¿Qué está matando a las personas infectadas con el virus de la

¿Qué está matando a las personas infectadas con
el virus de la hepatitis C?
Jason Grebely, B.Sc., Ph.D, y Gregory J. Dore, M.B.B.S., PhD., F.R.A.C.P.,
M.P.H.
Traducción de Trinitat Arcusa (tarcu3@gmail.com) 05.03.12
Síntesis
La tasa de morbilidad y mortalidad vinculada al virus de la hepatitis C
continua aumentando. Normalmente, transcurren décadas hasta que
la enfermedad de los individuos infectados con el VHC se agrava. Sin
embargo, estamos en un punto en que los que se infectaron con el
VHC en los 70 y 80 ven incrementado el riesgo de mortalidad. En
muchos ámbitos, en personas infectadas con el VHC la enfermedad
hepática supera, en términos de mortalidad, a los relacionados con
daños por drogas. Se han desarrollado nuevas terapias antivirales que
aportan cierto grado de optimismo aunque todavía se necesitan
importantes avances en el tratamiento del VHC para reducir la
mortalidad por enfermedad hepática. Este artículo aporta: información
actualizada de la evolución natural del VHC, causas específicas de la
mortalidad entre los enfermos de VHC, proyecciones y estimativas de
enfermedad y mortalidad relacionada con el VHC y estrategias para
reducir la mortalidad en la población general y también a nivel
particular. Se presenta, a grandes rasgos, la gran variación existente
en la tasa de mortalidad en subpoblaciones afectadas por el VHC,
como es el caso de los usuarios de drogas inyectables y los
coinfectados por el VHC.
PALABRAS CLAVE: Virus Hepatitis C, Valoración, Tratamiento
Asistencia, Protección.
En lo que respecta a salud pública, la próxima década (2011-2021)(1) será crucial
para la infección por el virus de la hepatitis C (VHC). Ha habido avances
importantes en el desarrollo de tratamientos con antivirales de acción directa para
la infección crónica por VHC que han proporcionado cierto grado de optimismo a
los afectados. Esto ha hecho que se depositen esperanzas en tratamientos más
efectivos y menos prolongados en el tiempo. La fase inicial de la combinación de
interferón pegilado (IFN-PEG), Ribavirina, y uno o más agentes AAD de antivirales
de acción directa, inevitablemente incrementará la toxicidad y la complejidad en la
gestión del tratamiento. Sin embargo, a lo largo de esta década deberían salir a la
luz estrategias de actuación, que contemplen tratamientos sin interferón,
mejorados en cuanto a tolerabilidad y pautas de medicación, y con protocolos de
monitorización simplificados.
Es preciso implementar estas mejoras en los tratamientos ya que ahora afloran un
gran número de enfermedades hepáticas por infecciones del VHC que tuvieron
lugar hace 20 o 30 años. Sin una intervención terapéutica efectiva, esta
proyección de enfermedades hepáticas seguirá aumentando en muchos países
durante los próximos diez o veinte años como mínimo, y durante más tiempo
todavía en aquellos entornos que hayan experimentado crecientes niveles de
transmisión del VHC.
A pesar de los logros conseguidos en lo que a tratamiento se refiere, todavía
tenemos muchos retos a los que enfrentarnos. En muchos países el índice de
tratamiento del VHC es bajísimo y en otros, donde los índices de tratamiento son
mayores, éste se mantiene limitado a subpoblaciones marginales. La explicación a
este bajo índice de implementación es multifactorial y al margen del objeto de este
estudio. Sin embargo, podemos apuntar alguno de los factores más probables que
se manifestarán en el futuro: toxicidad relacionada con el interferón, falta de
infraestructuras para el tratamiento del VHC, y de cobertura médica, así como una
deficiente financiación de programas gubernamentales. Además de entrar en
competencia con otras prioridades sociales y sanitarias.
