HEMORRAGIA OBSTÉTRICA Dra. Encarna Torres [Escriba la dirección de la compañía] SHOCK HEMORRÁGICO Los cuadros hemorrágicos siguen siendo en obstetricia una causa importante de morbimortalidad. En general el 25% de las muertes maternas se deben a hemorragia. Es común la infravaloración de las pérdidas sanguineas durante el parto ( 500 ml en parto vaginal, 900 el parto gemelar, 900 ml en cesárea) Aunque las hemorragias del periparto no se consideran anomalias de la hemostasia a menudo pueden complicarse con la aperición de CID más o menos notable COAGULACIÓN NORMAL Valores normales en la embarazada Fibrinógeno plasmático Plaquetas Tiempo de protrombina Tiempo parcial de tromboplastina Productos de degradación de la fibrina Fragmentación de eritrocitos 400-650 mg/dl 150.000-300.000/mm3 10-12 seg 35-50 seg < 16 µg/ml No TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA El manejo anestésico de las pacientes con hemorragia obstétrica comprende dos pasos fundamentales: manejo preventivo y manejo terapéutico. MANEJO PREVENTIVO La administración de hierro endovenoso de forma profiláctica está indicada cuando los valores analíticos de ferritina sérica se situan por debajo de 200 mg mg/l y la hemoglobina esta por debajo de 11 gr/dl. Se administra 1000 gr de hierro carboximaltosa (Ferinject®) endovenoso en 250 ml de suero fisiológico. Con ello se consigue un incremento de unos 3 puntos en la cifra de hemoglobina a los 15 días del tratamiento. Esta indicada la petición de hemoderivados en las pacientes con criterios de elevada probabilidad de transfusión como son: placenta previa, placenta acreta, antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta, más de dos cesareas anteriores, sepsis de cualquier origen. MANEJO TERAPEUTICO Tanto si valoramos la paciente en la visita preanestésica?? como si la encontramos en la sala de partos se debe hacer una valoración clínica y analítica del estado de la paciente ANESTESIA GENERAL es la técnica de elección en situaciones de hipovolemia/ coagulopatía Ranitidina, 50 mg IV + metoclopramida 10 mg IV; y si la paciente colabora, citrato sódico 1/3 M 30 ml PO Inducción: oxigenación de la paciente y según estado hemodinámico materno: Ketamina 1 mg/kg o etomidato 0,3 mg/kg (teniendo en cuenta que dosis excesivas pueden provocar hipertonía uterina) succinilcolina 1 mg/kg, si no se prevee intubación difícil , se puede utilizar rocuronio 1, 1’2 mg/kg Maniobra de Sellick hasta tener asegurada la vía aérea Mantenimiento: con anestésicos inhalatorios: O2/ Aire suplementado con halogenados a dosis menores de CAM 0,5%; si se necesita relajación uterina aumentar la CAM a 1%. Tras la extracción fetal se administra fentanilo 1,5 – 2 µg/kg Se puede usar remifentanilo desde la inducción de la anestesia retirando la perfusión en el momento de la apertura uterina y reiniciandola tras el clampaje del cordón. Como relajante muscular podemos usar vecuronio 0,06 mg/kg o rocuronio 0,6 mg/kg PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANESTESIOLOGICA ANTE UNA HEMORRAGIA POSTPARTO : Evaluación: Grado de hipovolemia: Por la clínica Por el laboratorio: hematocrito, hemoglobina. Hay que agregar tipificación del grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Estado de la coagulación: Por la clínica: sangrado masivo por los puntos de punción, encias, etc. Por el laboratorio: TP, TTP, plaquetas, fibrinógeno, producto de degradación de la fibrina, dímero D. * Si las plaquetas son menores de 50.000/ mm3 , se administra una unidad por cada 10 kg de peso corporal estimado. Cada unidad aumenta el recuento plaquetario en 5.000 – 10.000 plaquetas * Si el TTPa excede 1,5 veces el normal (déficit factor V y vit K dependientes) la reposición será con plasma fresco congelado 10-20 ml/kg * Si el fibrinógeno se situa por debajo de 100 mg/dl se administran 2 – 4 gr. * Si existe déficit Factor VIII se puede administrar este a dosis de 50 U/Kg. Para prevenir la coagulopatía dilucional postransfusional que se produce tras transfusiones masivas, por cada 6 unidades de concentrado de hematíes se deben administrar 5 -10 unidades de plaquetas y plasma fresco congelado 10 -20 ml/kg Como fármaco prohemostático podemos usar los clásicos ( ac. Tramexámico, aprotinina , etc ) pero actualmente se usa el factor VII activado recombinante (Novoseven®) ¿? Evaluación de la vía aérea Rápida anamnesis de antecedentes médicos en general y anestésicos en particular. Reanimación: Oxígeno al 50% Acceso venoso grueso nº 14 (con la posibilidad de presión externa para acelerar la inyección de fluidos) Elevar los miembros inferiores Reposición volémica guiada por PVC: Soluciones electrolíticas Coloides no dextranos Sangre cruzada Mantener Hb > 7 g% y plaquetas > 50.000 Sonda urinaria y diuresis minutada Bloqueadores anti H2 y metoclopramida, si se requiere anestesia urgente agregar citrato sódico, 1/3 M, 30 ml PO Monitirizar: PA, ECG, PVC, pulsioximetría y plantear PA cruenta Anestesia: Dependerá de cada situación en concreto: A.-Bloqueo peridural en marcha y situación hemodinámica controlada: Continuar con el bloqueo peridural B.- Sin bloqueo peridural y b1 Situación hemodinámica controlada: b.1.a Si la duración es previsible y hay necesidad de bloqueo sensitivo ≤ D8 INTRADURAL b.2.b Si la duración es imprevisible y hay necesidad de bloqueo sensitivo ≥ D8 PERIDURAL b2 Situación hemodinámica no controlada: ANESTESIA GENERAL EN ANESTESIA GENERAL HAY QUE RECORDAR: Protección del síndrome de aspiración ácida Para inducción anestésica, si la paciente esta en posición ginecológica, bajar las piernas Preoxigenación Ketamina o Etomidato, succinilcolina, maniobra de Sellick No hay que emplear halogenados > 0’5% CAM, salvo si existe necesidad de relajación uterina. SITUACIONES ESPECIALES ATONIA UTERINA: Retirar los Halogenados, tocolíticos, bloqueadores de los canales del Calcio, SO4 Mg, dantroleno, nitroglicerina, nitroprusiato. Administrar estimulantes de la contractilidad: oxitocina, metilergonivina, prostaglandinas PLACENTA RETENIDA Si se trata de exploración manual, relajación uterina con nitroglicerina IV 100 µg hasta 500 µg. Si se trata de desprender la placenta, alterar nitroglicerina y oxitocina PLACENTA ACCRETA Salvo raros casos de placenta accreta vera parcial, que pueden permitir la extracción manual, el resto exige prepararse para la histerectomia, con lo que implica, posibilidad de sangrado importante. INVERSION UTERINA Terbutalina 0,25 mg IV y reintegro manual. En segunda linea nitroglicerina y SO4 Mg Mantener la perfusión de oxitocina durante unas horas después DESGARROS Y HEMATOMAS DEL CANAL DEL PARTO: La respuesta anestésica se adaptará a cada caso concreto siguiendo las pautas generales