Documento 703502

PROTOCOLOS DE URGENCIAS
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA BRONQUITIS
AGUDA
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OBJETIVO.
Lograr que el médico de urgencias diagnostique y evalué de la manera más adecuada
posible la bronquitis aguda para brindar un tratamiento oportuno que minimice el riesgo
de desarrollar estados crónicos, falla respiratoria y hasta la muerte.
ALCANCE.
Aplica para todos los médicos de urgencia en la atención de pacientes que demandan el
servicio para este tipo de morbilidad
La presente guía está enfocada a los pacientes que no tienen Coomorbilidades asociadas
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca o inmunosupresión)
DEFINICIONES.
La bronquitis aguda (BA) es un término clínico que implica una inflamación autolimitada
de las vías aéreas mayores del pulmón, que se acompaña con frecuencia de tos, en un
70%, con o sin expectoración y fiebre. La tos aguda debe diferenciarse de aquella que se
presenta por más de 3 semanas y en la que acuciosamente se han descartado como
diagnósticos diferenciales la neumonía y el asma.
Las más recientes evidencias y guías consultadas coinciden en que la BA es:
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Una enfermedad autolimitada.
En 95% de los casos es de origen vírico.
Hay que hacer diagnóstico diferencial con asma, de la que no es siempre fácil de
distinguir.
El tratamiento es en su mayor parte sintomático.
Las revisiones Cochrane demuestran que no hay diferencia entre placebo y
antibióticos en una BA no complicada.
CUADRO CLÍNICO
Durante los primeros días de la infección, los síntomas leves de infección del tracto
respiratorio superior no pueden ser diferenciados de los de la BA. Sin embargo, con la BA
la tos persiste por más de cinco días y durante su manifestación puede presentarse
alteración de las pruebas de función pulmonar. 50% de estos pacientes presentan
disminución del VEF1 o hiperactividad bronquial medida por broncoprovocación, con
mejoría en los siguientes 5 a 6 días.
La tos de la BA típica persiste por 10 a 20 días pero algunas veces puede tardar en
resolver 4 o más semanas. Adicionalmente, el 50% de los pacientes puede presentar tos
con expectoración purulenta.
Por otro lado, en individuos sanos, el esputo purulento puede indicar descamación del
epitelio traqueobronquial y células inflamatorias y su posible valor predictivo positivo para
determinar enfermedad alveolar es bajo (aproximadamente 10%).
No es claro si la BA conduce directamente a una condición crónica o esta se encuentra al
mismo tiempo que la inflamación de las vías aéreas mayores.
DIAGNÓSTICO
La BA puede diferenciarse de la inflamación aguda de las pequeñas vías aéreas (asma o
bronquiolitis) porque típicamente se presenta como tos persistente acompañada de jadeo,
taquipnea, dificultad respiratoria e hipoxemia. También podría ser diferenciada de las
bronquiectasias que se asocia con dilatación permanente de los bronquios y tos crónica.
El diagnóstico de bronquitis crónica se reserva para los pacientes que tienen tos y
expectoración en la mayoría de los días del mes, por lo menos 3 meses del año durante 2
años consecutivos.
Una cuidadosa historia clínica incluye el reporte de contactos con personas enfermas y el
examen físico puede sugerir una causa específica. En este se observa taquicardia, puede
o no haber frecuencia respiratoria aumentada con o sin signos de dificultad respiratoria,
inyección conjuntival y faringe congestiva. En la auscultación pulmonar pueden
encontrarse sibilancias y roncus, pero ningún signo de consolidación pulmonar ni de
derrame pleural. Una excepción es la tos en el paciente anciano. La neumonía en este
grupo de edad muchas veces no se acompaña de signos y síntomas marcadores de la
enfermedad.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
La evaluación y manejo de los pacientes con tos aguda y con sospecha diagnóstica de BA
no complicada debe hacerse particularmente para descartar otras afecciones más
importantes, como la neumonía. El cuadro clínico con las características ya descritas
constituye la principal evidencia diagnóstica.
Un cuadro viral acompañado de síntomas respiratorios, tos con o sin flemas permite
establecer el diagnóstico. La evaluación del esputo puede ayudar a identificar un cuadro
bacteriano sobreagregado. La radiografía del tórax y la pulso-oximetría podrían ayudar a
excluir un cuadro neumónico.
Está indicada la radiografía de tórax en los siguientes casos:
• Duda diagnóstica por sospecha de neumonía atípica.
• Tos de más de 3 semanas de duración si no hay otra causa.
