Solicitud de reembolso - Allianz Worldwide Care

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Formulario de solicitud de
reembolso
Group Claim
Form
Estimado/a afiliado/a,
Utilice este formulario para solicitar el reembolso de gastos médicos que incurran durante su asignación o viaje de
negocios en el extranjero. Complete los campos en azul que aparecen en las secciones "Datos generales" y
"Solicitud de reembolso"; luego firme y feche el formulario..
Tras completar el formulario, guárdelo en su ordenador: esto le permitirá utilizarlo una y otra vez para futuras
reclamaciones y cambiar sólo los datos que sean diferentes para la nueva solicitud.
Afiliados con cobertura adicional a la seguridad social alemana
Por favor, envíen sólo documentos originales por correo a la siguiente dirección:
Allianz Worldwide Care
15 Joyce Way
Park West Business Campus
Dublín 12
Irlanda
Afiliados con cobertura completa y afiliados con cobertura adicional a la ofrecida por
CFE, NHS y INSS
Puede solicitar reembolsos de manera simple y rápida a través de la aplicación para dispositivos móviles
MyHealth: solamente debe indicar los datos de su solicitud, fotografiar sus facturas médicas y pulsar el botón
“Enviar”. Para más información, visite: www.allianzworldwidecare.com/myhealth.
Si prefiere no utilizar MyHealth, puede completar este formulario de solicitud de reembolso y enviarlo por:
E-mail:
claims@allianzworldwidecare.com
Fax:
+353 1 645 4033
Los afiliados cubiertos por CFE deben guardar los originales de todos los documentos enviados durante 27
meses tras solicitar un reembolso, ya que podríamos solicitarlos en cualquier momento durante el período
mencionado.
Los afiliados con cobertura completa de Allianz Worldwide Care o cobertura adicional a la de NHS y INSS
deben guardar los originales de todo documento enviado por 12 meses tras solicitar un reembolso, ya que
podríamos solicitarlos en cualquier momento durante el período mencionado.
Para cualquier pregunta, contacte con nuestra línea de asistencia telefónica:
Teléfono:
+353 1 629 7199
E-mail:
client.services@allianzworldwidecare.com
Este formulario está disponible también en el sitio Web de Allianz Worldwide Care:
www.allianzworldwidecare.com/airbus
Allianz Worldwide Care SA es una sociedad de responsabilidad limitada sujeta a la reglamentación francesa
de los servicios de seguro (“Code des Assurances”) y actúa a través de su filial irlandesa. Allianz Worldwide
Care SA está registrada en Francia con el número: 401 154 679 RCS París. La filial irlandesa está registrada
en el registro oficial de las empresas de Irlanda. Número de registro de la filial irlandesa: 907619. Dirección
de la filial irlandesa: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublín 12, Irlanda.
Datos generales
Número de póliza de Allianz Worldwide
Care*: (aparece en su tarjeta de afiliación y/o certificado de
Incluya en número de
pólizaIncluya en número
de póliza
Group Claim
Form
seguro)
Seleccione la categoría a la que se
refiere esta solicitud :
Choose an item.**
Nombre
Calle:
Código postal y ciudad:
Código y ciudadCódigo y ciudad
Número de teléfono:
Número de teléfonoNúmero de teléfono
Correo electrónico:
Correo electrónicoCorreo electrónico
Nombre del banco:
Nombre del bancoNombre del banco
IBAN:
IBANIBAN
Código BIC/Swift:
BIC/SwiftBIC/Swift
Divisa del reembolso:
DivisaDivisa
Dependientes asegurados:
Inicio y terminación de su estancia en el
extranjero:
Datos
bancarios
Apellidos
Indique su
Indique sus
nombreIndique su
apellidosIndique sus
nombre
apellidos
Indique su
Indique sus
nombreIndique su
apellidosIndique sus
nombre
apellidos
Indique su
Indique sus
nombreIndique su
apellidosIndique sus
nombre
apellidos
Indique su
Indique sus
nombreIndique su
apellidosIndique sus
nombre
apellidos
Indique su
Indique sus
nombreIndique su
apellidosIndique sus
nombre
apellidos
Desde Fecha de inicioFecha de inicio hasta Fecha de
terminaciónFecha de terminación
Nombre de la calleNombre de la calle
Afiliado:
Su dirección
* El número de póliza de Allianz Worldwide Care
para los empleados que viajan por negocios es
P468634.
** Adjunte un documento que confirme su viaje de
negocios (por ejemplo: PTP).