Una mejor comprensión de la morbilidad y la mortalidad de las personas
infectadas con el VHC perfeccionarán la gestión clínica y la toma de decisiones
terapéuticas, tanto a nivel particular como de la población en general. Este estudio
proporciona información actualizada de la evolución natural de la infección por el
VHC, de las causas de mortalidad específicas de la enfermedad entre personas
con infección por VHC, estimaciones y proyecciones de la enfermedad y
mortalidad relacionadas con el VHC, el impacto potencial del tratamiento del VHC,
así como las estrategias individuales y colectivas para reducir la mortalidad en
subpoblaciones de personas afectadas por el VHC, cuyos porcentajes oscilan
considerablemente; y hace hincapié en el estudio del riesgo de mortalidad ente
los usuarios de drogas inyectables o coinfectados con el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) .
EVOLUCIÓN NATURAL DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR EL VHC
Se estima que un 75% de las personas que se infectan con el VHC tienden a
desarrollar una infección crónica. Asimismo, existe el riesgo asociado de sufrir
daño hepático progresivo, cirrosis, fallo hepático o carcinoma hepatocelular. El
25% restante, consigue eliminar el VHC de manera espontánea. No obstante,
pueden reinfectarse si se exponen nuevamente al VHC y aunque muchos
consiguen eliminar espontáneamente las reinfecciones, otros cronificarán la
enfermedad. El riesgo de mortalidad y morbilidad por enfermedades hepáticas tras
haber contraído el VHC, ya ha sido estudiado con anterioridad y depende de los
siguientes factores:
1) duración de la infección por VHC
2) presencia de otros factores que propician el desarrollo de fibrosis hepática
(tales como pertenecer al género masculino, origen étnico, edad avanzada en el
momento de la infección, consumo elevado de alcohol, VIH o coinfección crónica
por el virus de la hepatitis B (VHB), diabetes, obesidad y esteatosis hepática.
3) acceso a terapia por el VHC y responder favorablemente a ese tratamiento.
4) riesgo de muerte por factores concurrentes (por ejemplo, a causa del VIH y por
sobredosis de drogas).
Generalmente el VIH es de progresión lenta, con una duración promedio de 10 a
15 años a partir de haber contraído la infección (incluso en aquellos individuos
con cofactores añadidos por desarrollo de fibrosis), significa que la duración por
infección
del VHC,
o bien a causa de condicionantes por edad, son
determinantes en cuanto a riesgo de muerte se refiere. De ahí que un individuo de
50 años con 30 de VHC crónica, tenga un riesgo más alto de muerte por VHC,
incluso en ausencia de cofactores de enfermedad hepática, que un individuo de
30 años con una infección de 5 a 10 años y varios cofactores. De todas formas, el
individuo de 50 años con 30 de infección, con un consumo de alcohol alto,
obesidad y consumo habitual de cannabis (recientemente se ha descubierto que
es un cofactor de fibrosis hepática) tiene un riesgo especialmente elevado.
El riesgo de cirrosis relacionado con infección prolongada por el VHC, ha sido
objeto de estudio sistemático y prolongado para observar la progresión de la
enfermedad en poblaciones afectadas por el VHC y coinfectadas VIH/VHC. La
relación exponencial existente entre la duración de la infección y la cirrosis está
relacionada con el hecho de prolongarse en el tiempo (una progresión rápida es
infrecuente). Prevalece la cirrosis de naturaleza acumulativa (incluso las tasas de
progresión lineal conducen a una curva ascendente de cirrosis no lineal) y la
posibilidad de que evolucione rápidamente en fibrosis con la edad. (Gráfica 1)
Sin intervención terapéutica, se estima que de un 7 a un 18% de personas
infectadas por el VHC desarrollarán cirrosis tras 20 años de infección y tendrán
mayor riesgo de CHC (1-6% anual) o fallo hepático (2-3% anual). Por lo tanto, una
minoría significativa de personas con el VHC crónico (posiblemente de un 10 a
un 20%) es probable que vean reducida su esperanza de vida a causa de factores
relacionados en el VHC. Un porcentaje mayor sufrirá morbilidad vinculada al VHC,
con la consecuente pérdida de calidad de vida.
CAUSAS DE MORTALIDAD ENTRE INFECTADOS POR EL VHC.
La distribución de las causas de muerte en una población con enfermedad crónica
depende de los siguientes factores:
1) Evolución natural de la enfermedad en cuestión y riesgo de mortalidad.