• Evolución tórpida con tratamiento sintomático.
• Disnea y fiebre en ausencia de asma.
Un paciente con frecuencia cardiaca no mayor de 100, frecuencia respiratoria no mayor
de 24, en ausencia de fiebre y sin signos auscultatorios compatibles con neumonía, no
requiere otros estudios diagnósticos.
La solicitud de hemograma y otros exámenes paraclinicos queda a consideración del
médico, recordando que en general no tienen valor en el diagnóstico de la bronquitis
aguda
ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA
La atención pre-hospitalaria de la BA debe enfocarse al tratamiento sintomático con
medicación usual, y a la recomendación de informar signos de alarma tales como fiebre
permanente, dificultad respiratoria, sibilancias o producción de esputo purulento que
sugieren cuadro neumónico.
TRATAMIENTO INICIAL
Los antibióticos no deben ser utilizados rutinariamente en el manejo de la bronquitis
aguda, aunque son muchos los médicos que los prescriben, realmente en forma empírica
e inadecuada.
El manejo es sintomático con las siguientes medidas:
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Aumentar la ingesta de líquidos orales.
Analgésicos, según necesidad en el control del malestar general.
Suspender el cigarrillo.
La tos aguda provocada por el frío o infecciones virales no parece responder a
antitusígenos del tipo dextrometorfan, este y la codeína presentan un efecto muy
modesto.
Debe tranquilizarse al paciente y explicarle que la tos puede durar hasta 14 días.
Según el cuadro clínico, se podrían añadir broncodilatadores ß2 de corta acción
(salbutamol o albuterol).
No hay suficiente evidencia sobre el efecto benéfico de los corticoides inhalados. El uso
de antibióticos en la bronquitis aguda ha sido motivo de múltiples revisiones y metaanálisis. Como conclusión, se puede decir que no se ha demostrado beneficio con su uso,
y que más bien podrían aumentar la resistencia bacteriana.
Los antibióticos podrían considerarse en las siguientes situaciones:
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Tos productiva por más de dos semanas, con síntomas de inflamación sistémica
como fiebre (sospecha de infección por Bordetella pertussis, para limitar su
transmisión).
Evidencia bacteriológica significativa. Esputo con más de 25 leucocitos por campo
y menos de 10 células epiteliales en el estudio microbiológico.
Los antibióticos podrían ser: amoxicilina (500 mg cada 8 horas por 5 a 7 días),
eritromicina (500 mg cada 6 horas por 5 ó 7 días), trimetropin sulfametoxasol (160
mg/800 mg cada 12 horas por 5 ó 7 días), o doxiciclina (100 mg cada 12 horas por
5 ó 7 días).
CRITERIOS DE REFERENCIA
Si se realiza un diagnóstico definido, la BA no requiere referencia a menos que existan
complicaciones, como neumonía.
PRONÓSTICO
El pronóstico de la BA es bueno, y lo usual es la resolución sin secuelas en un periodo
entre 7 y 10 días, aunque la tos puede durar hasta un mes. La mortalidad es rarísima y
está condicionada básicamente por morbilidad asociada y complicaciones.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Aunque la inmunización contra la influenza no es recomendada en toda la población,
debería tenerse en cuenta para los individuos con factores de riesgo como edad mayor de
65 años.
La disminución del contagio del virus con medidas tan simples como el lavado de manos,
el uso de máscaras (tapabocas), evitar el contacto y campañas de salubridad y educación
son eficaces, especialmente en épocas de epidemia.
Se deben evitar a toda costa los cambios bruscos de temperatura, en particular el frío y la
humedad ambiental, que, junto con la contaminación ambiental, hacen más susceptibles a
las personas a desarrollar un episodio de BA.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence based clinical
practice guidelines. Chest 2006; 129:95-103.
2. Chung KF, McGarvey L, Widdicombe J. American College of Chest Physicians cough
guidelines. Cough guidelines choke on evidence. Lancet 2006; 367:276.
3. Edmonds ML. Antibiotic treatment for acute bronchitis. Ann Emerg Med 2002; 40:110-2.
4. Hirschmann JV, Antibiotics for common respiratory tract infections in adults. Arch Intern
Med 2002; 162:256-64.
5. Mason RJ, Broaddus V Courtney, Murray JF, et al. Textbook of Respiratory Medicine.
Saunders. San Francisco, 2005.
6. Smucny J, Fahey T, Becker L, et al. The Cochrane systematic reviews 2004 Issue 4.
ALGORITMO TERAPÉUTICO DE BRONQUITIS AGUDA