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1. Anatomía del ojo.
Cánovas Delgado I., Moreno Terriza Mª del M., Mangas
Ramírez S., Peña-Toro Girela J., Cabezas Jiménez, J.,
Alcalá Velasco Mª A.
El ojo humano es un órgano con forma de esfera, que en condiciones normales tiene un peso medio de 7,5 gramos y un diámetro antero-posterior de 24 mm.
Está envuelto por tres capas:
Capa externa.
Constituida por:
El ojo humano es un
órgano con forma de
esfera, que en condiciones normales tiene
un peso medio de 7,5
gramos y un diámetro
antero-posterior de 24
mm.
a. Córnea: Situada anteriormente, se caracteriza por ser transparente y presentar una curvatura regular, lo que la convierte
en una lente convergente. Actúa también como capa protectora del polo anterior del ojo ante traumatismos.
Histológicamente está formada desde zona anterior a posterior por: Epitelio anterior, membrana de Bowman, estroma,
membrana de Descemet y endotelio.
b. Esclerótica: Si seguimos hacia atrás la córnea nos encontramos con un resalte al que denominamos limbo esclerocorneal
y, posterior a éste, la esclera. Ésta es una capa blanquecina
constituida por tejido conjuntivo, que a su vez está formado
por fibras elásticas tan resistentes que constituyen una auténtica capa protectora para el polo posterior del ojo.
En ella distinguimos tres sub-capas:
• Episclera: La más superficial y muy vascularizada.
• Estroma escleral: Actúa como protector al estar formado
por fibras colágenas.
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manual de urgencias oftalmológicas
• Lámina fusca: Es una capa fibrosa, de situación posterior,
que se caracteriza por presentar múltiples perforaciones
para el paso de las terminaciones nerviosas ópticas y los
vasos retinianos.
Capa media o úvea.
La capa media proporciona vasos nutricios al ojo y está constituida por:
a. Iris: Situado anteriormente, actúa como diafragma que regula la cantidad de luz que penetra a través de la pupila. En
él distinguimos:
• Zona anterior; separada de la córnea por la cámara anterior y a cuya pigmentación debemos el color de los ojos.
• Zona media; formada por el estroma en el que encontramos fibras musculares que dilatan (sistema nervioso
simpático) y contraen (sistema nervioso parasimpático) la
pu-pila, así como fibroblastos, melanocitos y vasos sanguíneos.
• Zona posterior. Esta zona epi-telial, negra, se sitúa anterior al cristalino.
b. Cuerpo ciliar: Esta protusión se continúa por delante con
el iris y hacia atrás con la coroides y la retina. Por fuera la
limita la esclerótica y por dentro el vítreo. La zona externa del
cuerpo ciliar está formada por el músculo ciliar, que al contraerse produce la relajación del ligamento suspensorio del
cristalino y consiguientemente, el abombamiento de éste: lo
que conocemos como acomodación del ojo. La zona interna
está formada por los procesos ciliares y la pars plana, cuya
función es segregar el humor acuoso en la cámara posterior.
c. Coroides: Se extiende hacia el polo posterior entre la esclerótica y la retina, en su interior existen multitud de vasos
sanguíneos que nutren a la retina.
Capa interna o retina.
La retina es una
estructura
derivada
del ectodermo neural
especializada en recoger, elaborar y transmitir los estímulos
visuales.
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La retina es una estructura derivada del ectodermo neural especializada en recoger, elaborar y transmitir los estímulos visuales.
Situada entre la coroides y el vítreo, es posible visualizarla en el
fondo del ojo como una zona de aspecto transparente y rojizo. En
ella se distinguen funcionalmente varias capas: La más externa
está formada por células pigmentarias y contacta con la coroides;
las capas internas están formadas por elementos neuronales, fotorreceptores, células ganglionares y bipolares, y células gliales.
Anatomía del ojo
Los fotorreceptores son las células encargadas de la absorción
de la luz y su transformación en impulsos nerviosos y se reconocen dos tipos: Los conos, que predominan en la fóvea, y los
bastones, mucho más abundantes en número.
Las células bipolares son las encargadas de modular los estímulos luminosos al hacer sinapsis con los fotorreceptores y las
células gan-glionares; sus axones, larguísimos, se agrupan en el
polo posterior del ojo para formar el nervio óptico, prolongándose hasta las áreas corti-cales a donde conducen los impulsos
visuales.
