Universidad de Costa Rica Escuela de Medicina SECCIÓN DE MEDICINA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS MEDIO INTERNO TRASTORNOS HIDRO-ELECTROLÍTICOS Y ÁCIDO-BASE Dr. Luis Fdo. Briceño R. Profesor Asociado UCR MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. HIPONATREMIA DESCARTAR: - PSEUDOHIPONATREMIA (Hiperlipidemia o Hiperproteinemia) - HIPERGLICEMIA LEC LEC CONTRAIDO (Ortostatismo) LEC EXPANDIDO (Edemas) Na+ URINARIO BAJO Na+ URINARIO ALTO (excreción) LEC NORMAL (sin cambios) (excreción) BAJO (excreción) Na+ URINARIO ALTO ALTO (excreción) OSMOLALIDAD SERICA (MEDIDA) CAUSA EXTRARENAL - APORTE - PERDIDAS - USO PREVIO DIURETICOS CAUSA RENAL - ICC - INSUF. - CIRROSIS RENAL - NEFROSIS - HIPOALBUMINEMIA POTASIO SERICO NORMAL o BAJO ALTO NORMAL BAJA BRECHA OSMOLAL AUMENTADA (OSM MEDIDA – OSM CALCULADA) - TUBULOPATIA - DIURETICOS PRUEBA DILUCION URINARIA - SINDROME CELULA ENFERMA POTASIO URINARIO BAJO - DEFICIT MINERALOCORTICOIDE SI DILUYE NO DILUYE - TRASTORNO OSMOSTATO - SIADH Dr. L. Fdo. Briceño R. 2 MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. HIPERNATREMIA VOLUMEN LEC LEC EXPANDIDO (Edemas) GANANCIA DE LEC CONTRAIDO (Ortostatismo) Na+ PERDIDA DE H2O VOL URINARIO MINIMO NO MINIMO (<500 ml/día) (aumentado) U Osm máxima U Osm (>1000 mOsm) HIPERTONICA ISOTONICA U Na+ BAJO U Na+ ALTO HIPOTONICA RESPUESTA a ADH Extrarenal - Diuresis osmótica -Diuresis farmacológica - Aporte disminuido - Pérdidas insensibles aumentadas POSITIVA NEGATIVA - Diabetes insípida central - Diabetes insípida nefrogénica Dr. L. Fdo. Briceño R. 3 MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. HIPOKALEMIA CAPACIDAD DE CONSERVACIÓN RENAL DE K+ UK+V (excreción) APROPIADAMENTE BAJO (< 15 mmol / día) INAPROPIADAMENTE ALTO (> 15 mmol / día) CAUSAS EXTRARENALES aporte CAUSAS RENALES pérdidas uso previo fenómeno de intestinales de redistribución diuréticos -diarrea -cambios pH -insulina -ß2 estimulación -idiopática -parálisis periódica tubulopatía diuréticos exceso ATRD de acción minerolocorticoide aldosterona renina plasmática renina plasmática suprimida -HTA renovascular -aldosteronismo primario Dr. L. Fdo. Briceño R. 4 MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. HIPERKALEMIA --------------------- descartar pseudohiperkalemia CAPACIDAD DE EXCRECIÓN RENAL DE K+ UK+V (excreción) APROPIADAMENTE ALTO (mayor al aporte) aporte EXÓGENO -dieta -sales sustitutas -fármacos INAPROPIADAMENTE BAJO (menor al aporte) redistribución TFG ENDÓGENO pH hormonal fármacos parálisis -hemólisis periódica -sangrado digestivo -machacamiento 20 ml/min 20 ml/min causa tubular causa glomerular uso de fármacos SI insuficiencia renal NO -I-ECAs -espironolactone estimulación mineralocorticoide (fluorinefe) Respuesta () ( UK+V) -insuf suprarenal -hipomineralocortisismo Respuesta () (no UK+V) -tubulopatía Dr. L. Fdo. Briceño R. 5 MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. GASOMETRÍA ARTERIAL Valores de pH, pO2, HCO3-, pO2 en sangre arterial de adultos según altitud y presión barométrica Ciudad México Salt Lake City San José – C.R. Los Ángeles California Altura P.B. msm mmHg 2270 579 1372 1200 0 650 667 760 pH pCO2 HCO3- pO2 mmHg mmol/L mmHg 7.4 27.8 17.0 64.0 (0.030)* (3.63)* (1.9)* (6.4)* 7.4 34.0 20.0 (0.030)* (2.0)* (1.5)* 7.4 35.6 21.9 78.2 (0.026)* (2.9)* (1.5)* (6.9)* 7.4 41.5 25.5 85.6 (0.025)* (3.2)* (1.3)* (6.9)* *Valor