VÍA CLÍNICA PARA LA RTU DE NEOFORMACIONES VESICALES. ANÁLISIS DE LOS 2 PRIMEROS AÑOS DE IMPLANTACIÓN urología oncológica 777 4 Arch. Esp. de Urol., 54, 8 (777-786), 2001 Vía clínica para la RTU de neoformaciones vesicales. Análisis de los 2 primeros años de implantación. CARLOS NÚÑEZ MORA, LOURDES CHAMORRO RAMOS1, DAVID RENDÓN SÁNCHEZ, EMILIO RÍOS GONZÁLEZ, TERESA PASTOR ARQUERO, ALFREDO AGUILERA BAZÁN, ANGEL TABERNERO GÓMEZ, JESÚS CISNEROS LEDO, JUAN GARCÍA CABALLERO1 Y JESÚS JAVIER DE LA PEÑA BARTHEL. Servicio de Urología y Unidad de Calidad Asistencial1. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. Resumen.- OBJETIVOS: Analizar los resultados obtenidos en los 2 primeros años de implantación de una vía clínica para la resección transuretral (RTU) de neoformaciones vesicales diseñada en el Hospital Universitario La Paz. MÉTODOS: Hemos diseñado para la resección transuretral de vejiga una vía clínica de 4 estancias hospitalarias (5 días), y que incluye la siguiente documentación: matriz-verificación, órdenes de tratamiento, verificación de variaciones, hoja de información iconográfica para el paciente y la encuesta de satisfacción del paciente. La información para la evaluación de resultados se ha obtenido de la documentación de la vía y de los datos de actividad del Servicio de Urología. Para valorar los resultados en la eficiencia en el consumo de recursos, se ha realizado una comparación entre la estancia media de los pacientes en vía clínica y un grupo control compuesto por una muestra aleatoria de 50 pacientes sometidos a RTU vesical durante 1997. Correspondencia Carlos Núñez Mora Avda. de la Oliva, nº 14 Bajo C 28220 Majadahonda. Madrid. España. Trabajo recibido el 13 de marzo de 2001. RESULTADOS: Entre junio de 1998 y mayo de 2000 han entrado en vía clínica 481 de los 494 pacientes intervenidos (cobertura del 97,4%). Uno de los pacientes (0,2%) falleció en el postoperarorio por lo que ha sido excluido del análisis de la estancia media y de satisfacción. De los 480 pacientes en vía evaluados, el 93,3% cumplieron la estancia programada. La estancia media ha sido de 2,9 días (DT=1,5), significativamente menor que la estancia del grupo control de 1997, en el que fue de 9,3 días (DT=7,1) (p<0.03), siendo la reducción de 3,3 días en la estancia preoperatoria y de 3,0 días en la postoperatoria. La tasa de reingresos fue del 1,2%. No se apreciaron incidencias médicas significativas derivadas de la aplicación de la vía clínica, ni variaciones sistemáticas. La encuesta de satisfacción fue entregada por 256 pacientes (cobertura 53,3%). La valoración de los pacientes resultó muy positiva, alcanzando un índice de satisfacción global del 96% CONCLUSIONES: En nuestra experiencia la vía clínica de RTU vesical constituye un instrumento útil para el desarrollo de la gestión clínica del proceso, reduciendo la variabilidad no deseada en la asistencia a los pacientes y la estancia hospitalaria, con un bajo índice de complicaciones y reingresos, y consiguiendo un alto grado de satisfacción por parte del paciente. Palabras clave: RTU. Neovesical. Vía clínica. Summary.- OBJECTIVE: To analyze the results of the first two years of application of the clinical pathway for transurethral resection (TUR) of bladder tumors at La Paz University Hospital. 