En la retina se diferencian dos áreas especiales: La mácula y
la papila. La mácula es una estructura oval localizada en el polo
posterior en dirección temporal y situada por debajo de la papila.
Esta área proporciona la zona de mayor agudeza visual (fóvea).
La papila, también denominada disco óptico, ora serrata o mancha ciega, tiene forma circular y coloración blanco-amarillenta
y contiene la vena y la arteria centrales de la retina. Recibe su
nombre por carecer de fotorreceptores, es el lugar de salida de
las fibras ópticas por lo que es importante conocer su forma y
situación dado que la alteración de las mismas puede indicar el
inicio de enfermedades oculares y sistémicas.
CONTENIDO
Cristalino.
El cristalino es una lente biconvexa de +22 dioptrías, que se
sitúa por delante del humor vítreo y por detrás del iris, hallándose
unida a los procesos ciliares por la zónula de Zinn. Como comentamos antes, tiene un papel fundamental en la acomodación del
ojo, al modificar su convexidad mediante la acción del músculo
ciliar. Esta lente no dispone de riego sanguíneo propio, siendo
el humor acuoso el encargado de proporcionarle los elementos
necesarios para su metabolismo y la capacidad de eliminar sus
productos de desecho.
Humor acuoso.
El humor acuoso se sitúa en la cámara posterior, es decir, en el
espacio comprendido entre la cara posterior del iris y el cristalino, zónula y vítreo por detrás, limitándolo externamente el cuerpo ciliar. Parece que este líquido deriva del plasma que circula
en la red capilar del proceso ciliar, ya en la cámara posterior se
dirige a la pupila y pasa a la cámara anterior, desde donde fluye
El cristalino es una
lente biconvexa de
+22 dioptrías, que se
sitúa por delante del
humor vítreo y por
detrás del iris, hallándose unida a los procesos ciliares por la
zónula de Zinn.
Esta lente no dispone de riego sanguíneo propio, siendo
el humor acuoso el
encargado de proporcionarle los elementos necesarios para
su metabolismo y la
capacidad de eliminar
sus productos de desecho.
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manual de urgencias oftalmológicas
al ángulo camerular por donde sale la mayor parte del mismo. Su
flujo constante a través de las cámaras del ojo es necesario para
una función visual normal; la relación entre las tasas de formación y drenaje del humor acuoso es la que determina la presión
ocular, pero es más, este humor proporciona los nutrientes metabólicos necesarios para los tejidos avasculares a los que baña: El
cristalino, la córnea y la red trabecular, entre otros.
Humor vítreo.
Este gel ayuda a mantener la forma del
globo ocular y desempeña una función
metabólica
importante.
Ocupa el espacio situado entre la retina, el cuerpo ciliar y el
cristalino y, por tanto, casi dos tercios del globo ocular. El humor
vítreo ocupa totalmente la cámara vítrea y es un tejido conjuntivo, transparente, de forma esférica y recubierto por la hialoides, una seudomembrana, hallándose atravesado por el canal de
Cloquet, que se dirige de delante hacia atrás. Este gel ayuda a
mantener la forma del globo ocular y desempeña una función
metabólica importante.
ANEXOS DEL GLOBO OCULAR
Párpados.
Son dos pliegues cutáneos modificados para proteger el globo
ocular frente a los agentes externos, su constante movilidad proporciona la hidratación necesaria de las capas anteriores oculares
al distribuir el líquido segregado por las glándulas lacrimales.
Existen dos párpados, uno superior y otro inferior separados por
la hendidura palpebral y continuados sin límite real con los tegumentos de la cara.
Paralelas al borde libre de los párpados se disponen las pestañas y por detrás de éstas, se encuentran los orificios glandulares
de las glándulas de Meibomio. En el interior del párpado encontramos también fibras musculares correspondientes al músculo
orbicular palpebral (oclusión palpebral), el músculo elevador
(apertura palpebral), y el músculo de Müller, así como el tarso,
un tejido fibroso muy denso donde se alojan las glándulas sebáceas de Meibomio y Zeiss y las sudoríparas de Moll.
Sistema lacrimal.