2) Distribución de la duración de la enfermedad crónica en la población.
3) Acceso a tratamientos efectivos que alteren la evolución natural.
4) Distribución por edad y riesgos de mortalidad coincidentes en la población
El colectivo afectado por la infección del VHC tiene una mortalidad relacionada
con tres causas principales: drogas, enfermedades hepáticas y VIH. La mortalidad
relacionada con drogas abarca la sobredosis y el suicidio. La mortalidad
relacionada con la enfermedad hepática incluye cirrosis descompensada y CHC.
La distribución de mortalidad anunciada en la población para estos grupos
mayoritarios afectados por el VHC, según un registro de fallecimientos en Australia
(New South Wales), Suecia, Escocia y Dinamarca (Lars Omland, comunicación
personal, 11 agosto 2011) (Gráfica 2). En estos cuatro países, la proporción de
muerte por enfermedad hepática varía de 19 a 24%, y por drogas de 18 a 27%.
Una gran proporción de mortalidad por drogas está relacionada con la
administración intravenosa (UDI), siendo la causa principal para contraer el VHC.
El mayor porcentaje de muertes vinculadas a VIH tuvo lugar en Escocia (7,9%)
donde un 4% de la población registrada con VHC estaba co-infectada con VIH. El
porcentaje menor tuvo lugar en Australia (0,4%) donde sólo un 0,5% estaba
infectado con el VIH. Los lugares donde el porcentaje de coinfectados por el VIH
es incluso mayor que en Escocia, por ejemplo en países desarrollados de Europa
y Norteamérica, presentarían hoy una ratio superior de muertes vinculadas al VIH.
Es importante controlar la distribución de las ratios de mortalidad que se producen
en un momento dado en personas afectadas por el VHC. En New South Wales,
Australia, desde 1992 hasta 2006, ha habido un incremento constante de
fallecimientos de personas infectadas por el VHC a causa de patologías hepáticas
(Gráfica 3) (Scott Water, comunicado personal, 11 agosto 2011). En cambio, las
muertes vinculadas a las drogas se incrementaron rápidamente en los 90, pero
comenzaron a disminuir a partir de 1999 a causa de la consabida "sequía" que
comenzó a finales del 99, con la consecuente reducción de consumidores de
drogas por vía intravenosa (UDI). El número de muertes relacionadas con
enfermedades hepáticas refleja la constante expansión de enfermos crónicos por
VHC, incluyendo los muchos afectados por infección de larga duración (efecto de
una cohorte de edad avanzada). De 1997 hasta 2006, la ratio de mortalidad de
enfermos hepáticos por edad se mantuvo estable (sobre 15 muertes por 10.000
personas/año), lo que indicaba el nulo impacto de los nuevos tratamientos para el
VHC. La ausencia de efectividad en el tratamiento del VHC en la mortalidad de
enfermos hepáticos a título individual probablemente guarda relación con una
baja tasa de tratamientos y una eficacia escasa, (particularmente entre las
personas con enfermedad hepática en estado avanzado) y los cortos periodos de
seguimiento a partir del momento en que se producen mejorías.
Se está observando un incremento en el número de personas con VHC fallecidas
por enfermedades hepáticas. La proporción de muertes por enfermedades
hepáticas con el VHC subyacente está aumentando en muchos lugares, tal como
se demuestra en un estudio sobre población realizado en Escocia. La
preponderancia del VHC en las enfermedades hepáticas en estado avanzado
también se observa en transplantes relacionados con el VHC en muchos países.