778 C. NÚÑEZ MORA, L. CHAMORRO RAMOS, D. RENDÓN SÁNCHEZ Y COLS. METHODS: We developed a clinical pathway of 4 hospital stays (5 days) for TUR of the bladder that included the following: matrix-verification, treatments prescribed, verification of changes, patient information sheet and patient satisfaction questionnaire. The information for the evaluation of the results were obtained from the pathway records and data on the activities of the Urology services. To assess the results for efficiency in the use of resources, the mean duration of hospital stay of patients in the pathway were compared with that of a control group comprised of 50 randomly selected patients submitted to TUR of the bladder in 1997. RESULTS: From June 1998 to May 2000, 481 of the 494 (97.4%) treated patients entered the clinical pathway. CONCLUSIONS: In our experience, the clinical pathway for the urinary bladder is a useful instrument for developing the clinical management of this condition. It reduces the unwanted changes in patient care and hospital stay, carries a low incidence of complications and readmissions, and achieves a high degree of patient satisfaction. Keywords: TUR. Bladder tumour. Clinical pathway. INTRODUCCIÓN Las vías clínicas constituyen un instrumento de gestión clínica que ha demostrado una gran eficacia en la reducción de la variabilidad de la asistencia a los pacientes mediante el diseño del proceso, aplicando la medicina basada en la evidencia y ajustando la estancia hospitalaria. De esta forma contribuyen a la mejora en la calidad cientificotécnica del proceso, al aumento de la satisfacción de los pacientes y a la mejora en el consumo de recursos sanitarios, aumentando la eficiencia de los mismos (1-5). En el ámbito de la Urología se han utilizado de forma predominante en procedimientos de elevada complejidad, tales como la prostatectomía y la cistectomía radicales, con unos resultados altamente satisfactorios tanto desde el punto de vista de baja morbimortalidad y elevada satisfacción de los pacientes, como de reducción del gasto hospitalario (2, 3, 613). En otros procedimientos urológicos de menor complejidad, tales como la resección transuretral tanto de próstata como de neoformaciones vesicales, la experiencia con las vías clínicas es más limitada, aunque los resultados obtenidos han sido igualmente satisfactorios (1, 14, 15). Presentamos a continuación nuestros resultados en los primeros 24 meses de aplicación de la vía de resección transuretral de neoformaciones vesicales diseñada en nuestro Servicio. PACIENTES Y MÉTODOS Entre junio de 1998 y mayo de 2000 se han intervenido de resección transuretral por neoformaciones vesicales a 494 pacientes. En 481 (97,4%) de ellos se ha utilizado la vía clínica como herramienta de estandarización de la asistencia pre y postoperatoria del enfermo. La vía clínica que hemos diseñado para la RTU vesical consta de cinco documentos: 1. Hoja matriz: en ella se recogen, en forma de matriz temporal, todas las actuaciones y procedimientos que se van a realizar tanto en el pre como en el postoperatorio. 2. Órdenes de tratamiento y cuidados prefigurado: en ellas se encuentra preimpreso el tratamiento que se va a administrar a los pacientes. Cuentan con espacio suficiente para introducir las variaciones que el médico considere necesarias (tratamiento antihipertensivo, pautas de insulina, etc.). Son editadas en papel autocopiativo, el original se queda en la historia clínica y las copias son utilizadas para remitirlas al Servicio de Unidosis de Farmacia y para la monitorización y evaluación de la vía (Fig. 1). 3. Verificación de variaciones de la vía: es una única hoja en la que el médico indica las variaciones que se han producido respecto al postoperatorio ideal y los procedimientos o tratamientos no programados que se han realizado (análisis, transfusión sanguínea, analgésicos etc.) 4. Hoja de información iconográfica para el paciente: se entrega al enfermo en el momento del ingreso y en ella se indica mediante gráficos simplificados cuál es la evolución más habitual de su proceso y cómo se espera se desarrolle su estancia hospitalaria (Fig. 2). 