El sistema lacrimal está constituido por glándulas de secreción basal y por las vías lacrimales, encargadas de canalizar las
lágrimas segregadas hasta las fosas nasales a través de los orificios lacrimales (superior e inferior), los canalículos lacrimales
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Anatomía del ojo
(superior e inferior), el saco lacrimal y finalmente el conducto
lácrimo-nasal, en el meato inferior. Las lágrimas bañan permanentemente la córnea, la conjuntiva y los fondos de saco conjuntivales, defendiéndolas frente a las infecciones y nutriendo a la
córnea.
Conjuntiva.
La conjuntiva es una mucosa transparente que tapiza la cara
anterior de la esclera (conjuntiva bulbar) y la cara posterior de los
párpados (conjuntiva palpebral); estas dos porciones se reúnen a
nivel de los fondos de saco superior e inferior, y su elasticidad
permite los movimientos aculares.
Músculos oculares.
La musculatura extrínseca del ojo es la encargada de los movimientos oculares y está formada por seis músculos: Los cuatro
músculos rectos, superior, inferior, medio y lateral, y los músculos oblicuos, el oblicuo superior o mayor y el inferior o menor.
Todos ellos se insertan en la esclerótica pero mientras el O
inferior se origina en el ángulo inferointerno de la órbita, los restantes lo hacen en el vértice de la misma.
Su inervación corre a cargo de tres pares craneales:
—El motor ocular común (tercer par) inerva a los rectos superior, inferior y medio y al oblicuo inferior.
—El patético (cuarto par) inerva al oblicuo superior.
—El motor ocular externo (sexto par) inerva al recto externo.
La inervación de los músculos oculares proviene de la arteria
oftálmica. Si bien estos músculos actúan siempre en asociación,
aportamos un diagrama que explica la acción individual de cada
uno de ellos.
La musculatura extrínseca del ojo es
la encargada de los
movimientos oculares
y está formada por seis
músculos: Los cuatro
músculos rectos, superior, inferior, medio y
lateral, y los músculos
oblicuos, el oblicuo
superior o mayor y el
inferior o menor.
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manual de urgencias oftalmológicas
Bibliografía.
Prof. ANTONIO PIÑERO BUSTAMANTE. Aparato Ocular,
Pharma Consult S.A. 1992.
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NETTER, F. H. Atlas de Anatomía Humana. Ed. Masson. 1999.
CLASCÁ, F., BOVER, R., BURÓN, J.A., CASTRO CALVO,
A. Anatomía Seccional. Barcelona. Ed. Masson. 2002.
LATARJET RUIX. L. Anatomía humana. (4ª edición). Madrid.
Ed. Médica Panamericana. 2004.
STEVENS, A., LOWE. J. Histología humana (3ª edición).
Madrid. Ed. Elsevier. 2006.
ABRAHAM. L., KIERSEENBAUM. Histología y biología
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Barcelona. Ed. Elsevier. 2008.
Gonzalvo FJ, Izaguirre L, Honrubia FM. Embriología, Anatomía y fisiología de la visión. En: Honrubia
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de La Laguna. [Internet]. 2009 [Consultado 15.03.2012].
Disponible en: http://webpages.ull.es/users/manarea/
ebookte.pdf
Nota: Todas las imágenes se han obtenido del Manual
de Aparato Ocular
citado en la bibliografía.
18
Wong Orfila T, Gutiérrez Maydata A, Díaz Velis
Martínez E. Alternativas metodológicas para el establecimiento de la vinculación básico-clínica de la anatomía
en la carrera de Medicina. Educ Med Super [Internet].
2007 Jun [citado 2014 Mar 01]; 21(2): [Aprox. 9 p.]
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_
arttextpid=S0864-21412007000200005lng=es
2. Examen oftalmológico general en urgencias.
Troya Cabrera J.J., Corral Sánchez C., Liñán López M.,
Ferres Romero J.L., Alcalá Velasco M.A., Moreno Terriza
Mª del M.
INTRODUCCIÓN
Para gran parte de los profesionales, las urgencias oftalmológicas continúan siendo un problema insoluble. Normalmente
el urgenciólogo se siente mejor preparado para atender un dolor
precordial o abdominal, e incluso una fractura de pelvis antes que
un paciente con dolor ocular.