de 1 D.S. Fuente: Sánchez, M. Valores de referencia de pH y gases arteriales en niños y adultos de San José, Costa Rica. Rev Cost Cienc Med 1986; 7 (4): 343-348. DETERMINACIÓN DEL TRASTORNO ÁCIDO - BASE PRIMARIO Primero ver cual es el valor del pH y ver la tendencia. pH < 7.4 ACIDEMIA ; pH > 7.4 ALCALEMIA < 7.4 > Acidosis Metabólica HCO3- Alcalosis Metabólica HCO3pH = 6.1 log HCO3pCO2 Acidosis Respiratoria pCO2 Alcalosis Respiratoria pCO2 Dr. L. Fdo. Briceño R. 6 MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. CAMBIOS COMPENSATORIOS ESPERADOS ACIDOSIS METABÓLICA pCO2 1-1.3 mmHg x c/ mmol que HCO3- ALCALOSIS METABÓLICA pCO2 0.6-0.7 mmHg x c/ mmol que HCO3- ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA HCO3- 1 mmol x c/ 10 mmHg que pCO2 ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA HCO3- 3-3.5 mmol x c/ 10 mmHg que pCO2 ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA HCO3- 2 mmol x c/ 10 mmHg que pCO2 ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA HCO3- 4-5 mmol x c/ 10 mmHg que pCO2 MA P A Á CI D O- B A S E H CO 3 m m o l/ l H+ pH mmo l/ l p CO2 mmHg Go lb e r g Dr. L. Fdo. Briceño R. 7 MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. ACIDOSIS METABÓLICA ↓ HCO-3 Brecha Aniónica Normal 12±2 Aumentada > 14 Capacidad de acidificación urinaria Excreción de amonio: UNH4+V Carga neta urinaria: UCl- - (UNa+ + UK+) Ganancia de ácido Cetonemia Apropiada Inapropiada Causa extrarrenal - Pérdida GI (diarrea) - Post-hipocapnia UpH bajo Causa renal pH urinario 5.3 FEHCO3-F 15% 5.3 - ATRD Negativa Positiva 4+ Hipoxia celular -Cetoacidosis - pO2 -Hipoperfusión tisular SI Glicemia Normal o baja Alta -AYUNO -DM NO -LACTACIDOSIS NO SI TFG - Problema NH3 - (producción) - (transferencia) < 1/5 de lo normal Normal - ATRP -IR Brecha Osmolal Aumentada Normal > 20 - Lactacidosis B - Metanol - Etanol - Etilenglicol Dr. L. Fdo. Briceño R. 8 MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. BRECHA ANIÓNICA GANANCIA DE ÁCIDO Acidosis Metabólica de Brecha Aniónica Aumentada HA (ácido) + NaHCO3 H2CO3 + NaA (anión sódico del ácido) CO2 + H2O PÉRDIDA DE HCO3RENAL INTESTINAL - NO RECUPERACIÓN PROXIMAL DEL HCO3- FILTRADO - NO PRODUCCIÓN DISTAL DE NUEVO HCO3- - DIARREA RESTITUCIÓN RENAL DE CLORURO Dr. L. Fdo. Briceño R. 9 MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. ACIDOSIS METABÓLICA DE BRECHA ANIÓNICA AUMENTADA Cl105 Na+ 140 Cl105 Na+ 140 HCO325 albúmina- K+ Ca+2 SO4-2 +2 -2 Mg PO4 Normal 10 – 14 K+ Ca+2 HCO315 ANM albúmina- SO4-2 +2 PO4-2 Mg Brecha aniónica aumentada L. Fdo. Briceño R. ACIDOSIS METABÓLICA DE BRECHA ANIÓNICA NORMAL Cl105 Na+ 140 Cl115 Na+ 140 HCO325 K+ Ca+2 +2 Mg albúmina- SO4-2 PO4-2 Normal 10 – 14 K+ Ca+2 +2 Mg HCO315 albúmina- SO4-2 PO4-2 Acidosis hiperclorémica Dr. L. Fdo. Briceño R 10 L. Fdo. Briceño R. MEDIO INTERNO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE Medicina Interna - Universidad de Costa Rica - HSJD. ALCALOSIS METABÓLICA ↑ HCO-3 Volumen del LEC Contraído (ortostatismo) Expandido (edema) (posible HTA) Cl- urinario (bajo) < 15 mmol/l Cl- urinario (alto) > 15 mmol/l Alcalosis Metabólica Salino – Sensible Alcalosis Metabólica Salino – Resistente - DEPLECIÓN DE VOLUMEN Aldosterona plasmática ↑ (hiperaldosteronismo) Renina plasmática ↑ - ENFERMEDAD RENOVASCULAR Renina plasmática suprimida - ADENOMA SUPRARRENAL Dr. L. Fdo. Briceño R. 11