5. Encuesta de satisfacción: se trata de un cuestionario autoadministrado que se entrega al paciente antes del alta y se cumplimenta de forma anónima. Consta de diferentes tipos de preguntas: preguntas dicotómicas relativas a si conoce el nombre de los profesionales que le han atendido, si el tiempo de ingreso le ha parecido correcto y relativas a la informa- VÍA CLÍNICA PARA LA RTU DE NEOFORMACIONES VESICALES. ANÁLISIS DE LOS 2 PRIMEROS AÑOS DE IMPLANTACIÓN VÍA CLÍNICA DE RESECCIÓN TRANSURETRAL VESICAL VÍA CLÍNICA DE RESECCIÓN TRANSURETRAL VESICAL Fig. 1: Hojas de tratamiento prefigurado autocopiativas. 779 780 C. NÚÑEZ MORA, L. CHAMORRO RAMOS, D. RENDÓN SÁNCHEZ Y COLS. Fig. 2: Hoja de información iconográfica que se entrega y explica al paciente al ingreso. ción sobre su estancia; preguntas cerradas, de carácter pareado, en las que en la primera de ellas se cuestiona al paciente sobre sus percepciones respecto a múltiples aspectos del ingreso y, en la segunda sobre sus expectativas. Hemos considerado como objetivo deseable una cobertura del 70% con un índice de satisfacción superior al 90%, definiéndose éste como la relación entre las percepciones y las expectativas del paciente. La encuesta finaliza con dos preguntas abiertas sobre lo mejor y peor percibido por el paciente (Fig. 3). El proceso de la RTU de neoformación diseñado en nuestro hospital tiene una duración de 5 días, lo que equivale a 4 estancias (presencia del enfermo a las 0:00h u hora censal): 1 estancia preoperatoria y 3 estancias postoperatorias. Día 1 (Ingreso). El paciente ingresa en el hospital la tarde previa a la cirugía, con el estudio preoperatorio completo realizado en régimen ambulatorio. En este momento se le entrega y explica la hoja de información iconográfica de la vía clínica. Se procede a la preparación prequirúrgica del enfermo según el protocolo específico. Por la noche se administra un ansiolítico suave y profilaxis antimicrobiana mediante pauta oral monodosis de 500 mg de levofloxacino. Día 2 (Intervención quirúrgica). Por la mañana se procede a RTU vesical con anestesia locorregional salvo contraindicación específica. De forma sistemática se deja una sonda tipo Foley de tres vías fijada a abdomen con lavado vesical continuo. A las 6-8 horas de la cirugía se inicia tolerancia a líquidos, suspendiéndose a continuación la sueroterapia. Si es posible se cierra el suero lavador esa misma tarde. VÍA CLÍNICA PARA LA RTU DE NEOFORMACIONES VESICALES. ANÁLISIS DE LOS 2 PRIMEROS AÑOS DE IMPLANTACIÓN Día 3 (1er día postoperatorio). Por la mañana el enfermo inicia la deambulación. Si la tarde anterior se suspendió el lavado vesical continuo, se procederá a retirar la sonda vesical, previa administración de 500 mg de levofloxacino v.o. Si el lavado vesical continuo se mantuvo, se valorará su retirada. Días 4 y 5 (3er y 4º días postoperatorios). Cuando se observan orinas claras se retira el suero lavador y posteriormente la sonda vesical. Si a la mañana del 5º día persiste una hematuria leve, o la profundidad de la resección así lo aconseja, se procede al alta hospitalaria con sonda vesical para su retirada en régimen ambulante. El día previo al alta, por la tarde, se entrega al paciente la encuesta de satisfacción que será devuelta de forma anónima el día del alta. La monitorización del proceso de implantación de la vía clínica se ha realizado manteniendo una reunión mensual durante los 6 primeros meses y semestral posteriormente entre profesionales del Servicio de Urología, del Servicio de Medicina Preventiva y el Coordinador de Calidad del Hospital. Con el objeto de conocer el impacto de la aplicación de la vía clínica sobre la estancia hospitalaria, se han comparado los pacientes en vía clínica con un grupo control de