EL SISTEMA VISUAL DEL SER HUMANO
La función del sistema visual es la formación de imágenes
instantáneas con una amplia gama de colores e iluminación de
fondo. La imagen se forma simultáneamente en las fóveas de
ambos ojos, lo que permite una reconstrucción tridimensional de
la misma (estereopsia).
La luz que entra en el ojo es enfocada en primer lugar por la
córnea y, posteriormente, por el cristalino, que puede modificar
la distancia focal para formar una imagen nítida en la retina. La
variación en la forma del cristalino permite que los objetos se
puedan ver claramente en distancias largas y cortas. El enfoque
de una imagen sobre la retina se llama refracción. Los defectos
de refracción se pueden corregir mediante lentes de aumento o
gafas. Con la edad, el cristalino pierde flexibilidad y, hacia la
quinta década de la vida, ya no es capaz de enfocar los objetos próximos. Esta pérdida de la acomodación (presbiopía) es el
indicador de la necesidad de utilizar gafas para leer. A lo largo
de las siguientes décadas, el cristalino se puede opacificar y, por
tanto, alterar la visión (catarata).
La función del sistema
visual es la formación
de imágenes instantáneas con una amplia
gama de colores e iluminación de fondo.
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manual de urgencias oftalmológicas
La luz entra en el ojo recorriendo el siguiente camino: La córnea, el humor acuoso, el cristalino, el humor vítreo y, por fin, la
retina. La retina es una estructura formada por varias capas que
reviste la pared posterior del globo ocular. Aquí se encuentran
dos sistemas: Un sistema de bastones, encargados de detectar la
luz y el movimiento, y un sistema de conos, que se encargan
de la agudeza visual y de la percepción del color. La luz ha de
atravesar todas las capas de la retina para alcanzar a las células
fotorreceptoras, las cuales interconectan con las células ganglionares (que tienen funciones especializadas); los axones de estas
células se dirigen al cerebro a través del nervio óptico, quiasma
óptico y tractos ópticos.
La imagen que se forma en la retina aparece invertida. La retina temporal forma la imagen del campo visual nasal y la retina
nasal forma la del campo temporal. De la misma forma, la retina
superior percibe el campo visual inferior, mientras que la retina
inferior percibe el superior.
Antecedentes.
Aparte de las enfermedades sistémicas previas y los tratamientos que siguen, hay que preguntar claramente por las enfermedades oculares previas, si ha tenido traumatismos oculares
previos, cirugía ocular o periocular y/o cualquier otro problema
oftalmológico relacionado. Hay que preguntar si el paciente usa
gafas o lentes de contacto, y, en tal caso, de qué tipo y cuánto
tiempo las lleva puestas (si las utilizan todo el día o por períodos prolongados, esto lleva asociado un mayor riesgo de úlceras
corneales). Se hace una anamnesis detallada del problema ocular
actual (o de la lesión), en cuanto a tiempo de inicio y síntomas
acompañantes, como alteraciones en la agudeza visual, enrojecimiento, dolor o secreción. Si se trata de un traumatismo ocular,
se anotará si el paciente llevaba gafas protectoras en el momento
del incidente, así como el lugar y la actividad que desempeñaba
cuando ocurrió. Revisten particular importancia los trabajos relacionados con el roce intenso de metal contra metal o en los que
se utilicen discos que giran a altas revoluciones para cortar multitud de materiales, ya que se desprenden pequeñas partículas, con
bordes habitualmente cortantes, a una muy alta velocidad que
pueden entrar a modo de lanza en el ojo, llegando a perforarlo
incluso. Si la urgencia es secundaria a un traumatismo, no debe
olvidársenos preguntar si ve destellos luminosos, pues entonces
sospecharemos un desprendimiento de retina. Por último, se le
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Examen oftalmológico general en Urgencias
preguntará si sigue algún tratamiento previo con pomadas, gotas
o lavados oculares, porqué y durante cuánto tiempo.
Exploración física.
Tras la anamnesis se procede al examen, tanto de los ojos
como de sus anejos. De forma práctica, consideramos útil dividir
el examen en las partes que se detallan a continuación, aunque
es perfectamente variable el orden si los signos y síntomas del
paciente lo requieren.
