ACTUALIZACIÓN DE DATOS Declaro bajo juramento los siguientes

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ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Señor/a Presidente del
Colegio Fisiokinésico de San Juan
S
/
D
Declaro bajo juramento los siguientes datos personales:
MATRICULA Nº: ………………
NOMBRES Y APELLIDOS..........................................................................................................
ESTADO CIVIL:.........................................APELLIDO DEL CONYUGE.........................................
DOM. REAL: Calle.....................................................Nº ......... Or…. Barrio:………………………
DEPARTAMENTO:................................ TELF. PART.:.................... CÓD. POSTAL................
TEL.CELULAR Nº…………………………………………………
DNI N °:...........................................FECHA DE NACIMIENTO................................................
Nº C.U.I.T.: ………………………………. E- mail: .........................................................................
DOMICILIO PROFESIONAL (ESPECIAL):
1)....................................................................…..…...TEL......................DPT..............................
2)....................................................................….....…TEL......................DPT..............................
TITULO CAPACITANTE:...................................................................................................
EXPEDIDO POR UNIVERSIDAD DE:...................................................................................
ESPECIALIDAD: ………………………………………………REALIZA DOMICILIOS…………………………………………..
SEGURO MALA PRAXIS: ………………………………………………………………...
SEGURO SÚPER INTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD:
SI
NO
Vto.:……….
Así mismo destaco que los datos aportados son avalados por la documentación que se
adjunta. Por el presente, me comprometo a cumplir y hacer cumplir en lo que de mi dependa LA LEY
N° 5434, EL REGLAMENTO INTERNO Y EL REGLAMENTO DE ÉTICA.
San Juan........del mes de............................................ del año...........
...............................................................................
FIRMA DEL PROFESIONAL
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