MORTALIDAD ENTRE USUARIOS DE DROGAS INTRAVENOSAS CON
INFECCIÓN POR EL VHC
La prevalencia del VHC entre usuarios habituales de drogas intravenosas (UDI) y
personas en tratamiento de sustitución de opiáceos TSO es del 60 al 80%, por lo
que los estudios de mortalidad en estas poblaciones son susceptibles de reflejar la
mortalidad entre UDI con infección por VHC. En términos generales la ratio de
mortalidad en estos dos colectivos es de una a dos personas/año aunque hay
evidencia de que el TSO reduce la mortalidad relacionada con drogas. Un estudio
realizado a población australiana en un programa de TSO mostró una ratio de
mortalidad relacionada con drogas sensiblemente superior a la mortalidad por
enfermedad hepática, con una ratio que oscilaba del triple, si se recibía TSO, a 18
veces si no se recibía TSO. No obstante, este estudio abarcaba el periodo de los
90, que tuvo unos índices altos de mortalidad por drogas. Un estudio más reciente
sobre mortalidad, realizado en New South Wales, con población siguiendo TSO
entre 1980 y 1984, mostró un aumento de los índices de mortalidad por
enfermedad hepática, la cual es, hoy día, la principal causa de muerte, por
encima de la vinculada a drogas. Este estudio es muy importante puesto que
demuestra el impacto en mortalidad por cohorte de edad de la enfermedad
hepática, especialmente cuando desciende la ratio de UDI.
En Canadá, las autoridades sanitarias de Vancouver (CHASE- Community Health
and Safety Evaluation) (81% y 42% han utilizado drogas intravenosas en los
últimos seis meses; y la prevalencia del VHC es del 64%) han examinado
también otras causas de mortalidad, así como también la hepática, utilizando los
registros de defunciones. Entre 2003 y 2007, la ratio de mortalidad fue del 1,9%
personas/año, con un 7% de muertes relacionadas con patologías hepáticas, un
20% con drogas, un 21% con VIH y un 52% debido a otras causas. En todos los
casos se asociaba a la edad >50 años y a infección por VIH. Además, el colectivo
de >50 años tenía un riesgo importante de mortalidad vinculada a enfermedad
hepática. A causa de las numerosas infecciones por VHC que contrajo el colectivo
UDI en los años 70 y 80, es inevitable que en la próxima década aumente la
incidencia de patología hepática. La dimensión que en el futuro puede alcanzar la
enfermedad hepática declarada en cohortes de edad se pone de manifiesto en
estudios de autopsia realizados a individuos fallecidos a causa de toxicidad
hepática por opiáceos en New South Wales, Australia. De las 841 muertes
ocurridas en un periodo de 5 años (1998-2002), la prevalencia del VHC fue del
71%, con cirrosis presente en un 7%. Sin embargo, en los fallecidos de >44años
(n=75), la prevalencia de cirrosis era del un 25%.
MORTALIDAD EN OTRAS POBLACIONES POR INFECCIÓN DEL VHC
El consumo de drogas intravenosas ha sido la principal causa de contagio del
VHC en América del Norte, Europa y Australia. No obstante, en otros lugares la
transmisión se ha producido por otras vías a la de UDI y, por lo tanto, la
mortalidad, a causa del consumo de drogas, ha quedado muy reducida. De forma
que la ratio de mortalidad debido al VHC, y su distribución, es más evidente.
En un estudio del Reino Unido se realizó un seguimiento, mediante un programa
de supervisión, a 924 personas que se habían infectado por el VHC por
transfusión sanguínea. A finales de 2004, el 28% habían muerto (255 de 924),
con un 26% de fallecimientos por enfermedad hepática. El riesgo de mortalidad
por enfermedad hepática en los infectados por VCH era tres veces mayor que en
el grupo de receptores de transfusión negativos a anti-VCH. Entre 1991 y 1992, en
siete municipios de Taiwán se supervisaron 23.785 personas (de 30 a 65 años,
un 4.5% con el VHC) entre 1991 y 1992, prolongándose el estudio hasta 2004.
Entre los participantes con monoinfección por VHC (n=1,040), en 2004 la cifra de
muertes había ascendido a 171; el 28% de las cuales estaban relacionadas con
enfermedad hepática. Tras clasificarlos por género, edad, fumadores o no,
consumidores de alcohol o abstemios, los monoinfectados con VHC tenían el
doble de probabilidades de morir por cualquier causa y 5 veces más
probabilidades de morir de una enfermedad hepática crónica y cirrosis,
comparado con personas no afectadas por el VHC. Estos datos sugieren que el
VHC todavía conduce a una mortalidad excesiva, aún cuando se eliminan las
secuelas consecuencia de las drogas y el VIH.