Agudeza visual. Siempre debe evaluarse y comprobarse en
ambos ojos. Es el primer paso (salvo en quemaduras químicas,
en que lo prioritario es irrigar). Si el paciente usa gafas y la exploración se hace con éstas puestas, ello se anotará en la historia.
Cada ojo debe valorarse por separado, con oclusión completa del
contrario. El panel de agudeza visual debe estar al menos a dos
metros del paciente; si no disponemos de gafas de oftalmólogo, utilizaremos un oclusor con orificio central. Si el paciente
no puede ver ni siquiera las letras grandes, debemos continuar
viendo si hay o no percepción a la luz, si ve claramente los movimientos de la mano del médico (que las situará a 30 ó 60 cm.
delante del ojo) o puede contar los dedos (mantener dos o tres
dedos a distancias aleatorias del ojo), anotando claramente en la
historia no sabe contar cuántos dedos hay a 60 cm. de distancia.
Párpados y anejos oculares. Comprobaremos su integridad
en cuanto a posición, color y contorno de los párpados, además
de las zonas perioculares. Revisaremos si hay edema o secreción.
También debemos aprender a evertir el párpado superior, maniobra que se consigue diciendo al enfermo que mire hacia sus pies,
colocamos un objeto de bordes romos perpendicular al párpado con una mano, mientras que con la otra tiramos suavemente
de las pestañas hacia abajo primero y después hacia arriba, para
conseguir que, a modo de bisagra, el párpado gire y consigamos
ver su cara oculta, donde se suelen esconder la mayoría de los
cuerpos extraños.
Pupilas. Siempre debe valorarse bilateralmente la respuesta
pupilar a la luz, ya que una alteración en el reflejo consensuado a
la luz, indica anormalidad en el nervio óptico. Hay que tener en
cuenta que este reflejo puede estar alterado en pacientes sometidos a cirugía ocular, en traumatismos, en los que usan mióticos
(p.e. pilocarpina), midriáticos (atropina) o ciclopentolato; deberemos interrogar al paciente si usa algún tipo de colirios y porqué.
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manual de urgencias oftalmológicas
Motilidad. Los movimientos oculares normales abarcan los
360 grados en el espacio. Los pares craneales III, IV y VI intervienen en estos movimientos. La diplopia generalmente se debe
a parálisis parcial o total de uno de los músculos extraoculares
cuando el individuo era previamente binocular. La parálisis parcial o completa de los pares craneales puede ser aislada o múltiple, pudiendo ocurrir en casos de diabetes, aneurismas y tumores
intracraneales, masas intraorbitarias, miastenia gravis, síndromes
desmielinizantes, enfermedad inflamatoria intracraneal, sinusitis
esfenoidal y traumatismo.
Segmento anterior. En él están incluidas la córnea, la conjuntiva, la cámara anterior, el iris y el cristalino. La mejor forma
de examinarlo es con la lámpara de hendidura, la cual es un biomicroscopio óptico que nos ofrece una alta resolución a la hora
de observar con detalle las estructuras de este segmento anterior.
Las lámparas de hendidura suelen tener dos niveles de aumento
que nos amplifican los detalles del segmento anterior. Por parte
del paciente sólo requiere que éste pueda valerse lo suficiente
como para sentarse colocando la barbilla sobre un apoyo y la
frente contra una barra para que la cabeza quede en una posición
fija a una distancia constante de la lámpara, con lo cual el examinador puede enfocar los ojos. El manejo de la lámpara se realiza
manualmente a través de un mango colocado normalmente en la
base, permitiendo movilidad al instrumento de 360 grados en el
plano horizontal; el dispositivo permite una visión binocular al
examinador, con lo que proporciona una excelente profundidad
de foco y crear un haz hendido a distintas longitudes. A su vez,
con ese haz hendido podemos realizar cortes transversales en el
sector que estemos analizando, para ver todas sus capas. La mayoría de las lámparas de hendidura cuentan con distintos filtros
que cambian el color del haz luminoso; así el color azul (unido
a la instilación de fluoresceína en el ojo) se utiliza para detectar
defectos epiteliales en la córnea o conjuntiva y el color verde, se
utiliza para dilucidar defectos en la vascula-tura y líneas ferrosas.
Es recomendable que el médico de Urgencias esté familiarizado
con su uso por la facilidad con que nos permite explorar y diagnosticar las lesiones del segmento anterior.
