Centro de Salud Goddard - University of Oklahoma Health Sciences

Ingrese el nombre del departamento/facultad
Ingrese la dirección del departamento/facultad
Ingrese la ciudad, estado y código postal del
departamento/facultad
Universidad de Oklahoma
Centro de Salud Goddard
Autorización para la divulgación/pedido de información de salud/tratamiento y educación del
individuo
Authorization to Release/Request for an Individual’s Health Information/Treatment and Education Records
Apellido:
Segundo
nombre:
Nombre:
Otros nombres usados:
Fecha de
nacimiento:
Dirección:
Teléfono de
casa:
Ciudad:
Teléfono del
trabajo:
Estado:
(
)
Marque si es un estudiante inscripto en la OU____
(
)
Yo, el aquí firmante, pido acceso a la información de salud confidencial de mi historial médico que va desde (fecha)
__
_________hasta (fecha) ___
_______ creada o guardada por el proveedor nombrado debajo. Si procede, las fechas de
inscripción del estudiante son desde ___________ hasta __________.
Notas de progreso recientes
Historial de patologías/laboratorio
Historial de rayos-X/radiografías
Informes de alta médica
Historial de facturas médicas
Historial de vacunación
Historial médico completo * (Excluyendo las notas de psicoterapia)
Otros_
________________________________
Notas de psicoterapia*
(si se señala esta casilla, no se tienen que señalar las demás. Para obtener
información del historial médico habrá que completar otra autorización para la
divulgación/pedido de información de salud/tratamiento y educación del
individuo.)
Yo recogeré las copias de mi historial médico
Envíen por correo copias de mi historial a la persona
abajo
señalada
Otro (si corresponde): ______________
Datos del Prestador:
Datos para el Destinatario:
Nombre: Servicios de Salud de OU - Goddard
Nombre:
Dirección:
Dirección:
Teléfono:
Teléfono:
Fax:
Fax:
Propósito de la solicitud:
solicitud del paciente,
disputa,
derivación,
otro:
_____________________________
Comprendo que:

Podré revocar esta autorización en cualquier momento proporcionando una revocación por escrito dirigida a la dirección que aparece
en la parte superior de este formulario. La revocación no se aplicará a la información que ya esté retenida, usada o divulgada. La
Autorización expirará automáticamente a los doce (12) meses desde la fecha en que se firmó esta Autorización, a no ser que haya
sido revocada con anterioridad.

A menos que el propósito de esta autorización sea determinar pagos de reclamaciones o de beneficios, la firma de este documento
de Autorización no podrá condicionar la prestación de tratamiento o el pago de mi cuidado médico por el Centro de Salud Goddard.

Para los que no son estudiantes la información utilizada o divulgada en esta Autorización podrá volver a ser divulgada por el
destinatario y por tanto no estar protegida por las regulaciones federales de privacidad. Los historiales médicos y académicos de los
estudiantes podrán mantener la protección de privacidad de acuerdo con la regulación 34 CFR Sección 99.

LA INFORMACIÓN AUTORIZADA PARA SER DIVULGADA O HECHA PÚBLICA PODRÁ INCLUIR INFORMACIÓN MÉDICA QUE
INDIQUE LA PRESENCIA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES O NO TRANSMISIBLES.

*La información autorizada para ser divulgada podrá incluir información de salud protegida relacionada con la salud mental o
registros de tratamiento/educación del estudiante relacionados con la salud mental. La divulgación de los historiales de salud mental
o las notas de psicoterapia requieren el consentimiento del proveedor médico o una orden judicial.


© 2011-2014
Rev 10/2013
La información autorizada para ser divulgada podrá incluir también información sobre el tratamiento por el abuso de drogas/alcohol.
Esta categoría de información/historial médico está protegida por las normas de confidencialidad federales [42 CFR Sección 2]. Las
normas federales prohíben que quien reciba esta información o historial pueda hacerla pública a menos que se permita
expresamente por una autorización escrita de la persona a la que pertenece dicha información o porque lo permita el art. 42 CFR
Sección 2. No es suficiente una autorización general para hacer pública la información médica o cualquier otra información. Las
normas federales restringen cualquier uso de información para investigaciones criminales o para procesar a los pacientes por el
abuso de drogas o alcohol. Por tanto, con mi firma, autorizo específicamente poder hacer público cualquier dato incluido en mi
historial médico.
Acepto que los costos de los registros son los siguientes y son pagaderos antes de la liberación de los registros solicitados (Marcar
Archivar en el expediente del Paciente
Documento HIPPA
Conservar por un mínimo de 6 años
uno):
____ Formato en papel – 50 centavos por página, además del franqueo
____ Formato digital– 30 centavos por página, además del costo del medio digital (disco, memoria flash, etc.), además del franqueo
____ Película de rayos X - $5 por película de rayos X, además del franqueo
(Las divulgaciones en respuesta a las citaciones o pedidos de abogados tienen un cargo adicional de $10.) Emitir los cheques a la
orden de University of Oklahoma. Estos cargos se han definido por la legislatura de Oklahoma.
____________
Firma del Paciente, Padre, o Representante Legal**
Relación con el Paciente
Fecha
** Se puede solicitar prueba de la Representación
© 2011-2014
Rev 10/2013
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Documento HIPPA
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