MORTALIDAD EN PERSONAS COINFECTADAS POR EL VIH/VHC
Ya se ha evidenciado en otros estudios que la coinfección con el VIH reduce las
posibilidades de eliminación espontánea de la infección por VHC, aumenta los
niveles de VHC ARN, y la progresión de enfermedades hepáticas, además de
reducir la respuesta a la terapia basada en IFN. Desde la introducción de la terapia
antirretroviral triple combinada, a mediados de los 90, el porcentaje total de
mortalidad entre la población infectada por VIH se ha reducido drásticamente.
Además, se ha modificado considerablemente la distribución de la causa de
muerte, con una menor proporción de mortalidad por Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y mayor proporción por enfermedad
cardiovascular y hepática. La muerte por enfermedad hepática es especialmente
elevada en entornos donde existe una elevada incidencia de coinfección por
VIH/VHC. De todos modos, incluso en Australia, donde sólo un 10/15% de
personas con VIH están coinfectados con el VHC, la enfermedad hepática está
comprometida en un 11% de las muertes (Kathy Petoumenos, comunicado
personal del 12 de Agosto de 2011).
Entre la población coinfectada por VIH/VHC, el factor relevante en los porcentajes
de distribución de la mortalidad es el acceso a terapia con antiretrovirales, el
acceso a una terapia eficaz para tratar el VHC, el consumo de drogas y la
clasificación por edad. En Australia, la población coinfectada con el VIH/VHC tiene
acceso a la terapia con antirretrovirales, con muy buenos resultados, con escaso
uso de UCI (la inmensa mayoría son hombres homosexuales) y personas de edad
avanzada. Pacientes coinfectados por VIH/VHC se inscribieron en la base de
datos australiana dedicada a la vigilancia del VIH (AHOD, n=3,531), las
enfermedades hepáticas han sido la causa subyacente de muerte en el 26% de
los casos (14 de 55 fallecimientos), comparado con sólo el 9% de muertes (16 de
181) en aquellos con VIH solamente (comunicación personal de Kathy
Petoumenos, 12 de Agosto de 2011).
Además, aunque la esperanza de vida de las personas infectadas por VIH ha
aumentado gracias a las actuales terapias con antirretrovirales, la de los
coinfectados con VHC/VIH ha disminuido. En Dinamarca, se comparó un estudio
sobre la ratio de mortalidad de 3990 personas infectadas por el VIH y la población
general. El estudio demostró que aunque la mortalidad disminuyó
considerablemente entre las personas infectadas con VIH, (de los 124 por 1000
personas/año en los años previos a tratamientos con terapias antivirales para el
VIH, hasta los 25 por 1000 personas/año en 2000-2005) el impacto fue menos
acusado entre los coinfectados con VHC (57 por 1000 personas/año para los
VHC/VIH contra 19 por 1000 personas/año para VIH solamente). En un amplio
estudio de 23.441 personas infectadas por VIH (seguimiento de 76.893
personas/año) se evaluó la frecuencia y los factores de riesgo asociado con
muertes por enfermedad hepática (66% coinfectados por VHC, 17% con
coinfección activa por VHB). De los 1246 fallecimientos (5.3%; 1,6 por 100
personas/año) los relacionados con enfermedad hepática fueron la causa más
frecuente de muerte no relacionada con SIDA (14,5% se debieron a patologías
hepáticas).
Los indicadores de muerte por enfermedad hepática fueron: últimos recuentos de
células CD4, edad avanzada, UDI, infección por VHC e infección VHB activa. Ante
el escaso número de partes de enfermedades hepáticas, el recuento final
probablemente sea mayor.