pacientes intervenidos antes de la implantacíón de la misma. Se seleccionaron por muestreo aleatorio 50 pacientes de los 235 intervenidos de RTU vesical en 1997, y se ha comparado la 781 estancia media de los dos grupos mediante la prueba t de Student para variables independientes. RESULTADOS De los 494 pacientes 13 no fueron incluídos en la vía clínica o bien no se recogió la documentación específica de la misma, lo que supone una cobertura de la vía del 97,4% sobre el total de pacientes intervenidos. Otro paciente, del grupo de la vía clínica , falleció en el postoperatorio y no se ha incluído en el análisis de la estancia media. La estancia media de los 480 pacientes incluídos en la vía clínica válidos para análisis fue de 2,9 días (DT=1,5). La duración de 4 estancias (5 días) programada en la vía clínica fue cumplida por el 93,3% de los pacientes, con un total de altas al segundo día postoperatorio del 81% (Fig. 4). Tanto el cumplimiento de la vía como el porcentaje de altas al segundo día postoperatorio han ido aumentando según ha avanzado el tiempo de implantación de la vía (Fig. 5). La figura 6 muestra la diferencia de estancia postoperatoria entre el grupo en el que se aplicó la vía clínica respecto al grupo control previo a la implantación de la misma. El impacto que sobre la reducción de la estancia media ha tenido la vía clínica se muestra en la Tabla I. La estancia media de los pacientes intervenidos inmediatamente antes de la implantación de la vía clínica en TABLA I COMPARACIÓN DE ESTANCIAS PREOPERATORIAS, POSTOPERATORIAS Y TOTALES ENTRE EL GRUPO CONTROL Y EL GRUPO DE VÍA CLÍNICA Grupo Control Grupo Vía Clínica Significación Estancia preoperatoria (días ± DT) 4,4±3,3 1,0±0,7 p<0,001 Estancia postoperatoria (días ± DT) 4,9±5,6 1,9±1,4 p<0,001 Estancia total (días ± DT) 9,3±7,1 2,9±1,5 p<0,001 782 C. NÚÑEZ MORA, L. CHAMORRO RAMOS, D. RENDÓN SÁNCHEZ Y COLS. Fig. 3: Encuesta de satisfacción. VÍA CLÍNICA PARA LA RTU DE NEOFORMACIONES VESICALES. ANÁLISIS DE LOS 2 PRIMEROS AÑOS DE IMPLANTACIÓN 1997 fue de 9,3 días (DT=7,1), lo que representa una reducción de 6,4 días, de los cuales 3,4 días son preoperatorios y de 3,0 días postoperatorios. Las diferencias en la estancia media global y en sus dos componentes, preoperatoria y postoperatoria, entre el grupo en vía y el grupo control resultaron estadísticamente significativas (p<0,001). La tasa de reingresos en el primer mes postoperatorio ha sido del 1,2%. De los 6 pacientes reingresados, 4 habían sido dados de alta con sonda vesical. En 3 casos por persistir una hematuria leve, que fue además la causa del reingreso, y que se solucionó con electrocoagulación de la base de resección previa, y en el otro paciente por haber presentado una retención de orina tras la retirada de la sonda. Este paciente reingresó para la realización de una RTU de próstata tras fracasar la retirada de sonda con tratamiento abloqueante. Los 2 pacientes que reingresaron y que habían sido dados de alta sin sonda y con orina clara, reingresaron por hematuria a los 17 y 22 días de la intervención, solucionándose el cuadro, en ambos casos, con medidas conservadoras. No se detectan diferencias significativas en la tasa de mortalidad entre el grupo control y el grupo en vía clínica. En el primero de ellos la tasa de mortalidad fue del 0%, y en el grupo de vía clínica se produjo un éxitus por parada cardiaca en un paciente de 89 años, lo que supone una tasa de mortalidad en este grupo del 0,2%. Respecto a las variaciones, 86 pacientes (17,9%) fueron dados de alta con sonda vesical, 54 de ellos (62,8%) debido a la profundidad de la resección, 26 (30,2%) por persistir una hematuria leve, 4 (4,7%) por presentar una retención aguda de orina tras retirada