Fecha de
nacimiento
Indique la
fechaIndique
la fecha
Indique la
fechaIndique
la fecha
Indique la
fechaIndique
la fecha
Indique la
fechaIndique
la fecha
Indique la
fechaIndique
la fecha
Información sobre la cobertura de la seguridad social (estos campos son obligatorios si está cubierto por
CFE)
Nombre de la aseguradora:
Nombre de la aseguradoraNombre de la aseguradora
Calle:
Nombre de la calleNombre de la calle
Código postal y ciudad:
Código y ciudadCódigo y ciudad
Número de póliza de la seguridad socialNúmero de póliza de la
seguridad social
Número de póliza:
Protección de datos
Allianz Worldwide Care, parte de Allianz Group, actúa de garante para el tratamiento de la información personal y está sujeta a la
reglamentación de protección de datos de la Unión Europea. Proporcionando su información personal a la aseguradora y firmando el presente
formulario, el afiliado consiente el tratamiento de sus datos, su tramitación, revelación y conservación con la finalidad de administrar su seguro
(esto incluye el proceso de evaluación médica, tramitación de datos y solicitudes de reembolso, reaseguro y detección de fraude)..
Además de la reglamentación de protección de datos de la Unión Europea, Allianz Worldwide Care y Airbus están vinculados por un contrato
especial que define las normas de protección de datos aplicables.
Autorización para la revelación de información clínica
Allianz Worldwide Care podría requerir acceso a la información clínica del afiliado con el fin de evaluar el reembolso que le corresponde y
confirmar si la prestación reclamada está cubierta bajo el plan del afiliado. Firmando el presente formulario, el afiliado confirma que:



no exigirá la aplicación de su derecho de privacidad con respeto a la información de su historial médico y autoriza a sus médicos,
especialistas, dentistas, profesionales médicos y empleados del hospital a comunicar cualquier información relativa a su enfermedad a los
asesores médicos de Allianz Worldwide Care o a cualquier tercero que sea nominado como experto a evaluar su condición clínica en caso
de disputas;
acepta que Allianz Worldwide Care puede compartir sus datos personales e información clínica, así como los datos y información de sus
dependientes, con Henner, con el fin de tramitar sus solicitudes de reembolso;
según su leal saber y entender, el presente formulario de solicitud no contiene ninguna información falsa, engañosa o incompleta. El
afiliado entiende que si la aseguradora descubre que cualquier parte del formulario o el formulario por entero han sido completados con
información fraudulenta, su póliza se cancelará a partir de la fecha de descubrimiento del fraude y el afiliado podría ser demandado en
juicio.
Group Claim
Form
Solicitud de reembolso
Número de póliza de laIndique el númeroIndique el
seguridad social:número
Indique en la tabla las facturas de las que solicita el reembolso.
La cobertura es sujeta a los límites indicados en su tabla de prestaciones, así como a los términos y condiciones de su póliza.
Si el tratamiento fue necesario tras un accidente o una lesión/enfermedad relacionada con el trabajo y usted posee cualquier
otra póliza de seguro (por ejemplo: seguro de coche), o bien si ha solicitado a terceros el reembolso de los gastos incurridos o
ha entablado algún pleito para recobrar los gastos, proporcione más detalles en un documento a parte.
Paciente
(nombre y apellidos)
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
Descripción del
tratamiento médico
DescripciónDescripci
ón
Diagnóstico o
Nombre del proveedor
motivos de la
médico
consulta
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
DescripciónDescripci
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
Importe y
divisa de la
factura
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
¿Usted
pagó la
factura?
Paid?
Paid?
Paid?
Paid?
Paid?
Paid?
Paid?
Paid?
Paid?
Paid?
Paid?
Paid?
pacienteNombre
del paciente
Nombre del
pacienteNombre
del paciente
ón
ico
DescripciónDescripci
ón
DiagnósticoDiagnóst ProveedorProveedor
ico
Group Claim
Form
divisaCantida
d y divisa
Cantidad y
divisaCantida
d y divisa
Paid?
Las sociedades de Airbus Group N.V transfieren a Allianz Worldwide Care su derecho a ser reembolsados
por cualquier seguridad social.
Fecha
Indique la fechaIndique
la fecha
Firma del solicitante
Procedimiento para solicitar reembolsos
Los afiliados con cobertura completa de Allianz Worldwide Care o cobertura adicional a la de INSS o NHS pueden enviar
sus solicitudes de reembolso por e-mail o fax, o bien a través de la aplicación MyHealth. Deben guardar los originales de todos
los documentos enviados durante 12 meses tras solicitar un reembolso, ya que podríamos solicitarlos en cualquier momento
durante el período mencionado.
Los afiliados cubiertos por CFE pueden enviar sus solicitudes de reembolso por e-mail o fax, o bien a través de la aplicación
MyHealth. Deben guardar los originales de todos los documentos enviados durante 27 meses tras solicitar un reembolso, ya
podríamos solicitarlos en cualquier momento durante el período mencionado.
Los afiliados con cobertura adicional a la seguridad social alemana deben enviar sus solicitudes de reembolso por correo
postal.
Allianz Worldwide Care
Claims Department
15 Joyce Way
Park West Business Campus
Dublín 12
Irlanda
domingo, 15 de noviembre de 2015
Solicitud de reembolso de gastos médicos incurridos en el extranjero durante un período de asignación
internacional
Estimados,
Adjunto una solicitud de reembolso de gastos médicos. Por favor, realicen el reembolso que me corresponde por
transferencia, utilizando los datos bancarios que aparecen en la sección "Datos generales".
Atentamente,
Group Claim
Form
Descargar