VHC. MEJORES TERAPIAS Y SU IMPACTO EN LA MORTALIDAD
Se prevé que las enfermedades relacionadas con el VHC vayan en aumento en
los próximos años en muchos países. En lo que a mortalidad se refiere, el impacto
que la mejora de los tratamientos puede llegar a tener en la salud pública es
importante. Para el tratamiento del VIH, el acceso a tratamientos efectivos
combinados con antirretrovirales a partir de mediados de los 90 redujo
drásticamente la mortalidad y modificó la distribución de la causa de muerte
(aumento del porcentaje de muertes no vinculadas con el SIDA). El descenso del
riesgo en lo que a mortalidad por VHC se refiere comparado con el VIH y otras
evoluciones de la enfermedad más dilatadas en el tiempo (la esperanza de vida
en infección crónica por el VHC se ve reducida en varios años y en el caso de
VIH, a décadas) significa que una intervención terapéutica más eficaz y de mayor
abasto no podrá tener una repercusión tan importante como la que tuvo la terapia
antirretroviral. De todas formas, la intervención terapéutica para el VHC tiene
muchas posibilidades en lo que se refiere a modificar las previsiones de
mortalidad, especialmente cuando la cohorte temporal de edad es más evidente.
Recientemente se ha introducido una terapia con un AAD (antiviral de acción
directa-combinada) combinado con IFN-PEG y Ribavirina que potenciará la ratio
de respuesta a los tratamientos para aquellos con el VHC crónico con infección
genotipo 1 y reducirán la duración de los tratamientos para muchos pacientes. No
obstante, una ratio escasa de tratamientos para el VHC (IFN-PEG/ribavirina) para
aquellos con VHC crónico genotipo 2/3, a pesar de tener un 70/80% de éxito y una
menor duración del tratamiento (normalmente 24 semanas) son indicativos de que
la ratio de respuesta al AAD de base inicial tendrán un impacto moderado en la
población general. Hay evidencia reciente que sugiere que la combinación de
terapia con AAD sin IFN puede tener un éxito considerable. En el desarrollo de la
fase II/III, gracias a los tratamientos existentes, se han observado mejorías en la
tolerancia de la terapia con AAD. El impacto de la mortalidad en la enfermedad
hepática vinculada al VHC es importante en la población general y probablemente
requiera una terapia combinada sin IFN que sea tolerable, que disponga de una
pauta de dosificación favorable y que sea efectiva a corto plazo. Estas mejoras
terapéuticas para el VHC son posibles en la próxima década.
¿CÓMO PREVENIR MUERTES POR EL VHC?
La accesibilidad a tratamientos sin IFN/PEG/Ribavirina para afectados por el
VHC están a 5/10 años vista, de modo que será preciso aplicar otras estrategias si
queremos reducir el auge de la enfermedad. Se precisa de estrategias que
incrementen la proporción de individuos diagnosticados, evaluados y con acceso a
los tratamientos actuales para combatir el VHC.
Para avanzar será necesario incrementar el porcentaje de diagnosticados por
infección del VHC. En los EEUU, es probable que la cifra real de infectados por el
VHC esté subestimada (5,2 millones, comparado con estimaciones anteriores de
3,3 millones de encuestas a domicilios) ya que personas sin hogar, reclusos, UDI
y otra población marginal con alto riesgo de contraer el VHC, a menudo son
excluidos de este tipo de encuestas a nivel nacional. Es posible que se marquen
algunas directrices generales para impulsar la evaluación de la incidencia del
VHC , además de mejorar la formación de médicos de cabecera en lo que a
criterio de pruebas, diagnóstico y derivación se refiere. Otras estrategias tendrían
en cuenta facilitar programas de seguimiento a los médicos de cabecera con más
casos de pacientes afectados por el VHC, además de ofrecer programas con
mayor énfasis en la atención multidisciplinar del VHC (en particular para los UDI) y
mejorar las vías de derivación. Asimismo, es preciso incorporar programas que
ayuden en el diagnóstico y tratamiento por drogadicción y alcoholismo.
Es vital incrementar el porcentaje de personas diagnosticadas con el VHC. Las
pruebas no invasivas de fibrosis (por ej. Fibroscan y Fibrotest) ofrecen muchas
oportunidades para mejorar la detección precoz de la enfermedad hepática. En un
hospital francés se estudiaron 1457 pacientes con VHC crónico mediante fibrosis y
biopsia hepática, Fibroscan, Fibrotest, además de calcular el índice APRI
(aspartato aminotransferasa versus ratio de plaquetas), y el índice FIB-4 para
evaluar la causa y la mortalidad por enfermedad hepática durante un periodo de
seguimiento de 5 años. La supervivencia se redujo significativamente entre los
pacientes diagnosticados con fibrosis severa, independientemente del método no
invasivo utilizado. Todos los métodos no invasivos predijeron menores tiempos de
supervivencia. Estas herramientas ayudarán a los facultativos a determinar
pronósticos en estadios más tempranos y, por lo tanto, a mejorar el enfoque
terapéutico para aquellos con una enfermedad hepática importante.
