solicitud - Ayuntamiento de Benidorm

EDUCACIÓN
EDUCACIÓ
SOLICITUD DE AYUDA DE TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO
SOL·LICITUD D’AJUDA DE TRACTAMENT PSICOPEDAGÒGIC
CURSO
CURS
A
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT
NOMBRE Y APELLIDOS NOM I COGNOMS
NIF / PASAPORTE NIF / PASSAPORT
DOMICILIO DOMICILI
POBLACIÓN POBLACIÓ
CP CP
TELÉFONOS TELÈFONS
CORREO ELECTRÓNICO CORREU ELECTRÒNIC
DATOS DE LA PERSONA MENOR DADES DE LA PERSONA MENOR
NOMBRE Y APELLIDOS NOM I COGNOMS
FECHA DE NACIMIENTO DATA DE NAIXEMENT
CURSO CURS
COLEGIO / CENTRO COL·LEGI / CENTRE
DATOS FAMILIARES DADES FAMILIARS
PORCENTAJE PERCENTATGE
RECONOCIMIENTO DE MINUSVALÍA CON FECHA RECONEIXEMENT DE MINUSVALIDESA AMB DATA
TRATAMIENTOS ESCOLARES QUE RECIBE TRACTAMENTS ESCOLARS QUE REP
TRATAMIENTOS EXTRAESCOLARES TRACTAMENTS EXTRAESCOLARS
DE LA MADRE DE LA MARE
SITUACIÓN LABORAL DEL PADRE SITUACIÓ LABORAL DEL PARE
SITUACIÓN LABORAL DE OTROS MIEMBROS SITUACIÓ LABORAL D'ALTRES MEMBRES
EL TRATAMIENTO LO PRESCRIBE EL TRACTAMENT EL PRESCRIU
LO IMPARTE L'IMPARTIX
COSTE MENSUAL DEL TRATAMIENTO COST MENSUAL DEL TRACTAMENT
B
DECLARO DECLARE
LA PERSONA ABAJO FIRMANTE DECLARA QUE LOS PROGENITORES NO HAN PERCIBIDO NI SOLICITADO OTRAS AYUDAS POR EL MISMO CONCEPTO Y PARA EL MISMO EJERCICIO.
QUI SIGNA BAIX DECLARA QUE ELS PROGENITORS NO HAN PERCEBUT NI SOL·LICITAT UNES ALTRES AJUDES PEL MATEIX CONCEPTE I PER AL MATEIX EXERCICI.
C
SOLICITO SOL·LICITE
LA AYUDA DE TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO.
L'AJUDA DE TRACTAMENT PSICOPEDAGÒGIC.
D
DOCUMENTOS QUE APORTO DOCUMENTS QUE APORTE
VER DORSO VEURE DORS
Benidorm,
d
de 20
Firma Firma
E
ESPACIO PARA LA ADMINISTRACIÓN ESPAI PER A L'ADMINISTRACIÓ
RENTA MENSUAL FAMILIAR RENDA MENSUAL FAMILIAR
INICIO DEL TRATAMIENTO INICI DEL TRACTAMENT
RENTA PER CÁPITA RENDA PER CAPITA
INICIO SUBVENCIÓN INICI SUBVENCIÓ
PORCENTAJE PERCENTATGE
Estos datos que usted nos facilita se incorporarán a un fichero informático cuyo responsable es el Ayuntamiento de Benidorm. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición solicitándolo en
el Registro General de este Ayuntamiento, según lo dispuesto en la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.
Les presents dades que vosté ens facilita s'incorporaran a un fitxer informàtic, el responsable del qual és l'Ajuntament de Benidorm. Pot exercir els seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació o oposició sol·licitant-ho al
Registre General d'este Ajuntament, segons el que disposa la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal.
SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE BENIDORM
SR. ALCALDE DE L'AJUNTAMENT DE BENIDORM
EDUM009
ANEXO ANNEX
NOTA IMPORTANTE NOTA IMPORTANT
LA AYUDA MUNICIPAL ES INCOMPATIBLE CON CUALQUIER OTRO TIPO DE PRESTACIÓN
L'AJUDA MUNICIPAL ÉS INCOMPATIBLE AMB QUALSEVOL TIPUS DE PRESTACIÓ
DOCUMENTOS QUE, SEGÚN EL CASO, DEBEN ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD
DOCUMENTS QUE, SEGONS EL CAS, HAN D’ACOMPANYAR LA SOL·LICITUD
1.
FOTOCOPIA COMPULSADA (*) DEL DNI ACTUALIZADO DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR. LOS EXTRANJEROS DEBERÁN
PRESENTAR EL PASAPORTE Y EL PERMISO DE RESIDENCIA.
FOTOCÒPIA COMPULSADA (*) DEL DNI ACTUALITZAT DE TOTS ELS MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR. ELS ESTRANGERS HAURAN DE
PRESENTAR EL PASSAPORT I EL PERMÍS DE RESIDÈNCIA.
2.
FOTOCOPIA COMPULSADA DEL LIBRO DE FAMILIA COMPLETO.
FOTOCÒPIA COMPULSADA DEL LLIBRE DE FAMÍLIA COMPLET.
3.
FOTOCOPIA COMPULSADA DEL TÍTULO DE FAMILIA NUMEROSA.
FOTOCÒPIA COMPULSADA DEL TÍTOL DE FAMÍLIA NOMBROSA.
4.
FOTOCOPIA COMPULSADA DEL CERTIFICADO DE RECONOCIMIENTO DE MINUSVALÍA.
FOTOCÒPIA COMPULSADA DEL CERTIFICAT DE RECONEIXEMENT DE MINUSVALIDESA.
5.