postoperatoria de la sonda vesical y otros 2 (2,3%) por haberse realizado una uretrotomía endoscópica simultánea. De los 32 pacientes (6,7%) en los que se prolongó la estancia más allá de la programada, en 20 casos (62,5%) fue debido a causas médicas y en 12 casos a otros motivos. Las causas médicas de retraso del alta fueron: 13 casos de hematuria persistente, de los que uno requirió una reintervención precoz, 2 cuadros de cefalea y vómitos tras anestesia intradural, 1 síndrome confusional, 1 hemorragia digestiva aguda, 1 cuadro diarreico, 1 caso de retención aguda de orina y 1 cuadro de descompensación diabética. 783 En los otros 12 casos la prolongación de la estancia fue debida en : · 4 pacientes (12,5%) a la realización durante el mismo ingreso un estudio de extensión previo a cistectomía. · 4 pacientes (12,5%) a motivos sociosanitarios (2 pacientes por negativa del alta de la familia y 2 pacientes que requeririeron la atención de Asistencia Social) · 4 enfermos (12,5%) a desviaciones no justificadas en la aplicación de la vía clínica Otros 23 pacientes (4,8%) presentaron incidencias médicas que no precisaron prolongar la estancia hospitalaria: necesidad de transfusión postoperatoria por hematuria en 5 casos, fiebre postoperatoria en otros 4, 4 cuadros de cefalea y vómitos, 3 casos de retención de orina tras retirada de sonda, 2 casos de espasmos vesicales refractarios al tratamiento con oxibutinina, 2 reintervenciones precoces por hematuria, 2 cuadros diarreicos y 1 paciente que precisó la colocación de una nefrostomía percutánea por cólico renal tras no lograr la desobstrucción endoscópica del meato ureteral atrapado por el tumor. De los 480 pacientes en vía clínica se recogieron 256 encuestas, lo que configura una cobertura de 53,3%, inferior al estándar del 70% deseable. La Fig. 4: Porcentaje de enfermos incluídos en vía clínica dados de alta según día de estancia postoperatoria. 784 C. NÚÑEZ MORA, L. CHAMORRO RAMOS, D. RENDÓN SÁNCHEZ Y COLS. valoración media que los pacientes hacen respecto a la atención recibida es de 9,1 puntos sobre una escala de 10, y el índice de satisfacción (IS) global ha sido del 96%, superior al estándar del 90%. El 33,5% de los pacientes dicen no conocer el nombre del médico, porcentaje que aumenta al 63,7% en el caso del nombre de la enfermera. El 89,5% de los pacientes contestan que ha sido correcto el tiempo de permanencia en el hospital. Respecto a los IS de los aspectos valorados destacan el grado de información recibida sobre la enfermedad (percepción: 8,4; expectativa: 9,2; IS:9; 32% de pacientes IS≤90%), la comida (percepción: 7,8; expectativa: 8,5; IS:91%; 28% de pacientes IS≤90%), y la limpieza (percepción: 8,5; expectativa: 9,2; IS:92%; 30% de pacientes IS≤90%) como aspectos más susceptibles de mejora según la opinión de los pacientes. El aspecto mejor valorado por los pacientes han sido el trato de enfermería (percepción: 9,3; expectativa: 9,4; IS:97%; 15% de pacientes IS≤90%). En la pregunta abierta relativa al aspecto mejor valorado un tercio de pacientes no contestaron a la pregunta, y más de la mitad realizaron una valoración muy positiva del trato de los profesionales médicos y de enfermería y una percepción global satisfactoria. A la cuestión de los aspectos peor valorados más de la mitad de pacientes no contestaron a la pregunta y en el resto los aspectos comentados son variables: falta de información, exceso visitas, limpìeza de la habitación o lista espera quirúrgica entre otros. desarrollo de vías clínicas. El principal inconveniente en el diseño de una vía clínica para la RTU vesical radica en que el curso postoperatorio puede variar dependiendo del tamaño del tumor y de la profundidad de la resección. No