Se precisan estrategias para mejorar la detección y tratamiento de las personas
afectadas por el VHC a fin de reducir la mortalidad. Son muchos y variados los
impedimentos existentes para proporcionar tratamiento a este colectivo. Abarcan
desde el difícil acceso al tratamiento como paciente, al difícil acceso al médico y al
sistema de salud en general. Los pacientes infectados con el VHC con frecuencia
tienen una vida social y médica compleja, así como alteraciones psiquiátricas
asociadas, lo cual dificulta la atención sanitaria. Actualmente la infraestructura
existente para diagnosticar y tratar a estos enfermos, más allá del medio
hospitalario específico para este tipo de patologías, es escasa. Sin embargo, se
han estudiado con éxito estrategias para mejorar la atención a pacientes con VHC
y mejorar su diagnóstico. Un modelo utilizado para mejorar el acceso al
seguimiento de enfermos por el VHC poco atendidos se centró en la integración
de centros de salud de la comunidad de Nuevo México, utilizando tecnología de
tele asistencia sanitaria puntera para proporcionar formación y apoyo a médicos
de cabecera a fin de que pudieran proporcionar una mejor atención a los
enfermos. Esta iniciativa funcionó, y fue igualmente positiva, y con resultados
similares, para el colectivo afectado por el VHC bajo atención primaria, comparado
con otro con atención hospitalaria universitaria. Esta experiencia pone de relieve la
necesidad de cambiar el enfoque convencional, concentrado en personal
académico especializado en centros médicos urbanos.
Para finalizar, dado que el 70/80% de infecciones por el VHC ocurren entre
usuarios de drogas intravenosas, es evidente que se necesitarán estrategias
concretas para reducir la mortalidad en este colectivo. Tenemos evidencias muy
claras de que el tratamiento para afectados por el VHC es seguro y efectivo en
muchos contextos asistenciales. Los usuarios de drogas intravenosas de cierta
edad serán uno de los colectivos más idóneos para realizar un seguimiento clínico
(posiblemente con detección de fibrosos hepática por métodos no invasivos) y
quizás se puedan ofrecer mejores diagnósticos y tratamientos para intentar reducir
la mortalidad por enfermedad hepática.
CONCLUSIÓN
En las últimas décadas, nuestra comprensión sobre morbilidad y mortalidad entre
infectados por el VHC ha mejorado considerablemente. En estudios a población a
gran escala, las causas de muerte relacionadas con drogas o con enfermedad
hepática ascienden, aproximadamente, a la mitad del total de fallecimientos (1/4
drogas, 1/4 enfermedad hepática) del total de los afectados por VHC. Los casos
de enfermedad hepática siguen aumentando en muchos países, especialmente
debido a la escasa incidencia de tratamiento en muchos países y poblaciones. Sin
embargo, nuevos tratamientos para el VHC (particularmente los regimenes sin
INT-PEG/Ribavirina) ofrecen la esperanza, a unos 5/10 años vista, de reducir la
mortalidad asociada al VHC, además de una mejor tolerancia y menor duración.
Actualmente, todos los esfuerzos deberán concentrarse en mejorar el diagnóstico,
evaluación y tratamiento de pacientes infectados por el VHC, con riesgo de mayor
progresión en la enfermedad, a fin de reducir la mortalidad entre los afectados por
el VHC.
ABREVIATURAS
SIDA
AAD
VHB
VHC
VIH
UDI
IFN-PEG
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Antiviral de acción directa
Virus Hepatitis B
Virus hepatitis C
Virus de inmunodeficiencia humana
Usuarios de drogas intravenosas
Interferón pegilado
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(1) Nota de la T.