Presión intraocular. Ante la duda de que un enfermo presente glaucoma, deberíamos aprender a medir la presión dentro del
ojo para poder diagnosticarlo, maniobra fácil que sólo requiere
anestesia del ojo (con instilación) y un somero conocimiento de
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Examen oftalmológico general en Urgencias
la lámpara de hendidura, además de la cooperación del paciente.
También nos sirve para comprobar que hay situaciones, como
hipema o iritis, en las que se puede elevar la presión, y otras en
las que desciende de manera manifiesta, como rotura del globo
ocular o hemorragia después de una intervención quirúrgica. Los
valores normales de la presión intraocular (intraocular pressure, IOP) van desde 10 a 21 mm. de Hg. De los métodos para
medirla, los más conocidos son: El tonómetro de aplanación de
Goldmann, de Schiötz o el Tono-pen. El primero es el más convencional y consiste en medir la presión necesaria para aplanar
una pequeña zona de la córnea, y en casos de sospecha de rotura del globo ocular es el tonómetro de elección. El Tono-pen es
un dispositivo manual que funciona con pilas, siendo cada vez
más utilizado por su facilidad de manejo y su tamaño reducido;
para obtener resultados adecuados con él, es conveniente su calibración apropiada; hay que tener en cuenta que puede aumentar
hasta en 12 mm de Hg. la presión intraocular al hendir la córnea.
El tonómetro de Schiötz es portátil y de bajo costo; su funcionamiento se basa en la tonometría de indentación: La presión se
mide por la respuesta de la córnea a una fuerza exterior.
Los valores normales
de la presión intraocular (intraocular pressure, IOP) van desde
10 a 21 mm. de Hg.
Como en todos los hospitales existen lámparas de hendidura,
aconsejamos que los médicos urgenciólogos se familiaricen con
el del hospital en el que están, bajo la supervisión de los oftalmólogos, para poder aplicarlos a su práctica clínica diaria como un
instrumento más de diagnóstico fácil y seguro.
Fondo de ojo. Es una exploración relativamente sencilla para
ver, a través de la pupila, el nervio óptico, la retina y los vasos
de la retina. Podremos usar midriáticos para dilatar la pupila y
ver mejor el fondo de ojo; los más empleados son la tropicamida
al 1% y la fenilefrina al 2,5%. Se pone una de estas soluciones
en gotas (una gota en cada ojo) y se puede repetir a los quince
minutos si no ocurre la dilatación; la duración de sus efectos es
relativamente corta (4 horas), durante las cuales el paciente verá
borroso, le molestará la luz intensa y tendrá problemas para enfocar con claridad. Pero también tiene contraindicaciones: No está
indicado dilatar un ojo cuya lente intraocular se encuentre sostenida por iris o con glaucoma de ángulo estrecho no tratado con
láser. La midriasis farmacológica obtenida con estas gotas nos
permiten efectuar un buen examen posterior y de la retina periférica con el oftalmoscopio indirecto, aunque, al igual que ocurría
con la presión intraocular, el urgenciólogo debería adquirir cierta
No está indicado dilatar un ojo cuya lente
intraocular se encuentre sostenida por iris
o con glaucoma de
ángulo estrecho no
tratado con láser.
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manual de urgencias oftalmológicas
experiencia en esta exploración en colaboración con los oftalmólogos de su hospital.
Órbita. Poniéndose frente al paciente, podremos valorar la
simetría de cada una de las órbitas con respecto a su cuenca orbitaria, y si existe proptosis (exoftalmía). Debemos palpar todo
el reborde óseo orbitario para investigar posibles salientes, así
como comprobar la motilidad ocular en busca de atrapamientos.
Las fracturas del suelo o de la pared de la órbita son más frecuentes en el traumatismo contuso. Las Rx simples de cráneo (AP y
L) y la proyección de Waters son medianamente útiles; cuando
existe sospecha fundada de fractura de la órbita, se debe hacer
una TAC con cortes coronales de dicha órbita, la cual nos dará
toda la información de la magnitud de la fractura y la existencia de tejido atrapado y su cantidad, en casos graves. Las causas
posibles de exoftalmía, o proptosis, son: Hemorragia orbitaria,
enfisema (orbitario), edema y tumor.
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