuevo la duda sobre fluencias demasiado altas que puedan originar una respuesta inflamatoria demasiado importante y derivar en un mayor porcentaje de colágeno III. Es importante transmitir a nuestros pacientes, que la reparación de estrías, cicatrices, … necesita la formación de nuevo colágeno (sobre todo del tipo I) y ello precisa un periodo determinado en el tiempo que se debe de entender y asimilar. El futuro de la fototermólisis fraccional y más concretamente la de los láseres sub ablativos pasa por optimizar los protocolos de dosimetrías y sesiones, la correcta indicación de los mismos (no se puede realizar tratamientos sub ablativos ante cualquier lesión dermato-estética ni prometer resultados a muy corto plazo) y cada vez más la literatura nos apunta a una combinación de tratamientos para obtener una sinergia de resultados muy satisfactorios (16, 17, 18). Actualmente nos estamos encontrando con resultados mejores de los expuestos en éste trabajo, en lesiones con más tiempo de evolución post tratamiento. También estamos utilizando tratamientos combinados dobles (Dye 595 nm 33 Nd:YAG 1.064 nm) + (Nd:YAG 1.320 nm - 1.440 nm) con muy buenos resultados, sin olvidarnos de la combinación de QS 1064 nm - QS 532 nm, la radiofrecuencia pixelada, los IPL, ... A nivel facial, el mayor conocimiento y experiencia nos está llevando a utilizar el 1.320 en fluencias de unos 12,5 Jul/cm2, pero sin superar los 2,8 Jul/cm2 del 1.440. En la región frontal utilizamos fluencias más bajas, ya que es una zona de mayor sensibilidad (sobre todo al acercarse a la línea de inserción del cuero cabelludo) y se suelen producir vesículas. En cuanto al número de pases, realizamos una tercera pasada en las zonas más deterioradas (mejillas, temporal, cuello, nasal y labial) realizando solo dos en frontal y barbilla. Se programan 3 sesiones separadas entre 5 – 6 semanas y se recomienda realizar una 4ª al año. En el resto de cicatrices, aplicamos fluencias de 12,5 – 13,2 Jul/cm2 para el 1.320 y de 2,6 – 3,0 jul/cm2 para el 1.440, realizando siempre 3 ó 4 pasadas. El número de sesiones en estos casos será de 4 ó 5 separadas 4 – 5 semanas. La práctica ausencia de la llamada “baja social” así como la posibilidad de poderlos aplicar ante cualquier fototipo de piel, resume perfectamente su futuro inmediato. Conclusiones El tratamiento de lesiones cicatriciales (hipertróficas, atróficas, queloides y post acné inflamatorio) con una emisión secuencial - fraccionada de Nd:YAG 1320 nm – 1440 nm “Affirm” es un método seguro, con una buena aceptación y con un postoperatorio reducido que no conlleva ningún tipo de baja ni merma de nuestra actividad habitual. Existe una sinergia entre ambas longitudes de onda, lo que nos permite utilizar fluencias inferiores que las que precisaríamos por separado (lo que minimiza los efectos secundarios). Los resultados han sido absolutamente negativos en el caso de queloides y bastante satisfactorios para el resto de cicatrices, sobre todo en las que creemos su mejor indicación: las lesiones post acné. No hemos tenido ningún tipo de secuela. La valoración esta realizada con un periodo evolutivo corto para este tipo de lesiones. Más adelante podremos incluir los resultados obtenidos tras 12 y 18 meses de evolución. La mejoría en la textura es realmente buena y en lo referente a las discromías los resultados son discretos. 34 En cuanto a las diferentes respuestas entre los tratamientos panfaciales y el efectuado sobre áreas malares concretas, no se pueden sacar conclusiones al no contar con un número significativo de casos y habrá que esperar a tener una casuística que pueda llegar a ser significativa. El tratamiento con sistemas sub-ablativos es actualmente una buena alternativa en este tipo de lesiones, siendo posiblemente el de elección en fototipos altos. Parece evidente que con una sola modalidad de tratamiento sub-ablativo no vamos a poder solucionar todas las lesiones dérmicas y epidérmicas, y será preciso la combinación de diferentes sistemas (ablativos, sub-ablativos, radiofrecuencia, IPL,…) que actuando tanto en dermis como en epidermis, logren un resultado absolutamente satisfactorio. 35 Bibliografía 1.- Keyyan Nouri, Sean W, Rivas L, Rivas MP. Tratamiento con láser de cicatrices. En: Goldberg DJ, Dover JS, Alan M, eds. Laserterapia. Volume 1. Philadelphia: Elsevier Ed. 2006; 67-73. 2.- Manstein D, Herron GS, Sink RK et al. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of termal injury. Lasers Surg Med 2004; 34:426-38. 3.-Hantash BM, Bedi VP, Sudireddy V, Struck SK, Herron GS, Chan KF. Laser induced transepidermal elimination of dermal content by fraccional photothermolysis. J Biomed Opt.2006, Jul-Aug; 11(4): 041-115. 4.- Goldberg DJ. 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