Innovative Health Care Concepts Inc. Admisión de Paciente Información de el Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Genero: Masculino Edad: Femenino Dirección: Ciudad: Estado: Teléfono: Casa: Codigo: Cel.: Trabajo: Dr. Particular: Información de el responsable Nombre de responsable: Fecha de nacimiento: Indique aquí si la dirección y numero de teléfonos son igual que el paciente. Dirección: Ciudad: Estado: Teléfono: Home: Relación a el paciente: Mismo Codigo: Cell: Padre/Madre Trabajo: Esposo/Esposa Hijo/Hija Otro: Información de Seguranza: Paciente tiene Medicaid: Numero de Medicaid: Seguranza Primaria: Dirección: Telefono: Numero de identificación: Numero de grupo: Nombre de grupo: Nombre de quien carga la seguranza: Fecha de nacimiento: Relación a el paciente: Mismo Padre/Madre Esposo/Esposa Hijo/Hija Otro: Copago de seguranza: $ Información de Trabajo: Compañía: Ciudad/Estado: Titulo de Trabajo: Teléfono: Distribución de Evaluación: Por favor indique a quien quiere que le mandemos copia de evaluacion : Nombre: Nombre: Dirección: Dirección: Ciudad/Estado/Código: Ciudad/Estado/Código: Nombre: Nombre: Dirección: Dirección: Ciudad/Estado/Código: Ciudad/Estado/Código: _______ _______ Innovative Health Care Concepts Inc. El paciente a tenido un evaluación con IHCC o' PND en el pasado? Si No Si su respuesta es SI, Con cual Dr. y cuando? Dr. Lawson Mes/Ano : Dr. Swenson Mes/Ano: Dr. Baker Mes/Ano : Dr. Bishop Mes/Ano: Si su respuestas es NO, quien lo refirió con nosotros? Brevemente describa sus pendientes por cual nos visita el día de hoy: Su citas serán hechas por su coordinador de servicios? Yes No Si su respuesta es SI, por favor complete lo siguiente: Nombre: Compañía: Necesita la familia un intérprete? Si No Telefono: Lenguage Primario: Autorizaciones, Revelación, Condiciones de Servicios Polica de Pago y Seguranza: Seguranzas incluyendo Medicaid, proveen ciertos tipos de rembolsos sobre ciertos servicios médicos. Como una cortesía a usted le daremos una declaración detallada de sus gastos médicos, que podrá mandar a su seguranza. Podemos presentar a muchas seguranzas si no provee la información necesaria, numero de póliza, dirección, lugar de empleo, y cualquier otra información pertinente. Usted es responsable de todos los deducibles y cargos no cubiertos por la seguranza. Para pacientes que no han cumplido con su copago responsable, tendrá que tener un recibo comprobando que ha pagado un 50%. Esto tendrá que ser antes de su visita con nuestros médicos para obtener servicios. Sin un recibo de hecho pago, nos veremos en la necesidad de cancelar su cita y citarlo para la próxima disponible. Para los que tienen responsabilidad de pagas de mas de $500.00, un descuento del 10% se les dará cuando el pago sea hecho en el momento de su visita. Por favor comprenda que siendo el tercero indicado con interés de pago no podemos involucrarnos con negociaciones, Usted es responsable de pago. En el caso que su seguranza no pague el balance quedado usted toma toda responsabilidad de pagar con el entendimiento que si se tiene que mandar su balance a colecciones podrá incluir intereses de hasta el 20% y gastos de abogado si es necesario. Yo autorizo la divulgación de cualquier información medica necesaria para el procedimiento de cualquier clamo para el pago de los servicios recibidos. Acepto que se use una copia de este documento como original. Esta autorización puede ser revocada por mi o mi seguranza a cualquier tiempo por escrito. Consentimiento Medico Yo doy consentimiento a los servicios que sean necesarios al paciente, dentro de la práctica de él medico autorizado bajo las licencias respectivas, incluyendo pero no limitadas a neuropsicológica , psicológica, salud mental o' comportamiento. Asociación: Yo comprendo que los psicólogos y servicios rendidos por los proveedores bajo el contrato con Innovative Health Care Concepts, Inc. (IHCC), y que IHCC es responsable para ofrecer apoyo para obtener pago de los servicios. IHCC está buscando pago/rembolso por los servicios hechos a el paciente. Pago de interés de la Seguranza, Medicaid por servicios recibidos. Liberación de Información: Yo reconozco que IHCC usara mi información con el propósito de los siguientes servicios diagnósticos, evaluaciones, y pago. Yo autorizo a IHCC y su equipo de trabajadores involucrados en el cuidado médico, que comulgue la información necesaria a cualquier organización que sea necesaria para el tratamiento médico y pagos indicados. Reconozco que la información medica será o podrá ser compartida con todo los médicos necesarios, proveedores sociales, instituciones educacionales participando Innovative Health Care Concepts Inc. con el cuidado médico, incluyendo y no limitado a médicos, psicólogos, neuropsicologos, terapeutas, diagnósticos, enfermeros, técnicos, y cualquier en el circulo medico necesario, el equipo de IHCC de repaso. Se que estos archivos podrán ser transmitidos por sistema de computación electrónica por los empleados de IHCC cuando sea necesario por cualquier motivo relacionado a el tratamiento. Consentimiento de extensión de información: Yo comprendo y estoy en acuerdo que los profesionales dando servicio extensivo bajo los médicos de neuropsicológica , psicológica con licencia en el estado de Idaho me podrán dar servicios médicos incluyendo pero no limitado a exámenes diagnósticos y neuropsicológica , psicológica. Dar Certificado: Yo certifico que la información dada o que se dará por mi cuando sea pedida será correcta, verdadera y completa. Certifico no ocultar, retener información que se me pida. Entiendo que si retengo información pedida podría causar un impacto negativo a disminuir la calidad der servicios recibidos. Esto puede incluir pero no limitado a casos médicos anteriores como, salud mental, historiales de comportamiento, historial familiar, uso de alcohol, drogas, tabaco durante el embarazo, anormalidades prenatales o durante el parto, abuso infantil, lastimaduras, lastimaduras a la cabeza, historial de cáncer, enfermedades de la sangre, etc. Notificación de la Acta de HIPPA: Yo reconozco que se me ofreció una copia de la acta de HIPPA de parte de IHCC. Comprendo y estoy en acuerdo que la información contenida en el documento proveedlo por IHCC requerido por ley es aplicable a todos los médicos, psicólogos dando servicio bajo IHCC. El término "Cliente" será para la referencia igual a la palabra "Paciente". También reconozco que al recibir el reporte completo soy responsable de mantenerlo y que sea confidencial. IHCC tendrá copia de el reporte como indicado en la acta de HIPPA por IHCC. Limites condicionales a salud y seguridad, abuso y negligencia sobre la acta de HIPPA serán aplicables. Yo aquí certifico y doy estado que e leído , y que entiendo completamente las condiciones de servicios, y firmo reconociendo voluntariamente. Por otra parte, certifico y doy estado que no e recibido ninguna promesa o garantía de nadie de los resultados que se podrán obtener basados a los diagnósticos o resultados de los exámenes hechos. Mas certifico que la información que proveo es correcta, verdadera, y completa en los conocimientos bajo de los acuerdos comprendidos en estos documentos completados por mí. Paciente o Responsable (nombre en letra de molde) Paciente o Responsable (Firma) Fecha GRACIAS POR LA OPORTUNIDAD DE PODER SERVIRLE!