Parte 1. Encuesta de la junta con la familia (para ser contestada antes de la reunión) Date of the Meeting: __ __/__ __/__ __ __ __ Assessment or Case ID: _________________ Facilitator ID: __________________ County: Larimer Por favor conteste las preguntas del 1 al 12, basándose en su experiencia ANTES de que usted asista (o haya asistido) a la junta con la familia. Completamente Un poco Un poco No en En en de De Muy de aplica/No desacuerdo desacuerdo desacuerdo acuerdo acuerdo acuerdo sé 1. Entiendo las preocupaciones que tiene la agencia sobre el niño(a). 2. Entiendo el propósito de la junta con la familia. 3. Entiendo lo que debe pasar en la junta con la familia. 4. Entiendo mi papel en la junta. Los miembros de la familia por el lado de la madre 5. fueron invitados a la junta. Los miembros de la familia por el lado del padre 6. fueron invitados a la junta. 7. Profesionales fueros invitados a la junta con la familia. Otras personas que se sienten “como de la familia” 8. (vecinos, amigos) fueron invitados a la junta. 9. Me preguntaron si necesitaba ayuda para asistir a la junta con la familia (quien cuide a los niños, transporte). 10. Ayudé a determinar donde y cuando puede hacerse la junta con la familia. 11. Siento que el facilitador me preparó para asistir a la junta. 12. ¿Cual es su relación con el/los niño(a)/niños de la familia? Puede clasificarse de acuerdo con lo que usted se sienta más a gusto, pero le pedimos que solamente marque UNA relación. Soy el niño(a)/joven y el foco de la junta Personal de la oficina para el bienestar del niño (child welfare) Madre Supervisor de la oficina para el bienestar del niño (child welfare). Padre Clérigo (pastor, rabí, sacerdote, ministro) Padrastro Legal (GAL, juez, abogado, defensor) Madrastra juvenil o adulto (juvenile probation or adult probation). Hermano/hermana Proveedor de servicios terapéuticos Familia de la madre: tía/tío o primo Profesional de la salud mental, o drogas y alcohol Familia de la madre: abuelo(a) del niño(a) Profesional de la escuela (maestro, guía, consejero) Pareja de la madre Familia del padre: tía/tío o primo Profesional/especialista en violencia domestica Familia del padre: abuelo(a) del niño(a) Profesional de vivienda y refugio. Pareja del padre Intervención temprana/Head Start Amigos de la familia/vecinos Otro (por favor especifique ): ____________________ Madrina/Padrino Personal de la oficina para el período de prueba (probatoria) Recurso de apoyo a la comunidad (vivienda, banco de comida….) Queremos saber quien asiste a las juntas con la familia. Por favor descríbase. 13. ¿Cuál es su sexo? Masculino Femenino 14. Edad: __________ años 15. ¿Es usted de origen hispano, latino, o español? No Si (por favor especifique) _______________ 16. ¿Cual es su raza? (marque los que apliquen) Nativo de Alaska Indio americano Asiático (por favor especifique) ____________ Negro o afroamericano Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico Blanco Otro (por favor especifique): ___________ Parte 2. Encuesta sobre la junta con la familia (para ser completada al final de la junta) Por favor conteste las siguientes preguntas basándose en su experiencia EN la junta con la familia: Completamente Un poco Un poco en En en de desacuerdo desacuerdo desacuerdo acuerdo 17. El propósito de la junta fue descrito claramente. 18. El facilitador nos dijo lo que iba a pasar en la junta. 19. El facilitador explicó a los participantes cual era su papel. 20. Mi papel en la junta con la familia fue explicado claramente. 21. La gente que debía estar, estuvo en la junta. 22. El personal de la agencia para el bienestar del niño (child welfare) nos explicó los problemas/ asuntos que el plan necesitaba resolver. 23. El facilitador fue flexible para satisfacer las necesidades de los participantes. 24. Hubo oportunidad de hacer preguntas sobre la información que presentó el personal de la agencia para el bienestar del niño(a) (child welfare) y otros profesionales. 25. La familia tuvo tiempo en privado para crear un plan. 26. Los profesionales pagados (trabajador social, abogado, terapeuta, etc.) no le dijeron a la familia como resolver los problemas/asuntos presentados por la agencia. 27. Los demás escucharon mis opiniones sobre lo que es mejor para el niño(a). 28. Mis opiniones fueron incluídas en el plan. 29. Las ideas o necesidades del niño(a) fueron consideradas en el plan. 30. El plan incluye cosas que los miembros de la familia van a hacer. 31. El plan incluye cosas que la agencia para el bienestar del niño(a) (child welfare) va a hacer. 32. El plan incluye una forma de saber si todos están haciendo lo que les toca. 33. El facilitador trabajó con la familia y con la agencia para el bienestar del niño(a) (child welfare) para llegar a un plan final, con el cual todo mundo estuvo de acuerdo. 34. El plan fue completamente aprobado en la junta con la familia. 35. Las decisiones tomadas en la junta fueron las mejores para el niño(a). 36. Fue explicado el proceso para convocar a otra junta con la familia. 37. Me sentí seguro(a) en la junta. 38. Lo que me dijeron que iba a suceder en la junta, realmente sucedió. 39. El facilitador me respetó. 40. El personal de la agencia para el bienestar del niño(a) (child welfare) me respetó. 41. Yo le recomendaría a otros el proceso de la junta con la familia. De acuerdo Muy de acuerdo No aplica/ No sé İGracias por contestar el cuestionario! Coloque el cuestionario y el permiso que firmó en el sobre grande que se le dio. El coordinador lo va a sellar y enviar al equipo de evaluación y no va a leer sus respuestas. ¿Podemos contactarlo en el futuro para dar seguimiento a su experiencia? Sí No Si dijo que sí, por favor proporcione alguna información que nos pueda ayudar a localizarlo(a) en caso de que usted se cambie de casa. Número de teléfono de su casa incluyendo el código de área:_______________________ ¿A que nombre esta el teléfono? ______________________________________ Su número de celular: |___| |___| |___| - |___| |___| |___| - |___| |___| |___| |___| Su dirección de correo electrónico: _____________________________________________ Su domicilio: ____________________________________________________ CALLE Y NÚMERO ________________________ _________ ________________ CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL Por favor escriba el nombre, la dirección, los números de teléfono, y las direcciones de correo electrónico de tres personas que siempre van a saber donde está usted o como localizarlo. Contactaremos a esas personas únicamente si no podemos localizarlo a usted en su domicilio actual o en su número telefónico. Solamente le preguntaremos a la persona que contactemos si ellos saben como localizarlo(a). No se les dará a ellos ninguna información sobre usted o sobre su caso, y ellos no van a ser entrevistados. Número Relación (por del ejemplo, Número de teléfono Dirección familia, amigo, teléfono de la celular o de correo compañero de Nombre Domicilio casa del trabajo electrónico trabajo)