hemos considerado necesario realizar diseños diferentes o variaciones dentro de una misma vía clínica en función de las características tumorales, sino que hemos intentado implantar una vía susceptible de ser cumplida por el 80% de los pacientes sometidos a RTU vesical. Debemos indicar que en tumores únicos menores de 1 cm realizamos sistemáticamente la biopsia y fotocoagulación con láser de forma ambulante, por lo que el 100% de los tumores incluidos en vía clínica fueron múltiples o mayores de 1 cm. Desde la implantación de la vía clínica hemos comprobado una importante disminución en la estancia hospitalaria, si bien debemos reconocer que partíamos de una estancia media muy elevada. Esta estancia tan elevada en el grupo control se debía tanto a factores preoperatorios como a factores postoperatorios. En cuanto a los primeros, en el grupo control los ingresos se producían en las camas que quedaban libres por altas, independientemente del día en que se fuera a realizar la RTU. Esta práctica evitaba que las camas DISCUSIÓN Las vías clínicas se consideran especialmente útiles para reducir y homogeneizar la estancia hospitalaria en todos aquellos procesos de elevada prevalencia, alto riesgo y alto coste, o que requieran la cooperación de múltiples profesionales (4, 5, 16). Si bien, en urología, su efectividad ha quedado ampliamente demostrada en procesos complejos como la prostatectomía radical (2, 3, 6, 8, 10-13) o la cistectomía radical (7), existen pocas referencias a su impacto en procesos poco complejos como las resecciones transuretrales de próstata (13, 14) o de neoformaciones vesicales (1). En nuestro Servicio la RTU de neoformaciones vesicales es el procedimiento quirúrgico con ingreso más frecuente, lo que nos ha movido a incluirlo en el Fig. 5: Porcentaje de cumplimiento, de altas al 2º día postoperatorio y de altas con sonda a los 6, 12, 18 y 24 meses de implantación de la vía clínica. VÍA CLÍNICA PARA LA RTU DE NEOFORMACIONES VESICALES. ANÁLISIS DE LOS 2 PRIMEROS AÑOS DE IMPLANTACIÓN libres fueran ocupadas por pacientes de otros Servicios, lo que podía llegar a bloquear la actividad quirúrgica por falta de camas. Mediante la implantación de vías clínicas hemos conseguido contar con un compromiso por parte del Servicio de Admisión para asegurar la realización de los ingresos programados en la tarde previa a la cirugía. Respecto a los factores postoperatorios la modificación más significativa se ha producido en la política de alta con sonda vesical. Así, mientras en el grupo control todos los pacientes fueron dados de alta sin sonda vesical, en el grupo de vía clínica el 17,9% de los pacientes fueron dados de alta con la misma, lo que permitió dar altas precoces en resecciones profundas. En la figura 5 se aprecia como el porcentaje de enfermos dados de alta con sonda se ha ido incrementando progresivamente, de un 8,8% a los 6 meses de implantación al 17,9% a los 24 meses, al comprobar que no se producía ningún deterioro significativo en la calidad científico-ténica ni en el grado de satisfacción percibida por los pacientes. El incremento de altas con sonda junto al aprendizaje en la aplicación de la vía clínica ha llevado a un aumento del grado de cumplimiento de la misma, que ha pasado de un 85,1% a los 6 meses al 93,3% a los 24 meses (Fig. 5). Más llamativo aún ha sido el incremento del número de altas al segundo día postoperatorio del 64% a los 6 meses al 81% a los 24 meses (Fig. 5). De hecho, este porcentaje de altas al segundo día postoperatorio es tan elevado que nos ha permitido rediseñar la vía clínica reduciendo en 1 día la estancia postoperatoria. Actualmente la vía de RTU vesical que estamos aplicando en nuestro Servicio cuenta con una estancia programada