FOTOCOPIA COMPULSADA DE LA SENTENCIA JUDICIAL Y DEL CONVENIO REGULADOR DE LA SEPARACIÓN. SE DEBERÁ APORTAR LA DENUNCIA
ANTE EL JUZGADO SI NO SE ESTUVIERA CUMPLIENDO EL CONVENIO.
FOTOCÒPIA COMPULSADA DE LA SENTÈNCIA JUDICIAL I DEL CONVENI REGULADOR DE LA SEPARACIÓ. S'HAURÀ D'APORTAR LA DENÚNCIA
DAVANT DEL JUTJAT SI NO S'ESTIGUERA COMPLINT EL CONVENI.
6.
FOTOCOPIA COMPULSADA DE LA ÚLTIMA DECLARACIÓN DE RENTA (**) DE TODOS LOS MIEMBROS MAYORES DE EDAD QUE CONVIVEN EN EL
DOMICILIO, O CERTIFICADO NEGATIVO.
FOTOCÒPIA COMPULSADA DE L'ÚLTIMA DECLARACIÓ DE RENDA (**) DE TOTS ELS MEMBRES MAJORS D'EDAT QUE CONVIUEN EN EL DOMICILI,
O CERTIFICAT NEGATIU.
7.
AUTORIZACIÓN DE OBTENCIÓN DE LOS DATOS ECONÓMICOS EN PODER DE LA AGENCIA TRIBUTARIA.
AUTORITZACIÓ D'OBTENCIÓ DE LES DADES ECONÒMIQUES EN PODER DE LA AGÈNCIA TRIBUTÀRIA.
8.
FOTOCOPIA COMPULSADA DE LOS INGRESOS DE LOS 3 ÚLTIMOS MESES (NÓMINAS, PRESTACIONES DE DESEMPLEO, SUBSIDIOS, PENSIONES,
ETC.) DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR EN EDAD LABORAL. EN SU DEFECTO, DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS.
FOTOCÒPIA COMPULSADA DELS INGRESSOS DELS 3 ÚLTIMS MESOS (NÒMINES, PRESTACIONS PER DESOCUPACIÓ, SUBSIDIS, PENSIONS,
ETC.) DE TOTS ELS MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR EN EDAT LABORAL. SI NO N'HI HA, DECLARACIÓ JURADA D'INGRESSOS.
9.
CERTIFICADO DE PENSIÓN EXPEDIDO POR EL INSS DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR QUE SEAN PENSIONISTAS.
CERTIFICAT DE PENSIÓ EXPEDIT PER L'INSS DE TOTS ELS MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR QUE SIGUEN PENSIONISTES.
10.
INSCRIPCIÓN COMO DEMANDANTE DE EMPLEO EMITIDO POR EL SERVEF DE TODOS LOS DESEMPLEADOS DE LA UNIDAD FAMILIAR.
INSCRIPCIÓ COM A DEMANDANT D'OCUPACIÓ EMESA PEL SERVEF DE TOTS ELS DESOCUPATS DE LA UNITAT FAMILIAR.
11.
CERTIFICADO DEL INEM QUE ESPECIFIQUE LA SITUACIÓN ACTUAL DE DESEMPLEO, FECHA DE ANTIGÜEDAD Y SI PERCIBE ALGÚN TIPO DE
PRESTACIÓN O SUBSIDIO DE TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR QUE ESTÉN DESEMPLEADOS.
CERTIFICAT DE L'INEM QUE ESPECIFIQUE LA SITUACIÓ ACTUAL DE DESOCUPACIÓ, DATA D'ANTIGUITAT I SI PERCEP ALGUN TIPUS DE
PRESTACIÓ O SUBISDI DE TOTS ELS MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR QUE ESTIGUEN DESOCUPATS.
12.
INFORME DEL PSICOPEDAGOGO DEL COLEGIO RECOMENDANDO EL TRATAMIENTO, SEGÚN EL MODELO OFICIAL.
INFORME DEL PSICOPEDAGOG DEL COL·LEGI QUE RECOMANA EL TRACTAMENT, SEGONS EL MODEL OFICIAL.
13.
PRESUPUESTO DEL PROFESIONAL QUE REALICE EL TRATAMIENTO, SEGÚN EL MODELO OFICIAL.
PRESSUPOST DEL PROFESSIONAL QUE REALITZE EL TRACTAMENT, SEGONS EL MODEL OFICIAL.
14.
DOCUMENTO DE LA CUENTA BANCARIA DONDE SE DESEA PERCIBIR LA AYUDA, SEGUN EL MODELO OFICIAL.
DOCUMENT DEL COMPTE BANCARI ON ES VOL PERCEBRE L'AJUDA, SEGONS EL MODEL OFICIAL.
15.
RECIBOS DE PAGO DE TRATAMIENTO DE MESES ANTERIORES.
REBUTS DE PAGAMENT DE MESOS ANTERIORS.
(*). LAS COMPULSAS SE EFECTUARÁN CUANDO PRESENTE LA SOLICITUD, ACOMPAÑANDO LOS ORIGINALES Y FOTOCOPIAS DE LOS DOCUMENTOS.
LES COMPULSES S'EFECTUARAN QUAN PRESENTE LA SOL·LICITUD, ACOMPANYANT ELS ORIGINALS I FOTOCÒPIES DELS DOCUMENTS.
(**). EN EL SUPUESTO DE DISPONER DE RENTAS MOBILIARIAS, SE ACOMPAÑARÁN LAS CERTIFICACIONES BANCARIAS QUE ACREDITEN SU VALOR REAL.
EN EL SUPÒSIT DE DISPOSAR DE RENDES MOBILIÀRIES, S’ACOMPANYARAN LES CERTIFICACIONS BANCÀRIES QUE ACREDITEN EL SEU VALOR REAL.
EDUM009