de sólo dos días postoperatorios. La estancia programada en la vía clínica que presentamos podría reducirse en 1 día si, al igual que se realiza en otros centros (6-9, 14), los pacientes ingresaran el mismo día de la cirugía. En nuestro caso, el ingreso a primera hora de la mañana conllevaría problemas de sobrecarga para el personal de enfermería y dificultades para la reserva de sangre, por lo que de momento no nos planteamos dicha modificación. La mortalidad en el grupo de vía clínica fue del 0,2%, lo que no presenta diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo control (0%). Las incidencias médicas que aparecieron en el grupo de vía clínica también fueron similares a las del grupo control, por lo que no hemos encontrado alteraciones en la 785 morbimortalidad de la RTU vesical por la implantación de la vía clínica. Aunque la tasa de reingresos en el grupo de vía clínica del 1,2% resulta perfectamente asumible, y cabe destacar que de los 6 pacientes que reingresaron, 3 lo hicieron durante los primeros 12 meses de implantación de la vía, tras haber sido dados de alta con una hematuria que no cedió posteriormente. Estos 3 reingresos hubiesen debido evitarse y, de hecho, gracias al aprendizaje en la aplicación de la vía no hemos vuelto a tener reingresos de este tipo. A lo largo del tiempo de implantación, la documentación de la vía ha sufrido diversas modificaciones hacia la claridad y la simplificación. En la actualidad se están incorporando la valoración y cuidados de específicos de enfermería en la misma. La cobertura de las encuestas es uno de los aspectos a mejorar, así como la formulación de las cuestiones relativas al grado de dolor y a la adecuación de las visitas, en las que hemos observado un porcentaje de no respuesta y de variabilidad sorprendentemente alto que nos induce a pensar en dificultades en su interpretación. La información sobre la enfermedad constituye una clara oportunidad de mejora, ya que estos pacientes, en contraste con los pacientes de resección Fig. 6: Comparación del porcentaje de enfermos que permanecen ingresados según se haya aplicado o no la vía clínica. 786 C. NÚÑEZ MORA, L. CHAMORRO RAMOS, D. RENDÓN SÁNCHEZ Y COLS. transuretral de próstata por ejemplo, demandan un mayor nivel de información sobre su proceso patológico. CONCLUSIONES La implantación de una vía clínica para la RTU vesical consigue asegurar una asistencia a los pacientes homogénea, de calidad, basada en criterios de medicina basada en la evidencia y reducir de forma significativa la estancia hospitalaria en este procedimiento quirúrgico. El grado de satisfacción alcanzado ha sido muy alto, y no hemos encontrado un deterioro del mismo al aumentar el porcentaje de altas con sonda vesical. Nuestro programa resulta perfectamente asumible por cualquier centro hospitalario, y puede ser modificado reduciendo en 1 día la estancia postoperatoria programada una vez se alcanza cierta experiencia en la aplicación de la vía. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. LANG CHANG, P.; MIN WANG, T.; TSUNG HUANG, S. y cols.: "Effects of implementation of 18 clinical pathways on costs and quality of care among patients undergoing urological surgery." J. Urol., 161: 1858, 1999. 2. GHEILER, E.L.; LOVISOLO, J.A.; TIGUERT, R. y cols.:"Results of clinical care pathway for radical prostatectomy patients in an open hospital-multiphysician system." Eur. Urol., 35: 210, 1999. 3. LAIBMAN, B.D.; DILLIOGLUGIL, O.; ABBAS, F. y cols.: "Impact of a clinical pathway for radical retropubic prostatectomy." Urology, 52: 94, 1998. 4. GARCÍA, J.; DÍEZ, J.; CHAMORRO, L. y cols.: "Vías clinicas." Medicina Preventiva, 5: 28, 1999. 5. 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